第三節(jié)-糖尿病患者的護(hù)理-《內(nèi)科護(hù)理》課件

四川省涼山衛(wèi)生學(xué)校

邱瑾制作第7章

Chapter7第7章內(nèi)分泌及代謝疾病患者的護(hù)理第三節(jié)糖尿病患者的護(hù)理四川省涼山衛(wèi)生學(xué)校邱瑾制作第7章第711.掌握糖尿病的概念。2.掌握糖尿病的類型、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及急性并發(fā)癥。3.熟悉糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床意義。4.掌握糖尿病的護(hù)理措施,胰島素治療的護(hù)理。5.了解糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握糖尿病的概念。學(xué)習(xí)目標(biāo)2教學(xué)內(nèi)容概念護(hù)理評估治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施保健指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容概念3【概念】糖尿病是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所引起的一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。糖尿病是常見病、多發(fā)病，我國現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約有3千萬，居世界第2位。糖尿病根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病?！靖拍睢刻悄虿∈怯捎谝葝u素分泌不足和/或作用缺陷所引起的一組4一、護(hù)理評估（一）致病因素1型糖尿病：多為自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。2型糖尿?。哼z傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素包括體力活動減少、現(xiàn)代生活方式、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)。一、護(hù)理評估（一）致病因素5【護(hù)理評估】（二）身體狀況1.典型癥狀（1）代謝紊亂癥侯群：多尿、多飲、多食和消瘦，即“三多一少”。（2）皮膚瘙癢（3）其他癥狀：如腰痛、月經(jīng)失調(diào)、性欲缺乏、陽萎不育、四肢酸痛、麻木及視物模糊等?！咀o(hù)理評估】（二）身體狀況6

【護(hù)理評估】【護(hù)理評估】7

【護(hù)理評估】2.并發(fā)癥（1）急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：最常見，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。①誘因：急性感染，飲食不當(dāng)，胰島素治療不適當(dāng)減量或中斷，外傷，手術(shù)，妊娠，分娩等。

②臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)多尿、多飲、疲乏加重。繼之出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡。呼吸深快，呼出爛蘋果味。后期出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、皮膚干燥、眼窩深陷、尿量減少、心率增快、脈細(xì)弱、血壓下降等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、煩躁乃至昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷：臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)嗜睡、定向力障礙、昏睡，甚至昏迷?！咀o(hù)理評估】2.并發(fā)癥8【護(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變：其主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性/出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體外周動脈硬化等。糖尿病微血管病變：①糖尿病腎病：②糖尿病視網(wǎng)膜病變：③糖尿病心肌?。骸咀o(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥9【護(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥神經(jīng)病變：①以周圍神經(jīng)病變最常見。②后期累及運(yùn)動神經(jīng)，可有肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。③自主神經(jīng)損害也較常見。糖尿病足：指與下肢末梢神經(jīng)病變和不同程度周圍血管病變等因素相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。輕者出現(xiàn)足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝，重者可表現(xiàn)為足部潰瘍或壞疽?！咀o(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥10【護(hù)理評估】（三）心理-社會狀況糖尿病是一種需要終身治療的疾病，患者會產(chǎn)生悲觀情緒，常感到生活無助和孤獨(dú)；漫長的病程、嚴(yán)格的飲食控制及多器官功能障礙易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等；隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致軀體痛苦或殘疾，會產(chǎn)生沮喪、恐懼心理?！咀o(hù)理評估】（三）心理-社會狀況11【護(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.尿糖測定：在腎糖閾值正常的情況下，當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol／L時(shí)，尿糖出現(xiàn)陽性，尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。2.血糖測定：血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是監(jiān)測糖尿病病情變化、治療效果的主要指標(biāo)?？崭寡钦７秶鸀?.9～6.0mmol/L,如空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg／dl)或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg／dl),可以診斷為糖尿病?！咀o(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查12【護(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.葡萄糖耐量試驗(yàn)：當(dāng)空腹血糖值高于正常范圍而又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），是進(jìn)一步判斷糖尿病的重要方法。OGTT2h血糖＜7.7mmol／L為正常糖耐量，但空腹血糖在6.1～6.9mmol/L為空腹血糖調(diào)節(jié)受損；7.8～11.0mmol／L為糖耐量減低；≥11.1mmol／L應(yīng)考慮糖尿病。4.糖化血紅蛋白A1（GHbA1）測定：可反映取血前8～12周總水平，是糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一。5.血漿胰島素和C肽測定：有助于了解胰島B細(xì)胞功能，區(qū)分糖尿病類型?！咀o(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查13二、治療要點(diǎn)治療原則：堅(jiān)持早期、長期、綜合治療，治療方法個(gè)體化。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)，為糖尿病健康教育、飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療和自我監(jiān)測，以及降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣4項(xiàng)措施。二、治療要點(diǎn)治療原則：堅(jiān)持早期、長期、綜合治療，治療方法個(gè)體14【治療要點(diǎn)】（一）控制飲食：是治療糖尿病最基本的措施，凡糖尿病患者都需要飲食治療。原則是在控制總熱卡的基礎(chǔ)上，提供足夠的營養(yǎng)，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。（二）運(yùn)動療法：應(yīng)根據(jù)病人年齡、體力、病情及有無并發(fā)癥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持長期有規(guī)律的體育鍛煉。參加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動和體力勞動有利于減輕體重，可促進(jìn)糖的利用，提高胰島素敏感性?！局委熞c(diǎn)】（一）控制飲食：是治療糖尿病最基本的措施，凡糖尿15【治療要點(diǎn)】（三）藥物治療1.口服降糖藥：包括促胰島素分泌制劑(磺脲類和非磺脲類)、增加胰島素敏感性的藥物（雙胍類）、α-葡萄糖苷酶抑制劑三大類。（1）磺脲類：作用于胰島B細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放。常用藥物有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）等，餐前半小時(shí)服用，適用于胰島素水平較低/分泌延遲的輕、中度2型糖尿病患者。（2）雙胍類：是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線用藥，常用藥物有二甲雙胍，于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用，腎功能異常者、老年人不宜使用。（3）α-葡萄糖苷酶抑制藥（AGI）：如阿卡波糖，常用于餐后高血糖的2型糖尿病病人，于餐中服用?！局委熞c(diǎn)】（三）藥物治療16【治療要點(diǎn)】（三）藥物治療2、胰島素：（1）適應(yīng)證：1型糖尿病；2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制者；并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷者；糖尿病合并急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩等應(yīng)激狀態(tài)下。（2）常用制劑類型及用法：根據(jù)胰島素作用快慢和維持時(shí)間長短，可分為短效、中效和長效制劑。胰島素劑量取決于血糖水平、B細(xì)胞功能缺陷程度等，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整?！局委熞c(diǎn)】（三）藥物治療17

18【治療要點(diǎn)】（四）糖尿病疾病監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖、GHbA1c、血壓、血脂及體重，以正確判斷病情。（五）健康教育：重要的基本治療措施之一?！局委熞c(diǎn)】19【治療要點(diǎn)】（六）并發(fā)癥治療1.糖尿病酮癥酸中毒的治療（1）補(bǔ)液：立即快速大量補(bǔ)充液體，糾正嚴(yán)重脫水，是搶救糖尿病酮癥酸中毒病人的首要關(guān)鍵措施。（2）迅速降低血糖：采用小劑量短效胰島素治療，即按每小時(shí)每千克體重給予0.1U胰島素。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)輸入5％葡萄糖溶液，并按3～5：1比例加入胰島素。（3）糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)（4）對癥治療【治療要點(diǎn)】（六）并發(fā)癥治療20【治療要點(diǎn)】（六）并發(fā)癥治療2.糖尿病足的治療：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，穿可改變足部壓力的矯形鞋，是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵措施。根據(jù)病情情況制定相應(yīng)的治療方案，如有足感染，需及時(shí)強(qiáng)化胰島素治療，并使用抗生素治療。神經(jīng)性足潰瘍可給予B族維生素、神經(jīng)生長因子治療，并根據(jù)潰瘍的深度、面積、大小、有無滲出及感染確定是否換藥。缺血性病變可使用擴(kuò)血管藥物如山莨菪堿及活血化瘀中藥等。血管病變嚴(yán)重者，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，可行血管重建術(shù)?！局委熞c(diǎn)】21三、護(hù)理診斷/問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足和/作用缺陷致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏糖尿病的相關(guān)自我防護(hù)知識。4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖、糖尿病足。三、護(hù)理診斷/問題22四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.飲食護(hù)理（1）制定總熱量：根據(jù)患者的身高計(jì)算出理想體重，理想體重（kg）=身高（cm）-105，再參照活動強(qiáng)度計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每千克理想體重給予熱量25～30Kcal，輕體力勞動者30～35Kcal，中體力勞動者35～40Kcal，重體力勞動者40Kcal以上。（2）蛋白質(zhì)、脂肪、糖類分配：糖類占飲食總熱量的50%～60%。蛋白質(zhì)量占總熱量12%～15%，脂肪約占30%。四、護(hù)理措施23【護(hù)理措施】（3）三餐分配：確定每日飲食總熱量、糖類、蛋白質(zhì)和脂肪的組成后，將熱量換算為食品量后，再制訂食譜。三餐食譜分配一般為1/5，2/5，2/5或各1/3。（4）飲食注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格定時(shí)定量進(jìn)食。②關(guān)鍵在于控制總熱量。③嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、冷飲及各種含糖飲料等。提倡食用粗制米、面和雜糧。④進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充適量食物，防止低血糖發(fā)生。⑤保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。⑥每周定期測量體重1次。2.體育鍛煉根據(jù)體力、病情及有無并發(fā)癥等情況進(jìn)行合理安排。運(yùn)動方式以有氧運(yùn)動為主。體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動量不宜過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長?！咀o(hù)理措施】24【護(hù)理措施】（二）病情觀察：

