醫(yī)院感染的預防和控制

杭州市第一人民醫(yī)院任淑華

手衛(wèi)生＆

醫(yī)院感染的預防和控制

?醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準?WS/T313－2021

術語與定義手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒總稱常居菌能從大局部人體皮膚上別離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦去除，如凝固酶陰性葡萄球菌等。一般情況下不致病暫居菌寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被去除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體外表時可獲得，可通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關管理與根本要求醫(yī)療機構應制定并落實手衛(wèi)生管理制度配備有效、便捷的手衛(wèi)生實施醫(yī)療機構應定期開展手衛(wèi)生的全員培訓，醫(yī)務人員應掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性

手消毒標準衛(wèi)生手消毒監(jiān)測細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2洗手與手消毒設施設置流動水洗手設施手術室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母嬰室、血透室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、CSSD等重點部門應配備非手觸式水龍頭有條件的醫(yī)療機構在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭洗手與手消毒設施應配備清潔劑。肥皂應保持清潔與枯燥。皂液容器宜為一次性使用；重復使用的應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換免二次污染的干手設施應配備合格的速干手消毒劑手衛(wèi)生設施方便使用衛(wèi)生手消毒劑要求應符合國家有關規(guī)定宜使用一次性包裝醫(yī)務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等外科手消毒設施應配置洗手池。洗手池設置合理，防止濺出洗手池應每日清潔與消毒洗手池及水龍頭的數(shù)量設置合理，水龍頭開關應為非手觸式清潔劑，如采用肥皂應保持清潔與枯燥。皂液容器宜為一次性使用；重復使用的應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換外科手消毒設施應配備清潔指甲用品，手衛(wèi)生揉搓用品，配備手刷手消毒劑應有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內使用手消毒劑的出液器應采用非手觸式。容器一次性使用；重復使用容器應每周清潔與消毒應配備干手物品。干毛巾一人一用；裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌應配備計時裝置、洗手流程及說明圖洗手與衛(wèi)生手消毒原那么當手部有血液或其他體液等可見的污染時,應用肥皂(皂液)和流動水洗手手部沒有可見污染時,宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手以下情況必須實施手部衛(wèi)生〔1〕直接接觸每位病人前后同一患者從污染部位移動到清潔部位時接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后以下情況必須實施手部衛(wèi)生〔2〕穿脫隔離服前后，摘手套之后進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后處理藥物或配餐前以下情況先洗手后消毒接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污染物后外科手消毒原那么先洗手，后消毒不同患者手術之間，手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒外科洗手方法與要求洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖取適量的清潔劑清洗雙手，前臂或上臂下1/3，認真揉搓，并注意清洗指甲下污垢與皮膚皺摺處流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3外科手消毒方法-沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，認真揉搓2min～6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干流動水應到達GB5749的規(guī)定。特殊情況下水質達不到要求，戴手套前先用含醇手消毒劑擦手后再戴手套外科手消毒方法-免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓至消毒劑枯燥免沖洗的手消毒劑用量、揉搓時間以及使用方法應嚴格按產(chǎn)品說明書外科手消毒本卷須知不應戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓手術后摘除手套后應肥皂〔皂液〕清潔雙手衛(wèi)生清潔用具一人一用一清洗消毒；或使用一次性用品；指甲剪每日清洗消毒手衛(wèi)生效果監(jiān)測要求醫(yī)療機構應每季度對手術室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母嬰室、血透室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員進行消毒效果的監(jiān)測當疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測現(xiàn)代醫(yī)院感染預防與控制根底無菌技術手衛(wèi)生技術醫(yī)院內感染監(jiān)測技術流行病學調查隔離技術醫(yī)院內感染所造成的危害

據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年統(tǒng)計，全世界任何時候都平均有140萬醫(yī)院感染患者。美國每年發(fā)生200萬起醫(yī)院感染事件，其中有8萬人死亡，每年造成超過45—57億美元的醫(yī)療費用損失；英國每年有32萬病例，其中5000例是致命的，每年造成10億英鎊損失；墨西哥每年醫(yī)院感染造成損失達15億美元。醫(yī)院內感染所造成的危害

