醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

杭州市第一人民醫(yī)院任淑華

手衛(wèi)生＆

醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?WS/T313－2021

術(shù)語(yǔ)與定義手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒總稱常居菌能從大局部人體皮膚上別離出來(lái)的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦去除，如凝固酶陰性葡萄球菌等。一般情況下不致病暫居菌寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被去除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體外表時(shí)可獲得，可通過(guò)手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)管理與根本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度配備有效、便捷的手衛(wèi)生實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性

手消毒標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2洗手與手消毒設(shè)施設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母嬰室、血透室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、CSSD等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭洗手與手消毒設(shè)施應(yīng)配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與枯燥。皂液容器宜為一次性使用；重復(fù)使用的應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換免二次污染的干手設(shè)施應(yīng)配備合格的速干手消毒劑手衛(wèi)生設(shè)施方便使用衛(wèi)生手消毒劑要求應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定宜使用一次性包裝醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無(wú)異味、無(wú)刺激性等外科手消毒設(shè)施應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置合理，防止濺出洗手池應(yīng)每日清潔與消毒洗手池及水龍頭的數(shù)量設(shè)置合理，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式清潔劑，如采用肥皂應(yīng)保持清潔與枯燥。皂液容器宜為一次性使用；重復(fù)使用的應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換外科手消毒設(shè)施應(yīng)配備清潔指甲用品，手衛(wèi)生揉搓用品，配備手刷手消毒劑應(yīng)有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。容器一次性使用；重復(fù)使用容器應(yīng)每周清潔與消毒應(yīng)配備干手物品。干毛巾一人一用；裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說(shuō)明圖洗手與衛(wèi)生手消毒原那么當(dāng)手部有血液或其他體液等可見的污染時(shí),應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手手部沒(méi)有可見污染時(shí),宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手以下情況必須實(shí)施手部衛(wèi)生〔1〕直接接觸每位病人前后同一患者從污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后以下情況必須實(shí)施手部衛(wèi)生〔2〕穿脫隔離服前后，摘手套之后進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后處理藥物或配餐前以下情況先洗手后消毒接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污染物后外科手消毒原那么先洗手，后消毒不同患者手術(shù)之間，手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒外科洗手方法與要求洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖取適量的清潔劑清洗雙手，前臂或上臂下1/3，認(rèn)真揉搓，并注意清洗指甲下污垢與皮膚皺摺處流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3外科手消毒方法-沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，認(rèn)真揉搓2min～6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無(wú)菌巾徹底擦干流動(dòng)水應(yīng)到達(dá)GB5749的規(guī)定。特殊情況下水質(zhì)達(dá)不到要求，戴手套前先用含醇手消毒劑擦手后再戴手套外科手消毒方法-免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至消毒劑枯燥免沖洗的手消毒劑用量、揉搓時(shí)間以及使用方法應(yīng)嚴(yán)格按產(chǎn)品說(shuō)明書外科手消毒本卷須知不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓手術(shù)后摘除手套后應(yīng)肥皂〔皂液〕清潔雙手衛(wèi)生清潔用具一人一用一清洗消毒；或使用一次性用品；指甲剪每日清洗消毒手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母嬰室、血透室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)當(dāng)疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)現(xiàn)代醫(yī)院感染預(yù)防與控制根底無(wú)菌技術(shù)手衛(wèi)生技術(shù)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)技術(shù)流行病學(xué)調(diào)查隔離技術(shù)醫(yī)院內(nèi)感染所造成的危害

據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年統(tǒng)計(jì)，全世界任何時(shí)候都平均有140萬(wàn)醫(yī)院感染患者。美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)起醫(yī)院感染事件，其中有8萬(wàn)人死亡，每年造成超過(guò)45—57億美元的醫(yī)療費(fèi)用損失；英國(guó)每年有32萬(wàn)病例，其中5000例是致命的，每年造成10億英鎊損失；墨西哥每年醫(yī)院感染造成損失達(dá)15億美元。醫(yī)院內(nèi)感染所造成的危害

2005年全國(guó)醫(yī)院感染調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率大約為5%。研究結(jié)果顯示：一位肺部出現(xiàn)感染的患者，平均需要延長(zhǎng)住院日34.29天，多增加治療費(fèi)用3.2萬(wàn)元；一位泌尿道出現(xiàn)感染的患者，會(huì)因此延長(zhǎng)住院日6.92天，增加7436元治療費(fèi)用；一位顱內(nèi)感染的患者，需要延長(zhǎng)住院日19.11天，多花費(fèi)1.7萬(wàn)元。

