痔病臨床治療指南課件

痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件1痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學恢復分類：藥物治療：通常情況下，藥物治療可應用于任何痔病患者，是首選的治療方法器械治療手術治療：只有約10％的痔病患者需要手術治療痔病臨床治療指南ppt課件痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學恢復痔病臨2對推薦方案建議力度的分級研究的科學性分級推薦建議力度的分級I–大宗隨機化對照研究，結論確鑿A級II–小宗隨機化對照研究，結論不確鑿B級III–非隨機化對照研究，對照組為當前資料

–隊列研究IV–非隨機化對照研究，對照組為歷史資料

–病例/對照研究V–無對照組，病例分析C級

Sackett.Chest1989;95:2s-4s痔病臨床治療指南ppt課件對推薦方案建議力度的分級研究的科學性分級推薦建議力度的分級I3藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件4藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關的癥狀治療前明確診斷:出血：多種病因可引起出血的臨床表現(xiàn)自行治療痔病：自行服藥常導致首診時間的耽擱，延誤肛腸惡性疾病的診斷痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關的癥狀痔病臨床治療指南p5局部治療方法：坐浴低溫療法局部麻醉含有促動力藥或靜脈增強劑成分的外用藥含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護劑的局部藥物可短期用于緩解癥狀（C級），但不應長期或預防性使用（專家共識）痔病癥狀期不推薦應用局部緩瀉劑（C級）沒有證據(jù)支持合用數(shù)種治療方法更有效（專家共識）無依據(jù)顯示哪種方法更優(yōu)痔病臨床治療指南ppt課件局部治療方法：含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護劑的局部藥6全身治療(1)影響腸功能的藥物增加膳食纖維的攝入：(1)緩解疼痛、出血、脫垂等癥狀（A級），對I期和II期痔的患者尤其明顯，但起效慢。(2)對痔病有預防作用（C級）。無依據(jù)顯示哪種腸功能調節(jié)劑更優(yōu)，以及是否應聯(lián)用藥物的禁忌證和副作用不受痔病存在的影響患者如伴有腸道功能紊亂，如腹瀉或便秘，應予以治療痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(1)影響腸功能的藥物無依據(jù)顯示哪種腸功能調節(jié)劑更優(yōu)7全身治療(2)微?；貖W司明（愛脈朗?）縮短內痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減輕出血、肛門疼痛以及滲出（B級）減少內痔癥狀的急性復發(fā)耐受性好，可用于妊娠婦女在開放式痔核切除術后能顯著減少創(chuàng)面的出血量靜脈增強劑：其中微?；貖W司明（愛脈朗?）是被研究最多的藥物之一痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(2)微?；貖W司明縮短內痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減8全身治療(3)抗炎藥非甾體類抗炎藥能有效緩解內痔或血栓性外痔所導致的疼痛，并可與緩瀉劑合用（專家共識）因為有導致出血的可能，不應為減輕疼痛而使用阿司匹林（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(3)抗炎藥痔病臨床治療指南ppt課件9全身治療(4)其他對可的松及其衍生物、外周性止痛劑、中樞性止痛劑、油性導瀉劑以及強瀉劑的療效尚缺乏相關研究資料但專家認為，外周性止痛劑（對乙酰氨基酚、右丙氧芬或者兩者合用）能有效緩解內痔以及血栓性外痔引起的疼痛（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(4)其他痔病臨床治療指南ppt課件10局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應用的研究資料，因此聯(lián)合應用的優(yōu)點尚無結論但這一聯(lián)合治療方法在臨床工作中被廣泛采用，常是某種局部藥物與某種全身應用的藥物聯(lián)合使用（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應用的研究11器械治療痔病臨床治療指南ppt課件器械治療痔病臨床治療指南ppt課件12器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減少血液供應適應證：內痔引起便血或II、III度脫垂禁忌證：血栓性內痔和/或外痔(A級)痔病臨床治療指南ppt課件器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減13器械治療常用種類:化學方法（硬化劑注射）溫度變化（紅外光凝、單極或雙極電凝、冷凍療法）機械方法（彈性圈套扎）其中，硬化劑注射、紅外光凝和彈性圈套扎是被研究證實有效的三種器械治療方法痔病臨床治療指南ppt課件器械治療常用種類:痔病臨床治療指南ppt課件14硬化劑注射(1)注意事項注射部位：位于移行黏膜上皮上方的腺黏膜上皮處，每一部位注射硬化劑2到3ml針頭切線方向插入黏膜，深度約1cm每個療程推薦進行兩點注射，注射點位于腸腔對角線兩側，指向內痔血管蒂的根部，盡量避免在前方注射硬化劑注射通常包括連續(xù)數(shù)個療程痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件15硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥嚴重并發(fā)癥或后遺癥少見輕度肛門部疼痛或一過性墜脹感(9-70%)輕度直腸肛門出血(2-10%)少數(shù)有肛門分泌物為防止感染，專家推薦術后數(shù)日預防性使用抗生素痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課16紅外光凝(1)注意事項在痔核的根部、腺黏膜上皮水平或距齒狀線至少1cm的移行黏膜上皮頂部進行2到3點光凝整個周徑可進行6到9個直徑約6mm的光凝點損傷愈合約需三周，引發(fā)毛細血管凝固和疤痕纖維化痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件17紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥無嚴重并發(fā)癥和后遺癥一過性不適(20-35%)持續(xù)不超過48小時的輕度疼痛(4-8%)輕度肛門出血或持續(xù)約10天的漿液血性滲出(5-25%)患者不應使用影響凝血功能的藥物痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課件18彈性圈套扎(1)注意事項套扎部位須遠離齒狀線，至少在齒狀線上方1cm水平套扎包括痔核上部的組織，但不要試圖將整個痔核套扎被套扎的組織很快壞死，并于數(shù)日內排出，創(chuàng)面形成結痂并在2至3周愈合痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件19彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥輕度疼痛或者異物感(5-85%)輕度肛門出血(1-15%)嚴重并發(fā)癥(1-5%)：外痔血栓形成、血栓性內痔伴脫垂、排尿困難或急性尿潴留、劇烈疼痛等為防止感染，專家推薦術后數(shù)日預防性使用抗生素同一個療程中進行多次圈套扎不顯著增加并發(fā)癥痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課20雙極電凝療法方法作用于內痔痔核的齒狀線以上部分同一療程中可治療所有的痔核3到4周后可重復治療并發(fā)癥和后遺癥幾乎所有患者都有肛門不適感中度至重度的疼痛(10-28%)嚴重肛門出血，需要手術止血和/或輸血(8%)痔病臨床治療指南ppt課件雙極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件21單極電凝療法