定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白A1、血壓、血脂及體重。嚴(yán)密觀察生命體征以及有無皮膚、肺部、泌尿道等感染，女性有無外陰皮膚瘙癢。觀察有無食欲減退，惡心、嘔吐、呼吸加快、加深、呼氣呈爛蘋果氣味及脫水、嗜睡等酮癥酸中毒表現(xiàn)。觀察有無低血糖表現(xiàn)。有無四肢麻木等周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】25【護(hù)理措施】（三）藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服降糖藥或胰島素，并觀察療效及藥物不良反應(yīng)。1.口服降糖藥的護(hù)理（1）磺脲類藥物：最常見，主要不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)，可出現(xiàn)消化道癥狀、肝腎功能損害、白細(xì)胞減少、皮疹等。出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停藥觀察。（2）雙胍類藥物：可誘發(fā)乳酸性酸中毒，肝、腎功能不全，老年患者，休克及心力衰竭者應(yīng)慎用。（3）α-葡萄糖苷酶抑制藥：不宜用于胃腸道功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女；服藥時(shí)指導(dǎo)病人在進(jìn)餐第一口食物后服用，飲食中應(yīng)有一定量的糖類，否則該類藥不能發(fā)揮作用。（4）胰島素增敏劑：主要不良反應(yīng)為水腫，不宜用于孕婦、哺乳期婦女，有心臟病、心力衰竭或肝病者不用或慎用?！咀o(hù)理措施】（三）藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服降糖藥或胰島26【護(hù)理措施】2.胰島素治療的護(hù)理（1）正確使用胰島素：①胰島素的保存：未開封的胰島素應(yīng)放在冰箱4～8℃冷藏保存，正在使用的胰島素常溫下（不超過28℃）可使用28天，無需放入冰箱，避免過冷、過熱，否則可因蛋白質(zhì)變性而失效。②準(zhǔn)確用藥：遵醫(yī)囑使用胰島素，做到劑型、劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。胰島素給藥途徑通常采用皮下注射。普通胰島素于餐前半小時(shí)皮下注射，中、長效胰島素于餐前1小時(shí)皮下注射，緊急情況下，可靜脈滴注短效胰島素。③吸藥順序：長、短效胰島素混合使用時(shí)，先抽吸短效胰島素，后抽吸長效胰島素，混勻后做皮下注射。④注射部位：選擇上臂三角肌、腹部、大腿內(nèi)側(cè)等，應(yīng)經(jīng)常更換部位，防注射部位硬結(jié)形成、脂肪萎縮影響胰島素的吸收。⑤注射胰島素時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防感染?！咀o(hù)理措施】2.胰島素治療的護(hù)理27【護(hù)理措施】（2）胰島素不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：

①低血糖反應(yīng)：是胰島素的主要不良反應(yīng)，與胰島素使用劑量過大、未按時(shí)進(jìn)食或運(yùn)動過量有關(guān)。多見于胰島素強(qiáng)化治療者。表現(xiàn)為疲乏、強(qiáng)烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷。一旦發(fā)生，輕者口服糖水、含糖飲料，進(jìn)食糖果、面點(diǎn)等即可緩解。已發(fā)生低血糖昏迷的患者，及時(shí)給予50％葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5％～10％葡萄糖液靜脈滴注，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg靜脈滴注。

