社會保障學(xué)課件-第九章-醫(yī)-療-保-險

第九章醫(yī)療保險第一節(jié)醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險定義和特征社會醫(yī)療保險是指以社會保險形式建立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度。具體來說，這一保險是由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療保險資金，當個人因病需要獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償，從而保證人們平等的獲得適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。其含義包括兩個方面。其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費用的手段。其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。第九章醫(yī)療保險第一節(jié)醫(yī)療保險概述1醫(yī)療保險作為社會保險體系的重要組成部分，除了具備社會保險強制性、互濟性和普遍性等共同特征外，又由于疾病風(fēng)險的特征和醫(yī)療保健服務(wù)需求與供給的特殊性，又使得醫(yī)療保險還具有以下特征。(1) 醫(yī)療保險待遇支付形式為實物補償。(2) 醫(yī)療保險待遇補償方式為非定額補償。(3) 疾病風(fēng)險具有較強的不可避免性、隨機性和不可預(yù)知性。(4) 醫(yī)療保險涉及面廣、具有復(fù)雜性。(5) 醫(yī)療保險具有普遍性、短期性和經(jīng)常性的特點。二、醫(yī)療社會保險制度的產(chǎn)生醫(yī)療保險制度起源于歐洲。18世紀至19世紀，醫(yī)療保險就以勞動者自愿組織的基金會、互助救濟組織等形式的民間保險方式出現(xiàn)。19世紀末，這種自愿的民間保險逐步轉(zhuǎn)向社會保險。1883年，德國俾斯麥政府頒布《疾病社會保險法》，成為世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度誕生的標志。該法規(guī)定：工人和雇主都必須參加疾病保險，共同繳納保費。此后，奧地利、比利時、英國、法國、荷蘭等歐洲國家都先后建立了醫(yī)療保險。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以后，醫(yī)療保險制度在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家得到了普遍重視，到20世紀末期，許多國家也先后通過立法建立了醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險作為社會保險體系的重要組成部分，除了具備社會保險強制2三、醫(yī)療保險的原則1．風(fēng)險共擔原則2．保障健康面前“人人平等”原則3．醫(yī)療保險基金管理的規(guī)范化原則4．醫(yī)療保險的籌資和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)原則四、醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險給付1．醫(yī)療保險基金醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，由醫(yī)療保險機構(gòu)通過各種渠道籌集的、主要用于支付其投保對象全部或者部分醫(yī)療費用的專項資金。它是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。(1) 醫(yī)療保險基金的來源。依據(jù)社會共同責(zé)任和風(fēng)險共擔的原則，醫(yī)療社會保險應(yīng)該由被保險人、被保險人所在的單位和國家共同承擔。但是由于各國經(jīng)濟發(fā)展水平、社會狀況等不同，不同國家的保險費用承擔的主體以及比例也有一定差別。三、醫(yī)療保險的原則3(2) 醫(yī)療社會保險的籌資原則。為保證醫(yī)療社會保險功能的充分發(fā)揮、醫(yī)療社會保險機制的順利運行，醫(yī)療社會保險籌資的原則是“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”。與該模式原則相對應(yīng)的醫(yī)療保險模式就是現(xiàn)收現(xiàn)付制。該模式的優(yōu)點是：費率調(diào)整靈活，易于操作；同時可以有效避免貨幣貶值所導(dǎo)致的風(fēng)險；同時在一定程度上體現(xiàn)了社會保險的共濟性和福利性。(3) 醫(yī)療社會保險的籌資方式。保險費的繳納方式有多種：與工資掛鉤(工薪稅)；與收入掛鉤；按區(qū)域繳納等，常用的是與工資掛鉤。該方式的優(yōu)點為：結(jié)合個人的工資水平，考慮了個人的支付能力，保證每個人都能支付得起醫(yī)療保險費，保證醫(yī)療社會基金的持續(xù)性和長久性；有利于保持醫(yī)療社會保障的水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相協(xié)調(diào)；同時，通過該方式對收入再分配也有一定的意義，為促進和諧社會的建設(shè)具有一定的促進作用。2．醫(yī)療保險的給付醫(yī)療社會保險的給付是指醫(yī)療保險機構(gòu)對保險者患病就醫(yī)所需要的醫(yī)藥費用的支付報銷的過程。(1) 從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上來分，可分為按服務(wù)項目支付、按人頭支付、定額付費、按病種分類支付、總額預(yù)算制、工資制和以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準制。(2) 醫(yī)療社會保險的籌資原則。為保證醫(yī)療社會保險功能的充分4(2) 從醫(yī)療保險的給付對象來分，分為支付投保人和直接支付服務(wù)(醫(yī)療結(jié)機構(gòu))提供者。