綜合醫(yī)院-蘭州大學(xué)第二醫(yī)院課件

1確保三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)力爭(zhēng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建成功1確保三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)1一、三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)一、三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)2（一）為何要進(jìn)行復(fù)評(píng)？確定醫(yī)院等級(jí)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作，接受衛(wèi)生行政部門(mén)評(píng)審。實(shí)施有效監(jiān)管：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。（一）為何要進(jìn)行復(fù)評(píng)？確定醫(yī)院等級(jí)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)3醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第一周期（1989年～1998年）構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第一周期（1989年～1998年）4醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第二周期：新醫(yī)改方案實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，必須進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管；各省市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作進(jìn)度不一，水平不一；2011年5月出臺(tái)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》：政府履行監(jiān)管職能的有效抓手。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第二周期：5醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)20052010相比增加機(jī)構(gòu)總數(shù)88220693851756311其中：醫(yī)院18703207632060

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4090738038-2869

社區(qū)中心站171283140614278

診所201562174226-27336

村衛(wèi)生室58320965074267533

疾控中心35853491-94

衛(wèi)生監(jiān)督中心170228511149醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)20052010相比增加機(jī)構(gòu)總數(shù)88220693公立醫(yī)院情況2007200820092010機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）14900143091405113823(-7.3%)其中：三級(jí)醫(yī)院1144115711991248

二級(jí)醫(yī)院6170631961536093床位數(shù)（萬(wàn)張）244.5261.0279.3298.1(+22%)人員數(shù)（萬(wàn)人）326.6338.0355.2378.0其中：衛(wèi)技人員261.4273.1289.1310.0

執(zhí)業(yè)醫(yī)師100.3103.3108.1112.0(+11.7%)公立醫(yī)院情況200720082009201（二）誰(shuí)來(lái)評(píng)？---醫(yī)院評(píng)審體系

建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度。（二）誰(shuí)來(lái)評(píng)？---醫(yī)院評(píng)審體系建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、8（三）按什么標(biāo)準(zhǔn)評(píng)？各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定；綜合醫(yī)院：三級(jí)、二級(jí)；?？漆t(yī)院：婦產(chǎn)、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等。省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循‘標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減’的原則。（三）按什么標(biāo)準(zhǔn)評(píng)？各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定；9三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

共7章72節(jié)391條第一章至第六章共66節(jié)354條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。10三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)391條1010內(nèi)容簡(jiǎn)介第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)11內(nèi)容簡(jiǎn)介第一章醫(yī)院公益性1111（四）怎么評(píng)？---原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)；評(píng)審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換：各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)對(duì)醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等過(guò)程項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。CompanyLogo（四）怎么評(píng)？---原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)12評(píng)審周期：4年；新建醫(yī)院：取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后申請(qǐng)首次評(píng)審；設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的醫(yī)院：變更后執(zhí)業(yè)滿3年按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審；因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的醫(yī)院。13評(píng)審周期評(píng)審周期：4年；13評(píng)審周期13周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；不定期日常評(píng)價(jià)：評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。分值應(yīng)當(dāng)不低于周期性評(píng)審總分的30%；醫(yī)院自評(píng)：持續(xù)改進(jìn)。14強(qiáng)調(diào)日常評(píng)價(jià)和醫(yī)院自評(píng)周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；114周期性評(píng)審

醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。周期性評(píng)審醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)15

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：

1、各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

2、醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥

等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)

醫(yī)院績(jī)效；

4、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：16現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：1、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；5、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

CompanyLogo現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：CompanyLogo17社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：1、地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；2、衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。CompanyLogo社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：CompanyLogo18CompanyLogo在評(píng)審材料審核和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基礎(chǔ)上，利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)；采取以病案首頁(yè)信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。（五）評(píng)審方法創(chuàng)新CompanyLogo在評(píng)審材料審核和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基礎(chǔ)上19指標(biāo)意義總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的費(fèi)用高低中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率1、利用信息化手段，開(kāi)展DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)意義總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的20產(chǎn)能比較21產(chǎn)能比較2121效率比較22效率比較2222患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要尺度。232、委托第三方開(kāi)展患者滿意度評(píng)價(jià)患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的23對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。243、以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行24追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理；個(gè)體追蹤（患者追蹤）以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門(mén)的執(zhí)行狀況；進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部分。追蹤方法學(xué)基本步驟：25急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門(mén)診門(mén)診入院腫瘤患者門(mén)診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門(mén)診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門(mén)診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU26急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室I藥劑科門(mén)診門(mén)診入院腫瘤26（六）評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)（六）評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式評(píng)審結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)27評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期；整改期滿后再次評(píng)審，結(jié)論分為乙等或者不合格；再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。（七）評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院的影響評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；（七）評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院的影響28二、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建二、國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建29（一）基本原則CompanyLogo優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)展方式管理模式投資方向服務(wù)效率醫(yī)療質(zhì)量人員待遇三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高（一）基本原則CompanyLogo優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)展方式管理模30分檔建設(shè)成熟一個(gè)評(píng)審一個(gè)進(jìn)入建設(shè)階段等級(jí)醫(yī)院評(píng)審國(guó)家級(jí)特等優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院推薦入圍醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院（二）創(chuàng)建流程分檔建設(shè)成熟一個(gè)評(píng)審一個(gè)進(jìn)入建設(shè)階段等級(jí)醫(yī)院評(píng)審國(guó)家級(jí)特等優(yōu)31（三）綜合運(yùn)用多種方法傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法醫(yī)改指標(biāo)評(píng)價(jià)DRG統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)第三方滿意度評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)日常質(zhì)控評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院（三）綜合運(yùn)用多種方法傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法醫(yī)改指標(biāo)評(píng)價(jià)DRG統(tǒng)計(jì)第三32三、我院復(fù)評(píng)創(chuàng)建工作總思路三、我院復(fù)評(píng)創(chuàng)建工作總思路33復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)，創(chuàng)建國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院！以病人為中心，保障安全、提升質(zhì)量、改善服務(wù)、提高效率復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)，創(chuàng)建國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院！34管理高效質(zhì)量?jī)?yōu)異人民滿意綜合評(píng)價(jià)達(dá)到91分三甲復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)進(jìn)階國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院