②胰島素過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢、蕁麻疹樣皮疹，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。處理措施可更換胰島素制劑，使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素及脫敏療法等。嚴(yán)重者應(yīng)停止或暫時(shí)中斷胰島素治療?！咀o(hù)理措施】（2）胰島素不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：28【護(hù)理措施】（四）并發(fā)癥護(hù)理1.糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷的搶救配合（1）病情監(jiān)測：對已出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察其生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。在使用輸液和胰島素治療過程中，每1～2小時(shí)需留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、PH值、二氧化碳結(jié)合力等，及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告監(jiān)測結(jié)果，以便進(jìn)行處理。（2）立即建立2條有效靜脈通路，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。（3）絕對臥床休息，注意保暖，可給予吸氧；加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防壓瘡及繼發(fā)感染；昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理?！咀o(hù)理措施】（四）并發(fā)癥護(hù)理29【護(hù)理措施】（四）并發(fā)癥護(hù)理2.感染的預(yù)防和護(hù)理：指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣。衣服宜寬松柔軟，避免使用各種約束帶。注射胰島素時(shí)局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。3.糖尿病足的護(hù)理：積極控制血糖，以減少足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性。告誡患者戒煙，防止吸煙引起局部血管收縮而促進(jìn)潰瘍的發(fā)生。觀察足部顏色、溫度、動脈搏動，注意有無病變等。促進(jìn)肢體血液循環(huán)：足部保暖，適當(dāng)進(jìn)行活動，每晚用50～60℃溫水洗足，足部按摩等。預(yù)防足部外傷：鞋襪不宜過緊，趾甲不要修剪過短，防止足部燙傷等。足部出現(xiàn)雞眼、水皰、潰瘍不可自擦藥物，應(yīng)請醫(yī)生處理?！咀o(hù)理措施】（四）并發(fā)癥護(hù)理30【護(hù)理措施】（五）心理護(hù)理：積極主動與患者溝通，及時(shí)了解患者心理活動特點(diǎn)及情緒變化，發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性心理情緒，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。加強(qiáng)糖尿病相關(guān)疾病知識的教育，增強(qiáng)患者治療疾病的信心和應(yīng)對能力?！咀o(hù)理措施】（五）心理護(hù)理：31五、健康指導(dǎo)（一）疾病知識指導(dǎo)：通過各種途徑宣傳糖尿病的危害性，使患者和家屬認(rèn)識糖尿病是一種需要終身治療的疾病，自覺地配合各項(xiàng)治療。其預(yù)后取決于血糖能否得到長期有效的控制，是否伴有并發(fā)癥。使患者保持良好的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握并自覺執(zhí)行飲食治療的具體要求和措施。為患者準(zhǔn)備一份常用食物營養(yǎng)素含量和替換表，使其學(xué)會飲食自我調(diào)節(jié)。（三）運(yùn)動指導(dǎo)：讓患者了解體育鍛煉在治療中的意義，掌握鍛煉的具體方法和注意事項(xiàng)。運(yùn)動時(shí)隨身攜帶甜食和疾病卡以備應(yīng)急之需，運(yùn)動中如感頭暈、無力及心悸等應(yīng)立即停止運(yùn)動。（四）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的患者，應(yīng)教會其掌握正確的注射方法。教會低血糖反應(yīng)的識別及處理。（五）疾病監(jiān)測指導(dǎo)：讓患者學(xué)習(xí)、掌握監(jiān)測血糖、尿糖、血壓、體重指數(shù)的方法，了解血糖測定結(jié)果的意義及糖尿病的控制目標(biāo)。（六）并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：教會患者及家屬熟悉糖尿病常見急性并發(fā)癥的誘因、主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及應(yīng)急處理措施。規(guī)律生活，戒煙、酒，注意個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者掌握糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識。五、健康指導(dǎo)（一）疾病知識指導(dǎo)：通過各種途徑宣傳糖尿病的危害32第三節(jié)-糖尿病患者的護(hù)理-《內(nèi)科護(hù)理》課件33

