麻醉藥品及第一類精神藥品-培訓講義課件

麻醉藥品及第一類精神藥品

培訓講義一、疼痛的定義和疼痛治療的重要性1、定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當然的根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷。對患者而言，疼痛一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質(zhì)量的重要因素之一。對醫(yī)生而言，疼痛既是機體對創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機制，也是疾病的癥狀。急性疼痛常伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫改變，而慢性疼痛則伴有生理、心理和社會功能改變，需要及早治療。麻醉藥品及第一類精神藥品

培訓講義一、12、疼痛是第五生命體征1995年美國疼痛學會主席提出：將疼痛列為第五大生命體征。與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，疼痛是生命體征的重要指標。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上指出：消除疼痛是患者的基本權(quán)利。3、慢性疼痛是一種疾?。?002年專家達成基本共識既：慢性疼痛是一種疾病。在我國6個城市進行的慢性疼痛調(diào)查顯示，一個月內(nèi)因慢性疼痛就醫(yī)的患者為136488人。2、疼痛是第五生命體征2二、疼痛發(fā)生的機制疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞，皮層和邊緣系統(tǒng)地痛覺整合，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)地痛覺調(diào)控。（一）急性疼痛發(fā)生的機制急性疼痛為傷害感受性疼痛，傷害感受性疼痛的發(fā)生機制是疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程。1.痛覺傳感2、痛覺上行傳遞3、皮層和邊緣系統(tǒng)地痛覺整合4、下行痛覺調(diào)控二、疼痛發(fā)生的機制疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。3（二）慢性疼痛發(fā)生的機制

1、傷害感受器的過度興奮反復慢性刺激促使脊髓背角細胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生逆向動作電位。2、受損神經(jīng)異位點活動3、痛覺傳導離子通道和受體異常4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)慢性疼痛的“疼痛記憶”表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號依然持續(xù)存在。這種“疼痛記憶”并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)?！疤弁从洃洝睂⑦M一步加重慢性疼痛對患者認知行為和精神心理的損害。（二）慢性疼痛發(fā)生的機制

4（三）脊髓損傷后的幻覺痛

發(fā)生機制脊髓損傷后的幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，指患者感覺發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。（三）脊髓損傷后的幻覺痛

