2022年醫(yī)學專題-急診、院前急救

西充縣人民(rénmín)醫(yī)院急診科：張佑君第一頁，共五十三頁。

及急診(jízhěn)急癥診治心肺腦復蘇第二頁，共五十三頁。

一、概述二、診斷(zhěnduàn)要點三、救治措施四、復蘇有效指征五、2005年歐洲心肺復的變化六、急癥的診治第三頁，共五十三頁。

一、概述心搏驟停是指患者在心臟相對正常或無全身嚴重致命性疾病的情況下，在未能估計到的時間內，心搏突然停止，導致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，為最嚴重的心臟急癥(jízhèng)，如處理不及時，會導致腦及全身器官組織的不可逆損傷而導致死亡。第四頁，共五十三頁。

常見原因分類心源性因素：冠心病最為常見，其它見于(jiànyú)各種心律失常、心功能不全、先天性心臟病、心肌病、肺栓塞等。第五頁，共五十三頁。

非心源性因素：

見于嚴重的電解質紊亂(wěnluàn)、酸堿平衡失調、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷、窒息、中毒、嚴重休克、電擊、溺水、呼吸衰竭、過敏反應、麻醉及手術意外等。第六頁，共五十三頁。

猝死發(fā)生后，如果在2—4分鐘內沒有獲得(huòdé)有效的治療，大腦就會出現(xiàn)不可逆的損害，超過8分鐘人就死亡了。當發(fā)現(xiàn)有人突然意識喪失而倒地時，應立即使其平臥，拍擊其面頰并呼叫，同時用手觸摸其頸動脈部位以確定有無搏動，若無反應且沒有動脈搏動，就應立刻進行心肺復蘇。第七頁，共五十三頁。

猝死急救重在爭分奪秒所謂猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。其臨床(línchuánɡ)特征主要是突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，在20—30秒的嘆息樣呼吸后呼吸停止。猝死發(fā)生前可能胸疼，氣急，也可毫無預兆就突然發(fā)生。在成人發(fā)生的全部猝死中，心臟性猝死占80%以上。第八頁，共五十三頁。

二、診斷要點1、突然發(fā)生的意識喪失或伴有短陣抽搐。

2、大動脈脈搏及心音(xīnyīn)消失。

3、呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后呼吸停止。4、雙側瞳孔散大。5、心電圖表現(xiàn)：①心室顫動②心室停頓③電－機械分離第九頁，共五十三頁。

對于心搏驟停的病人采取緊急有效、的措施，包括建立(jiànlì)人工循環(huán)、人工呼吸和氣管內插管機械通氣、直流電非同步電除顫、復蘇藥物的應用、進一步的腦復蘇等，有可能使之獲得新生，這些措施稱之為心肺腦復蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）。第十頁，共五十三頁。

三、救治措施心搏驟?，F(xiàn)場應急處理能否迅速準確地采取有效搶救措施是復蘇成敗的關鍵，初期急救處理的核心(héxīn)是針對心跳、呼吸停止所采取的心肺復術，其中的關鍵在于：1.有效的胸外心臟壓2.電除顫及早期呼吸支持第十一頁，共五十三頁。

(一）基礎生命支持(BLS)

又稱初期復蘇或現(xiàn)場急救1、判斷和暢通呼吸道（Assessment+Airway，A）迅速判斷病人有無意識，將病人放置適當體位，暢通呼吸道，使用仰頭舉頦法，使病人的口腔軸和咽喉軸約成直線，判斷呼吸是否停止，是否氣道通暢(tōngchàng)，如無呼吸，即開始“B”。

第十二頁，共五十三頁。

判斷患者(huànzhě)的意識輕拍患者雙肩并靠近雙耳旁大聲(dàshēnɡ)呼叫：“喂，你怎么了！”第十三頁，共五十三頁。

擺放仰臥體位.擺放為仰臥位；.放在地面或硬床板上；.脊椎外傷整體.翻轉(fānzhuǎn)；.頭、頸身體同軸轉動第十四頁，共五十三頁。

昏迷(hūnmí)病人舌和會厭阻塞上呼吸道第十五頁，共五十三頁。

舉額仰頜法第十六頁，共五十三頁。

判斷呼吸一聽：有無呼吸；二感覺：用面頰感覺氣流；三看：有無胸廓(xiōngkuò)起伏第十七頁，共五十三頁。

2、人工呼吸(Breathing，B)搶救者開放病人的氣道，右手拇指和食指(shízhǐ)捏緊病人的鼻孔，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后向病人口內吹氣，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨脹，成人一次吹氣量為800～1000ml,吹氣頻率10～14次／min,兒童約12－16次／分，嬰兒18－22次／分，觸摸頸動脈搏動，如無搏動，即開始“C”