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Chapter7第7章內(nèi)分泌及代謝疾病患者的護(hù)理第三節(jié)糖尿病患者的護(hù)理四川省涼山衛(wèi)生學(xué)校邱瑾制作第7章第7341.掌握糖尿病的概念。2.掌握糖尿病的類型、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及急性并發(fā)癥。3.熟悉糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床意義。4.掌握糖尿病的護(hù)理措施,胰島素治療的護(hù)理。5.了解糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握糖尿病的概念。學(xué)習(xí)目標(biāo)35教學(xué)內(nèi)容概念護(hù)理評估治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施保健指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容概念36【概念】糖尿病是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所引起的一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。糖尿病是常見病、多發(fā)病，我國現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約有3千萬，居世界第2位。糖尿病根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病?！靖拍睢刻悄虿∈怯捎谝葝u素分泌不足和/或作用缺陷所引起的一組37一、護(hù)理評估（一）致病因素1型糖尿病：多為自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。2型糖尿?。哼z傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素包括體力活動減少、現(xiàn)代生活方式、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)。一、護(hù)理評估（一）致病因素38【護(hù)理評估】（二）身體狀況1.典型癥狀（1）代謝紊亂癥侯群：多尿、多飲、多食和消瘦，即“三多一少”。（2）皮膚瘙癢（3）其他癥狀：如腰痛、月經(jīng)失調(diào)、性欲缺乏、陽萎不育、四肢酸痛、麻木及視物模糊等?！咀o(hù)理評估】（二）身體狀況39

【護(hù)理評估】【護(hù)理評估】40

【護(hù)理評估】2.并發(fā)癥（1）急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：最常見，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。①誘因：急性感染，飲食不當(dāng)，胰島素治療不適當(dāng)減量或中斷，外傷，手術(shù)，妊娠，分娩等。

②臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)多尿、多飲、疲乏加重。繼之出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡。呼吸深快，呼出爛蘋果味。后期出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、皮膚干燥、眼窩深陷、尿量減少、心率增快、脈細(xì)弱、血壓下降等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、煩躁乃至昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷：臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)嗜睡、定向力障礙、昏睡，甚至昏迷。【護(hù)理評估】2.并發(fā)癥41【護(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變：其主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性/出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體外周動脈硬化等。糖尿病微血管病變：①糖尿病腎?。孩谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變：③糖尿病心肌病：【護(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥42【護(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥神經(jīng)病變：①以周圍神經(jīng)病變最常見。②后期累及運(yùn)動神經(jīng)，可有肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。③自主神經(jīng)損害也較常見。糖尿病足：指與下肢末梢神經(jīng)病變和不同程度周圍血管病變等因素相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。輕者出現(xiàn)足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝，重者可表現(xiàn)為足部潰瘍或壞疽?！咀o(hù)理評估】（2）慢性并發(fā)癥43【護(hù)理評估】（三）心理-社會狀況糖尿病是一種需要終身治療的疾病，患者會產(chǎn)生悲觀情緒，常感到生活無助和孤獨(dú)；漫長的病程、嚴(yán)格的飲食控制及多器官功能障礙易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等；隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致軀體痛苦或殘疾，會產(chǎn)生沮喪、恐懼心理?！咀o(hù)理評估】（三）心理-社會狀況44【護(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.尿糖測定：在腎糖閾值正常的情況下，當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol／L時(shí)，尿糖出現(xiàn)陽性，尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。2.血糖測定：血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是監(jiān)測糖尿病病情變化、治療效果的主要指標(biāo)。空腹血糖正常范圍為3.9～6.0mmol/L,如空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg／dl)或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg／dl),可以診斷為糖尿病。【護(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查45【護(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.葡萄糖耐量試驗(yàn)：當(dāng)空腹血糖值高于正常范圍而又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），是進(jìn)一步判斷糖尿病的重要方法。OGTT2h血糖＜7.7mmol／L為正常糖耐量，但空腹血糖在6.1～6.9mmol/L為空腹血糖調(diào)節(jié)受損；7.8～11.0mmol／L為糖耐量減低；≥11.1mmol／L應(yīng)考慮糖尿病。4.糖化血紅蛋白A1（GHbA1）測定：可反映取血前8～12周總水平，是糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一。5.血漿胰島素和C肽測定：有助于了解胰島B細(xì)胞功能，區(qū)分糖尿病類型?！咀o(hù)理評估】（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查46二、治療要點(diǎn)治療原則：堅(jiān)持早期、長期、綜合治療，治療方法個(gè)體化。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)要點(diǎn)，為糖尿病健康教育、飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療和自我監(jiān)測，以及降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣4項(xiàng)措施。二、治療要點(diǎn)治療原則：堅(jiān)持早期、長期、綜合治療，治療方法個(gè)體47【治療要點(diǎn)】（一）控制飲食：是治療糖尿病最基本的措施，凡糖尿病患者都需要飲食治療。原則是在控制總熱卡的基礎(chǔ)上，提供足夠的營養(yǎng)，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。（二）運(yùn)動療法：應(yīng)根據(jù)病人年齡、體力、病情及有無并發(fā)癥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持長期有規(guī)律的體育鍛煉。參加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動和體力勞動有利于減輕體重，可促進(jìn)糖的利用，提高胰島素敏感性?！局委熞c(diǎn)】（一）控制飲食：是治療糖尿病最基本的措施，凡糖尿48【治療要點(diǎn)】（三）藥物治療1.口服降糖藥：包括促胰島素分泌制劑(磺脲類和非磺脲類)、增加胰島素敏感性的藥物（雙胍類）、α-葡萄糖苷酶抑制劑三大類。（1）磺脲類：作用于胰島B細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放。常用藥物有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）等，餐前半小時(shí)服用，適用于胰島素水平較低/分泌延遲的輕、中度2型糖尿病患者。（2）雙胍類：是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線用藥，常用藥物有二甲雙胍，于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用，腎功能異常者、老年人不宜使用。（3）α-葡萄糖苷酶抑制藥（AGI）：如阿卡波糖，常用于餐后高血糖的2型糖尿病病人，于餐中服用。【治療要點(diǎn)】（三）藥物治療49【治療要點(diǎn)】（三）藥物治療2、胰島素：（1）適應(yīng)證：1型糖尿??；2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制者；并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷者；糖尿病合并急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩等應(yīng)激狀態(tài)下。（2）常用制劑類型及用法：根據(jù)胰島素作用快慢和維持時(shí)間長短，可分為短效、中效和長效制劑。胰島素劑量取決于血糖水平、B細(xì)胞功能缺陷程度等，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。【治療要點(diǎn)】（三）藥物治療50