支付投保人是指醫(yī)療保險機構(gòu)對被保險人就醫(yī)時所需的費用給予全部或部分直接報銷或補償。直接支付服務(wù)提供者是指被保險者不直接向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用，而是通過轉(zhuǎn)賬形式由醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用，該方式較常用。(3) 從支付的時間來看，又可分為預(yù)付制和后付制預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險機構(gòu)按一定的標準預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用的方式；后付制是醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后，醫(yī)療保險機構(gòu)將實際發(fā)生的醫(yī)療費用按一定標準支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。五、醫(yī)療保險的功能和作用醫(yī)療保險具有以下基本功能和作用：保證勞動者的身心健康，解決勞動者的后顧之憂，提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。增強社會共濟能力，使勞動者能夠獲得均等的就醫(yī)機會。調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。培育勞動者自我保健意識，增強參保勞動者的費用意識，控制醫(yī)療費用的不合理增長，從而有效地利用衛(wèi)生資源。化解社會風(fēng)險，均衡用人單位負擔，激發(fā)企業(yè)活力，推動社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展。(2) 從醫(yī)療保險的給付對象來分，分為支付投保人和直接支付服5第二節(jié)國外醫(yī)療保險一、國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式根據(jù)各國醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療保險費用渠道等因素，國外醫(yī)療保險制度主要有以下幾種模式。1．社會保險模式德國是現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)源地，是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。德國是世界最早實行強制性社會醫(yī)療保險的國家?！岸?zhàn)”后，德國政府又頒布了一系列法規(guī)對社會醫(yī)療保險體制進行調(diào)整完善，使得德國醫(yī)療保險系統(tǒng)成為一個完整的體系。德國社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的突出特點是組織多元化，市場競爭機制強。在德國，幾乎人人參加義務(wù)醫(yī)療保險。德國的這種社會醫(yī)療保險制度優(yōu)點在于，調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)療費用上漲的趨勢得到了抑制，做到了社會收入再分配。第二節(jié)國外醫(yī)療保險一、國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式62．英國的社會醫(yī)療保險制度英國是實行國民健康保險制度(NHS)的創(chuàng)始國，是世界上第一個實行全民醫(yī)療的國家。與德國的醫(yī)療保險模式相比，英國模式突出強調(diào)了中央政府的集權(quán)管理，是政府集權(quán)管理模式的代表。英國的社會醫(yī)療保險資金主要來源于政府財政和地方政府稅收。英國的NHS體系實行從中央到地方垂直管理，由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)三級構(gòu)成，逐級組織醫(yī)療服務(wù)以及分配醫(yī)療資源。英國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為國立機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員為國家工作人員。3．商業(yè)保險模式美國衛(wèi)生服務(wù)制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)醫(yī)療保險模式。許多醫(yī)療保險公司都是私營的，有單項保險和綜合保險，名目眾多。這種商業(yè)保險的特點是：參保自由，靈活多樣。有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。因為它往往把需要投保的健康條件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險，也得不到其他醫(yī)療補貼，因此這種保險模式公平性較差。同時，醫(yī)療費用的上漲導(dǎo)致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。2．英國的社會醫(yī)療保險制度74．全民保險模式加拿大自20世紀60年代開始推行的全民醫(yī)療保險制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種全民醫(yī)療保險的主要特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費服務(wù)。具體工作內(nèi)容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于地方稅收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受所有基本醫(yī)療保險。此外，還鼓勵發(fā)展私營保險以及商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由出資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。