方法部位：痔核基底部、直腸腺黏膜上皮水平同一療程中可治療所有的痔核每個痔核的平均治療時間需要約10分鐘并發(fā)癥和后遺癥與大強度雙極電凝療法相似肛門不適感(75%)嚴重疼痛伴或不伴肛門出血(12-20%)痔病臨床治療指南ppt課件單極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件22冷凍療法

是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術冷凍療法目前似乎不受重視，正在被逐漸淘汰并發(fā)癥和后遺癥常見肛門排液術后疼痛(30%)嚴重的肛門出血(5%)痔病臨床治療指南ppt課件冷凍療法是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術痔病臨床治療指23銅離子電化學治療原理：對內痔痔核造成異物炎癥反應。使用時間：3-4分鐘。痔病臨床治療指南ppt課件銅離子電化學治療原理：對內痔痔核造成異物炎癥反應。痔病臨床治24痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南ppt課件25器械治療的療效近期療效出血和輕度脫垂的近期療效好，各種器械治療手段之間無明顯差異遠期療效彈性圈套扎明顯為優(yōu)，尤其對脫垂的患者。但鑒于其可能的并發(fā)癥，在將其作為首選治療方法時應持謹慎態(tài)度（B級）對于不伴有脫垂的痔出血患者，與組織凝固有關的方法可能是首選的治療手段，尤其是紅外光凝痔病臨床治療指南ppt課件器械治療的療效近期療效痔病臨床治療指南ppt課件26應用頻率及間隔時間推薦進行2到4個療程，每療程間隔2到4周（C級）一次套扎三個內痔與連續(xù)進行三個療程彈性圈套扎的療效相當，且不增加并發(fā)癥（B級）重復使用的最大次數(shù)尚無定論，硬化劑注射或紅外光凝治療失敗或復發(fā)時，彈性圈套扎可能有效痔病臨床治療指南ppt課件應用頻率及間隔時間推薦進行2到4個療程，每療程間隔2到4周（27能否避免外科手術？

器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的中期效果可以延后對手術的需求由于缺乏長期的前瞻性研究，無法確定多少手術由于器械治療得以避免（C級）痔病臨床治療指南ppt課件能否避免外科手術？器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的28手術前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內痔出血患者，若沒有禁忌證，應常規(guī)先行器械治療對輕度痔脫垂患者，可首先推薦彈性圈套扎對III期痔，手術對脫垂的療效優(yōu)于彈性圈套扎對嚴重痔脫垂的IV期痔應該首選手術治療(B級)痔病臨床治療指南ppt課件手術前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內痔出血患者，若沒有29器械治療前是否應先藥物治療？

