舒張性心衰課件

舒張性心功能衰竭的臨床診治

(DiastolicheartfailureDHF)舒張性心功能衰竭的臨床診治

(Diastolicheart主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制（細(xì)胞、分子學(xué)機(jī)制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分?jǐn)?shù)保持正常的心力衰竭(HF-PEF)術(shù)語(yǔ)與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HF-NEF）舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應(yīng)用有增多的趨勢(shì)，但這些名稱只是強(qiáng)調(diào)有心衰但心功能和射血分?jǐn)?shù)正常，并未表達(dá)出這種心衰的本質(zhì)。相比之下，舒張性心衰的診斷名稱與收縮性心衰形成對(duì)照，十分貼切易記，而且2009年國(guó)外最新出版的專著書(shū)名也為“舒張性心衰”。因此，本課件仍沿用舒張性心衰這一名稱。名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應(yīng)用有增多的趨勢(shì)，但這些名稱名稱與定義—心臟的生理學(xué)特征傳統(tǒng)理論自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性現(xiàn)代觀點(diǎn)自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性舒張性名稱與定義—心臟的生理學(xué)特征傳統(tǒng)理論現(xiàn)代觀點(diǎn)名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭。名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?舒張性心力衰竭(diastolicheart

failure,DHF)以心臟收縮功能異常所致的心力衰竭中常有心臟舒張功能受損的表現(xiàn)。在典型的心力衰竭患者中,單純以心臟舒張功能異常所致心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)20%～40%。發(fā)病率---與收縮性心衰平分秋色

舒張性心力衰竭(diastolicheart

failu66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(guó)(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(guó)(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例舒張性心衰的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病學(xué)66-10375-8670-847550>40>2555-435178354731020406080100EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.

EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.0204060801001、不同的研究中，舒張性心衰比例有一定差距流行病學(xué)435178354731020406080100EFEFOwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.2.舒張性心衰發(fā)生率有增高趨勢(shì)心衰人群心衰住院人群流行病學(xué)OwanTEetal.NEnglJMed.23.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)

舒張性心力衰竭并非一種特殊的疾病，而是與高血壓、冠心病和/或糖尿病共存?；A(chǔ)是上述病變引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化（彈性降低）。3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病

隨著年齡增加，動(dòng)脈管壁重構(gòu)，中層膠原增多使動(dòng)脈彈性降低，表現(xiàn)為收縮壓和脈壓增加。年齡增加加重了高血壓病引起的心血管系統(tǒng)的重構(gòu)。流行病學(xué)3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病

女性患者舒張性心衰的發(fā)生率高于男性也說(shuō)明左室心肌和動(dòng)脈彈性降低在舒張性心力衰竭發(fā)生過(guò)程中起重要作用。流行病學(xué)3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚（88%）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)高血壓左室纖維化、肥厚，動(dòng)脈管壁膠原增多左室后負(fù)荷增加，收縮期室壁壓力增加，舒張受損刺激左室肥大左室舒張性降低3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病（30%）冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)關(guān)于糖尿病是否在沒(méi)有冠心病和高血壓的情況下，單獨(dú)引起舒張性心力衰竭尚不肯定。

3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚糖尿病

冠心病心肌缺血（40%-50%）肥胖（40%）限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)相對(duì)較多3.易發(fā)人群流行4.誘發(fā)因素心房顫動(dòng)肺部感染腎功能不全貧血流行病學(xué)4.誘發(fā)因素流行病學(xué)舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分?jǐn)?shù)正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF的病因主要有：(1)原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變;(2)左室重量增加、室壁順應(yīng)性下降;(3)左室腔形狀的改變;(4)心肌缺血或能量代謝異常;(5)心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào);(6)正常人退行性變。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF的病因主要有：舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張性基本概念心臟的舒張功能包括心臟的主動(dòng)性舒緩（relaxation）和被動(dòng)性的充盈與擴(kuò)張（compliance,順應(yīng)性）舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張性基本概念舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心肌細(xì)胞收縮----電機(jī)械偶聯(lián)的結(jié)果心肌細(xì)胞舒張----去收縮和去偶聯(lián)的結(jié)果心肌細(xì)胞的舒張?jiān)缙谥饕揽恐鲃?dòng)舒緩性，即收縮后彈性恢復(fù)力的作用，晚期則以被動(dòng)充盈為特征。從分子學(xué)機(jī)制考慮，舒張的實(shí)質(zhì)是一個(gè)去收縮和去偶聯(lián)的過(guò)程，從Ca2+的流動(dòng)來(lái)看，是一個(gè)Ca2+被肌漿網(wǎng)再攝取的過(guò)程，從橫橋滑動(dòng)來(lái)看，是橫橋與肌動(dòng)蛋白結(jié)合后有被解離的過(guò)程。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心肌細(xì)胞收縮----電機(jī)械偶聯(lián)的結(jié)舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙是核心—鈣超載（Ca2+

