泌尿系統(tǒng)神經(jīng)支配

周圍神經(jīng)與泌尿系統(tǒng)相關(guān)的周圍神經(jīng)主要是骶叢分支陰部神經(jīng)pudendalnerve：從骶叢發(fā)出后伴隨陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈出梨狀肌下孔，繞坐骨棘穿坐骨小孔進(jìn)坐骨直腸窩，貼此窩外側(cè)壁向前分支分布于會(huì)陰部和外生殖器的肌肉和皮膚，其主要分支有：（1）肛（直腸下）神經(jīng)analnerve分布于肛門外括約肌及肛門部的皮膚(2)會(huì)陰神經(jīng)perinealnerve分布于會(huì)陰諸肌(包括尿道外括約肌)和陰囊或大陰唇的皮膚（3）陰莖（陰蒂）背神經(jīng)dorsalnerveofpenis(clitoris)行于陰莖(陰蒂)的背側(cè)，主要分布于陰莖(陰蒂)的海綿體和皮膚。植物神經(jīng)泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)支配以植物神經(jīng)系統(tǒng)為主。（一）腎：交感神經(jīng):胸6~12脊髓側(cè)角——經(jīng)內(nèi)臟大小神經(jīng)和腰內(nèi)臟神經(jīng)——腹腔叢、主動(dòng)脈腎叢——沿腎血管周圍神經(jīng)叢分布作用：血管收縮副交感神經(jīng)作用：迷走神經(jīng)背核——迷走神經(jīng)——腹腔叢、腎叢作用：血管舒張，腎盂收縮。（二）輸尿管：交感神經(jīng)：胸11～腰2脊髓側(cè)角——內(nèi)臟小神經(jīng)和腰內(nèi)臟神經(jīng)——腹腔叢——腸系膜上下、腎叢——輸尿管叢作用：加強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)副交感神經(jīng)：脊髓骶部副交感核——經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)——輸尿管叢作用：抑制輸尿管蠕動(dòng)（三）膀胱：交感神經(jīng)：腰1～腰2脊髓側(cè)角——經(jīng)白交通支——交感干——腰內(nèi)臟神經(jīng)、腹主動(dòng)脈叢、腸系膜下叢、腹下叢、盆叢——膀胱叢——膀胱作用：血管收縮、膀胱三角肌收縮、尿道內(nèi)口關(guān)閉、對(duì)膀胱逼尿肌的作用很小副交感神經(jīng):骶2～4脊髓的骶副交感神經(jīng)核——經(jīng)2～4骶神經(jīng)——盆內(nèi)臟神經(jīng)——盆叢——膀胱叢作用:逼尿肌收縮尿道內(nèi)括約肌松弛尿的排放：（一）輸尿管的蠕動(dòng)將腎盂內(nèi)的尿液送入膀胱輸尿管壁的平滑肌可發(fā)生每分鐘1~5次的規(guī)則的周期性蠕動(dòng)。這種蠕動(dòng)可以將腎盂中的尿液輸入膀胱。輸尿管的末端斜行穿過(guò)膀胱壁，該段輸尿管在平時(shí)受膀胱壁的壓迫而關(guān)閉，僅在蠕動(dòng)波到達(dá)時(shí)才開(kāi)放。膀胱內(nèi)壓升高時(shí)，輸尿管末端被壓迫，尿液不會(huì)從膀胱倒流入輸尿管和腎盂。（二）膀胱排空是一個(gè)反射性的正反饋過(guò)程膀胱和尿道的平滑肌受自主神經(jīng)支配而尿道外括約肌受軀體神經(jīng)支配膀胱的逼尿肌（detrusormuscle）和尿道內(nèi)括約肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)是去甲腎上腺素，后者通過(guò)B腎上腺素能受體使膀胱逼尿肌松弛，同時(shí)通過(guò)a腎上腺素能受體是尿道內(nèi)括約肌收縮，故能阻抑膀胱內(nèi)尿液的排放。副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元末梢釋放的遞質(zhì)為乙酰膽堿，后者激動(dòng)逼尿肌的M型膽堿能受體，是逼尿肌收縮，但尿道內(nèi)括約肌則舒張，故能促進(jìn)排尿。尿道外括約肌是橫紋肌，由骶段脊髓前角發(fā)出的軀體神經(jīng)纖維經(jīng)陰部神經(jīng)支配，其活動(dòng)可受人的意識(shí)控制。