以出血為惟一癥狀的內痔，應該首先考慮藥物治療（B級）腸功能調節(jié)劑與靜脈增強劑合用3個月的療效＝彈性圈套扎單用膠漿劑進行腸功能調節(jié)治療6個月的療效＝硬化劑注射合用膠漿劑治療伴疼痛的血栓性外痔應首選血栓切開（除）術痔病臨床治療指南ppt課件器械治療前是否應先藥物治療？以出血為惟一癥狀的內痔，應該首30手術治療痔病臨床治療指南ppt課件手術治療痔病臨床治療指南ppt課件31手術治療針對痔組織的手術方式痔核切除術（多數(shù)學者選用的術式）環(huán)形痔切除術針對肛門內括約肌的手術方式

擴肛（Lord術）肛門內括約肌切開術其它在肛管上部的內痔水平對痔血管進行3到4點縱形結扎，同時切除外痔肛墊懸吊術（Longo術）痔病臨床治療指南ppt課件手術治療針對痔組織的手術方式痔病臨床治療指南ppt課件32痔核切除術原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根部結扎痔血管，切除痔核。術式：創(chuàng)面開放式：為經(jīng)典的三痔核切除術創(chuàng)面半開放式：在痔核切除后縫閉粘膜部分的創(chuàng)面，敞開皮膚區(qū)域的創(chuàng)面以作引流創(chuàng)面閉合式：在切除痔核后縫閉包括粘膜和皮膚的整個創(chuàng)面痔病臨床治療指南ppt課件痔核切除術原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根33手術是否需要住院及麻醉方法適當?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進行相應的宣教并且有條件進行必要的隨訪時，痔核切除可無需住院（專家共識）無論是否住院、選用何種麻醉方法（全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉或鞍麻），痔核切除的預后沒有差別，僅對疼痛的控制有所不同（C級）多種麻醉方法均適用于痔核切除術（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件手術是否需要住院及麻醉方法適當?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進行34手術器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術式，目前尚無研究證明選用不同的手術器械（剪刀、電刀）對手術效果和手術并發(fā)癥有影響（B級）使用CO2激光或YAG激光并無顯著優(yōu)越性（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術式，目前尚無35術后處理對手術效果和并發(fā)癥的影響手術結束時在肛管內放置敷料的做法容易引起患者的不適，且對手術不產生正面影響（B級）富含麩皮的飲食、要素飲食及使用乳果糖能促進腸道正常功能的恢復，減少排便時的不適，以上處理最好在手術前即予采用（B級）觀察敞開創(chuàng)面的愈合情況，通過換藥預防創(chuàng)面皮膚橋形愈合是痔切除術后處理的重要措施（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件術后處理對手術效果和并發(fā)癥的影響手術結束時在肛管內放置敷料的36手術標本是否應常規(guī)病理檢查無需對手術標本行常規(guī)病理檢查但應該對任何術前或術中發(fā)現(xiàn)的可疑病變進行選擇性的病理學檢查（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術標本是否應常規(guī)病理檢查無需對手術標本行常規(guī)病理檢查痔病臨37減少和預防術后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法術前6小時使用嗎啡貼片（芬太尼）能減輕術后疼痛和減少止痛劑的應用（B級）采用鞍麻時，術中加用利多卡因局部浸潤能減少術后3天止痛劑的應用（B級）采用全身麻醉時，加用會陰阻滯能顯著緩解術后24小時內的疼痛、減少止痛劑的使用并加速腸功能的恢復。但24小時后，療效消失（C級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法痔病臨床治療指南p38減少和預防術后疼痛的措施(2)影響術后疼痛的其它因素

術前三天開始口服乳果糖有助于腸功能的恢復并減少術后首次排便時的疼痛（A級）術后口服甲硝唑，每日三次，每次400mg，連服7天，能減少術后五至七天的疼痛（A級）神經(jīng)電刺激能有效緩解術后24小時的疼痛，但其操作較為困難（B級）法國麻醉學學會推薦在痔切除術后使用非甾類抗炎藥（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后疼痛的措施(2)影響術后疼痛的其它因素痔病臨床39減少和預防術后疼痛的措施(3)