疏散功能出現(xiàn)障礙）由于心肌舒張是Ca2+被攝入肌漿網(wǎng)、ATP和受磷蛋白磷酸化的過(guò)程,因此心肌弛緩過(guò)程需要消耗能量。當(dāng)心肌缺血、缺氧、能量不足、代謝障礙或心肌肥厚、纖維化、硬化、順應(yīng)性降低以及心室腔形狀改變時(shí),均使心肌弛緩過(guò)程發(fā)生障礙。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：心肌細(xì)胞的僵硬---心肌細(xì)胞僵硬度進(jìn)行性增加是舒張功能障礙向舒張性心衰發(fā)展的重要因素。正常時(shí)，心肌細(xì)胞的彈性與肌聯(lián)蛋白密切相關(guān)，肌聯(lián)蛋白跨越肌小節(jié)，在心肌細(xì)胞內(nèi)起分子彈簧的作用。心肌細(xì)胞收縮時(shí)，肌聯(lián)蛋白處于彈簧被壓得狀態(tài)，因而儲(chǔ)存著彈性回復(fù)的勢(shì)能。當(dāng)心肌細(xì)胞收縮結(jié)束時(shí)，肌聯(lián)蛋白儲(chǔ)存的勢(shì)能轉(zhuǎn)化為彈性回復(fù)的動(dòng)能，促進(jìn)心肌細(xì)胞的舒張，實(shí)現(xiàn)心室的早期充盈。當(dāng)肌聯(lián)蛋白的表達(dá)和數(shù)量受損時(shí)，心肌細(xì)胞的彈性將下降，僵硬度增加，引起舒張功能減退。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：心肌細(xì)胞的僵硬--舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制

一、左心室向心性重構(gòu)

左心室舒張功能障礙

血管-心室硬度增大，擴(kuò)張儲(chǔ)備功能降低左心室長(zhǎng)軸收縮功能減退對(duì)運(yùn)動(dòng)的心率變時(shí)效應(yīng)減弱

RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

機(jī)制

一、左心室向心性重構(gòu)左心室舒張功能障礙機(jī)制正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005二、形態(tài)學(xué)正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,G三、左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過(guò)重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.壓力高，容積小機(jī)制三、左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功心衰時(shí)正常時(shí)收縮期延長(zhǎng)有效舒張期更短等容舒張期延長(zhǎng)收縮期舒張期有效舒張期（EA

間期）EA機(jī)制（有效舒張期短，E/A下降）心衰時(shí)正常時(shí)收縮期延長(zhǎng)有效舒張等容舒張收縮期舒張期有效舒EA2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈機(jī)制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢機(jī)制2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈青年中年老年機(jī)制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢青年中年老年機(jī)制3.心房因素心房的輔助泵作用約占舒張期功能的30%心房肌纖維化、房顫、房室間期不良，均可導(dǎo)致心房輔助泵功能下降，影響舒張功能機(jī)制3.心房因素機(jī)制4.PR間期過(guò)長(zhǎng)/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時(shí)PR間期的不適當(dāng)，可使EA間期更短，舒張功能受損更重（1）AV間期過(guò)短：A峰被切尾，

E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

（2）AV間期過(guò)長(zhǎng)：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

AV間期過(guò)短QAEA間期縮短AV間期過(guò)長(zhǎng)QAEA間期縮短機(jī)制4.PR間期過(guò)長(zhǎng)/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短AV臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽(tīng)診異常。同時(shí)也可能有右心衰竭的征象，包括頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽(tīng)診異常。參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴(kuò)大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴(kuò)大肺淤血+++++++++++++++++

