疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)監(jiān)督考核評(píng)分表

二、質(zhì)量控制（30分）（一）出院患者信息上傳及時(shí)性及完整性在DRG經(jīng)辦流程規(guī)定上傳時(shí)間內(nèi)完成病案首頁數(shù)據(jù)上傳的病例數(shù)量。5分上傳比例達(dá)到90%以上，不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（二）病例數(shù)據(jù)校驗(yàn)通過率首次上傳的病案首頁數(shù)據(jù)，經(jīng)DRG系統(tǒng)規(guī)則校驗(yàn)的合格率。（校驗(yàn)合格率=首次上傳且通過規(guī)則校驗(yàn)的病例數(shù)/已上傳總例數(shù)）5分合格率達(dá)90%以上，不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（三）診斷操作信息填寫準(zhǔn)確度按照國家醫(yī)保局及本市CHS-DRG診斷及編碼相關(guān)填寫規(guī)范規(guī)范進(jìn)行病例抽查，審核病例的診斷、手術(shù)/操作填寫及編碼準(zhǔn)確情況（采取病例抽查形式：三級(jí)醫(yī)院每家不少于50份；二級(jí)醫(yī)院每家不少于20份；本大項(xiàng)內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。專業(yè)人員評(píng)審（四）高編高靠及降低服務(wù)質(zhì)量的病例核查通過病例抽查，邀請(qǐng)臨床及病案專家審查是否存在診斷、手術(shù)/操作高編高靠；通過對(duì)病程記錄及醫(yī)囑等審查，是否存在降低住院治療服務(wù)質(zhì)量的情況（采取病例抽查形式：三級(jí)醫(yī)院每家不少于50份；二級(jí)醫(yī)院每家不少于20份；本大項(xiàng)內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。專家評(píng)審（五）分解住院情況通過病例抽查，邀請(qǐng)臨床專家審查是否存在分解住院情況（采取病例抽查形式：三級(jí)醫(yī)院每家不少于50份；二級(jí)醫(yī)院每家不少于20份；本大項(xiàng)內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。專家評(píng)審（六）住院項(xiàng)目轉(zhuǎn)嫁門診情況核查是否存在將本次住院應(yīng)納入的治療項(xiàng)目，引導(dǎo)患者進(jìn)行門診結(jié)算的情況。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。舉報(bào)受理或現(xiàn)場查閱佐證材料三、醫(yī)療綜合指標(biāo)考核（30分）三、醫(yī)療綜合指標(biāo)考核（30分）（一）DRG住院人次數(shù)變化率DRG住院人次數(shù)變化率=（本年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)-上年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)）/上年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)×100%。5分與上年度相比變化幅度未超過10%的，不扣分；變化幅度超過10%以上，如無正當(dāng)理由的，每超過1%，扣1分；扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算（二）住院總費(fèi)用增長率住院總費(fèi)用增長率=（本年度DRG住院例均總費(fèi)用-上年度DRG住院例均總費(fèi)用）/上年度DRG住院例均總費(fèi)用×100%。5分與全部試點(diǎn)醫(yī)院住院總費(fèi)用平均增長率進(jìn)行比較；低于平均增長率的，不扣分；高于平均增長率的，每超過1%，扣1分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算（三）分解住院①出院15天內(nèi)再住院率與上年度相比增加10%以上。5分①②中任意一項(xiàng)大于10%，如無正當(dāng)理由，扣5分。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算出院15天內(nèi)再住院率=DRG住院結(jié)算患者出院后15天內(nèi)再住院總?cè)舜螖?shù)/DRG結(jié)算患者總?cè)舜螖?shù)×100%；DRG住院結(jié)算患者出院后15天內(nèi)再住院，且因同一病因，分入相同DRG組的，作為判定標(biāo)準(zhǔn)。②同一DRG組例均費(fèi)用下降比=（本年度同一DRG組例均費(fèi)用-上年度同一DRG組例均費(fèi)用）/上年度同一DRG組例均費(fèi)用（四）推諉患者①向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率增加=本年度向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率-上年度向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率

②區(qū)域外就診率增加=本年度區(qū)域外就診率-上年度區(qū)域外就診率5分向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率增加大于5%以上，或區(qū)域外就診率增加大于5%，如無正當(dāng)理由，每增加1%，扣一分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算（五）根據(jù)病組價(jià)格挑選患者①不同DRG組患者總?cè)藬?shù)變化率=（本年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)-上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)）/上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)

②不同DRG組患者人數(shù)構(gòu)成比變化幅度=本年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)/本年度住院總?cè)藬?shù)-上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)/上年度住院總?cè)藬?shù)

③同一DRG組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比變化幅度=本年度同一DRG組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比-上年度同一DRG組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比

④某DRG組平均住院時(shí)間變化率=（本年度某DRG組平均住院時(shí)間-上年度某DRG組平均住院時(shí)間）/上年度某DRG組平均住院時(shí)間5分①②③④中任意一項(xiàng)大于10%，如無正當(dāng)理由，每增加1%，扣一分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算（六）編碼升級(jí)①次均診斷個(gè)數(shù)增加=本年度次均診斷個(gè)數(shù)-上年度次均診斷個(gè)數(shù)

②CMI波動(dòng)率=（本年度CMI-上年度CMI）/上年度CMI5分與上年度CMI相比，波動(dòng)幅度大于10%，如無正當(dāng)理由，波動(dòng)幅度每超過1%，扣一分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算四、DRG指標(biāo)（20分）（一）覆蓋病組數(shù)本年度所有納入DRG結(jié)算病例所覆蓋的病組總數(shù)5分與上年度覆蓋病組數(shù)相比，如無正當(dāng)理由，降幅每超過5%，扣1分，扣完為止。醫(yī)保中心系統(tǒng)測算（二）入組率入組率=正常入組病例總數(shù)/應(yīng)納入DRG結(jié)算住院病例總數(shù)*100%5分入組率≥95%的，不扣分；每減少1%，扣一分，扣完為止醫(yī)保中心系統(tǒng)測算（三）醫(yī)院CMI值5分已建立院內(nèi)績效評(píng)價(jià)體系，并將CMI納入的，得5分；否則不得分。現(xiàn)場查閱佐證材料CMI用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治