總之，根據(jù)法國麻醉學學會的意見，痔切除術后疼痛的藥物治療方案總結如下：

使用外周性止痛劑（撲熱息痛等）非甾類抗炎藥（靜脈給藥，然后改為口服）嗎啡（靜脈給藥，然后改皮下注射）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后疼痛的措施(3)總之，根據(jù)法國麻醉學學40減少和預防術后尿潴留的方法術前排尿（專家共識）手術結束時避免在肛管內留置敷料（C級）減少輸液量，盡量控制在1升以內（C級）減少嗎啡（僅限于無副作用劑量）和布比卡因類局麻藥的應用（C級）40-50度的溫水坐浴對術后尿潴留發(fā)生有預防和治療作用（B級）皮下注射10mgurecholine（烏拉膽堿）能治療術后尿潴留（B級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后尿潴留的方法術前排尿（專家共識）痔病臨床治療指41其它術后常見早期并發(fā)癥

及其預防和治療術后其它早期并發(fā)癥有：感染、出血以及大便干結等使用電刀行痔切除術時，使用微?；貖W司明（愛脈朗?）可降低術后第七天至第十五天的出血風險（B級）術后早期出血可能需要局部手術或局部注射腎上腺素生理鹽水止血（C級）圍手術期常規(guī)使用緩瀉劑可預防術后大便干結（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件其它術后常見早期并發(fā)癥

及其預防和治療術后其它早期并發(fā)癥有：42常見手術后遺癥及其預防(1)肛門失禁某些手術操作有導致肛門失禁的危險Ⅲ期內痔行MilliganMorgan手術時術前擴肛（B級）內括約肌切開術（B級）痔切除術時使用Parks拉鉤可顯著降低肛管靜息壓及隨意收縮壓（A級）MilliganMorgan手術時隱性損傷肛管括約?。–級）除了與手術操作有關的危險因素之外，還有與患者體質相關的危險因素（腸易激綜合征、產科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等），術前準備時應加以評估（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件常見手術后遺癥及其預防(1)肛門失禁痔病臨床治療指南pp43常見手術后遺癥及其預防(2)肛門狹窄環(huán)形痔切除術后切口裂開是導致術后肛門狹窄的重要危險因素（C級）肛門狹窄的治療措施包括擴肛（特別是狹窄位置較低時），皮膚或黏膜成形術（肛門整形術）（C級）保持正常的排便習慣，定期隨訪創(chuàng)面的愈合情況是值得推薦的預防措施（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件常見手術后遺癥及其預防(2)肛門狹窄痔病臨床治療指南pp44常見手術后遺癥及其預防(3)粘膜外翻粘膜外翻最常見于Whitehead環(huán)形痔切除術后，治療方法為皮膚整形術（B級）皮贅專家建議手術時徹底解剖黏膜皮橋下部位，盡可能多地清除痔組織以預防皮贅的生成痔病臨床治療指南ppt課件常見手術后遺癥及其預防(3)粘膜外翻痔病臨床治療指南pp45常用手術方式的效果

治療內痔脫垂方面，開放式MilliganMorgan手術較器械治療更為有效（A級），也可有效預防痔血栓形成（專家共識）Ferguson手術和Parks手術的療效與MilliganMorgan手術相似（B級）單獨應用肛管內括約肌切開或其它擴肛方法的對癥治療效果欠佳，且由于對肛門控便功能有損害，故應予以摒棄（A級）痔病臨床治療指南ppt課件常用手術方式的效果治療內痔脫垂方面，開放式Milligan46手術時機及手術方式的選擇

Ⅰ至Ⅲ期痔：藥物治療和器械治療失敗后選擇手術Ⅳ期痔：建議首選手術治療痔病癥狀不明顯的患者，如果需要對肛裂采取手術治療，可同時進行痔手術優(yōu)先采用手術治療的情況：急性并發(fā)癥（多個血栓形成伴有劇烈疼痛和壞死），痔病導致嚴重的貧血以及合并其他肛周外科疾患痔病臨床治療指南ppt課件手術時機及手術方式的選擇Ⅰ至Ⅲ期痔：藥物治療和器械治療失敗47是否可以急診手術？

急診痔切除術的術后早期和中期結果與擇期痔切除術相同（C級）但是，藥物強化治療往往能使患者渡過急癥階段，并在以后接受最適當?shù)闹委煟▽＜夜沧R）痔病臨床治療指南ppt課件是否可以急診手術？急診痔切除術的術后早期和中期結果與擇期痔48是否應行術前檢查以發(fā)現(xiàn)相伴病變選擇最佳術式建議痔切除術前應行以下檢查：對可能并存的腸功能障礙進行相關檢查以出血為主要癥狀的患者應根據(jù)具體情況選擇直腸鏡、直腸乙狀結腸鏡、結腸鏡或鋇劑灌腸等結直腸檢查有控便功能障礙或有肛管括約肌損傷史的患者應進行有關控便功能的輔助檢查評估肛門失禁的危險因素（腸易激綜合征、產傷史、嚴重盆腔臟器脫垂等）評估術后尿潴留和大便干結的風險（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件是否應行術前檢查以發(fā)現(xiàn)相伴病變選擇最佳術式建議痔切除術前應行49特殊患者的處理(1)