++++臨床表現(xiàn)參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史體格檢查胸部X線(X-ray)+診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征患者的射血分?jǐn)?shù)正常患者有舒張功能障礙的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。由于通常不用侵入性檢查方法，客觀的診斷證據(jù)常依據(jù)非侵入性檢查方法得出，因而有一定的局限性。最重要的依據(jù)來(lái)自于組織多普勒超聲，包括心臟功能和結(jié)構(gòu)參數(shù)。診斷方法診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。診斷方法無(wú)創(chuàng)性檢查UCG：左室充盈方式的評(píng)價(jià)肺靜脈、跨二尖瓣和心室充盈情況反映了左室舒張功能。常規(guī)測(cè)量跨二尖瓣血流速度，在此基礎(chǔ)上，定義了3種不同的充盈方式，并以此作為舒張功能障礙分級(jí)的基礎(chǔ)。舒張功能障礙早期，左室舒張降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值減小，其是舒張功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著心臟舒張功能降低，左房壓力增加，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增加，E峰速度增加，E/A比值進(jìn)而趨于正常，其被稱為左室舒張假性正常化。當(dāng)心衰進(jìn)一步加重，左房壓力顯著增加，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增加，導(dǎo)致E峰速度超正?；?。診斷方法無(wú)創(chuàng)性檢查UCG：診斷方法左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析診斷方法左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析診斷方法診斷方法診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨(dú)不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞?，需要應(yīng)用額外的檢察方法，最佳的和最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)量二尖瓣環(huán)速度（E’），假性正常化的患者E’值降低。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，E’是反映左室舒張?jiān)缙诔溆莘e的指數(shù)，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣壓力階差，如果跨二尖瓣E峰高，而E’峰低，提示跨二尖瓣壓力階差較大，而左室充盈容積較小，提示左室僵硬度增加，順應(yīng)性降低，提示左室舒張功能降低。診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨(dú)不能用于區(qū)分假性正常或正常的充盈方式，左室充盈壓的評(píng)價(jià)

E/E’是目前臨床應(yīng)用最廣泛最佳的非侵入性測(cè)量方法。左房壓力增加時(shí)，E/E’比值增大提示兩種情況：E峰增大：提示跨二尖瓣壓差增大，E’峰減小：提示左室舒張減慢，最小舒張壓增高；E峰增大，E’峰減小提示左房壓力增大。該指標(biāo)不受年齡增加的影響，是反映充盈壓的指標(biāo)。當(dāng)E/E’值>15，提示左室充盈壓>15mmHg；當(dāng)E/E’值<8，提示充盈壓正常。E/E’值在8~15之間提示應(yīng)考慮其他原因影響LVEDP。需要注意的是，E’值是經(jīng)由組織多普勒超聲測(cè)得的，當(dāng)應(yīng)用二維超聲檢測(cè)的平均速度值較峰值速度低20%~30%。診斷方法左室充盈壓的評(píng)價(jià)診斷方法舒張性心衰課件血生化標(biāo)記物BNP升高：支持心衰，但一般不單獨(dú)用于評(píng)價(jià)心衰BNP正常：不診斷心衰，其他心臟或非心衰疾病可以考慮診斷方法血生化標(biāo)記物診斷方法舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)1、如患者述呼吸困難，不伴體液負(fù)荷，BNP＜100pg/ml,或NT-proBNP＜120pg/ml，可排除任何形式的心衰2、如LVEF＞50%，LVEDV1＜76ml/M2,無(wú)AF,無(wú)心房擴(kuò)張，無(wú)LVH，無(wú)高的TDE/E′,HFPEF的診斷可以除外。鑒別診斷舒張性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療與預(yù)后治療總評(píng)價(jià)1.有效治療方法目前沒(méi)有肯定：2.為證實(shí)與收縮性心衰治療相同，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行3.因可應(yīng)用資料有限，目前給出肯定的推薦尚有困難4.目前似乎已有理由用收縮功能減退藥物緩解癥狀治療要點(diǎn)：1.控制血壓2.利尿減少充血癥狀和體征3.避免心率加速治療與預(yù)后治療總評(píng)價(jià)治療要點(diǎn)：DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復(fù)正常心律;治療肺充血;去除引起DHF的因素:如積極控制血壓、改善心肌缺血,

嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)安裝房室順序起搏器;松弛心肌,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,消退心肌纖維化DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復(fù)正常心律;治療方法1、積極控制血壓2、控制房顫心率和心律3、應(yīng)用利尿劑4、血運(yùn)重建5、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能6、地高辛不推薦用于舒張性心衰7、如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主治療方法1、積極控制血壓β受體鈣拮抗劑

ACEIARB

利尿劑醛固酮拮抗劑六種藥物可用：治療與預(yù)后β受體六種藥物可用：治療與預(yù)后美國(guó)心衰協(xié)會(huì)2006年指南治療推薦■

低鈉飲食C■

容量過(guò)度復(fù)核患者使用噻嗪類或襻利尿劑C■

使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■

合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■

使用β阻滯劑心肌梗死史A

高血壓B

需要控制心室率的心房顫動(dòng)B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動(dòng)C

心絞痛癥狀A(yù)

