圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)_第1頁
圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)_第2頁
圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)_第3頁
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圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)圖1：北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單(一式一份)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結(jié)算匯總單單位名稱：（蓋章）社會保險登記證號：序號患者姓名醫(yī)療保險手冊號公民身份號碼就診醫(yī)院名稱合計門（急）診費用住院費用單據(jù)數(shù)（張）小計本埠外埠小計本埠外埠（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）12345678本頁合計合計聯(lián)系電話：填報人：年月日注：1、由用人單位申報生育保險醫(yī)療費用手工報銷時附上此表。2、(1)=(2)+(5),(2)=(3)+(4),(5)=(6)+(7)

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