病歷質量分析課件

2014病歷質量分析

2014病歷質量分析前言

2014年，在院領導的指導下，通過院科兩級共同努力，我院病歷質量總體水平較前有了明顯提升。全年歸檔病案22724份，較去年的19290份增加了3434份，病案甲級率95.4%，較去年的93.7增加了1.7%。在上級部門的各項檢查中，我院病歷質量的持續(xù)提高得到了專家的一致認可。雖然通過大家的共同努力，病歷書寫工作取得了一些成績，但我們清楚的看到，我院病歷質量較病歷規(guī)范化書寫要求還相差甚遠，病歷中還不同程度存在一定問題。

前言2014年，在院領導的指導下，問題回顧1.病案首頁、入院記錄、病情告知書三處診斷不一致。2.病案首頁藥物過敏欄未填寫。3.病案首頁病理報告結果未填寫。 4.有創(chuàng)操作未在病案首頁“手術及操作”欄填寫。5.病案首頁手術時間與手術記錄手術時間不一致。6.病案首頁缺科級質控醫(yī)師簽字。7.未在病人入院后24小時內完成入院記錄。

問題回顧1.病案首頁、入院記錄、病情告知書三處診斷不一致。8.入院記錄缺醫(yī)師簽字。9.入院記錄中輔助檢查空缺。10.入院記錄中記載“對青霉素、鏈霉素過敏”，首次病程記錄記載“無藥物過敏史”。11.首次病程記錄照搬入院記錄，未歸納提煉。12.首次病程記錄中缺藥物過敏史。13.缺病人入院后48小時內主治醫(yī)師首次查房記錄14.首次上級醫(yī)師查房記錄缺病情分析，無診斷意見。問題回顧8.入院記錄缺醫(yī)師簽字。問題回顧15.缺入院后連續(xù)3日的病程記錄。16.修正診斷缺關于修正診斷的病程記錄。17.3級、4級手術缺術前討論記錄。18.術前討論無總結意見。19.術前討論不規(guī)范，只有主任醫(yī)師意見，余均為“同意治療方案”。20.術前小結書寫不規(guī)范。21.未在手術后24小時內完成手術記錄.問題回顧15.缺入院后連續(xù)3日的病程記錄。問題回顧22.手術記錄缺術者簽字。23.手術治療缺替代醫(yī)療方案。24.手術病歷中缺手術風險評估表。25.缺手術后連續(xù)3日的病程記錄。26.行二次手術病程中未提及二次手術原因。27.缺麻醉醫(yī)師術后訪視記錄。28.缺病情告知書。問題回顧22.手術記錄缺術者簽字。問題回顧29.修正診斷后缺關于修正診斷的病情告知書。30.病情告知書缺醫(yī)師簽字。31.病情告知書缺患方簽字，且無相關原因記錄。32.有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療缺知情同意書。33.輸血病程記錄中輸血指征不明確。34.輸血病程記錄中未記錄血型。35.輸血不良反應回報單填寫不規(guī)范。問題回顧29.修正診斷后缺關于修正診斷的病情告知書。問題回顧36.告病危，無危重病例討論記錄。37.告病危，病程記錄未記錄病危情況.38.病程記錄中記載病情危重，醫(yī)囑未下病危。39.請他科會診，無相關會診記錄。40.轉科無會診程序41.未在搶救后6小時內完成搶救記錄。42.搶救記錄缺上級醫(yī)師簽字。問題回顧36.告病危，無危重病例討論記錄。問題回顧44.嚴重拷貝，不認真檢查導致錯誤。病人失語，病史陳述者：本人。病人神志模糊，不能應答，病史陳述者：本人、可靠。病人嗜睡狀,病史陳述者：本人。病人昏迷狀，專科查體“聲音無嘶啞”。2歲患兒，病史陳述者：本人、可靠。入院記錄中病人信息欄“未婚”，婚姻史中“子女均體健”。主訴：腹瀉、發(fā)熱，現(xiàn)病史：大小便正常?，F(xiàn)病史：大小便正常，病程記錄：入院時留置導尿10余天。問題回顧44.嚴重拷貝，不認真檢查導致錯誤。問題回顧45.其他：病歷出科前未認真檢查，順序紊亂，個別病歷有缺頁。 部分科室上級醫(yī)師未及時審閱病歷，簽字不及時。醫(yī)、護之間對同一病人藥物過敏反應問題記錄不一致。歸檔病歷中皮試結果抗菌藥物未填寫，而該藥物已使用。問題回顧45.其他：問題回顧現(xiàn)狀分析1.非手術科室病歷優(yōu)于手術科室。2.病歷中存在的問題，90%以上屬于責任心問題，多為低級錯誤，完全可以避免。3.病歷仍存在嚴重拷貝問題。4.個別科室醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)護之間配合不夠默契。4.病歷缺乏內涵。5.部分科室病歷由一線醫(yī)師完成，上級醫(yī)師未及時審閱，質控醫(yī)師及科主任沒有全程監(jiān)控，只是簽名。6.極個別科室主觀質量意識不強，不認真參加院級病歷質量培訓，科內培訓及日常檢查不力?，F(xiàn)狀分析1.非手術科室病歷優(yōu)于手術科室。持續(xù)改進1.從源頭做起。各科室醫(yī)務人員必須認真書寫每一份病歷，上級醫(yī)師，質控護士要及時審閱病歷，質控醫(yī)師、質控護士要隨時督查科室運行病歷質量，科主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士對出科前的每一份病歷要嚴格把關，爭取出科前的每一份病歷都為甲級病歷。2.各科室醫(yī)務人員要不斷加強業(yè)務技能和相關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件的學習，在落實病歷書寫質量控制的基本標準和重點要求的同時，不斷提高病歷內涵質量。3.院級質控要不斷學習，提高管理藝術及管理水平，加強全院集中培訓、網(wǎng)絡培訓、