不過，加拿大公費醫(yī)療系統(tǒng)近年來也面臨著越來越多的問題，聯(lián)邦政府和各級政府都在努力尋找可能的解決辦法，如提供更多的財政撥款，讓病人交納一定費用，提倡私營醫(yī)院與公費醫(yī)療系統(tǒng)進行競爭，以及進行機構(gòu)改革，提高效率等。與加拿大以稅收備用金為主的保險模式不同，英國醫(yī)療保險財源主要由國家提供，即政府通過稅收提供免費服務(wù)(覆蓋人口的87%)。但由于不能充分保證全體國民享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此有少部分人群(12%)還擁有一些特殊?？品秶乃饺吮ｋU。4．全民保險模式85．儲蓄保險模式新加坡從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保證將來患病時的費用。這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔部分費用。國家設(shè)立中央公積金，這部分上繳比率為職工工資總額的40%，雇主和雇員分別繳納18.5%和21.5%。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。新加坡這種保險模式是以保健儲蓄為基礎(chǔ)，在強調(diào)個人責(zé)任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風(fēng)險分擔的作用。6．社會主義醫(yī)療服務(wù)保險模式社會主義醫(yī)療服務(wù)保險模式主要是指前蘇聯(lián)、朝鮮以及前東歐一些社會主義國家實行的對居民全部免費醫(yī)療服務(wù)的模式。其主要特點是：衛(wèi)生經(jīng)費主要來源于國家預(yù)算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費醫(yī)療服務(wù)。這種模式在一定的歷史時期確實體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性，但是，隨著各國政治和經(jīng)濟形勢的變化，尤其是市場經(jīng)濟的不斷滲透，它所導(dǎo)致的一系列負面影響日益凸顯，如國家負擔加重、衛(wèi)生資源浪費加劇、服務(wù)質(zhì)量差等，有的甚至已經(jīng)到了嚴重制約其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的地步。因此，各國都面臨著不得不加大改革、謀求新的出路的嚴峻局勢。5．儲蓄保險模式9二、外國模式對我國社會醫(yī)療保險改革的借鑒意義1．對個人賬戶進行調(diào)整應(yīng)借鑒德、英兩國的作法，強調(diào)突出現(xiàn)收現(xiàn)付制，以提高保障的能力。同時考慮到我國人口基數(shù)較大、人口老齡化進程快、代際壓力與矛盾加大、疾病譜系中老年慢性病比重上升等現(xiàn)實情況，個人賬戶仍應(yīng)予以保留。建議以一個小比例的個人老年慢性病專項儲備賬戶取代當前的個人賬戶。將醫(yī)療保險基金的一小部分劃入該個人老年慢性病專項儲務(wù)賬戶中(例如月收入的2%)，作為專項儲備，該賬戶的資金只有當參保職工達到一定年齡后方可動用(例如退休后)。同時調(diào)高個人自付比例，這樣既可以達到提高費用意識的目的，又可以使個人為將來自我積累出一筆醫(yī)療資金，從而減輕代際壓力。2.組織多元化為了提高醫(yī)療機構(gòu)的動作效率，有必要在醫(yī)療保險機構(gòu)間引入競爭機制，醫(yī)療保險機構(gòu)多元化可以促進醫(yī)療保險組織之間的競爭，降低保費、擴大服務(wù)，提高保險待遇。在這一點上，可以借鑒學(xué)習(xí)德國的經(jīng)驗。二、外國模式對我國社會醫(yī)療保險改革的借鑒意義103.醫(yī)療保險管理以衛(wèi)生部門為主國際社會醫(yī)療保險制度管理體制的發(fā)展趨勢，是醫(yī)療保險逐步從其他社會保險中獨立出來，成為獨立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。衛(wèi)生部主管模式得到發(fā)展，被越來越多的國家采用。實行由衛(wèi)生部負責(zé)的社會醫(yī)療保險管理體制的主要優(yōu)點在于：有利于衛(wèi)生部實行行業(yè)管理，統(tǒng)籌規(guī)劃，充分合理利用有限的衛(wèi)生資源；可逐步形成政府衛(wèi)生部指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)方提供雙方買賣的格局，有利于現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)育與完善；有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合；可為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。衛(wèi)生部作為社會醫(yī)療保險的管理部門，既可以通過對醫(yī)院的事前監(jiān)督、事后審核，充分發(fā)揮控制醫(yī)療服務(wù)供方的作用，從而控制醫(yī)療服務(wù)成本；同時也可以控制需方行為，減少不合理需求，達到降低醫(yī)療費用的目的。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進我國經(jīng)濟發(fā)展、保障人民健康以及維護社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，更應(yīng)該研究國外比較成熟的醫(yī)療保險制度發(fā)展模式，以便能夠?qū)ξ覈斍罢谶M行的基本醫(yī)療保險制度的改革產(chǎn)生有益的啟示。3.醫(yī)療保險管理以衛(wèi)生部門為主11第三節(jié)中國醫(yī)療保險制度我國的社會醫(yī)療保險制度主要包括公費醫(yī)療，勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度1．