發(fā)生排尿反射時(shí)，陰部神經(jīng)活動(dòng)受到抑制，于是尿道外括約肌松弛。（二）膀胱內(nèi)尿液充盈到一定程度時(shí)才引起膀胱內(nèi)壓的明顯升高尿液由輸尿管進(jìn)入膀胱，膀胱被逐漸充盈。膀胱平滑肌具有和其他平滑肌相同的特性，即當(dāng)被牽拉時(shí)，起初平滑肌的張力增大，但以后平滑肌即松弛，張力回復(fù)到原先水平。當(dāng)膀胱被尿液充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓起初有所升高，其升高的程度取決于膀胱充盈程度即膀胱的容積，但經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后膀胱壁的平滑肌松弛，張力降低，膀胱內(nèi)壓也回降。在正常成人，當(dāng)膀胱內(nèi)液體的容積達(dá)到30～50ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓開(kāi)始升高；膀胱內(nèi)液體的容積繼續(xù)增加至200～300ml時(shí)，由于膀胱壁的上述特性，膀胱內(nèi)壓雖有升高，但升高并不明顯，通常當(dāng)膀胱的容積大于300～400ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓才會(huì)明顯升高。（三）排尿反射是受高級(jí)中樞控制的脊髓反射排尿反射（micturitionreflex）是一種脊髓反射，也就是說(shuō)，排尿反射在脊髓內(nèi)就可以完成。但是在正常情況下，排尿反射受腦的高級(jí)中樞控制，可以由意識(shí)抑制或者促進(jìn)。當(dāng)膀胱被充盈時(shí)，膀胱壁的牽張感受器被牽拉，其傳入神經(jīng)纖維將此信息經(jīng)盆神經(jīng)傳入脊髓骶段的排尿反射低位中樞，其副交感傳出神經(jīng)纖維在盆神經(jīng)中走行，到達(dá)膀胱逼尿肌，使逼尿肌收縮。如果膀胱充盈的程度較低，則逼尿肌進(jìn)行短暫收縮后即自行舒張，膀胱內(nèi)壓也不會(huì)明顯升高。膀胱繼續(xù)被充盈時(shí)，上述排尿反射就頻繁發(fā)生，逼尿肌收縮加強(qiáng)，膀胱內(nèi)壓升高。一般情況下，交感神經(jīng)的活動(dòng)在排尿反射中并不起重要作用。有人認(rèn)為，交感神經(jīng)活動(dòng)使尿道內(nèi)括約肌收縮肯能在射精過(guò)程中防止精液進(jìn)入膀胱起一定作用。當(dāng)膀胱充盈的信息被傳導(dǎo)到腦的高級(jí)部位時(shí)，能引起人的主觀感覺(jué)。在正常成年人，當(dāng)膀胱內(nèi)的尿液容量達(dá)到大約150ml時(shí)，就開(kāi)始引起尿意;當(dāng)尿液容量達(dá)到400ml時(shí)，可產(chǎn)生較強(qiáng)的尿意。但是，人可以有意識(shí)的控制排尿，腦干和大腦皮層的一些部位的神經(jīng)元的活動(dòng)可以抑制或者易化排尿反射。在多數(shù)情況下，高級(jí)中樞對(duì)脊髓骶段的排尿反射低位中樞保持一定的抑制作用，甚至當(dāng)排尿正在進(jìn)行時(shí)也能夠有意識(shí)的加強(qiáng)尿道外括約肌的收縮而終止排尿。當(dāng)有意識(shí)排尿時(shí)，腦的高級(jí)中樞對(duì)脊髓的排尿反射低位中樞發(fā)生易化作用，使膀胱逼尿肌發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，而尿道內(nèi)括約肌則舒張，同時(shí)陰部神經(jīng)的傳出活動(dòng)抑制，尿道外括約肌舒張，于是發(fā)生排尿。即使在膀胱內(nèi)尿液很少時(shí)，也可以有意識(shí)的排尿。排尿開(kāi)始時(shí)，一般先發(fā)生腹部肌肉收縮，盆底肌肉松弛，使腹腔內(nèi)的臟器對(duì)膀胱產(chǎn)生向下的壓力，膀胱逼尿?。ㄌ貏e是膀胱頸部）受到牽拉，從而激起排尿反射。