手衛(wèi)生:一個(gè)在150余前已被關(guān)注的課題Semmelweis’HandHygieneIntervention

~醫(yī)務(wù)人員手消毒減少病人感染的幾率~Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.手衛(wèi)生的作用與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)的感染占醫(yī)院感染發(fā)生率約30%美國(guó)CDC評(píng)估，1/3的醫(yī)院感染可通過(guò)更好的感染控制方案進(jìn)行預(yù)防，而醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生就是防止醫(yī)院內(nèi)感染傳播的重要措施。據(jù)報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員每天堅(jiān)持高質(zhì)量的洗手，可使手部的細(xì)菌數(shù)減少60%-90%；并使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%-50%。手衛(wèi)生的歷史Semmelwis〔1818-1865〕維也納的一家醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生Lister〔1827-1912〕英國(guó)著名的外科醫(yī)生Pasteur〔1822-1895〕法國(guó)的微生物學(xué)家

手衛(wèi)生的先驅(qū)-Ignazsemmelweis

1847年，Semmelwis醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)科醫(yī)生接生的產(chǎn)婦死亡率是助產(chǎn)士接生的9倍做過(guò)尸檢的醫(yī)生不洗手接生產(chǎn)婦與產(chǎn)褥熱發(fā)生有關(guān)手衛(wèi)生的先驅(qū)-Ignasemmelweis1847年在維也納總醫(yī)院的產(chǎn)科病房的實(shí)驗(yàn)分為兩個(gè)臨床組,每隔24h交互進(jìn)入試驗(yàn)組:第1組:醫(yī)生與實(shí)習(xí)生第2組:助產(chǎn)士實(shí)驗(yàn)證明醫(yī)生在接生前采用漂白粉水洗手能有效的防止產(chǎn)褥熱的傳播產(chǎn)婦的死亡率由16%下降至1%院際運(yùn)動(dòng)目的:提高手部衛(wèi)生依從性瑞士日內(nèi)瓦的2萬(wàn)余名醫(yī)務(wù)人員參與

特別是通過(guò)使用含醇擦手劑看其能否減少耐藥金黃色葡萄球菌的傳播和降低院內(nèi)感染率。研究結(jié)果手衛(wèi)生的依從性1994年～1997年由48%提高到66%〔肥皂和水洗手的狀況雖無(wú)明顯變化，使用含醇擦手劑者顯著增加〕耐藥金黃色葡萄球菌的感染率1994年～1998年由2.14人次/萬(wàn)例患者下降至的0.93人次/萬(wàn)例患者醫(yī)院感染率1994年～1998年由16.9%降至9.9%

結(jié)論院際運(yùn)動(dòng)：使手部衛(wèi)生依從性的持續(xù)改善，與醫(yī)院內(nèi)感染和耐藥金黃色葡萄球菌感染率下降一致。手衛(wèi)生的調(diào)查一般的護(hù)理操作如數(shù)脈搏，協(xié)助病人活動(dòng)，手部污染的細(xì)菌數(shù)量可達(dá)103～105護(hù)士為病人做氣管吸痰時(shí)手部沾染的細(xì)菌可達(dá)106給病人清潔會(huì)陰部后手部細(xì)菌污染可多達(dá)1010以上。手衛(wèi)生的調(diào)查Ayliffe和其同事發(fā)現(xiàn):15％隔離病房工作護(hù)士的手上平均帶金葡菌1x104CFU。29％綜合性醫(yī)院的護(hù)士手上的金葡菌中位數(shù)為3.8x103CFU78％綜合性醫(yī)院護(hù)理皮膚病病人的護(hù)士手上的微生物中位數(shù)為14.3x106CFU。手衛(wèi)生的研究實(shí)驗(yàn)說(shuō)明:普通肥皂洗手15s可去除細(xì)菌達(dá)0.6～1.1log10〔30s那么可達(dá)1.8～2.8log10的細(xì)菌〕含醇擦手劑在30s內(nèi)的殺滅細(xì)菌的量為3.2～5.8log10的細(xì)菌乙醇乙醇的抗菌活性主要使蛋白質(zhì)變性。60－80％的乙醇最有效乙醇在體外實(shí)驗(yàn)中對(duì)G＋和G－細(xì)菌〔包括多種耐藥菌如MRSA和VRE〕、結(jié)核菌和多種霉菌都有殺菌作用對(duì)芽孢和原生動(dòng)物蟲卵沒(méi)有活性，對(duì)很多沒(méi)有細(xì)胞膜的病毒活性較差乙醇乙醇可快速殺菌，但是沒(méi)有持久〔殘留〕活性。洗必泰、季銨鹽或三氯生參加乙醇中形成復(fù)合配方，可產(chǎn)生持久抗菌活性。乙醇不是清潔劑，當(dāng)手臟或有明顯可視的蛋白質(zhì)性液體時(shí)，不推薦使用乙醇。使用省時(shí)〔15s，可在走路時(shí)使用〕比起水池更容易得到皮膚刺激與枯燥作用小更有效地減少手部細(xì)菌數(shù)含醇擦手劑更容易被人接受