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展(1) 我國的公費醫(yī)療制度。公費醫(yī)療制度是國家為保障國家工作人員身體健康而實行的一項社會保障制度，后來享受對象擴大至國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員，革命傷殘軍人，高校學(xué)生。國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受對象提供制度規(guī)定范圍內(nèi)的免費醫(yī)療服務(wù)。我國公費醫(yī)療制度的發(fā)展過程：第一階段：公費醫(yī)療實施初期(1952―1954)。第二階段：公費醫(yī)療制度鞏固時期(1954―1965)。第三階段：公費醫(yī)療的維持階段(1966以后)。(2) 我國的勞保醫(yī)療制度。我國的勞保醫(yī)療制度是我國社會醫(yī)療保險制度的又一個重要組成部分，它是根據(jù)1951年《中華人民共和國勞動保險條例》建立起來的，針對企業(yè)職工實施的一項社會醫(yī)療保險制度。第三節(jié)中國醫(yī)療保險制度我國的社會醫(yī)療保險制度主要包括公費12勞保醫(yī)療的享受對象主要是企業(yè)職工和企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬和離退休人員。勞保醫(yī)療的保險項目和報銷范圍和公費醫(yī)療制度基本相同，但在管理機制、經(jīng)費來源和開支范圍上與公費醫(yī)療不同。勞保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。近些年來，由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期國有企業(yè)傳統(tǒng)體制固有矛盾的顯化，一些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)和困難企業(yè)的職工醫(yī)療保障問題得不到有效的解決，一些地區(qū)和企業(yè)出現(xiàn)了長期拖欠職工醫(yī)療費的現(xiàn)象，影響了職工基本的健康保障，甚至由于因病致貧影響了職工的基本生活，損傷了職工勞動生產(chǎn)積極性和對改革的信心、對政府的信任。因此，在原有的公費勞保醫(yī)療制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟條件下，要解決職工醫(yī)療問題，必須建立一個與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度，從而從制度上消除因職工醫(yī)療問題可能引發(fā)的社會矛盾。(3) 我國醫(yī)療保險改革探索階段。自20世紀80年代以來，我國對職工醫(yī)療保障制度進行了一系列的改革，開始了對原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的改革。改革基本上可以分為以下三個階段。第一階段：對原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的改革。第二階段：建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革試點。第三階段：新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的建立。勞保醫(yī)療的享受對象主要是企業(yè)職工和企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬和離132．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀2006年年末全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為15732萬人，比上年末增加1949萬人。其中參保職工11580萬人，參保退休人員4152萬人，分別比上年末增加1558萬人和391萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為2367萬人。2006年全年基本醫(yī)療保險基金收入1747億元，支出1277億元，分別比上年增長24.3%和18.3%。其中，統(tǒng)籌基金收入1041億元，支出717億元，分別比上年增長27%和16.7%。年末基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1752億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存1077億元，個人賬戶積累675億元。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人口比例為30.2%、公費醫(yī)療4.0%、勞保醫(yī)療4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險占44.8%。我國城鎮(zhèn)職工的多層次醫(yī)療保險體系包括：基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工互助保險和醫(yī)療救助。(1) 我國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶相結(jié)合的模式。1991年，《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革的決定》中明確提出：“隨著經(jīng)濟的發(fā)展，逐步建立起基本醫(yī)療保險與企業(yè)補充醫(yī)療保險和職工個人儲蓄性醫(yī)療保險相結(jié)合的制度”。從此，我國逐步建立起多層次的醫(yī)療保險體系。2．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀14在這種多層次醫(yī)療保險體系中，基本醫(yī)療保險可稱為第一層次，也是最高層次。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工?