高血壓C治療與預(yù)后美國(guó)心衰協(xié)會(huì)2006年指南治療推薦■低鈉飲食DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)

Ⅱb級(jí)推薦

鈣離子拮抗劑(CCB)

CCB是治療DHF的有效藥物,對(duì)伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。有研究認(rèn)為CCB(尤其是維拉帕米)能改善高血壓患者的舒張期充盈和DHF患者的運(yùn)動(dòng)能力,維拉帕米對(duì)部分DHF患者可能有效。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南也對(duì)CCB做了Ⅱb級(jí)推薦。DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)Ⅱb級(jí)推薦DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可使成纖維細(xì)胞增殖合成膠原,使心肌肥大,僵硬度增大,ACEI通過(guò)抑制AngⅡ生成,減弱上述效應(yīng)。ARB特異性地作用于血管緊張素Ⅱ受體,具有與ACEI相似的改善DHF的作用,Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn),ACEI與ARB可以相同程度地減輕左室重量指數(shù)DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管DHF治療的藥物β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑可以減慢心率,延長(zhǎng)充盈時(shí)間,減少心肌耗氧和缺血作用,從而改善心室舒張功能及逆轉(zhuǎn)左室肥厚;還可以抑制交感神經(jīng),擴(kuò)張血管,降低后負(fù)荷,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用,減輕鈉水潴留DHF治療的藥物β-受體阻滯劑DHF治療的藥物利尿劑

利尿劑的作用主要是減少血容量和回心血量,減輕肺淤血。由于左室壁僵硬、順應(yīng)性下降,舒張容量減少,左室只能通過(guò)足夠的舒張期壓力才能保證舒張末期有足夠的容量,以保證心排出量DHF治療的藥物利尿劑DHF治療的藥物硝酸酯類制劑

此類藥物可擴(kuò)張血管,減輕舒張期負(fù)荷,改善心肌缺血,降低升高的左室充盈壓,減輕肺淤血DHF治療的藥物硝酸酯類制劑DHF治療的藥物洋地黃類藥物

射血分?jǐn)?shù)正常的患者應(yīng)用地高辛將增加心肌收縮力和心肌耗氧量,抑制舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的清除,加重心肌弛張功能的損害,故不應(yīng)用于DHF但在快速心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí),地高辛對(duì)控制心室率有著很重要的DHF治療的藥物洋地黃類藥物DHF治療的新思路1、Calderet是一種正在研究中的抑制鈣負(fù)荷和增加肌質(zhì)網(wǎng)的鈣攝取的新化合物。

2、calderet可通過(guò)阻斷鈉鉀交換增強(qiáng)心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣的攝取,減輕心肌細(xì)胞鈣超載,改善心臟舒張功能

CASTEMI研究未能達(dá)到預(yù)期的目的3、他汀類藥物可以降低DHF患者的病死率,其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動(dòng)脈壁的順應(yīng)性DHF治療的新思路1、Calderet是一種正在研究DHF治療的新思路應(yīng)用高級(jí)聚糖化終產(chǎn)物交聯(lián)離斷劑――alagebrium能夠減少左室質(zhì)量、增加E’，此外，生長(zhǎng)因子、炎癥因子和其他信號(hào)蛋白參與了LVEF減低的心衰的心肌重塑過(guò)程，抑制這些因素以后所產(chǎn)生的抗纖維化效應(yīng)也是目前研究的焦點(diǎn)。單純降低心率藥物――伊伐布雷定（ivabradine）HFNEF研究1、鹽酸伊伐布雷定（IvabradineHCl）是第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩心率的作用是近20年來(lái)穩(wěn)定型心絞痛治療藥物最重要的進(jìn)步。2、1979年，Brown等人第一次提出If電流理論，心臟起博細(xì)胞的緩慢舒張期去極化是心臟自動(dòng)跳動(dòng)的電學(xué)基礎(chǔ)，If是一種當(dāng)達(dá)到起搏電壓時(shí)由負(fù)電壓和細(xì)胞內(nèi)cAMP激活的內(nèi)向電流。If電流抑制劑可選擇性的阻斷這一電流，因此這類藥物可降低靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率。DHF治療的新思路應(yīng)用高級(jí)聚糖化終產(chǎn)物交聯(lián)離斷劑――alDHF治療的新思路心肌細(xì)胞的主動(dòng)性舒緩取決于舒張期的細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平和去偶聯(lián)過(guò)程。2型鈣ATP酶介導(dǎo)的肌漿網(wǎng)回?cái)z鈣離子，是調(diào)控舒張期細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的主要機(jī)制。證據(jù)表明，心肌舒張功能受損與2型鈣ATP酶的活性降低有關(guān)。肌漿網(wǎng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中2型鈣ATP酶的活性，與受磷蛋白有關(guān)，而這一過(guò)程又受磷酸化的進(jìn)一步控制。轉(zhuǎn)基因技術(shù)有可能解決這一問(wèn)題。近期研究表明，將編碼修飾受磷蛋白的腺病毒經(jīng)皮送入心臟，能夠改善心衰動(dòng)物模型的左室功能。肌絲蛋白鈣增敏劑左西孟旦（levosimendan）的研究取得了令人關(guān)注的結(jié)果，證明其能夠改善左室舒張功能，但是針對(duì)肌絲蛋白的干預(yù)手段還需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。DHF治療的新思路心肌細(xì)胞的主動(dòng)性舒緩取決于舒張期的細(xì)胞射血分?jǐn)?shù)正常的患者射血分?jǐn)?shù)降低的患者危險(xiǎn)病例數(shù)危險(xiǎn)病例數(shù)年年生存率生存率預(yù)后：五年生存率：DHF的5年病死率約為50%,與收縮性心力衰竭類似治療與預(yù)后射血分?jǐn)?shù)正常的患者射血分?jǐn)?shù)降低的患者危險(xiǎn)病例數(shù)危險(xiǎn)病例數(shù)年年