5三、疼痛的分類（一）、根據(jù)病理學特征，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（或兩類的混合性疼痛）（二）根據(jù)疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)可分為急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛指短期存在少于2個月，通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛慢性疼痛指持續(xù)3個月的疼痛。定義：導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質(zhì)量，可能再沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。三、疼痛的分類（一）、根據(jù)病理學特征，疼痛可分為傷害感受性疼6（三）、慢性非癌痛與癌痛對于癌癥患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細胞的殺滅或阻斷疼痛傳導路徑。雖然期望能長期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預期生存時間有限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性。非癌痛患者通常有正常的壽命，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活質(zhì)量，因此在鎮(zhèn)痛的同時不僅要求盡可能的降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量，醫(yī)生在對非癌痛患者用藥時非常謹慎。（三）、慢性非癌痛與癌痛對于癌癥患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細7（四）其他分類：反射性疼痛心因性疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛傳導神經(jīng)組滯痛特發(fā)性疼痛（四）其他分類：反射性疼痛8四、疼痛的診斷（一）、病史：除了了解一般病史外，還應(yīng)了解既往疼痛史1、疼痛的部位：一點痛還是多點？擴散部位或放射方向？一側(cè)還是雙側(cè)疼？等2、疼痛時間：白天還是晚上？持續(xù)性還是間歇性？具有波動性還是靜止行？等3、疼痛的性質(zhì)：某些疼痛征可以提是疼痛的病理性質(zhì)。疼痛是否劇烈？表現(xiàn)為刺痛、針刺痛、燒灼痛、放電痛、牽拉痛、壓迫痛還是痙攣痛等4、可能改變疼痛的因素：安靜或運動、身體夫所用治療方法等許多因素以及家庭情況可能會對疼痛產(chǎn)生的影響，應(yīng)予以了解等。四、疼痛的診斷（一）、病史：除了了解一般病史外，還應(yīng)了解既往9（二）疼痛強度評估：1、數(shù)字分級法：用0——10代表不同程度的疼痛0：無痛1-3：輕度疼痛4-6：中度疼痛7-10：重度疼痛由患者自己指出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字。（二）疼痛強度評估：1、數(shù)字分級法：102.根據(jù)主訴疼痛的程度分級法0級：無疼痛Ⅰ級（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需要用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。2.根據(jù)主訴疼痛的程度分級法0級：無疼痛113、視覺模擬法畫一條長線（10厘米）一端代表無痛，另一端代表疼痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛之處畫一交叉線。3、視覺模擬法畫一條長線（10厘米）一端代表無痛，另一端代12五、疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)鍵是：遵循用藥和治療原則。五、疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛13控制疼痛的標準數(shù)字評估法的疼痛強度＜3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3；24內(nèi)需要解救藥的次數(shù)＜3；國外學者提出將睡眠時無疼痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準。要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮?？刂铺弁吹臉藴蕯?shù)字評估法的疼痛強度＜14（一）藥物治療的基本原則1、選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：根據(jù)每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強度與目前治療的相互作用而定。如：癌痛屬于長期治療計劃，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織的三階梯治療方案來指導使用鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。2、選擇給藥途徑：無創(chuàng)藥為首選途徑。WHO最初制定的首選藥為口服藥，幾年出現(xiàn)了芬太尼透皮貼劑等新劑型。（一）藥物治療的基本原則1、選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：根據(jù)每153、制定適當?shù)慕o藥間期：根據(jù)藥物代謝時間制定不同時間給藥。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥1小時出現(xiàn)，2-3小時達到高峰，可持續(xù)12小時，而靜脈給可在5分鐘起效，持續(xù)1-2小時，芬太尼透皮貼的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后6-12小時出現(xiàn)，持續(xù)72小時，因此每三天給藥一次即可。4、調(diào)整藥物劑量：在疼痛治療之初有一個藥物劑量調(diào)整過程。如需增加劑量，增加劑量的幅度一般為原用藥劑量的25%-50%，最多不少過100%，以防各種不良反應(yīng)早造成的危害。需要減量時，一般每天可減少25%-50%，但首先應(yīng)在保證陣痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。當出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)需要調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1-2次，在將劑量減少50%-70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應(yīng)的藥。3、制定適當?shù)慕o藥間期：根據(jù)藥物代謝時間制定不同時間給藥。如165、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，選用麻仁丸等通便藥；出現(xiàn)嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；對阿片類藥物引起的呼吸抑制等并發(fā)癥，可在進行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥物納洛酮進行治療。6、輔助治療：輔助治療的方法和目的應(yīng)依不同病種、不同類型的疼痛而定，同時，輔助治療可以加強某些鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果。5、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受17六、疼痛治療的常用方法藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛物理療法射頻微創(chuàng)療法手術(shù)療法中醫(yī)中藥及針灸電刺激療法藥物療法：藥物療法是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，根據(jù)不同需要給藥途徑有：口服給藥經(jīng)皮給藥直腸給藥肌肉注射靜脈給藥椎管內(nèi)給藥粘膜給藥局部給藥六、疼痛治療的常用方法藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補鎮(zhèn)18常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：1、阿片受體激動藥：嗎啡、芬太尼、可待因、派替啶2、阿片受體激動-拮抗藥：噴他佐辛3、阿片受體拮抗藥：納洛酮非甾體抗炎藥：布洛芬消炎痛等抗抑郁藥：阿米替林氯丙咪嗪等鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌利激素藥：地塞米松、潑尼松其他：曲馬多氯胺酮可樂定阿托品等常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：1、阿片受體激動藥：嗎啡、芬太尼、19七、藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南,癌癥疼痛藥物治療的五項基本原則如下：1.