新來院持續(xù)改進1.從源頭做起。各科室醫(yī)務人員必須認真書寫每一份病

醫(yī)務人員崗前培訓、運行病歷實時監(jiān)控、入科督查，針對問題病歷面對面培訓，強化病歷書寫規(guī)范化。4.每季度召開一次科室質控員會議，總結反饋工作中存在的問題，制定整改方案。5.加大考核力度，落實獎懲制度。2015年，院級質控將把病歷質控工作重心轉移至運行病歷的實施監(jiān)控，采取抽查—反饋—督查整改落實情況。對能夠按照病歷規(guī)范化書寫要求認真書寫病歷、科級質控認真履行各自職責的科室及個人，給于院周會表揚，與年終評優(yōu)、職稱晉升掛鉤，并給予相應的物質獎勵。對同一問題、同一缺陷反復出現(xiàn)的科室和個人，給予院周會點名批評、科主任約談、取消當年評優(yōu)資格、扣除當月績效等處罰。持續(xù)改進醫(yī)務人員崗前培訓、運行病歷實時監(jiān)控、入科督查，針對問題

病歷書寫重要性1.病歷是醫(yī)生在診療過程中的一種文字記錄，是患者就醫(yī)過程的體現(xiàn)。2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷是執(zhí)行法律的依據(jù)，自我保護的手段。3.病歷可以一定程度上反映出醫(yī)務人員的醫(yī)療水平。4.病歷可做為學習、科研的重要資料。5.病歷有助于醫(yī)務人員醫(yī)療水平的提高。6.病歷是醫(yī)保部門評估醫(yī)生診療是否規(guī)范合理的唯一依據(jù)。病歷書寫重要性1.病歷是醫(yī)生在診療過程中的一種文字記錄，結束語

病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后人負責。

結束語病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，

謝謝!謝謝!

2014病歷質量分析

2014病歷質量分析前言

2014年，在院領導的指導下，通過院科兩級共同努力，我院病歷質量總體水平較前有了明顯提升。全年歸檔病案22724份，較去年的19290份增加了3434份，病案甲級率95.4%，較去年的93.7增加了1.7%。在上級部門的各項檢查中，我院病歷質量的持續(xù)提高得到了專家的一致認可。雖然通過大家的共同努力，病歷書寫工作取得了一些成績，但我們清楚的看到，我院病歷質量較病歷規(guī)范化書寫要求還相差甚遠，病歷中還不同程度存在一定問題。

前言2014年，在院領導的指導下，問題回顧1.病案首頁、入院記錄、病情告知書三處診斷不一致。2.病案首頁藥物過敏欄未填寫。3.病案首頁病理報告結果未填寫。 4.有創(chuàng)操作未在病案首頁“手術及操作”欄填寫。5.病案首頁手術時間與手術記錄手術時間不一致。6.病案首頁缺科級質控醫(yī)師簽字。7.未在病人入院后24小時內完成入院記錄。