妊娠

手術僅限于伴有嚴重痔病并發(fā)癥（多個血栓形成并伴有劇烈疼痛、急性貧血），且藥物治療無效的患者，手術常需將3到4個痔核一起切除（C級）HIV感染

可延緩痔切除術后創(chuàng)面的愈合（B級）合并直腸前突

合并直腸前突并出現(xiàn)相關癥狀時，經(jīng)直腸腔內手術治療直腸前突的同時切除前位痔核（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件特殊患者的處理(1)妊娠

手術僅限于伴有嚴重痔病并發(fā)癥（50特殊患者的處理(2)克羅恩病僅在痔病嚴重影響患者生活且藥物治療失敗時才進行手術（專家共識）合并化膿性感染如果痔病合并肛周化膿性感染，則應首先治療后者（專家共識）合并藥物治療無效的肛裂如果為前位肛裂，建議采取標準的三痔核切除術，切除前位痔核的同時切除肛裂（專家共識）如果為后位肛裂，痔核切除術時可同時行肛裂切除

術或加行后方肛門成形術（C級）痔病臨床治療指南ppt課件特殊患者的處理(2)克羅恩病痔病臨床治療指南ppt課件51謝謝！痔病臨床治療指南ppt課件謝謝！痔病臨床治療指南ppt課件52痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南

痔病臨床治療指南ppt課件53痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學恢復分類：藥物治療：通常情況下，藥物治療可應用于任何痔病患者，是首選的治療方法器械治療手術治療：只有約10％的痔病患者需要手術治療痔病臨床治療指南ppt課件痔病的治療目的及分類目的：對癥治療，而非追求解剖學恢復痔病臨54對推薦方案建議力度的分級研究的科學性分級推薦建議力度的分級I–大宗隨機化對照研究，結論確鑿A級II–小宗隨機化對照研究，結論不確鑿B級III–非隨機化對照研究，對照組為當前資料