首選無創(chuàng)途徑給藥：口服藥具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟的優(yōu)點。吞咽困難者可首選芬太尼透皮貼劑或直腸栓劑。2.按階梯用藥：第一步：非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表）適用于輕度疼痛第二步：首選弱阿片類藥物（以可待因為代表）并可合用非甾體類抗炎藥適用于中度疼痛。第三步：首選強阿片類（以嗎啡為代表）并可合用非甾體類抗炎藥，適用于重度疼痛。3.按時用藥：指應(yīng)有規(guī)律的按規(guī)定間隔給藥，而不是等患者要求時才給藥。使用止痛藥，必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下次劑量應(yīng)在前一劑藥效消失前給予，這樣可以保持疼痛連續(xù)緩解。4.個體化給藥：由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量。能使疼痛得到緩解的劑量就是正確劑量。七、藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南,20癌痛治療方法分為四類病因治療鎮(zhèn)痛藥物治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療癌痛治療方法分為四類病因治療21麻醉、精神類藥品管理、使用制度藥劑科管理制度：1、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”,并有處方編號；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二”。2、麻醉藥品空白專用處方由藥劑科負責管理與發(fā)放，統(tǒng)一編號，建立專用記錄本，進行領(lǐng)取、使用、退回、銷毀登記。各科室有一定基數(shù)，由護士長負責保管，不得丟失。要計數(shù)管理。3、麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字留樣在藥劑科備案。麻醉、精神類藥品管理、使用制度藥劑科管理制度：224、病房藥房負責麻醉藥品、精神藥品的管理、發(fā)放，與各病房、門診藥房核對發(fā)放固定基數(shù)。5、門診藥房對所發(fā)放的麻醉藥品要進行登記。6、藥劑科對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。7、專用帳冊的保存應(yīng)當在藥品有效期滿后不少于2年。4、病房藥房負責麻醉藥品、精神藥品的管理、發(fā)放，與各病房、門23醫(yī)務(wù)科管理制度1、經(jīng)確定需要使用麻醉藥品的患者帶醫(yī)生開具的診斷證明及本人身份證（由家屬代辦的需同時持代辦人的身份證）到醫(yī)務(wù)科進行登記、備案。2、由醫(yī)務(wù)科書面通知病案室給患者辦理“使用麻醉藥品”字樣的病歷。3、每月檢查臨床科室麻醉藥品使用記錄情況。4、每年對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行麻醉及精神藥品法規(guī)的培訓。醫(yī)務(wù)科管理制度1、經(jīng)確定需要使用麻醉藥品的患者帶醫(yī)生開具的24醫(yī)生管理制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格，方可有麻醉藥品處方權(quán)。2、醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當親自診查患者，并建立“使用麻醉藥品”的病歷。留存患者身份證明復印件，要求其簽署《知情同意書》。由家屬代開麻醉藥品的需同時留存代辦人的身份證復印件?！吨橥鈺芳吧矸葑C復印件應(yīng)保存在病歷中。以后每次開具麻醉藥品、第一類精神藥品均應(yīng)在病歷中記錄。將病情診斷及用藥情況記錄無誤。醫(yī)生管理制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第253、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機構(gòu)外使用時，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；（三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復印件。3、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機構(gòu)外使用264、開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時要求處方書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名，性別，年齡，身份證號，病歷號，疾病名稱，藥品名稱，規(guī)格，數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字。劑型要明確（如杜冷丁必須寫杜冷丁注射液）。執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽字。5、處方需醫(yī)師本人簽字，蓋章無效。其他臨床醫(yī)師在夜班、急診搶救需要給病人使用麻醉藥品時可開一次量，限在院內(nèi)注射，事后需由有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字方能銷賬，進修生無麻醉藥品處方權(quán)。4、開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時要求處方書寫完整，字跡276、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個月復診或者隨診一次。并將隨診或者復診情況記入病歷。7、為方便患者就近購藥，當患者提出轉(zhuǎn)院時，醫(yī)生應(yīng)為患者出具診斷證明書（一式二聯(lián)），注明患者姓名、性別、年齡、身份證號、診斷、末次開具麻醉藥品處方的藥品名稱、規(guī)格和計量、轉(zhuǎn)向何醫(yī)療機構(gòu)。加蓋醫(yī)務(wù)科及門診診斷章，由禮賓接待科留存底聯(lián)。6、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的288、為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。9、醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。8、為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得29藥品使用注意事項1、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。2、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。3、第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。藥品使用注意事項1、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，或304、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。5、需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；6、鹽酸哌替啶注射劑不宜長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛治療。每次劑量不能大于100mg，每日不能大于300mg，連續(xù)使用不能超過4天。4、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神317、鹽酸二氫埃托啡片只限于住院患者使用，門診患者不能使用。在使用過程中要嚴格遵守《鹽酸二氫埃托啡片說明書》中的適應(yīng)癥和注意事項等規(guī)定。8、美施康啶用藥間隔時間應(yīng)在12小時以上。9、第二類精神藥品（阿普唑侖、利眠寧）的處方每次不超過七日常用量。每張?zhí)幏讲怀^2.5mg×20片。10、罌粟殼需憑醫(yī)生處方調(diào)配，不能單方使用，一次處方量不得超過七日常用量，處方留存兩年備查。7、鹽酸二氫埃托啡片只限于住院患者使用，門診患者不能使用。在32患者用藥須知1、經(jīng)確診需長期使用麻醉藥品的癌痛患者，慢性中、重度非癌痛的患者，只能在一家醫(yī)院購買麻醉藥品。2、為方便患者就近購藥，患者可提出轉(zhuǎn)院。醫(yī)生應(yīng)為患者出具診斷證明書（一式二聯(lián)），注明患者姓名、性別、年齡、身份證號、診斷、末次開具麻醉藥品處方的藥品名稱、規(guī)格和計量、轉(zhuǎn)向何醫(yī)療機構(gòu)。加蓋醫(yī)務(wù)科及門診診斷章，由禮賓接待科留存底聯(lián)?；颊叱衷\斷證明書可到選擇的醫(yī)院辦理“使用麻醉藥品”病歷。3、使用麻醉藥品應(yīng)按衛(wèi)生部規(guī)定與醫(yī)院簽署《知情同意書》?；颊哂盟庬氈?、經(jīng)確診需長期33