排尿一旦開(kāi)始，會(huì)產(chǎn)生正反饋過(guò)程，由于膀胱收縮和尿流通過(guò)后尿道時(shí)能刺激膀胱和后尿道壁上的感受器，其傳入沖動(dòng)進(jìn)入脊髓，通過(guò)反射再進(jìn)一步加強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮和尿道外括約肌的松弛，這一過(guò)程不斷反復(fù)進(jìn)行，直到膀胱完全排空為止。正常的排尿生理：A.儲(chǔ)尿期膀胱壁的牽張感受器受到刺激，神經(jīng)沖動(dòng)（包括一般內(nèi)臟感覺(jué)和本體感覺(jué)）經(jīng)由髓鞘A-delta纖維沿盆神經(jīng)傳入骶髓(S2-4)。B.內(nèi)臟感覺(jué)和本體感覺(jué)信息經(jīng)過(guò)脊髓丘腦束和薄束傳遞到中腦導(dǎo)水管旁灰質(zhì)區(qū)，在傳遞到腦橋背內(nèi)側(cè)的排尿中樞和腹外側(cè)的儲(chǔ)尿中樞，這樣上位中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)膀胱的充盈狀態(tài)產(chǎn)生意識(shí)性的知覺(jué)，同時(shí)腦橋排尿中樞受到皮質(zhì)高級(jí)中樞的制約。C.如果條件允許排尿，膀胱排空過(guò)程即被啟動(dòng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)的副交神經(jīng)在膀胱的排空過(guò)程中起主導(dǎo)作用。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)頂蓋脊髓束和網(wǎng)狀脊髓束到達(dá)骶髓(S2-S4).灰質(zhì)中的副交感神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（發(fā)出內(nèi)臟傳出纖維）。2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)盆神經(jīng)到達(dá)膀胱逼尿肌，啟動(dòng)逼尿肌收縮，促使膀胱排空。3.排尿過(guò)程的控制由副交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，節(jié)前和節(jié)后纖維的神經(jīng)傳遞都是膽堿能遞質(zhì)。膀胱平滑肌的受體是毒蕈堿。4.膀胱壁的一般內(nèi)臟感覺(jué)和本體感覺(jué)傳入神經(jīng)元和骶髓中的副交感下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，這是局部脊髓排尿反射的基礎(chǔ)。5.排尿時(shí)，上位中樞傳出纖維抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)的傳遞。胸腰段的交感神經(jīng)中樞受到抑制，腹下神經(jīng)放電停止，使膀胱頸、后尿道松弛，促進(jìn)膀胱的排空。6.腦橋排尿中樞興奮性沖動(dòng)到達(dá)骶髓抑制性中間神經(jīng)元，發(fā)出抑制性沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)，使尿道外擴(kuò)約肌松弛。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（從頭部到骶髓）損傷的早期可導(dǎo)致逼尿肌無(wú)反射和尿道擴(kuò)約肌張力的提高（由于失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制性作用所致）。膀胱失去隨意排尿的能力，手法排空膀胱也有一定的困難。幾周后，局部脊髓排尿反射建立，但不能完全排空膀胱，導(dǎo)致大量殘尿的產(chǎn)生。這樣的膀胱被稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱或者自動(dòng)性膀胱或反射性膀胱。D.如果排尿的條件不夠成熟，儲(chǔ)尿過(guò)程繼續(xù)。自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)在儲(chǔ)尿過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲(chǔ)尿中樞發(fā)出的傳出性沖動(dòng)抑制了骶髓副交感中樞的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)。