含醇擦手劑的優(yōu)點(diǎn)干手干手是手清潔的重要步驟，濕手更適合微生物的傳播。通常干手的方法包括紙巾、滾筒毛巾和烘干機(jī)。一項(xiàng)研究報(bào)告比較了4種干手方法：滾筒毛巾、水槽邊的紙巾、烘干機(jī)和自然枯燥，4種方法沒(méi)有顯著性的差異。WHO手部衛(wèi)生五個(gè)指征

接觸血液等污物后AFTERB-FLUID

清潔與侵入性操作前BEFORECLEAN/INVASIVE接觸病人后AFTERPAT

接觸病人前BEFOREPAT

接觸病人周圍物品后AFTERPAT’sOBJECT采用普通或抗菌肥皂和水洗手：用水濕潤(rùn)雙手(防止熱水)適量肥皂〔3-5ml〕置雙手雙手“六步法〞相擦至少15s擦遍雙手的手掌與手指外表在流水下徹底沖洗雙手免污染的干手設(shè)備與用品有效洗手的本卷須知我國(guó)手衛(wèi)生設(shè)施存在的問(wèn)題洗手水龍頭太少使用接觸式水龍頭使用固體肥皂很少配備抗菌皂液沒(méi)有一次性擦手紙

國(guó)外醫(yī)院病房的衛(wèi)生設(shè)施手衛(wèi)生的依從性在過(guò)去的數(shù)十年間，手衛(wèi)生執(zhí)行效率一直很低,手衛(wèi)生的依從性一直是國(guó)際上難題:國(guó)外調(diào)查說(shuō)明，日常洗手率在17%～75%國(guó)內(nèi)報(bào)道，護(hù)士的洗手率平均僅為16.36%,在無(wú)菌操作和侵入性操作前僅為11.55%；Opportunitiesforhandhygieneperhourofpatientcare812162035455565ICUsurgeryinternalmedicineob/gynpediatricsCompliancewithhandhygiene(,%)RelationbetweenopportunitiesforhandhygienefornursesandcomplianceacrosshospitalwardsadaptedfromPittetDetal.AnnalsInternMed1999;130:126Onaverage,22opp/hourforanICUnurse醫(yī)務(wù)人員洗手率僅為40%手衛(wèi)生的依從性34個(gè)洗手研究工程的平均依從性為什么手衛(wèi)生依從性如此低？主要原因如下:工作繁重(太忙)頻繁接觸肥皂與水造成皮膚刺激手部沒(méi)有明顯污染洗手池配備缺乏洗手耗時(shí)太長(zhǎng)水池應(yīng)安裝在病床邊醫(yī)務(wù)人員去水池太遠(yuǎn),欠麻煩本照片你能找到水池嗎?

洗手池在何處?水池處于病床的后面，即幾個(gè)輸液泵的后面

(見箭頭處)

水池安裝在不方便的地方由于頻繁接觸肥皂，常引起皮膚疼痛與枯燥冬季，有一些醫(yī)務(wù)人員手部甚至?xí)l(fā)生干裂，出血如果發(fā)生此現(xiàn)象，為了避免手痛，他〔她〕就不會(huì)去洗手。