–隊列研究IV–非隨機化對照研究，對照組為歷史資料

–病例/對照研究V–無對照組，病例分析C級

Sackett.Chest1989;95:2s-4s痔病臨床治療指南ppt課件對推薦方案建議力度的分級研究的科學性分級推薦建議力度的分級I55藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療痔病臨床治療指南ppt課件56藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關的癥狀治療前明確診斷:出血：多種病因可引起出血的臨床表現(xiàn)自行治療痔病：自行服藥常導致首診時間的耽擱，延誤肛腸惡性疾病的診斷痔病臨床治療指南ppt課件藥物治療原則：旨在緩解與痔病相關的癥狀痔病臨床治療指南p57局部治療方法：坐浴低溫療法局部麻醉含有促動力藥或靜脈增強劑成分的外用藥含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護劑的局部藥物可短期用于緩解癥狀（C級），但不應長期或預防性使用（專家共識）痔病癥狀期不推薦應用局部緩瀉劑（C級）沒有證據(jù)支持合用數(shù)種治療方法更有效（專家共識）無依據(jù)顯示哪種方法更優(yōu)痔病臨床治療指南ppt課件局部治療方法：含有類固醇衍生物、潤滑劑或物理性保護劑的局部藥58全身治療(1)影響腸功能的藥物增加膳食纖維的攝入：(1)緩解疼痛、出血、脫垂等癥狀（A級），對I期和II期痔的患者尤其明顯，但起效慢。(2)對痔病有預防作用（C級）。無依據(jù)顯示哪種腸功能調節(jié)劑更優(yōu)，以及是否應聯(lián)用藥物的禁忌證和副作用不受痔病存在的影響患者如伴有腸道功能紊亂，如腹瀉或便秘，應予以治療痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(1)影響腸功能的藥物無依據(jù)顯示哪種腸功能調節(jié)劑更優(yōu)59全身治療(2)微?；貖W司明（愛脈朗?）縮短內痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減輕出血、肛門疼痛以及滲出（B級）減少內痔癥狀的急性復發(fā)耐受性好，可用于妊娠婦女在開放式痔核切除術后能顯著減少創(chuàng)面的出血量靜脈增強劑：其中微?；貖W司明（愛脈朗?）是被研究最多的藥物之一痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(2)微?；貖W司明縮短內痔急性期癥狀的持續(xù)時間，減60全身治療(3)抗炎藥非甾體類抗炎藥能有效緩解內痔或血栓性外痔所導致的疼痛，并可與緩瀉劑合用（專家共識）因為有導致出血的可能，不應為減輕疼痛而使用阿司匹林（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(3)抗炎藥痔病臨床治療指南ppt課件61全身治療(4)其他對可的松及其衍生物、外周性止痛劑、中樞性止痛劑、油性導瀉劑以及強瀉劑的療效尚缺乏相關研究資料但專家認為，外周性止痛劑（對乙酰氨基酚、右丙氧芬或者兩者合用）能有效緩解內痔以及血栓性外痔引起的疼痛（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件全身治療(4)其他痔病臨床治療指南ppt課件62局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應用的研究資料，因此聯(lián)合應用的優(yōu)點尚無結論但這一聯(lián)合治療方法在臨床工作中被廣泛采用，常是某種局部藥物與某種全身應用的藥物聯(lián)合使用（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件局部治療與全身治療的聯(lián)用缺乏局部治療和全身治療聯(lián)合應用的研究63器械治療痔病臨床治療指南ppt課件器械治療痔病臨床治療指南ppt課件64器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減少血液供應適應證：內痔引起便血或II、III度脫垂禁忌證：血栓性內痔和/或外痔(A級)痔病臨床治療指南ppt課件器械治療治療原則：通過引起疤痕纖維化使黏膜固定于深部組織并減65器械治療常用種類:化學方法（硬化劑注射）溫度變化（紅外光凝、單極或雙極電凝、冷凍療法）機械方法（彈性圈套扎）其中，硬化劑注射、紅外光凝和彈性圈套扎是被研究證實有效的三種器械治療方法痔病臨床治療指南ppt課件器械治療常用種類:痔病臨床治療指南ppt課件66硬化劑注射(1)注意事項注射部位：位于移行黏膜上皮上方的腺黏膜上皮處，每一部位注射硬化劑2到3ml針頭切線方向插入黏膜，深度約1cm每個療程推薦進行兩點注射，注射點位于腸腔對角線兩側，指向內痔血管蒂的根部，盡量避免在前方注射硬化劑注射通常包括連續(xù)數(shù)個療程痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件67硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥嚴重并發(fā)癥或后遺癥少見輕度肛門部疼痛或一過性墜脹感(9-70%)輕度直腸肛門出血(2-10%)少數(shù)有肛門分泌物為防止感染，專家推薦術后數(shù)日預防性使用抗生素痔病臨床治療指南ppt課件硬化劑注射(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課68紅外光凝(1)注意事項在痔核的根部、腺黏膜上皮水平或距齒狀線至少1cm的移行黏膜上皮頂部進行2到3點光凝整個周徑可進行6到9個直徑約6mm的光凝點損傷愈合約需三周，引發(fā)毛細血管凝固和疤痕纖維化痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件69紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥無嚴重并發(fā)癥和后遺癥一過性不適(20-35%)持續(xù)不超過48小時的輕度疼痛(4-8%)輕度肛門出血或持續(xù)約10天的漿液血性滲出(5-25%)患者不應使用影響凝血功能的藥物痔病臨床治療指南ppt課件紅外光凝(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課件70彈性圈套扎(1)注意事項套扎部位須遠離齒狀線，至少在齒狀線上方1cm水平套扎包括痔核上部的組織，但不要試圖將整個痔核套扎被套扎的組織很快壞死，并于數(shù)日內排出，創(chuàng)面形成結痂并在2至3周愈合痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(1)注意事項痔病臨床治療指南ppt課件71彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥輕度疼痛或者異物感(5-85%)輕度肛門出血(1-15%)嚴重并發(fā)癥(1-5%)：外痔血栓形成、血栓性內痔伴脫垂、排尿困難或急性尿潴留、劇烈疼痛等為防止感染，專家推薦術后數(shù)日預防性使用抗生素同一個療程中進行多次圈套扎不顯著增加并發(fā)癥痔病臨床治療指南ppt課件彈性圈套扎(2)并發(fā)癥和后遺癥痔病臨床治療指南ppt課72雙極電凝療法方法作用于內痔痔核的齒狀線以上部分同一療程中可治療所有的痔核3到4周后可重復治療并發(fā)癥和后遺癥幾乎所有患者都有肛門不適感中度至重度的疼痛(10-28%)嚴重肛門出血，需要手術止血和/或輸血(8%)痔病臨床治療指南ppt課件雙極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件73單極電凝療法