病歷及處方管理

1、“使用麻醉藥品”病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。2、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。3、罌粟殼處方留存兩年備查。4、麻醉藥品登記專用帳冊的保存應(yīng)當在藥品有效期滿后不少于2年。病歷及處方管理1、“使用麻醉34病房麻醉藥品管理辦法1.各科室配有一定數(shù)量的麻醉藥品專用空白處方和麻醉藥品基數(shù)（在病房藥房有基數(shù)登記），由專人負責、專用藥柜加鎖、專用處方管理。庫存不得超過醫(yī)院規(guī)定的基數(shù)。進行逐日消耗結(jié)算。2.科室藥品護士負責科室麻醉藥品的領(lǐng)取、保管和使用，做到賬目清楚、賬物相符。藥品無變質(zhì)，無過期失效。3.科室藥品護士憑當天麻醉處方（書寫正確、注射劑有執(zhí)行護士簽字）與病房藥房進行請領(lǐng)藥品，雙方仔細核對，并進行簽字。病房麻醉藥品管理辦法1.各科室配有一定數(shù)量的麻醉藥品專用空白354.使用麻醉藥品注射劑應(yīng)于下次領(lǐng)藥時將空安瓿（與前次領(lǐng)藥批號一致）交回藥劑科。5.科室護士長應(yīng)對麻醉藥品專用空白處方和麻醉藥品基數(shù)的管理負責。6.發(fā)現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)當立即報告科主任、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科。⑴麻醉、精神藥品在儲存、保管過程中發(fā)生丟失或被盜、被搶的；⑵發(fā)現(xiàn)騙取或冒領(lǐng)麻醉、精神藥品的。4.使用麻醉藥品注射劑應(yīng)于下次領(lǐng)藥時將空安瓿（與前次領(lǐng)藥批號36麻醉藥品、第一類精神藥品使用

知情同意書《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利：（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利；（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；（四）權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：電話：二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示：（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。（二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：年月日年月日麻醉藥品、第一類精神藥品使用

知情同意書《麻醉藥品和精神藥品37麻醉藥品及第一類精神藥品

培訓講義一、疼痛的定義和疼痛治療的重要性1、定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當然的根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷。對患者而言，疼痛一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質(zhì)量的重要因素之一。對醫(yī)生而言，疼痛既是機體對創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機制，也是疾病的癥狀。急性疼痛常伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫改變，而慢性疼痛則伴有生理、心理和社會功能改變，需要及早治療。麻醉藥品及第一類精神藥品