頻繁使用肥皂使雙手枯燥相關(guān)研究Won等報(bào)道，洗手依從性由43%增加至80%，院內(nèi)感染率由15.13/1000病人·日下降至10.69/1000病人·日,尤其是呼吸道感染率由3.35/1000病人·日下降至1.06/1000病人·日醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的明顯改善，能有效降低醫(yī)院相關(guān)性感染率的發(fā)生。手衛(wèi)生的依從性手衛(wèi)生是預(yù)防、控制和降低醫(yī)院感染最有效,最簡(jiǎn)便,最經(jīng)濟(jì)的方法如何提高醫(yī)務(wù)人員的手部衛(wèi)生依從性成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染控制所迫切需要解決的問(wèn)題提高手衛(wèi)生依從性的措施大量的研究說(shuō)明:改善洗手條件研發(fā)新型的手部衛(wèi)生用品加強(qiáng)培訓(xùn)與行政管理開展洗手醫(yī)患互動(dòng)運(yùn)動(dòng),等都有助于提高手部衛(wèi)生的依從性，但單項(xiàng)措施均不能明顯提高其依從性。美國(guó)CDC手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性改進(jìn)情況，可遵循以下推薦的監(jiān)測(cè)內(nèi)容：A.按手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的人/次、病房或效勞，定期開展監(jiān)控和記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的實(shí)施情況，并將結(jié)果反響給有關(guān)人員。B.監(jiān)控每1000患者/床日使用含醇擦手劑(或洗手清潔劑或手消毒劑)的用量。C.監(jiān)控有關(guān)涉及戴人工指甲制度的執(zhí)行情況。D.當(dāng)發(fā)生感染爆發(fā)時(shí)，評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行是否適當(dāng)。美國(guó)CDC手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)內(nèi)容設(shè)立課題---擬解決問(wèn)題手部污染程度與表達(dá)；工作時(shí)間手衛(wèi)生理論頻數(shù)；洗手時(shí)間與用力程度對(duì)洗手質(zhì)量的影響；分析局部醫(yī)務(wù)人員在洗手后出現(xiàn)細(xì)菌數(shù)倒置現(xiàn)象的原因。197名醫(yī)務(wù)人員手部面積〔右手〕部位男性(n=81)女性(n=116)手掌(cm2)85.14±9.070.31±5.68手指表面(cm2)46.64±4.6539.24±3.85全手指(cm2)139.92±13.96117.72±11.55手總面積(cm2)225.07±21.07188.03±16.08研究結(jié)果：151名有效調(diào)查對(duì)象，洗手前雙手細(xì)菌污染的中位數(shù)為1.07cfu/cm2，洗手后細(xì)菌菌落數(shù)明顯下降至0.17cfu/cm2〔P=0.000〕洗手后較洗手前手部細(xì)菌平均下降對(duì)數(shù)值為0.9022〔95%CI：0.7807～1.0237〕結(jié)果顯示，采用抗菌液皂加流水洗手，能有效去除醫(yī)務(wù)人員手部污染的細(xì)菌。研究結(jié)果：目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手部污染的報(bào)道，均采用cfu/手，或cfu/雙手來(lái)表示本研究首次采用“cfu/m2〞來(lái)觀察醫(yī)務(wù)人員手部污染的細(xì)菌數(shù)量為醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生在預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染提供更科學(xué)的根底研究方法醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)研究方法采用直接觀察研究的方法，對(duì)本院20個(gè)內(nèi)、外、婦、兒科等病區(qū)的護(hù)士手衛(wèi)生時(shí)機(jī)進(jìn)行調(diào)查每位對(duì)象被觀察1h，即1個(gè)白晝工作時(shí)間段醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)研究結(jié)果自2021年3月10日至11月21日，20個(gè)病區(qū)共觀察了1020個(gè)白晝工作時(shí)間段，記錄了12,845次的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，需采用皂液加流水洗手6528次，可采用含醇手消毒劑搓手6317次平均每個(gè)工作小時(shí)需實(shí)施手衛(wèi)生的頻次為12.6±4.04次/h〔95%CI：12.3～12.8次/h〕醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)以此估算按每位護(hù)士工作7h計(jì)，每日手衛(wèi)生頻次范圍59.9～116.5次，平均為88.2次按手衛(wèi)生依從性100%估算，皂液用量〔1.5ml/次〕約為67.2ml/人·日,含醇手消毒劑用量〔1.5ml/次〕約為65.1ml/人·日。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)按洗手需時(shí)1min，含醇手消毒劑搓手需時(shí)20s計(jì)，每位護(hù)士每日手衛(wèi)生平均耗時(shí)約為59.7min20個(gè)病區(qū)在崗的護(hù)士平均人數(shù):病床為0.36±0.27，護(hù)士:病床比例系數(shù)與手衛(wèi)生頻次經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有非常顯著的相關(guān)性〔r=0.154，p=0.000〕全院20個(gè)科室手衛(wèi)生理論頻數(shù)各類手衛(wèi)生構(gòu)成比項(xiàng)目觀察頻次百分比接觸患者前272321.2無(wú)菌操作前295723.0接觸體液后12049.4病人接觸后273621.3接觸周圍物表后217416.9個(gè)人衛(wèi)生10518.2合計(jì)12845100.0各類手衛(wèi)生工程構(gòu)成圖杭州市市級(jí)醫(yī)院手衛(wèi)生用品使用量〔2007年度〕

洗手時(shí)間與用力程度對(duì)洗手質(zhì)量的影響

用力分組洗手六步法完成時(shí)間15sed30sed60sed輕柔※調(diào)查有效人數(shù)32（27）40（30）30（23）細(xì)菌減少對(duì)數(shù)值1.070.920.8395%CI0.70～1.450.63～1.220.58～1.12用力※※調(diào)查有效人數(shù)30（24）30（20）35（27）細(xì)菌減少對(duì)數(shù)值0.451.720.8995%CI0.27～0.630.90～1.650.63～1.14※方差分析：F=0.503，P=0.607；※※方差分析：F=9.367，P=0.000；細(xì)菌倒置現(xiàn)象洗手質(zhì)量調(diào)查共進(jìn)行了10次，每次都有兩個(gè)或兩個(gè)以上的洗手時(shí)間與用力程