方法部位：痔核基底部、直腸腺黏膜上皮水平同一療程中可治療所有的痔核每個痔核的平均治療時間需要約10分鐘并發(fā)癥和后遺癥與大強度雙極電凝療法相似肛門不適感(75%)嚴重疼痛伴或不伴肛門出血(12-20%)痔病臨床治療指南ppt課件單極電凝療法方法痔病臨床治療指南ppt課件74冷凍療法

是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術冷凍療法目前似乎不受重視，正在被逐漸淘汰并發(fā)癥和后遺癥常見肛門排液術后疼痛(30%)嚴重的肛門出血(5%)痔病臨床治療指南ppt課件冷凍療法是利用低溫引起黏膜-痔組織壞死的技術痔病臨床治療指75銅離子電化學治療原理：對內痔痔核造成異物炎癥反應。使用時間：3-4分鐘。痔病臨床治療指南ppt課件銅離子電化學治療原理：對內痔痔核造成異物炎癥反應。痔病臨床治76痔病臨床治療指南ppt課件痔病臨床治療指南ppt課件77器械治療的療效近期療效出血和輕度脫垂的近期療效好，各種器械治療手段之間無明顯差異遠期療效彈性圈套扎明顯為優(yōu)，尤其對脫垂的患者。但鑒于其可能的并發(fā)癥，在將其作為首選治療方法時應持謹慎態(tài)度（B級）對于不伴有脫垂的痔出血患者，與組織凝固有關的方法可能是首選的治療手段，尤其是紅外光凝痔病臨床治療指南ppt課件器械治療的療效近期療效痔病臨床治療指南ppt課件78應用頻率及間隔時間推薦進行2到4個療程，每療程間隔2到4周（C級）一次套扎三個內痔與連續(xù)進行三個療程彈性圈套扎的療效相當，且不增加并發(fā)癥（B級）重復使用的最大次數(shù)尚無定論，硬化劑注射或紅外光凝治療失敗或復發(fā)時，彈性圈套扎可能有效痔病臨床治療指南ppt課件應用頻率及間隔時間推薦進行2到4個療程，每療程間隔2到4周（79能否避免外科手術？

器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的中期效果可以延后對手術的需求由于缺乏長期的前瞻性研究，無法確定多少手術由于器械治療得以避免（C級）痔病臨床治療指南ppt課件能否避免外科手術？器械治療是有效的，特別是彈性圈套扎良好的80手術前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內痔出血患者，若沒有禁忌證，應常規(guī)先行器械治療對輕度痔脫垂患者，可首先推薦彈性圈套扎對III期痔，手術對脫垂的療效優(yōu)于彈性圈套扎對嚴重痔脫垂的IV期痔應該首選手術治療(B級)痔病臨床治療指南ppt課件手術前是否常規(guī)使用器械治療？對不伴脫垂的內痔出血患者，若沒有81器械治療前是否應先藥物治療？

以出血為惟一癥狀的內痔，應該首先考慮藥物治療（B級）腸功能調節(jié)劑與靜脈增強劑合用3個月的療效＝彈性圈套扎單用膠漿劑進行腸功能調節(jié)治療6個月的療效＝硬化劑注射合用膠漿劑治療伴疼痛的血栓性外痔應首選血栓切開（除）術痔病臨床治療指南ppt課件器械治療前是否應先藥物治療？以出血為惟一癥狀的內痔，應該首82手術治療痔病臨床治療指南ppt課件手術治療痔病臨床治療指南ppt課件83手術治療針對痔組織的手術方式痔核切除術（多數(shù)學者選用的術式）環(huán)形痔切除術針對肛門內括約肌的手術方式