第十八頁，共五十三頁。

口對口(duìkǒu)人工呼吸第十九頁，共五十三頁。

3、人工循環(huán)(Circulation，C)建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液(xuèyè)在血管內流動，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液(xuèyè)從肺部血管流向心臟，再流經動脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。方法有兩種：胸外心臟按壓術及開胸心臟按壓術。第二十頁，共五十三頁。

胸外心臟按壓術操作手法：

搶救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下1/3交界處，右手放在左手背部上，兩手手指相互交叉并翹起（不要接觸到病人的胸壁），兩臂伸直，肘關節(jié)不屈，直上直下地均勻(jūnyún)按壓和放松，放松時手掌不離開胸壁，但應盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓深度成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復蘇，均按30次胸外按壓和2次人工呼吸的比例進行。

第二十一頁，共五十三頁。

沿肋弓下緣滑至劍突第二十二頁，共五十三頁。

劍突上兩橫指（約2cm），另一手掌根部(ɡēnbù)置于胸骨上第二十三頁，共五十三頁。

雙手指指交叉，一手手掌(shǒuzhǎng)緊貼患者胸骨第二十四頁，共五十三頁。

雙臂繃直，與胸部(xiōnɡbù)垂直用上半身重量往下壓第二十五頁，共五十三頁。

錯誤(cuòwù)的手法第二十六頁，共五十三頁。

錯誤的雙手交叉(jiāochā)手法第二十七頁，共五十三頁。

（二）、高級生命支持（ALS）

又稱二期復蘇或高級生命維護

ALS是在BLS基礎上應用器械和藥物，建立和維持(wéichí)有效的通氣和循環(huán)，識別及控制心律失常，除顫，建立有效的靜脈通道，使用各種復蘇藥物及治療原發(fā)疾病。并盡早進行ALS，包括非同步直流電除顫、氣管內插管，可取得較高的療效。如病人未恢復自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進一步生命支持的治療措施時，應不間斷CPR。

第二十八頁，共五十三頁。

1、非同步直流電除顫：是中止心室顫動最有效方法,應盡早除顫，首次電除顫所用能量一般為200J如無效可改用300J，最大可達360J。首次電除顫無效時可靜脈(jìngmài)注入利多卡因50－100mg或溴芐胺5－10mg/kg，以降低除顫閾，提高再次電除顫成功率。若心室顫動為細顫，可立即注射腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸澰傩谐?。第二十九頁，共五十三頁?/p>

惠普雙向波除顫儀第三十頁，共五十三頁。

飛利浦單向(dānxiànɡ)波除顫儀第三十一頁，共五十三頁。

2、氣管(qìguǎn)內插管：應盡早進行，在有條件的情況下，盡量選擇氣管內插管并行機械通氣代替口對口人工呼吸，可提高復蘇的成功率。第三十二頁，共五十三頁。

氣管(qìguǎn)內插管第三十三頁，共五十三頁。

3、心電監(jiān)護：是專業(yè)急救人員現(xiàn)場心肺復蘇的基本檢測手段。為贏得時間，對心搏驟停的即刻心肺復蘇時首先要有除顫電極板進行心電監(jiān)護并進行心電記錄，完成(wánchéng)了相應的治療措施后再換作常規(guī)導聯(lián)線監(jiān)護。

第三十四頁，共五十三頁。

4、迅速建立可靠有效的靜脈通道及復蘇藥物的應用：盡早建立可靠靜脈通路以便使用各種藥物和液體。復蘇用藥的目的在于增加腦、心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌(xīnjī)張力，以有利于除顫。復蘇用藥途徑以靜脈給藥為首選，其次是氣管滴入法。第三十五頁，共五十三頁。

恢復及維持心跳和血壓

復蘇時患者心跳恢復后低血壓狀態(tài)時常見的情況，導致這種狀態(tài)常見原因主要有：

①相對血容量不足

②缺氧性心肌損害③心律失常。根據(jù)上述情況，應該對患者采取針對性措施中首選就是補充血容量，其次是加強心功能以及病因治療，在經過擴容和病因治療后血壓仍然明顯(míngxiǎn)低于平時水平時，方可適當應用升壓藥物。第三十六頁，共五十三頁。

復蘇藥物的應用(yìngyòng)在臨床實踐中，可以把復蘇時使用的藥物分兩部分：BLS-CPR時的首選藥和ALS或CPR已獲初步療效后使用的藥物。第三十七頁，共五十三頁。

BLS-CPR時的第一線藥腎上腺素

為CPR時首選藥物(yàowù)。其興奮α受體可增加冠脈灌注和腦血流量；興奮β受體可增強心肌收縮力；還可使室顫波由細變粗而容易被電除顫。心臟驟停后，腎上腺素是第一個經靜脈注射（或稀釋后由氣管內注入）的藥物。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機械分離，均適用。劑量：0.1%腎上腺素常用劑量為每次1mg靜脈注射，隨即推注10ml生理鹽水；如已作氣管插管，可用2～2.5mg加10ml等滲鹽液稀釋后經氣管注入；必要時每隔3～5min重復1次。再次應用腎上腺素的劑量可分別用3mg和5mg。第三十八頁，共五十三頁。