51【治療要點(diǎn)】（四）糖尿病疾病監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖、GHbA1c、血壓、血脂及體重，以正確判斷病情。（五）健康教育：重要的基本治療措施之一?！局委熞c(diǎn)】52【治療要點(diǎn)】（六）并發(fā)癥治療1.糖尿病酮癥酸中毒的治療（1）補(bǔ)液：立即快速大量補(bǔ)充液體，糾正嚴(yán)重脫水，是搶救糖尿病酮癥酸中毒病人的首要關(guān)鍵措施。（2）迅速降低血糖：采用小劑量短效胰島素治療，即按每小時(shí)每千克體重給予0.1U胰島素。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)輸入5％葡萄糖溶液，并按3～5：1比例加入胰島素。（3）糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)（4）對癥治療【治療要點(diǎn)】（六）并發(fā)癥治療53【治療要點(diǎn)】（六）并發(fā)癥治療2.糖尿病足的治療：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，穿可改變足部壓力的矯形鞋，是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵措施。根據(jù)病情情況制定相應(yīng)的治療方案，如有足感染，需及時(shí)強(qiáng)化胰島素治療，并使用抗生素治療。神經(jīng)性足潰瘍可給予B族維生素、神經(jīng)生長因子治療，并根據(jù)潰瘍的深度、面積、大小、有無滲出及感染確定是否換藥。缺血性病變可使用擴(kuò)血管藥物如山莨菪堿及活血化瘀中藥等。血管病變嚴(yán)重者，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，可行血管重建術(shù)?！局委熞c(diǎn)】54三、護(hù)理診斷/問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足和/作用缺陷致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏糖尿病的相關(guān)自我防護(hù)知識。4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖、糖尿病足。三、護(hù)理診斷/問題55四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.飲食護(hù)理（1）制定總熱量：根據(jù)患者的身高計(jì)算出理想體重，理想體重（kg）=身高（cm）-105，再參照活動強(qiáng)度計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每千克理想體重給予熱量25～30Kcal，輕體力勞動者30～35Kcal，中體力勞動者35～40Kcal，重體力勞動者40Kcal以上。（2）蛋白質(zhì)、脂肪、糖類分配：糖類占飲食總熱量的50%～60%。蛋白質(zhì)量占總熱量12%～15%，脂肪約占30%。四、護(hù)理措施56【護(hù)理措施】（3）三餐分配：確定每日飲食總熱量、糖類、蛋白質(zhì)和脂肪的組成后，將熱量換算為食品量后，再制訂食譜。三餐食譜分配一般為1/5，2/5，2/5或各1/3。（4）飲食注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格定時(shí)定量進(jìn)食。②關(guān)鍵在于控制總熱量。③嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、冷飲及各種含糖飲料等。提倡食用粗制米、面和雜糧。④進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充適量食物，防止低血糖發(fā)生。⑤保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。⑥每周定期測量體重1次。2.體育鍛煉根據(jù)體力、病情及有無并發(fā)癥等情況進(jìn)行合理安排。運(yùn)動方式以有氧運(yùn)動為主。體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動量不宜過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長?！咀o(hù)理措施】57【護(hù)理措施】（二）病情觀察：