2.腰段脊髓（L2-L5)交感神經(jīng)中樞的內(nèi)臟傳出沖動(dòng)增強(qiáng)。節(jié)前纖維和尾側(cè)腸系膜神經(jīng)節(jié)發(fā)生突觸聯(lián)系（由膽堿能中介）。節(jié)后纖維通過(guò)下腹下神經(jīng)到達(dá)膀胱壁。3.到達(dá)膀胱體的節(jié)后纖維主要和β腎上腺素能受體聯(lián)系。這些受體激活時(shí)可以導(dǎo)致逼尿肌的舒張，有利于膀胱的儲(chǔ)尿。4.到達(dá)膀胱頸和后尿道的節(jié)后纖維主要和α腎上腺素能受體來(lái)聯(lián)系。激活這些受體可以導(dǎo)致這些部位的平滑肌收縮，有利于膀胱儲(chǔ)尿和控尿。5.α和β腎上腺素能受體在膀胱和后尿道的分布特點(diǎn)決定了交感神經(jīng)在排尿過(guò)程中的調(diào)節(jié)作用的特點(diǎn)。6.經(jīng)下腹下神經(jīng)到達(dá)盆神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng),抑制盆神經(jīng)節(jié)對(duì)副交感傳出的傳導(dǎo),使排尿閾值以下的興奮性傳出被阻滯7.同時(shí)，在膀胱充盈儲(chǔ)尿過(guò)程中，中樞神經(jīng)排尿中樞的傳出沖動(dòng)激活了骶髓中樞的一般內(nèi)臟傳出神經(jīng)元（Onuf核），發(fā)出沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)到達(dá)所支配的尿道外擴(kuò)約肌，使其收縮。8.神經(jīng)遞質(zhì)是膽堿能型，通過(guò)煙堿樣受體發(fā)揮作用。這樣的生理特點(diǎn)決定了排尿過(guò)程可以隨意控制。E.概括起來(lái)，膀胱牽張的傳入感覺(jué)信息最終到達(dá)位于大腦皮質(zhì)和腦干的上位排尿中樞。上位中樞同時(shí)整和其他傳入信息，并根據(jù)是否排尿發(fā)出相應(yīng)的傳出沖動(dòng)。F.即使膀胱失去了由副交感神經(jīng)元一般內(nèi)臟傳入纖維、一般內(nèi)臟傳入纖維和盆神經(jīng)構(gòu)成的局部骶髓反射弧，仍然可以由于平滑肌的內(nèi)在收縮特性而部分的排空膀胱。這樣膀胱被稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱或自主性膀胱，常見(jiàn)于骶髓、馬尾或者盆神經(jīng)病變。殘余尿量往往大于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱。排尿中樞控尿和排尿是在神經(jīng)控制下的生理過(guò)程。排尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.大腦皮質(zhì)a)大腦額葉近中央前回的兩側(cè)葉上部的有關(guān)區(qū)域與排尿功能有關(guān)。b)兩個(gè)中樞：（1）額葉上部的逼尿肌中樞（2）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的尿道外括約肌運(yùn)動(dòng)中樞c)兩個(gè)中樞接受逼尿肌和尿道括約肌的傳入沖動(dòng)和腦干排尿中樞的傳入沖動(dòng)，傳出沖動(dòng)到腦干的排尿中樞d)在排尿儲(chǔ)尿過(guò)程中，大腦主要起抑制性作用。2.丘腦a)丘腦是對(duì)稱性分布于第三腦室兩側(cè)的大卵圓形灰質(zhì)復(fù)合體。b)皮質(zhì)的傳出和傳入沖動(dòng)均經(jīng)過(guò)丘腦核i.接受內(nèi)外環(huán)境刺激而來(lái)的外周感受沖動(dòng)和本體感受沖動(dòng)ii.將來(lái)自皮膚、內(nèi)臟感受器、視聽(tīng)覺(jué)通路、下丘腦、小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動(dòng)傳遞到大腦iii.