2005年全國醫(yī)院感染調查顯示，我國醫(yī)院內感染發(fā)生率大約為5%。研究結果顯示：一位肺部出現(xiàn)感染的患者，平均需要延長住院日34.29天，多增加治療費用3.2萬元；一位泌尿道出現(xiàn)感染的患者，會因此延長住院日6.92天，增加7436元治療費用；一位顱內感染的患者，需要延長住院日19.11天，多花費1.7萬元。

手衛(wèi)生:一個在150余前已被關注的課題Semmelweis’HandHygieneIntervention

~醫(yī)務人員手消毒減少病人感染的幾率~Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.手衛(wèi)生的作用與醫(yī)務人員手有關的感染占醫(yī)院感染發(fā)生率約30%美國CDC評估，1/3的醫(yī)院感染可通過更好的感染控制方案進行預防，而醫(yī)務人員的手衛(wèi)生就是防止醫(yī)院內感染傳播的重要措施。據(jù)報道，醫(yī)務人員每天堅持高質量的洗手，可使手部的細菌數(shù)減少60%-90%；并使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%-50%。手衛(wèi)生的歷史Semmelwis〔1818-1865〕維也納的一家醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生Lister〔1827-1912〕英國著名的外科醫(yī)生Pasteur〔1822-1895〕法國的微生物學家

手衛(wèi)生的先驅-Ignazsemmelweis

1847年，Semmelwis醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)科醫(yī)生接生的產(chǎn)婦死亡率是助產(chǎn)士接生的9倍做過尸檢的醫(yī)生不洗手接生產(chǎn)婦與產(chǎn)褥熱發(fā)生有關手衛(wèi)生的先驅-Ignasemmelweis1847年在維也納總醫(yī)院的產(chǎn)科病房的實驗分為兩個臨床組,每隔24h交互進入試驗組:第1組:醫(yī)生與實習生第2組:助產(chǎn)士實驗證明醫(yī)生在接生前采用漂白粉水洗手能有效的防止產(chǎn)褥熱的傳播產(chǎn)婦的死亡率由16%下降至1%院際運動目的:提高手部衛(wèi)生依從性瑞士日內瓦的2萬余名醫(yī)務人員參與

特別是通過使用含醇擦手劑看其能否減少耐藥金黃色葡萄球菌的傳播和降低院內感染率。研究結果手衛(wèi)生的依從性1994年～1997年由48%提高到66%〔肥皂和水洗手的狀況雖無明顯變化，使用含醇擦手劑者顯著增加〕耐藥金黃色葡萄球菌的感染率1994年～1998年由2.14人次/萬例患者下降至的0.93人次/萬例患者醫(yī)院感染率1994年～1998年由16.9%降至9.9%

結論院際運動：使手部衛(wèi)生依從性的持續(xù)改善，與醫(yī)院內感染和耐藥金黃色葡萄球菌感染率下降一致。手衛(wèi)生的調查一般的護理操作如數(shù)脈搏，協(xié)助病人活動，手部污染的細菌數(shù)量可達103～105護士為病人做氣管吸痰時手部沾染的細菌可達106給病人清潔會陰部后手部細菌污染可多達1010以上。手衛(wèi)生的調查Ayliffe和其同事發(fā)現(xiàn):15％隔離病房工作護士的手上平均帶金葡菌1x104CFU。29％綜合性醫(yī)院的護士手上的金葡菌中位數(shù)為3.8x103CFU78％綜合性醫(yī)院護理皮膚病病人的護士手上的微生物中位數(shù)為14.3x106CFU。手衛(wèi)生的研究實驗說明:普通肥皂洗手15s可去除細菌達0.6～1.1log10〔30s那么可達1.8～2.8log10的細菌〕含醇擦手劑在30s內的殺滅細菌的量為3.2～5.8log10的細菌乙醇乙醇的抗菌活性主要使蛋白質變性。60－80％的乙醇最有效乙醇在體外實驗中對G＋和G－細菌〔包括多種耐藥菌如MRSA和VRE〕、結核菌和多種霉菌都有殺菌作用對芽孢和原生動物蟲卵沒有活性，對很多沒有細胞膜的病毒活性較差乙醇乙醇可快速殺菌，但是沒有持久〔殘留〕活性。洗必泰、季銨鹽或三氯生參加乙醇中形成復合配方，可產(chǎn)生持久抗菌活性。乙醇不是清潔劑，當手臟或有明顯可視的蛋白質性液體時，不推薦使用乙醇。使用省時〔15s，可在走路時使用〕比起水池更容易得到皮膚刺激與枯燥作用小更有效地減少手部細菌數(shù)含醇擦手劑更容易被人接受