問題回顧1.病案首頁、入院記錄、病情告知書三處診斷不一致。8.入院記錄缺醫(yī)師簽字。9.入院記錄中輔助檢查空缺。10.入院記錄中記載“對青霉素、鏈霉素過敏”，首次病程記錄記載“無藥物過敏史”。11.首次病程記錄照搬入院記錄，未歸納提煉。12.首次病程記錄中缺藥物過敏史。13.缺病人入院后48小時內主治醫(yī)師首次查房記錄14.首次上級醫(yī)師查房記錄缺病情分析，無診斷意見。問題回顧8.入院記錄缺醫(yī)師簽字。問題回顧15.缺入院后連續(xù)3日的病程記錄。16.修正診斷缺關于修正診斷的病程記錄。17.3級、4級手術缺術前討論記錄。18.術前討論無總結意見。19.術前討論不規(guī)范，只有主任醫(yī)師意見，余均為“同意治療方案”。20.術前小結書寫不規(guī)范。21.未在手術后24小時內完成手術記錄.問題回顧15.缺入院后連續(xù)3日的病程記錄。問題回顧22.手術記錄缺術者簽字。23.手術治療缺替代醫(yī)療方案。24.手術病歷中缺手術風險評估表。25.缺手術后連續(xù)3日的病程記錄。26.行二次手術病程中未提及二次手術原因。27.缺麻醉醫(yī)師術后訪視記錄。28.缺病情告知書。問題回顧22.手術記錄缺術者簽字。問題回顧29.修正診斷后缺關于修正診斷的病情告知書。30.病情告知書缺醫(yī)師簽字。31.病情告知書缺患方簽字，且無相關原因記錄。32.有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療缺知情同意書。33.輸血病程記錄中輸血指征不明確。34.輸血病程記錄中未記錄血型。35.輸血不良反應回報單填寫不規(guī)范。問題回顧29.修正診斷后缺關于修正診斷的病情告知書。問題回顧36.告病危，無危重病例討論記錄。37.告病危，病程記錄未記錄病危情況.38.病程記錄中記載病情危重，醫(yī)囑未下病危。39.請他科會診，無相關會診記錄。40.轉科無會診程序41.未在搶救后6小時內完成搶救記錄。42.搶救記錄缺上級醫(yī)師簽字。問題回顧36.告病危，無危重病例討論記錄。問題回顧44.嚴重拷貝，不認真檢查導致錯誤。病人失語，病史陳述者：本人。病人神志模糊，不能應答，病史陳述者：本人、可靠。病人嗜睡狀,病史陳述者：本人。病人昏迷狀，?？撇轶w“聲音無嘶啞”。2歲患兒，病史陳述者：本人、可靠。入院記錄中病人信息欄“未婚”，婚姻史中“子女均體健”。主訴：腹瀉、發(fā)熱，現(xiàn)病史：大小便正?！，F(xiàn)病史：大小便正常，病程記錄：入院時留置導尿10余天。問題回顧44.嚴重拷貝，不認真檢查導致錯誤。問題回顧45.其他：病歷出科前未認真檢查，順序紊亂，個別病歷有缺頁。 部分科室上級醫(yī)師未及時審閱病歷，簽字不及時。醫(yī)、護之間對同一病人藥物過敏反應問題記錄不一致。歸檔病歷中皮試結果抗菌藥物未填寫，而該藥物已使用。問題回顧45.其他：問題回顧現(xiàn)狀分析1.非手術科室病歷優(yōu)于手術科室。2.病歷中存在的問題，90%以上屬于責任心問題，多為低級錯誤，完全可以避免。3.病歷仍存在嚴重拷貝問題。4.個別科室醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)護之間配合不夠默契。4.病歷缺乏內涵。5.部分科室病歷由一線醫(yī)師完成，上級醫(yī)師未及時審閱，質控醫(yī)師及科主任沒有全程監(jiān)控，只是簽名。6.極個別科室主觀質量意識不強，不認真參加院級病歷質量培訓，科內培訓及日常檢查不力?，F(xiàn)狀分析1.非手術科室病歷優(yōu)于手術科室。持續(xù)改進1.從源頭做起。各科室醫(yī)務人員必須認真書寫每一份病歷，上級醫(yī)師，質控護士要及時審閱病歷，質控醫(yī)師、質控護士要隨時督查科室運行病歷質量，科主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士對出科前的每一份病歷要嚴格把關，爭取出科前的每一份病歷都為甲級病歷。2.各科室醫(yī)務人員要不斷加強業(yè)務技能和相關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件的學習，在落實病歷書寫質量控制的基本標準和重點要求的同時，不斷提高病歷內涵質量。3.院級質控要不斷學習，提高管理藝術及管理水平，加強全院集中培訓、網(wǎng)絡培訓、

新來院持續(xù)改進1.從源頭做起。各科室醫(yī)務人員必須認真書寫每一份病

醫(yī)務人員崗前培訓、運行病歷實時監(jiān)控、入科督查，針對問題病歷面對面培訓，強化病歷書寫規(guī)范化。4.每季度召開一次科室質控員會議，總結反饋工作中存在的問題，制定整改方案。5.加大考核力度，落實獎懲制度。201