膀胱的感覺(jué)和腦橋排尿中樞的傳入沖動(dòng)通過(guò)丘腦核傳送到大腦皮質(zhì)中樞iv.尿道外括約肌的感受器的沖動(dòng)經(jīng)丘腦的腹側(cè)核交接后再傳遞到大腦皮質(zhì)中樞c)丘腦與腦橋排尿中樞的聯(lián)系是排尿受情緒和內(nèi)環(huán)境影響的解剖學(xué)和功能基礎(chǔ)。3.基底神經(jīng)節(jié)a)基底神經(jīng)節(jié)由尾狀核、殼核、屏狀核和杏仁核復(fù)合體構(gòu)成。b)尾狀核和殼核參與錐體外系的構(gòu)成，對(duì)逼尿肌收縮有控制能力。c)帕金森病患者和此核功能障礙有關(guān)。4.邊緣系統(tǒng)a)包括邊緣葉及其相關(guān)結(jié)構(gòu)，如內(nèi)嗅區(qū)，隔區(qū)、灰被、杏仁復(fù)合體和乳頭體。b)邊緣葉由海馬、齒狀回、海馬前回的梨狀皮質(zhì)和扣帶回組成。c)是內(nèi)臟包括膀胱傳出的沖動(dòng)與體神經(jīng)傳出沖動(dòng)的會(huì)合處。d)邊緣系統(tǒng)與排尿控制和尿失禁有關(guān)。5.小腦a)是協(xié)調(diào)控制整個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)的重要中樞。b)是從膀胱逼尿肌和尿道外括約肌來(lái)的感覺(jué)沖動(dòng)的主要傳導(dǎo)路。c)主要通過(guò)四種方式對(duì)排尿進(jìn)行協(xié)調(diào)控制i.維持尿道外括約肌和盆底肌的張力ii.控制尿道外括約肌收縮節(jié)律和強(qiáng)度iii.與腦橋一起對(duì)逼尿肌收縮產(chǎn)生抑制作用iv.參與逼尿肌和尿道外括約肌收縮的協(xié)調(diào)d)可能參與排尿的情緒影響6.下丘腦a)下丘腦由乳頭體、灰白結(jié)節(jié)、漏斗和垂體后葉組成。b)是全身自主功能活動(dòng)的中樞。c)與逼尿肌有關(guān)的神經(jīng)核由上、下視丘、結(jié)節(jié)和乳頭體。d)具有調(diào)節(jié)膀胱功能的作用i.電刺激前、側(cè)丘腦引起膀胱收縮和排尿ii.刺激后、內(nèi)側(cè)丘腦可以抑制膀胱收縮e)視前區(qū)與決定排尿的開(kāi)始有關(guān)7.腦干a)排尿有賴于位于腦干腹側(cè)區(qū)的腦橋排尿中樞和Barrington核中繼的脊髓-延髓-脊髓反射。b)腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲(chǔ)尿中樞(L區(qū))i.M區(qū)直接興奮膀胱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，并通過(guò)脊髓中抑制性神經(jīng)元，間接抑制外擴(kuò)約肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元ii.L區(qū)直接控制包括尿道外擴(kuò)約肌在內(nèi)的盆底肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。c)中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)接受膀胱上傳的感覺(jué)沖動(dòng)，再傳遞到M區(qū)和L區(qū)8.脊髓中樞a)是逼尿肌和尿道外擴(kuò)約肌的下級(jí)中樞b)大腦和皮質(zhì)下中樞傳出和傳入的必經(jīng)之路。c)脊髓內(nèi)自主節(jié)前神經(jīng)元和Onuf核i.支配膀胱的副交感神經(jīng)起源于S2-4中間內(nèi)側(cè)細(xì)胞群ii.支配膀胱和膀胱出口的的交感神經(jīng)起源于T10-L2的中間內(nèi)側(cè)細(xì)胞群iii.Onuf核位于S2-4腹側(cè)灰質(zhì)內(nèi)，陰部神經(jīng)的起源,支配外擴(kuò)約肌，盆底橫紋肌，肛門擴(kuò)約肌iv.功能：調(diào)控逼尿肌、擴(kuò)約肌和盆底肌的功能。d)脊髓的神經(jīng)通路e)脊髓丘腦側(cè)束中有傳達(dá)膀胱和尿道感覺(jué)的上行通路和激發(fā)排尿的下行通路f)切斷上下行通路可使膀胱的感覺(jué)