再住院率

HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.再住院率(%)PhilbinetalMalkietalSmithetalDautermanetal舒張性心衰(HF-PEF)44264658收縮性心衰(SHF)42334658治療與預(yù)后再住院率HoggKetal.JAmColDHF在心力衰竭中所占比例高，并且無(wú)明確的治療策略。目前認(rèn)為，具有心力衰竭癥狀或體征而LVEF代償(preserved)或相對(duì)正常(relativenorma1)并有舒張功能減退者即為DHF。診斷上除了臨床癥狀和體征評(píng)價(jià)，主要依靠超聲心動(dòng)圖進(jìn)行左室收縮和舒張功能的評(píng)價(jià)，并可應(yīng)用血BNP或NT-proBNP水平測(cè)定結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查明確或排除心力衰竭的診斷。小結(jié)DHF在心力衰竭中所占比例高，并且無(wú)明確的治療策略。目前認(rèn)為小結(jié)

治療上應(yīng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行積極的降壓治療，RAAS阻斷劑可能有益；利尿劑可有效改善癥狀；心房顫動(dòng)伴快速心室率患者控制心室率；對(duì)于伴有冠心病的DHF患者如伴有癥狀或有明確心肌缺血對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響，可以行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；地高辛作為強(qiáng)心劑改善DHF患者癥狀，以及對(duì)伴有心房顫動(dòng)的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療的證據(jù)不足。小結(jié)治療上應(yīng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行積極的降壓治療，RAAS阻斷謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝舒張性心功能衰竭的臨床診治

(DiastolicheartfailureDHF)舒張性心功能衰竭的臨床診治

(Diastolicheart主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制（細(xì)胞、分子學(xué)機(jī)制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分?jǐn)?shù)保持正常的心力衰竭(HF-PEF)術(shù)語(yǔ)與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HF-NEF）舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應(yīng)用有增多的趨勢(shì)，但這些名稱只是強(qiáng)調(diào)有心衰但心功能和射血分?jǐn)?shù)正常，并未表達(dá)出這種心衰的本質(zhì)。相比之下，舒張性心衰的診斷名稱與收縮性心衰形成對(duì)照，十分貼切易記，而且2009年國(guó)外最新出版的專著書(shū)名也為“舒張性心衰”。因此，本課件仍沿用舒張性心衰這一名稱。名稱與定義

盡管后三種診斷名稱的應(yīng)用有增多的趨勢(shì)，但這些名稱名稱與定義—心臟的生理學(xué)特征傳統(tǒng)理論自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性現(xiàn)代觀點(diǎn)自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性舒張性名稱與定義—心臟的生理學(xué)特征傳統(tǒng)理論現(xiàn)代觀點(diǎn)名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正常或接近正常(>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭。名稱與定義舒張性心衰是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正常或接近正常(舒張性心力衰竭(diastolicheart

failure,DHF)以心臟收縮功能異常所致的心力衰竭中常有心臟舒張功能受損的表現(xiàn)。在典型的心力衰竭患者中,單純以心臟舒張功能異常所致心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)20%～40%。發(fā)病率---與收縮性心衰平分秋色

舒張性心力衰竭(diastolicheart

failu66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(guó)(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(guó)(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例舒張性心衰的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病學(xué)66-10375-8670-847550>40>2555-435178354731020406080100EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.

EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.0204060801001、不同的研究中，舒張性心衰比例有一定差距流行病學(xué)435178354731020406080100EFEFOwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.2.舒張性心衰發(fā)生率有增高趨勢(shì)心衰人群心衰住院人群流行病學(xué)OwanTEetal.NEnglJMed.23.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)

舒張性心力衰竭并非一種特殊的疾病，而是與高血壓、冠心病和/或糖尿病共存?；A(chǔ)是上述病變引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化（彈性降低）。3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病

隨著年齡增加，動(dòng)脈管壁重構(gòu)，中層膠原增多使動(dòng)脈彈性降低，表現(xiàn)為收縮壓和脈壓增加。年齡增加加重了高血壓病引起的心血管系統(tǒng)的重構(gòu)。流行病學(xué)3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病

女性患者舒張性心衰的發(fā)生率高于男性也說(shuō)明左室心肌和動(dòng)脈彈性降低在舒張性心力衰竭發(fā)生過(guò)程中起重要作用。流行病學(xué)3.易發(fā)人群3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚（88%）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)高血壓左室纖維化、肥厚，動(dòng)脈管壁膠原增多左室后負(fù)荷增加，收縮期室壁壓力增加，舒張受損刺激左室肥大左室舒張性降低3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿?。?0%）冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)關(guān)于糖尿病是否在沒(méi)有冠心病和高血壓的情況下，單獨(dú)引起舒張性心力衰竭尚不肯定。

3.易發(fā)人群流行3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚糖尿病

冠心病心肌缺血（40%-50%）肥胖（40%）限制性和浸潤(rùn)性心肌病流行病學(xué)相對(duì)較多3.易發(fā)人群流行4.誘發(fā)因素心房顫動(dòng)肺部感染腎功能不全貧血流行病學(xué)4.誘發(fā)因素流行病學(xué)舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分?jǐn)?shù)正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF的病因主要有：(1)原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變;(2)左室重量增加、室壁順應(yīng)性下降;(3)左室腔形狀的改變;(4)心肌缺血或能量代謝異常;(5)心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào);(6)正常人退行性變。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF的病因主要有：舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張性基本概念心臟的舒張功能包括心臟的主動(dòng)性舒緩（relaxation）和被動(dòng)性的充盈與擴(kuò)張（compliance,順應(yīng)性）舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張性基本概念舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心肌細(xì)胞收縮----電機(jī)械偶聯(lián)的結(jié)果心肌細(xì)胞舒張----去收縮和去偶聯(lián)的結(jié)果心肌細(xì)胞的舒張?jiān)缙谥饕揽恐鲃?dòng)舒緩性，即收縮后彈性恢復(fù)力的作用，晚期則以被動(dòng)充盈為特征。從分子學(xué)機(jī)制考慮，舒張的實(shí)質(zhì)是一個(gè)去收縮和去偶聯(lián)的過(guò)程，從Ca2+的流動(dòng)來(lái)看，是一個(gè)Ca2+被肌漿網(wǎng)再攝取的過(guò)程，從橫橋滑動(dòng)來(lái)看，是橫橋與肌動(dòng)蛋白結(jié)合后有被解離的過(guò)程。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心肌細(xì)胞收縮----電機(jī)械偶聯(lián)的結(jié)舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙是核心—鈣超載（Ca2+

疏散功能出現(xiàn)障礙）由于心肌舒張是Ca2+被攝入肌漿網(wǎng)、ATP和受磷蛋白磷酸化的過(guò)程,因此心肌弛緩過(guò)程需要消耗能量。當(dāng)心肌缺血、缺氧、能量不足、代謝障礙或心肌肥厚、纖維化、硬化、順應(yīng)性降低以及心室腔形狀改變時(shí),均使心肌弛緩過(guò)程發(fā)生障礙。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：心肌細(xì)胞的僵硬---心肌細(xì)胞僵硬度進(jìn)行性增加是舒張功能障礙向舒張性心衰發(fā)展的重要因素。正常時(shí)，心肌細(xì)胞的彈性與肌聯(lián)蛋白密切相關(guān)，肌聯(lián)蛋白跨越肌小節(jié)，在心肌細(xì)胞內(nèi)起分子彈簧的作用。心肌細(xì)胞收縮時(shí)，肌聯(lián)蛋白處于彈簧被壓得狀態(tài)，因而儲(chǔ)存著彈性回復(fù)的勢(shì)能。當(dāng)心肌細(xì)胞收縮結(jié)束時(shí)，肌聯(lián)蛋白儲(chǔ)存的勢(shì)能轉(zhuǎn)化為彈性回復(fù)的動(dòng)能，促進(jìn)心肌細(xì)胞的舒張，實(shí)現(xiàn)心室的早期充盈。當(dāng)肌聯(lián)蛋白的表達(dá)和數(shù)量受損時(shí)，心肌細(xì)胞的彈性將下降，僵硬度增加，引起舒張功能減退。舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制DHF發(fā)生機(jī)制：心肌細(xì)胞的僵硬--舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制心臟舒張功能不全的分子學(xué)機(jī)制