全員參與氛圍濃厚核心讀本人手一冊(cè)牢記標(biāo)準(zhǔn)核心用語(yǔ)提振精神成立管理機(jī)構(gòu)出臺(tái)實(shí)施細(xì)則常態(tài)PDCA循環(huán)理念目標(biāo)效果管理讀本氛圍91戰(zhàn)略管理高效綜合評(píng)價(jià)達(dá)到91分全員參與核心讀本核心用語(yǔ)成35四、創(chuàng)建國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的載體“三好一滿意活動(dòng)”“全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程創(chuàng)建活動(dòng)”“三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)工作”“抗生素專項(xiàng)治理活動(dòng)”“門(mén)診預(yù)約掛號(hào)”“臨床路徑”工作“單病種限價(jià)工作”四、創(chuàng)建國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的載體“三好一滿意活動(dòng)”3637373738確保三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)力爭(zhēng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建成功1確保三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)38一、三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)一、三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)39（一）為何要進(jìn)行復(fù)評(píng)？確定醫(yī)院等級(jí)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作，接受衛(wèi)生行政部門(mén)評(píng)審。實(shí)施有效監(jiān)管：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。（一）為何要進(jìn)行復(fù)評(píng)？確定醫(yī)院等級(jí)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)40醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第一周期（1989年～1998年）構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第一周期（1989年～1998年）41醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第二周期：新醫(yī)改方案實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，必須進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管；各省市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作進(jìn)度不一，水平不一；2011年5月出臺(tái)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》：政府履行監(jiān)管職能的有效抓手。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第二周期：42醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)20052010相比增加機(jī)構(gòu)總數(shù)88220693851756311其中：醫(yī)院18703207632060

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4090738038-2869

社區(qū)中心站171283140614278

診所201562174226-27336

村衛(wèi)生室58320965074267533

疾控中心35853491-94

衛(wèi)生監(jiān)督中心170228511149醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)20052010相比增加機(jī)構(gòu)總數(shù)88220693公立醫(yī)院情況2007200820092010機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）14900143091405113823(-7.3%)其中：三級(jí)醫(yī)院1144115711991248

二級(jí)醫(yī)院6170631961536093床位數(shù)（萬(wàn)張）244.5261.0279.3298.1(+22%)人員數(shù)（萬(wàn)人）326.6338.0355.2378.0其中：衛(wèi)技人員261.4273.1289.1310.0

執(zhí)業(yè)醫(yī)師100.3103.3108.1112.0(+11.7%)公立醫(yī)院情況200720082009201（二）誰(shuí)來(lái)評(píng)？---醫(yī)院評(píng)審體系

建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度。（二）誰(shuí)來(lái)評(píng)？---醫(yī)院評(píng)審體系建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、45（三）按什么標(biāo)準(zhǔn)評(píng)？各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定；綜合醫(yī)院：三級(jí)、二級(jí)；?？漆t(yī)院：婦產(chǎn)、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等。省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循‘標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減’的原則。（三）按什么標(biāo)準(zhǔn)評(píng)？各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定；46三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

共7章72節(jié)391條第一章至第六章共66節(jié)354條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。47三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)391條1047內(nèi)容簡(jiǎn)介第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)48內(nèi)容簡(jiǎn)介第一章醫(yī)院公益性1148（四）怎么評(píng)？---原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)；評(píng)審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換：各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)對(duì)醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等過(guò)程項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。CompanyLogo（四）怎么評(píng)？---原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)49評(píng)審周期：4年；新建醫(yī)院：取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后申請(qǐng)首次評(píng)審；設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的醫(yī)院：變更后執(zhí)業(yè)滿3年按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審；因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的醫(yī)院。50評(píng)審周期評(píng)審周期：4年；13評(píng)審周期50周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；不定期日常評(píng)價(jià)：評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。分值應(yīng)當(dāng)不低于周期性評(píng)審總分的30%；醫(yī)院自評(píng)：持續(xù)改進(jìn)。51強(qiáng)調(diào)日常評(píng)價(jià)和醫(yī)院自評(píng)周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；151周期性評(píng)審

醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。周期性評(píng)審醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)52

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：

1、各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

2、醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥

等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)

醫(yī)院績(jī)效；

4、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：53現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：1、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；5、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

CompanyLogo現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：CompanyLogo54社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：1、地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；2、衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。CompanyLogo社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：CompanyLogo55CompanyLogo在評(píng)審材料審核和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基礎(chǔ)上，利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)；采取以病案首頁(yè)信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。（五）評(píng)審方法創(chuàng)新CompanyLogo在評(píng)審材料審核和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基礎(chǔ)上56指標(biāo)意義總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的費(fèi)用高低中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率1、利用信息化手段，開(kāi)展DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)意義總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的57產(chǎn)能比較58產(chǎn)能比較2158效率比較59效率比較2259患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要尺度。602、委托第三方開(kāi)展患者滿意度評(píng)價(jià)患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的60對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。613、以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行61追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理；個(gè)體追蹤（患者追蹤）以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門(mén)的執(zhí)行狀況；進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部分。追蹤方法學(xué)基本步驟：62急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門(mén)診門(mén)診入院腫瘤患者門(mén)診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門(mén)診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門(mén)診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU63急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室I藥劑科門(mén)診門(mén)診入院腫瘤63（六）評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一