定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白A1、血壓、血脂及體重。嚴(yán)密觀察生命體征以及有無皮膚、肺部、泌尿道等感染，女性有無外陰皮膚瘙癢。觀察有無食欲減退，惡心、嘔吐、呼吸加快、加深、呼氣呈爛蘋果氣味及脫水、嗜睡等酮癥酸中毒表現(xiàn)。觀察有無低血糖表現(xiàn)。有無四肢麻木等周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】58【護(hù)理措施】（三）藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服降糖藥或胰島素，并觀察療效及藥物不良反應(yīng)。1.口服降糖藥的護(hù)理（1）磺脲類藥物：最常見，主要不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)，可出現(xiàn)消化道癥狀、肝腎功能損害、白細(xì)胞減少、皮疹等。出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停藥觀察。（2）雙胍類藥物：可誘發(fā)乳酸性酸中毒，肝、腎功能不全，老年患者，休克及心力衰竭者應(yīng)慎用。（3）α-葡萄糖苷酶抑制藥：不宜用于胃腸道功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女；服藥時(shí)指導(dǎo)病人在進(jìn)餐第一口食物后服用，飲食中應(yīng)有一定量的糖類，否則該類藥不能發(fā)揮作用。（4）胰島素增敏劑：主要不良反應(yīng)為水腫，不宜用于孕婦、哺乳期婦女，有心臟病、心力衰竭或肝病者不用或慎用?！咀o(hù)理措施】（三）藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服降糖藥或胰島59【護(hù)理措施】2.胰島素治療的護(hù)理（1）正確使用胰島素：①胰島素的保存：未開封的胰島素應(yīng)放在冰箱4～8℃冷藏保存，正在使用的胰島素常溫下（不超過28℃）可使用28天，無需放入冰箱，避免過冷、過熱，否則可因蛋白質(zhì)變性而失效。②準(zhǔn)確用藥：遵醫(yī)囑使用胰島素，做到劑型、劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。胰島素給藥途徑通常采用皮下注射。普通胰島素于餐前半小時(shí)皮下注射，中、長效胰島素于餐前1小時(shí)皮下注射，緊急情況下，可靜脈滴注短效胰島素。③吸藥順序：長、短效胰島素混合使用時(shí)，先抽吸短效胰島素，后抽吸長效胰島素，混勻后做皮下注射。④注射部位：選擇上臂三角肌、腹部、大腿內(nèi)側(cè)等，應(yīng)經(jīng)常更換部位，防注射部位硬結(jié)形成、脂肪萎縮影響胰島素的吸收。⑤注射胰島素時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防感染?！咀o(hù)理措施】2.胰島素治療的護(hù)理60【護(hù)理措施】（2）胰島素不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：

①低血糖反應(yīng)：是胰島素的主要不良反應(yīng)，與胰島素使用劑量過大、未按時(shí)進(jìn)食或運(yùn)動過量有關(guān)。多見于胰島素強(qiáng)化治療者。表現(xiàn)為疲乏、強(qiáng)烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷。一旦發(fā)生，輕者口服糖水、含糖飲料，進(jìn)食糖果、面點(diǎn)等即可緩解。已發(fā)生低血糖昏迷的患者，及時(shí)給予50％葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5％～10％葡萄糖液靜脈滴注，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg靜脈滴注。

②胰島素過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢、蕁麻疹樣皮疹，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