門診管理制度

門診管理制度門診病歷書寫制度1.門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診患者不論初診、復診都應建立門診病歷。2.門診病歷內容包括門診病歷封面、首頁、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。3.門診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，在掛號時就應填寫清楚。4.門診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即時完成，每次診療都要填寫日期和科別，病情急重者還要填寫具體時間。5.門診病歷記錄應客觀、真實、準確、及時、完整；要求使用中文和醫(yī)學術語，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順；如出現(xiàn)書寫錯誤，要按規(guī)范要求進行修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.對初診患者醫(yī)生要認真逐項填寫病歷首頁，不可漏項，包括就診日期和科別、患者主訴、病史、查體、輔助檢查及初步診斷和處理意見。復診患者重點記錄上次就診后返回的重要報告單結果、病情變化、藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀、體征。7.診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷；原則上不能跨科開藥，跨科開藥要有相應的疾病診斷。8.有藥物過敏史者，醫(yī)生應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。9.處理方案要詳細記錄。藥物治療應有藥名、劑量、用法、數(shù)量；開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。10.病情有疑問或三次門診不能確診者應請上級醫(yī)師或其他?？漆t(yī)生會診，將請求會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見，并簽字；若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。11.輸血、放化療、大劑量激素治療、使用＞200元醫(yī)用材料、有創(chuàng)操作等可直接在病歷處理欄上書寫知情同意書，請患者本人簽字。12.使用溫州市通用門診病歷，除有醫(yī)生簽名外，還要記錄醫(yī)療機構名稱。門診患者會診制度門診患者就診，經(jīng)接診醫(yī)師詳細檢查，連續(xù)三次門診不能明確診斷，或因病情危重、疑難復雜而不能立即確診及處理的，應向上級醫(yī)生或其他?？漆t(yī)生提出會診要求。1.科間會診：（1）經(jīng)治醫(yī)師應遵循“首診負責制”原則，在完成病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查結果后，認定患者所患疾病不是本科業(yè)務范圍，或患者所患疾病復雜，為多發(fā)病或有并發(fā)癥的患者，需要請相關科室的醫(yī)生會診。（2）首診醫(yī)生應詳細向患者或其家屬說明需要會診的原因、會診的目的和會診的科室，將會診建議寫在門診病歷上。（3）首診醫(yī)生直接通過醫(yī)生工作站將患者轉給會診醫(yī)生，患者將自動進入優(yōu)先排隊列；首診醫(yī)生要向患者說明前往會診科室的路線，并告知會診不另收掛號費。（4）會診醫(yī)生接診患者時，應仔細查看首診醫(yī)生記錄的病歷和各種檢查、檢驗結果，認真分析病情，必要時與首診醫(yī)生電話溝通；會診醫(yī)生根據(jù)病情開出檢查、檢驗申請單，制定治療方案，并清楚地記錄在病歷中。2.科內會診（1）如果接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者已在本科室就診三次以上，但仍未明確診斷，或經(jīng)治療后病情并未改善，接診醫(yī)生應通過電話主動邀請本科室的上級醫(yī)生會診，并將會診申請記錄在病歷上。（2）本科室的上級醫(yī)生在接到會診請求后，應在1小時內安排會診。（3）會診時，上級醫(yī)生應認真聽取接診醫(yī)生關于患者病情的介紹，仔細問診，認真查看各種檢查、檢驗結果，認真分析病情，必要時與接診醫(yī)生共同商討，制定新的檢查、治療方案；接診醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)生的意見書寫病歷，請會診醫(yī)生簽字確認。（4）接診醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)生的會診意見，安排患者檢查、治療或住院。醫(yī)療證明管理制度1.凡經(jīng)本院診治或者有關部門委托鑒定的傷病員，可出具有關醫(yī)療證明。2.每位醫(yī)師要以科學、嚴謹、求實的態(tài)度，認真開具醫(yī)療證明書，每項醫(yī)療證明都應具備科學、客觀的診斷依據(jù)。3.醫(yī)師開具醫(yī)療證明前必須詳細體檢和必要的輔助檢查，檢查結果應如實記錄在病歷或鑒定表格上。4.醫(yī)療證明必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主診醫(yī)師開具，再由門診部審核蓋章后生效；出具醫(yī)療證明書的醫(yī)師應對所作出的診斷負法律責任；不得開具非本?？苹颊叩尼t(yī)療證明。5.門急診醫(yī)師要嚴格按照病情開具病休證明，并將其記錄于病歷，門診部審核蓋章，嚴禁開人情假條。休假證明，急診一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊情況（如已確診的癌癥、骨折、中風等特殊疾病及結核、肝炎等慢性傳染?。┎怀^1個月。6.原則上不出具預估治療費用證明，特殊情況則需從病案室獲取去年同期該病種的平均治療費用，寫明“去年同期該病種平均治療費用X元，僅供參考”。7.本院職工