BLS-CPR時的第一線藥阿托品為抗副交感神經藥物，常用于繼發(fā)于嚴重竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯的心臟(xīnzàng)驟?；颊呋蜾R劑中毒所致的心臟驟停者。劑量：靜脈注射1mg，3～5min后可重復，亦可經氣管注入。第三十九頁，共五十三頁。

利多卡因

能減慢興奮(xīngfèn)的傳導速度，延長動作電位效不應期，從而降低心室肌的應激性，提高致顫閾，且很少產生不利的血流動力學影響，適用于心室顫動或室性快速性心律失常。劑量：利多卡因1～2mg/kg，靜注，速度不宜超過50mg/min，也可由氣管給藥。必要時3～5分鐘后重復至總量達300mg，繼之可靜脈點滴維持，防止室顫復發(fā)，滴速為2～4mg/min。第四十頁，共五十三頁。

ALS或CPR已獲初步效果時的用藥碳酸氫鈉

碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。目前多強調通過心肺復蘇措施(包括電除顫)達到改善通氣換氣和血液循環(huán)，而不主張在復蘇早期應用碳酸氫鈉糾正酸中毒。如果CPR開始及時，通氣充分，不必使用碳酸氫鈉；若心搏驟停前病人已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應盡早給予適量的碳酸氫鈉治療。如果經過CPR電除顫等以后，血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴重的代謝性酸中毒，此時可考慮應用適量的碳酸氫鈉，以糾正(jiūzhèng)因乳酸積聚所致的酸中毒。第四十一頁，共五十三頁。

多巴胺是具有劑量相關的多巴胺源性和β及α腎上腺興奮活性的內源性兒茶酚胺因子。劑量3-7.5μg./kg.min時是β興奮劑作用，增加心搏(xīnbó)量和心率?，F(xiàn)被認為在心動過緩阿托品無效時，安全地替代異丙腎上腺素。也常與間羥胺聯(lián)合應用于CPR后心臟搏動已恢復，但尚不能保持正常血壓時。第四十二頁，共五十三頁。

多巴酚丁胺是具有增強心肌收縮力作用的β受體興奮劑，對于(duìyú)心肌收縮無力所致心功能受損，它已被認為是第一線藥物，與硝普鈉聯(lián)合使用時，有協(xié)同作用。劑量：2.5～15μg/(kg·min)，靜脈點滴，由較小劑量開始。劑量大于20μg/(kg·min)時，心率可以加速，可能加重心肌缺血。第四十三頁，共五十三頁。

氨茶堿

增加心臟復跳的可能性和心臟復跳后提高心率的藥物，常用劑量是0.25－0.5g用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)稀釋至20ml彈丸式靜脈注射，如果無效可于5分鐘后重復，應用2－4次。第四十四頁，共五十三頁。

納絡酮可拮抗(jiékànɡ)內啡肽所介導的效應，增加心肌收縮力，升高動脈血壓，改善組織血液灌注，有利于驟停后的心臟復蘇。納絡酮可迅速通過血腦屏障，解除中樞抑制，有利于腦功能的恢復。劑量：0.01mg/kg靜脈注射，可重復應用，后以2μg/kg·min滴注。第四十五頁，共五十三頁。

尼可剎米（可拉明）

1.125－1.875g（3－5支）加入到媒介液體250－500ml靜點，根據(jù)患者情況調整單位(dānwèi)時間用量，如果無效可于20－30分鐘后靜脈注射0.375g（1支）并加快靜點速度。第四十六頁，共五十三頁。

山梗菜堿（洛貝林）

3－6mg肌肉注射，3mg稀釋后緩慢(huǎnmàn)靜脈注射以及12－15mg加入到250－500ml媒介液體中靜點，效果不明顯時可于30分鐘后重復靜注一次并加快給藥速度。

第四十七頁，共五十三頁。

（三）腦復蘇及腦保護心肺復蘇的最終目的是恢復(huīfù)患者的智力和生活、工作能力，腦功能的恢復是復蘇成敗的關鍵。而恢復腦功能的關鍵是采取各種措施盡快的恢復向腦部供血供氧，降低腦組織的的氧耗量，改善腦細胞代謝，消除導致腦細胞損害的因素，減輕腦細胞損傷，盡快恢復其功能。第四十八頁，共五十三頁。

1、盡快建立和恢復持續(xù)的有氧血液循環(huán)。2、適當提高血壓，維持腦灌注。3、物理降溫療法：常用的方法有頭部冷敷降溫，采用冰帽、冷氣帽等。4