培訓講義一、382、疼痛是第五生命體征1995年美國疼痛學會主席提出：將疼痛列為第五大生命體征。與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，疼痛是生命體征的重要指標。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上指出：消除疼痛是患者的基本權(quán)利。3、慢性疼痛是一種疾?。?002年專家達成基本共識既：慢性疼痛是一種疾病。在我國6個城市進行的慢性疼痛調(diào)查顯示，一個月內(nèi)因慢性疼痛就醫(yī)的患者為136488人。2、疼痛是第五生命體征39二、疼痛發(fā)生的機制疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞，皮層和邊緣系統(tǒng)地痛覺整合，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)地痛覺調(diào)控。（一）急性疼痛發(fā)生的機制急性疼痛為傷害感受性疼痛，傷害感受性疼痛的發(fā)生機制是疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程。1.痛覺傳感2、痛覺上行傳遞3、皮層和邊緣系統(tǒng)地痛覺整合4、下行痛覺調(diào)控二、疼痛發(fā)生的機制疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。40（二）慢性疼痛發(fā)生的機制

1、傷害感受器的過度興奮反復慢性刺激促使脊髓背角細胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生逆向動作電位。2、受損神經(jīng)異位點活動3、痛覺傳導離子通道和受體異常4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)慢性疼痛的“疼痛記憶”表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號依然持續(xù)存在。這種“疼痛記憶”并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)?！疤弁从洃洝睂⑦M一步加重慢性疼痛對患者認知行為和精神心理的損害。（二）慢性疼痛發(fā)生的機制

41（三）脊髓損傷后的幻覺痛

發(fā)生機制脊髓損傷后的幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，指患者感覺發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。（三）脊髓損傷后的幻覺痛