含醇擦手劑的優(yōu)點干手干手是手清潔的重要步驟，濕手更適合微生物的傳播。通常干手的方法包括紙巾、滾筒毛巾和烘干機。一項研究報告比較了4種干手方法：滾筒毛巾、水槽邊的紙巾、烘干機和自然枯燥，4種方法沒有顯著性的差異。WHO手部衛(wèi)生五個指征

接觸血液等污物后AFTERB-FLUID

清潔與侵入性操作前BEFORECLEAN/INVASIVE接觸病人后AFTERPAT

接觸病人前BEFOREPAT

接觸病人周圍物品后AFTERPAT’sOBJECT采用普通或抗菌肥皂和水洗手：用水濕潤雙手(防止熱水)適量肥皂〔3-5ml〕置雙手雙手“六步法〞相擦至少15s擦遍雙手的手掌與手指外表在流水下徹底沖洗雙手免污染的干手設備與用品有效洗手的本卷須知我國手衛(wèi)生設施存在的問題洗手水龍頭太少使用接觸式水龍頭使用固體肥皂很少配備抗菌皂液沒有一次性擦手紙

國外醫(yī)院病房的衛(wèi)生設施手衛(wèi)生的依從性在過去的數(shù)十年間，手衛(wèi)生執(zhí)行效率一直很低,手衛(wèi)生的依從性一直是國際上難題:國外調查說明，日常洗手率在17%～75%國內報道，護士的洗手率平均僅為16.36%,在無菌操作和侵入性操作前僅為11.55%；Opportunitiesforhandhygieneperhourofpatientcare812162035455565ICUsurgeryinternalmedicineob/gynpediatricsCompliancewithhandhygiene(,%)RelationbetweenopportunitiesforhandhygienefornursesandcomplianceacrosshospitalwardsadaptedfromPittetDetal.AnnalsInternMed1999;130:126Onaverage,22opp/hourforanICUnurse醫(yī)務人員洗手率僅為40%手衛(wèi)生的依從性34個洗手研究工程的平均依從性為什么手衛(wèi)生依從性如此低？主要原因如下:工作繁重(太忙)頻繁接觸肥皂與水造成皮膚刺激手部沒有明顯污染洗手池配備缺乏洗手耗時太長水池應安裝在病床邊醫(yī)務人員去水池太遠,欠麻煩本照片你能找到水池嗎?

洗手池在何處?水池處于病床的后面，即幾個輸液泵的后面

(見箭頭處)

水池安裝在不方便的地方由于頻繁接觸肥皂，常引起皮膚疼痛與枯燥冬季，有一些醫(yī)務人員手部甚至會發(fā)生干裂，出血如果發(fā)生此現(xiàn)象，為了避免手痛，他〔她〕就不會去洗手。