擴肛（Lord術）肛門內括約肌切開術其它在肛管上部的內痔水平對痔血管進行3到4點縱形結扎，同時切除外痔肛墊懸吊術（Longo術）痔病臨床治療指南ppt課件手術治療針對痔組織的手術方式痔病臨床治療指南ppt課件84痔核切除術原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根部結扎痔血管，切除痔核。術式：創(chuàng)面開放式：為經(jīng)典的三痔核切除術創(chuàng)面半開放式：在痔核切除后縫閉粘膜部分的創(chuàng)面，敞開皮膚區(qū)域的創(chuàng)面以作引流創(chuàng)面閉合式：在切除痔核后縫閉包括粘膜和皮膚的整個創(chuàng)面痔病臨床治療指南ppt課件痔核切除術原則：根據(jù)三個痔動脈軸的解剖分布分離痔核，在痔核根85手術是否需要住院及麻醉方法適當?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進行相應的宣教并且有條件進行必要的隨訪時，痔核切除可無需住院（專家共識）無論是否住院、選用何種麻醉方法（全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉或鞍麻），痔核切除的預后沒有差別，僅對疼痛的控制有所不同（C級）多種麻醉方法均適用于痔核切除術（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件手術是否需要住院及麻醉方法適當?shù)牟∪诉x擇、對病人及其家屬進行86手術器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術式，目前尚無研究證明選用不同的手術器械（剪刀、電刀）對手術效果和手術并發(fā)癥有影響（B級）使用CO2激光或YAG激光并無顯著優(yōu)越性（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術器械的選用對療效和并發(fā)癥的影響無論采用何種術式，目前尚無87術后處理對手術效果和并發(fā)癥的影響手術結束時在肛管內放置敷料的做法容易引起患者的不適，且對手術不產生正面影響（B級）富含麩皮的飲食、要素飲食及使用乳果糖能促進腸道正常功能的恢復，減少排便時的不適，以上處理最好在手術前即予采用（B級）觀察敞開創(chuàng)面的愈合情況，通過換藥預防創(chuàng)面皮膚橋形愈合是痔切除術后處理的重要措施（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件術后處理對手術效果和并發(fā)癥的影響手術結束時在肛管內放置敷料的88手術標本是否應常規(guī)病理檢查無需對手術標本行常規(guī)病理檢查但應該對任何術前或術中發(fā)現(xiàn)的可疑病變進行選擇性的病理學檢查（C級）痔病臨床治療指南ppt課件手術標本是否應常規(guī)病理檢查無需對手術標本行常規(guī)病理檢查痔病臨89減少和預防術后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法術前6小時使用嗎啡貼片（芬太尼）能減輕術后疼痛和減少止痛劑的應用（B級）采用鞍麻時，術中加用利多卡因局部浸潤能減少術后3天止痛劑的應用（B級）采用全身麻醉時，加用會陰阻滯能顯著緩解術后24小時內的疼痛、減少止痛劑的使用并加速腸功能的恢復。但24小時后，療效消失（C級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后疼痛的措施(1)鎮(zhèn)痛方法痔病臨床治療指南p90減少和預防術后疼痛的措施(2)影響術后疼痛的其它因素

術前三天開始口服乳果糖有助于腸功能的恢復并減少術后首次排便時的疼痛（A級）術后口服甲硝唑，每日三次，每次400mg，連服7天，能減少術后五至七天的疼痛（A級）神經(jīng)電刺激能有效緩解術后24小時的疼痛，但其操作較為困難（B級）法國麻醉學學會推薦在痔切除術后使用非甾類抗炎藥（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后疼痛的措施(2)影響術后疼痛的其它因素痔病臨床91減少和預防術后疼痛的措施(3)

總之，根據(jù)法國麻醉學學會的意見，痔切除術后疼痛的藥物治療方案總結如下：

使用外周性止痛劑（撲熱息痛等）非甾類抗炎藥（靜脈給藥，然后改為口服）嗎啡（靜脈給藥，然后改皮下注射）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后疼痛的措施(3)總之，根據(jù)法國麻醉學學92減少和預防術后尿潴留的方法術前排尿（專家共識）手術結束時避免在肛管內留置敷料（C級）減少輸液量，盡量控制在1升以內（C級）減少嗎啡（僅限于無副作用劑量）和布比卡因類局麻藥的應用（C級）40-50度的溫水坐浴對術后尿潴留發(fā)生有預防和治療作用（B級）皮下注射10mgurecholine（烏拉膽堿）能治療術后尿潴留（B級）痔病臨床治療指南ppt課件減少和預防術后尿潴留的方法術前排尿（專家共識）痔病臨床治療指93其它術后常見早期并發(fā)癥

及其預防和治療術后其它早期并發(fā)癥有：感染、出血以及大便干結等使用電刀行痔切除術時，使用微?；貖W司明（愛脈朗?）可降低術后第七天至第十五天的出血風險（B級）術后早期出血可能需要局部手術或局部注射腎上腺素生理鹽水止血（C級）圍手術期常規(guī)使用緩瀉劑可預防術后大便干結（專家共識）痔病臨床治療指南ppt課件其它術后常見早期并發(fā)癥

及其預防和治療術后其它早期并發(fā)癥有：94常見手術后遺癥及其預防(1)肛門失禁某些手術操作有導致肛門失禁的危險Ⅲ期內痔行MilliganMorgan手術時術前擴肛（B級）內括約肌切開術（B級）痔切除術時使用Parks拉鉤可顯著降低肛管靜息壓及隨意收縮壓（A級）MilliganMorgan手術時隱性損傷肛管括約肌（C級）除了與手術操作有關的危險因素之外，還有與患者體質相關的危險因素（腸易激綜合征、產科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等），術前準備時