一、左心室向心性重構(gòu)

左心室舒張功能障礙

血管-心室硬度增大，擴(kuò)張儲(chǔ)備功能降低左心室長(zhǎng)軸收縮功能減退對(duì)運(yùn)動(dòng)的心率變時(shí)效應(yīng)減弱

RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

機(jī)制

一、左心室向心性重構(gòu)左心室舒張功能障礙機(jī)制正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005二、形態(tài)學(xué)正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,G三、左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過(guò)重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.壓力高，容積小機(jī)制三、左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功心衰時(shí)正常時(shí)收縮期延長(zhǎng)有效舒張期更短等容舒張期延長(zhǎng)收縮期舒張期有效舒張期（EA

間期）EA機(jī)制（有效舒張期短，E/A下降）心衰時(shí)正常時(shí)收縮期延長(zhǎng)有效舒張等容舒張收縮期舒張期有效舒EA2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈機(jī)制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢機(jī)制2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈青年中年老年機(jī)制2.E峰受損收縮期舒張期快速緩慢青年中年老年機(jī)制3.心房因素心房的輔助泵作用約占舒張期功能的30%心房肌纖維化、房顫、房室間期不良，均可導(dǎo)致心房輔助泵功能下降，影響舒張功能機(jī)制3.心房因素機(jī)制4.PR間期過(guò)長(zhǎng)/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時(shí)PR間期的不適當(dāng)，可使EA間期更短，舒張功能受損更重（1）AV間期過(guò)短：A峰被切尾，

E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

（2）AV間期過(guò)長(zhǎng)：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

AV間期過(guò)短QAEA間期縮短AV間期過(guò)長(zhǎng)QAEA間期縮短機(jī)制4.PR間期過(guò)長(zhǎng)/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短AV臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽(tīng)診異常。同時(shí)也可能有右心衰竭的征象，包括頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽(tīng)診異常。參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴(kuò)大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴(kuò)大肺淤血+++++++++++++++++

++++臨床表現(xiàn)參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史體格檢查胸部X線(X-ray)+診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征患者的射血分?jǐn)?shù)正?；颊哂惺鎻埞δ苷系K的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)診斷方法：1+1+1的診斷模式患者有心衰的癥狀和體征診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。由于通常不用侵入性檢查方法，客觀的診斷證據(jù)常依據(jù)非侵入性檢查方法得出，因而有一定的局限性。最重要的依據(jù)來(lái)自于組織多普勒超聲，包括心臟功能和結(jié)構(gòu)參數(shù)。診斷方法診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。診斷方法無(wú)創(chuàng)性檢查UCG：左室充盈方式的評(píng)價(jià)肺靜脈、跨二尖瓣和心室充盈情況反映了左室舒張功能。常規(guī)測(cè)量跨二尖瓣血流速度，在此基礎(chǔ)上，定義了3種不同的充盈方式，并以此作為舒張功能障礙分級(jí)的基礎(chǔ)。舒張功能障礙早期，左室舒張降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值減小，其是舒張功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著心臟舒張功能降低，左房壓力增加，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增加，E峰速度增加，E/A比值進(jìn)而趨于正常，其被稱為左室舒張假性正?；．?dāng)心衰進(jìn)一步加重，左房壓力顯著增加，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增加，導(dǎo)致E峰速度超正常化。診斷方法無(wú)創(chuàng)性檢查UCG：診斷方法左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析診斷方法左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析診斷方法診斷方法診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨(dú)不能用于區(qū)分假性正常或正常的充盈方式，需要應(yīng)用額外的檢察方法，最佳的和最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)量二尖瓣環(huán)速度（E’），假性正?；幕颊逧’值降低。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，E’是反映左室舒張?jiān)缙诔溆莘e的指數(shù)，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣壓力階差，如果跨二尖瓣E峰高，而E’峰低，提示跨二尖瓣壓力階差較大，而左室充盈容積較小，提示左室僵硬度增加，順應(yīng)性降低，提示左室舒張功能降低。診斷方法由于二尖瓣血流速度單獨(dú)不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞?，左室充盈壓的評(píng)價(jià)