42三、疼痛的分類（一）、根據(jù)病理學特征，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（或兩類的混合性疼痛）（二）根據(jù)疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)可分為急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛指短期存在少于2個月，通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛慢性疼痛指持續(xù)3個月的疼痛。定義：導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質(zhì)量，可能再沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。三、疼痛的分類（一）、根據(jù)病理學特征，疼痛可分為傷害感受性疼43（三）、慢性非癌痛與癌痛對于癌癥患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細胞的殺滅或阻斷疼痛傳導路徑。雖然期望能長期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預期生存時間有限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性。非癌痛患者通常有正常的壽命，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活質(zhì)量，因此在鎮(zhèn)痛的同時不僅要求盡可能的降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量，醫(yī)生在對非癌痛患者用藥時非常謹慎。（三）、慢性非癌痛與癌痛對于癌癥患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細44（四）其他分類：反射性疼痛心因性疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛傳導神經(jīng)組滯痛特發(fā)性疼痛（四）其他分類：反射性疼痛45四、疼痛的診斷（一）、病史：除了了解一般病史外，還應(yīng)了解既往疼痛史1、疼痛的部位：一點痛還是多點？擴散部位或放射方向？一側(cè)還是雙側(cè)疼？等2、疼痛時間：白天還是晚上？持續(xù)性還是間歇性？具有波動性還是靜止行？等3、疼痛的性質(zhì)：某些疼痛征可以提是疼痛的病理性質(zhì)。疼痛是否劇烈？表現(xiàn)為刺痛、針刺痛、燒灼痛、放電痛、牽拉痛、壓迫痛還是痙攣痛等4、可能改變疼痛的因素：安靜或運動、身體夫所用治療方法等許多因素以及家庭情況可能會對疼痛產(chǎn)生的影響，應(yīng)予以了解等。四、疼痛的診斷（一）、病史：除了了解一般病史外，還應(yīng)了解既往46（二）疼痛強度評估：1、數(shù)字分級法：用0——10代表不同程度的疼痛0：無痛1-3：輕度疼痛4-6：中度疼痛7-10：重度疼痛由患者自己指出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字。（二）疼痛強度評估：1、數(shù)字分級法：472.根據(jù)主訴疼痛的程度分級法0級：無疼痛Ⅰ級（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需要用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。2.根據(jù)主訴疼痛的程度分級法0級：無疼痛483、視覺模擬法畫一條長線（10厘米）一端代表無痛，另一端代表疼痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛之處畫一交叉線。3、視覺模擬法畫一條長線（10厘米）一端代表無痛，另一端代49五、疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)鍵是：遵循用藥和治療原則。五、疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛50控制疼痛的標準數(shù)字評估法的疼痛強度＜3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3；24內(nèi)需要解救藥的次數(shù)＜3；國外學者提出將睡眠時無疼痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準。要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮?？刂铺弁吹臉藴蕯?shù)字評估法的疼痛強度＜51（一）藥物治療的基本原則1、選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：根據(jù)每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強度與目前治療的相互作用而定。如：癌痛屬于長期治療計劃，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織的三階梯治療方案來指導使用鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。2、選擇給藥途徑：無創(chuàng)藥為首選途徑。WHO最初制定的首選藥為口服藥，幾年出現(xiàn)了芬太尼透皮貼劑等新劑型。（一）藥物治療的基本原則1、選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：根據(jù)每523、制定適當?shù)慕o藥間期：根據(jù)藥物代謝時間制定不同時間給藥。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥1小時出現(xiàn)，2-3小時達到高峰，可持續(xù)12小時，而靜脈給可在5分鐘起效，持續(xù)1-2小時，芬太尼透皮貼的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后6-12小時出現(xiàn)，持續(xù)72小時，因此每三天給藥一次即可。4、調(diào)整藥物劑量：在疼痛治療之初有一個藥物劑量調(diào)整過程。如需增加劑量，增加劑量的幅度一般為原用藥劑量的25%-50%，最多不少過100%，以防各種不良反應(yīng)早造成的危害。需要減量時，一般每天可減少25%-50%，但首先應(yīng)在保證陣痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。當出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)需要調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1-2次，在將劑量減少50%-70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應(yīng)的藥。3、制定適當?shù)慕o藥間期：根據(jù)藥物代謝時間制定不同時間給藥。如535、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，選用麻仁丸等通便藥；出現(xiàn)嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；對阿片類藥物引起的呼吸抑制等并發(fā)癥，可在進行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥物納洛酮進行治療。6、輔助治療：輔助治療的方法和目的應(yīng)依不同病種、不同類型的疼痛而定，同時，輔助治療可以加強某些鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果。5、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受54六、疼痛治療的常用方法藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛物理療法射頻微創(chuàng)療法手術(shù)療法中醫(yī)中藥及針灸電刺激療法藥物療法：藥物療法是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，根據(jù)不同需要給藥途徑有：口服給藥經(jīng)皮給藥直腸給藥肌肉注射靜脈給藥椎管內(nèi)給藥粘膜給藥局部給藥六、疼痛治療的常用方法藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補鎮(zhèn)55常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：1、阿片受體激動藥：嗎啡、芬太尼、可待因、派替啶2、阿片受體激動-拮抗藥：噴他佐辛3、阿片受體拮抗藥：納洛酮非甾體抗炎藥：布洛芬消炎痛等抗抑郁藥：阿米替林氯丙咪嗪等鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌利激素藥：地塞米松、潑尼松其他：曲馬多氯胺酮可樂定阿托品等常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：1、阿片受體激動藥：嗎啡、芬太尼、56七、藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南,癌癥疼痛藥物治療的五項基本原則如下：1.