頻繁使用肥皂使雙手枯燥相關研究Won等報道，洗手依從性由43%增加至80%，院內感染率由15.13/1000病人·日下降至10.69/1000病人·日,尤其是呼吸道感染率由3.35/1000病人·日下降至1.06/1000病人·日醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的明顯改善，能有效降低醫(yī)院相關性感染率的發(fā)生。手衛(wèi)生的依從性手衛(wèi)生是預防、控制和降低醫(yī)院感染最有效,最簡便,最經(jīng)濟的方法如何提高醫(yī)務人員的手部衛(wèi)生依從性成為當前國內外醫(yī)院感染控制所迫切需要解決的問題提高手衛(wèi)生依從性的措施大量的研究說明:改善洗手條件研發(fā)新型的手部衛(wèi)生用品加強培訓與行政管理開展洗手醫(yī)患互動運動,等都有助于提高手部衛(wèi)生的依從性，但單項措施均不能明顯提高其依從性。美國CDC手衛(wèi)生監(jiān)測內容監(jiān)測醫(yī)療機構醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性改進情況，可遵循以下推薦的監(jiān)測內容：A.按手衛(wèi)生時機的人/次、病房或效勞，定期開展監(jiān)控和記錄醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的實施情況，并將結果反響給有關人員。B.監(jiān)控每1000患者/床日使用含醇擦手劑(或洗手清潔劑或手消毒劑)的用量。C.監(jiān)控有關涉及戴人工指甲制度的執(zhí)行情況。D.當發(fā)生感染爆發(fā)時，評估醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行是否適當。美國CDC手衛(wèi)生監(jiān)測內容設立課題---擬解決問題手部污染程度與表達；工作時間手衛(wèi)生理論頻數(shù)；洗手時間與用力程度對洗手質量的影響；分析局部醫(yī)務人員在洗手后出現(xiàn)細菌數(shù)倒置現(xiàn)象的原因。197名醫(yī)務人員手部面積〔右手〕部位男性(n=81)女性(n=116)手掌(cm2)85.14±9.070.31±5.68手指表面(cm2)46.64±4.6539.24±3.85全手指(cm2)139.92±13.96117.72±11.55手總面積(cm2)225.07±21.07188.03±16.08研究結果：151名有效調查對象，洗手前雙手細菌污染的中位數(shù)為1.07cfu/cm2，洗手后細菌菌落數(shù)明顯下降至0.17cfu/cm2〔P=0.000〕洗手后較洗手前手部細菌平均下降對數(shù)值為0.9022〔95%CI：0.7807～1.0237〕結果顯示，采用抗菌液皂加流水洗手，能有效去除醫(yī)務人員手部污染的細菌。研究結果：目前國內外文獻有關醫(yī)務人員手部污染的報道，均采用cfu/手，或cfu/雙手來表示本研究首次采用“cfu/m2〞來觀察醫(yī)務人員手部污染的細菌數(shù)量為醫(yī)務人員手衛(wèi)生在預防與控制醫(yī)院內感染提供更科學的根底研究方法醫(yī)務人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)研究方法采用直接觀察研究的方法，對本院20個內、外、婦、兒科等病區(qū)的護士手衛(wèi)生時機進行調查每位對象被觀察1h，即1個白晝工作時間段醫(yī)務人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)研究結果自2021年3月10日至11月21日，20個病區(qū)共觀察了1020個白晝工作時間段，記錄了12,845次的手衛(wèi)生時機，需采用皂液加流水洗手6528次，可采用含醇手消毒劑搓手6317次平均每個工作小時需實施手衛(wèi)生的頻次為12.6±4.04次/h〔95%CI：12.3～12.8次/h〕醫(yī)務人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)以此估算按每位護士工作7h計，每日手衛(wèi)生頻次范圍59.9～116.5次，平均為88.2次按手衛(wèi)生依從性100%估算，皂液用量〔1.5ml/次〕約為67.2ml/人·日,含醇手消毒劑用量〔1.5ml/次〕約為65.1ml/人·日。醫(yī)務人員手衛(wèi)生理論頻數(shù)按洗手需時1min，含醇手消毒劑搓手需時20s計，每位護士每日手衛(wèi)生平均耗時約為59.7min20個病區(qū)在崗的護士平均人數(shù):病床為0.36±0.27，護士:病床比例系數(shù)與手衛(wèi)生頻次經(jīng)相關性檢驗，結果顯示具有非常顯著的相關性〔r=0.154，p=0.000〕全院20個科室手衛(wèi)生理論頻數(shù)各類手衛(wèi)生構成比項目觀察頻次百分比接觸患者前272321.2無菌操作前295723.0接觸體液后12049.4病人接觸后273621.3接觸周圍物表后217416.9個人衛(wèi)生10518.2合計12845100.0各類手衛(wèi)生工程構成圖杭州市市級醫(yī)院手衛(wèi)生用品使用量〔2007年度〕

洗手時間與用力程度對洗手質量的影響

用力分組洗手六步法完成時間15sed30sed60sed輕柔※調查有效人數(shù)32（27）40（30）30（23）細菌減少對數(shù)值1.070.920.8395%CI0.70～1.450.63～1.220.58～1.12用力※※調查有效人數(shù)30（24）30（20）35（27）細菌減少對數(shù)值0.451.720.8995%CI0.27～0.630.90～1.650.63～1.14※方差分析：F=0.503，P=0.607；※※方差分析：F=9.367，P=0.000；細菌倒置現(xiàn)象洗手質量調查共進行了10次，每次都有兩個或兩個以上的洗手時間與用力程