E/E’是目前臨床應(yīng)用最廣泛最佳的非侵入性測(cè)量方法。左房壓力增加時(shí)，E/E’比值增大提示兩種情況：E峰增大：提示跨二尖瓣壓差增大，E’峰減小：提示左室舒張減慢，最小舒張壓增高；E峰增大，E’峰減小提示左房壓力增大。該指標(biāo)不受年齡增加的影響，是反映充盈壓的指標(biāo)。當(dāng)E/E’值>15，提示左室充盈壓>15mmHg；當(dāng)E/E’值<8，提示充盈壓正常。E/E’值在8~15之間提示應(yīng)考慮其他原因影響LVEDP。需要注意的是，E’值是經(jīng)由組織多普勒超聲測(cè)得的，當(dāng)應(yīng)用二維超聲檢測(cè)的平均速度值較峰值速度低20%~30%。診斷方法左室充盈壓的評(píng)價(jià)診斷方法舒張性心衰課件血生化標(biāo)記物BNP升高：支持心衰，但一般不單獨(dú)用于評(píng)價(jià)心衰BNP正常：不診斷心衰，其他心臟或非心衰疾病可以考慮診斷方法血生化標(biāo)記物診斷方法舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰患者鑒別診斷流程圖舒張性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)1、如患者述呼吸困難，不伴體液負(fù)荷，BNP＜100pg/ml,或NT-proBNP＜120pg/ml，可排除任何形式的心衰2、如LVEF＞50%，LVEDV1＜76ml/M2,無(wú)AF,無(wú)心房擴(kuò)張，無(wú)LVH，無(wú)高的TDE/E′,HFPEF的診斷可以除外。鑒別診斷舒張性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療與預(yù)后治療總評(píng)價(jià)1.有效治療方法目前沒(méi)有肯定：2.為證實(shí)與收縮性心衰治療相同，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行3.因可應(yīng)用資料有限，目前給出肯定的推薦尚有困難4.目前似乎已有理由用收縮功能減退藥物緩解癥狀治療要點(diǎn)：1.控制血壓2.利尿減少充血癥狀和體征3.避免心率加速治療與預(yù)后治療總評(píng)價(jià)治療要點(diǎn)：DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復(fù)正常心律;治療肺充血;去除引起DHF的因素:如積極控制血壓、改善心肌缺血,

嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)安裝房室順序起搏器;松弛心肌,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,消退心肌纖維化DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復(fù)正常心律;治療方法1、積極控制血壓2、控制房顫心率和心律3、應(yīng)用利尿劑4、血運(yùn)重建5、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能6、地高辛不推薦用于舒張性心衰7、如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主治療方法1、積極控制血壓β受體鈣拮抗劑

ACEIARB

利尿劑醛固酮拮抗劑六種藥物可用：治療與預(yù)后β受體六種藥物可用：治療與預(yù)后美國(guó)心衰協(xié)會(huì)2006年指南治療推薦■

低鈉飲食C■

容量過(guò)度復(fù)核患者使用噻嗪類或襻利尿劑C■

使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■

合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■

使用β阻滯劑心肌梗死史A

高血壓B

需要控制心室率的心房顫動(dòng)B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動(dòng)C

心絞痛癥狀A(yù)

高血壓C治療與預(yù)后美國(guó)心衰協(xié)會(huì)2006年指南治療推薦■低鈉飲食DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)

Ⅱb級(jí)推薦

鈣離子拮抗劑(CCB)

CCB是治療DHF的有效藥物,對(duì)伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。有研究認(rèn)為CCB(尤其是維拉帕米)能改善高血壓患者的舒張期充盈和DHF患者的運(yùn)動(dòng)能力,維拉帕米對(duì)部分DHF患者可能有效。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南也對(duì)CCB做了Ⅱb級(jí)推薦。DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)Ⅱb級(jí)推薦DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可使成纖維細(xì)胞增殖合成膠原,使心肌肥大,僵硬度增大,ACEI通過(guò)抑制AngⅡ生成,減弱上述效應(yīng)。ARB特異性地作用于血管緊張素Ⅱ受體,具有與ACEI相似的改善DHF的作用,Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn),ACEI與ARB可以相同程度地減輕左室重量指數(shù)DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(