首選無創(chuàng)途徑給藥：口服藥具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟的優(yōu)點。吞咽困難者可首選芬太尼透皮貼劑或直腸栓劑。2.按階梯用藥：第一步：非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表）適用于輕度疼痛第二步：首選弱阿片類藥物（以可待因為代表）并可合用非甾體類抗炎藥適用于中度疼痛。第三步：首選強阿片類（以嗎啡為代表）并可合用非甾體類抗炎藥，適用于重度疼痛。3.按時用藥：指應(yīng)有規(guī)律的按規(guī)定間隔給藥，而不是等患者要求時才給藥。使用止痛藥，必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下次劑量應(yīng)在前一劑藥效消失前給予，這樣可以保持疼痛連續(xù)緩解。4.個體化給藥：由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量。能使疼痛得到緩解的劑量就是正確劑量。七、藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南,57癌痛治療方法分為四類病因治療鎮(zhèn)痛藥物治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療癌痛治療方法分為四類病因治療58麻醉、精神類藥品管理、使用制度藥劑科管理制度：1、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”,并有處方編號；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二”。2、麻醉藥品空白專用處方由藥劑科負責管理與發(fā)放，統(tǒng)一編號，建立專用記錄本，進行領(lǐng)取、使用、退回、銷毀登記。各科室有一定基數(shù)，由護士長負責保管，不得丟失。要計數(shù)管理。3、麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字留樣在藥劑科備案。麻醉、精神類藥品管理、使用制度藥劑科管理制度：594、病房藥房負責麻醉藥品、精神藥品的管理、發(fā)放，與各病房、門診藥房核對發(fā)放固定基數(shù)。5、門診藥房對所發(fā)放的麻醉藥品要進行登記。6、藥劑科對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。7、專用帳冊的保存應(yīng)當在藥品有效期滿后不少于2年。4、病房藥房負責麻醉藥品、精神藥品的管理、發(fā)放，與各病房、門60醫(yī)務(wù)科管理制度1、經(jīng)確定需要使用麻醉藥品的患者帶醫(yī)生開具的診斷證明及本人身份證（由家屬代辦的需同時持代辦人的身份證）到醫(yī)務(wù)科進行登記、備案。2、由醫(yī)務(wù)科書面通知病案室給患者辦理“使用麻醉藥品”字樣的病歷。3、每月檢查臨床科室麻醉藥品使用記錄情況。4、每年對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行麻醉及精神藥品法規(guī)的培訓。醫(yī)務(wù)科管理制度1、經(jīng)確定需要使用麻醉藥品的患者帶醫(yī)生開具的61醫(yī)生管理制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格，方可有麻醉藥品處方權(quán)。2、醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當親自診查患者，并建立“使用麻醉藥品”的病歷。留存患者身份證明復印件，要求其簽署《知情同意書》。由家屬代開麻醉藥品的需同時留存代辦人的身份證復印件?！吨橥鈺芳吧矸葑C復印件應(yīng)保存在病歷中。以后每次開具麻醉藥品、第一類精神藥品均應(yīng)在病歷中記錄。將病情診斷及用藥情況記錄無誤。醫(yī)生管理制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第623、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機構(gòu)外使用時，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；（三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復印件。3、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機構(gòu)外使用634、開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時要求處方書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名，性別，年齡，身份證號，病歷號，疾病名稱，藥品名稱，規(guī)格，數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字。劑型要明確（如杜冷丁必須寫杜冷丁注射液）。執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽字。5、處方需醫(yī)師本人簽字，蓋章無效。其他臨床醫(yī)師在夜班、急診搶救需要給病人使用麻醉藥品時可開一次量，限在院內(nèi)注射，事后需由有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字方能銷賬，進修生無麻醉藥品處方權(quán)。4、開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時要求處方書寫完整，字跡646、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個月復診或者隨診一次。并將隨診或者復診情況記入病歷。7、為方便患者就近購藥，當患者提出轉(zhuǎn)院時，醫(yī)生應(yīng)為患者出具診斷證明書（一式二聯(lián)），注明患者姓名、性別、年齡、身份證號、診斷、末次開具麻醉藥品處方的藥品名稱、規(guī)格和計量、轉(zhuǎn)向何醫(yī)療機構(gòu)。加蓋醫(yī)務(wù)科及門診診斷章，由禮賓接待科留存底聯(lián)。6、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的658、為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。9、醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。8、為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得66藥品使用注意事項1、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。2、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。3、第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。藥品使用注意事項1、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，或674、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。5、需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；6、鹽酸哌替啶注射劑不宜長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛治療。每次劑量不能大于100mg，每日不能大于300mg，連續(xù)使用不能超過4天。4、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神687、鹽酸二氫埃托啡片只限于住院患者使用，門診患者不能使用。在使用過程中要嚴格遵守《鹽酸二氫埃托啡片說明書》中的適應(yīng)癥和注意事項等規(guī)定。8、美施康啶用藥間隔時間應(yīng)在12小時以上。9、第二類精神藥品（阿普唑侖、利眠寧）的處方每次不超過七日常用量。每張?zhí)幏讲怀^2.5m