；踞t(yī)療保險制度的完整的總體框架已初步形成，涉及基金建立、籌集、投資、監(jiān)督的方方面面。但是關(guān)于社會保險具體內(nèi)容方面的立法層次較低，主要規(guī)定皆出于國務(wù)院的決定和部門文件中。而根據(jù)《立法法》第8條第8款，涉及國家財政制度方面應(yīng)制定法律。(2) 企業(yè)補充保險的法律依據(jù)是1995年國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》第8條，“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”財政部、勞動和社會保障部2002年5月21日頒布的《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》要求，參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)可在參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立補充醫(yī)療保險，用于對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付以外由職工個人負擔的醫(yī)藥費用進行的適當補助，減輕參保職工的醫(yī)藥負擔。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。目前企業(yè)的補充保險發(fā)展緩慢，這涉及企業(yè)的負擔問題。此外，企業(yè)補充保險基金的管理與運作也是個問題。在這種多層次醫(yī)療保險體系中，基本醫(yī)療保險可稱為第一層次，也是15(3) 我國實行基本醫(yī)療保險制度以來，保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)面臨著巨大的發(fā)展機遇。首先，在用藥范圍和診療項目上，由于基本醫(yī)療保險主要任務(wù)是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，加上涉及面廣，其目錄的增減采取十分謹慎的態(tài)度，因而給商業(yè)醫(yī)療保險留下了巨大的發(fā)展空間。其次，基本醫(yī)療保險對支付最高限額的規(guī)定，致使城鎮(zhèn)職工為尋求更高的醫(yī)療保障，必然會考慮參加商業(yè)保險。再次，基本醫(yī)療保險主要保障的醫(yī)療待遇項目是門診和住院治療。新型的醫(yī)療保障項目，如醫(yī)療護理、家庭病床等，還有待于機制較為靈活的商業(yè)醫(yī)療保險來開發(fā)。最后，基本醫(yī)療保險覆蓋人口還有一定的局限性，在許多城市，個體勞動者、自由職業(yè)者還沒有機會享有基本醫(yī)療保險。目前國內(nèi)保險公司經(jīng)營的商業(yè)醫(yī)療保險險種主要有四類：重大疾病保險；住院醫(yī)療保險；意外傷害醫(yī)療保險；補充醫(yī)療保險。但是我國目前的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀并不容樂觀。由于缺乏明確的市場定位、風(fēng)險管理難度大，健康醫(yī)療保險在壽險公司中總處于從屬地位。(4) 職工互助醫(yī)療保險是在職工及家庭患大病、重病、享受國家基本醫(yī)療保險待遇后，個人負擔醫(yī)療費較高的情況時，給予職工的經(jīng)濟幫助。職工醫(yī)療互助保險金一般都是職工個人一次性繳納，當個人負擔的醫(yī)療費超過一定數(shù)額時，可以從職工互助補充醫(yī)療保險基金中領(lǐng)取一定費用的待遇。我國職工互助醫(yī)療保險的對象主要為中小企業(yè)職工及新的基本醫(yī)療保險制度取消了原享受半費醫(yī)療待遇的職工家屬。(3) 我國實行基本醫(yī)療保險制度以來，保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險16(5) 關(guān)于醫(yī)療補助的立法步伐還很遲緩。對無錢看病、治病的人，通常是依靠新聞媒體的宣傳，為他們募集社會捐款來解決問題，但這只能解決極少部分人的醫(yī)療問題。重要的是應(yīng)從制度設(shè)置建立對貧困者的醫(yī)療救助辦法，這樣才能有效和長期地解決問題。當前在我國，只有少數(shù)地方專門對醫(yī)療救助進行立法，如北京市。3．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中問題(1) 經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)分配到基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金很少，對門診費用支付起不了什么作用，并相應(yīng)削弱了有限的共濟基金對住院保險的保障作用。(2) 經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)個人醫(yī)療賬戶上雖然分配有較多的資金，但很多慢性病患者在門診就醫(yī)仍然不夠用，個人要自付較多的現(xiàn)金，負擔較重。采用的是不管有病無病，年輕年老都要分配一部分資金(盡管比例不同)到個人賬戶上的分配方法，這種方法使個人賬戶成為一種人人都享受的福利。無病的人不需要用，真正有病的人不夠用，造成事實上的不平等，也違反了醫(yī)療保險的初衷和根本宗旨。(3) 如果預(yù)測的基本醫(yī)療保險費的征收和基金支付是合理的、準確的，在管理中卻出現(xiàn)基金結(jié)余過多，這就壓抑了被保險人的基本醫(yī)療需求，同時也對定點醫(yī)療單位的償付不足，患者和定點醫(yī)療單位都不會滿意。(5) 關(guān)于醫(yī)療補助的立法步伐還很遲緩。對無錢看病、治病的人17如果是測算不準確，費率過高，就應(yīng)該調(diào)低費率，并建立起費率的正常調(diào)整機制。基本醫(yī)療保險當年收費和其他收入形成的基金當年不能使用，而留到今后若干年后使用是一種非常不明智的辦法，也是很不經(jīng)濟、很不合算的。因為醫(yī)療費用的上漲率遠遠高于工資的增長率，更高于綜合物價上漲率(深圳市每年的醫(yī)療費用上漲率至少在15%以上)，今年的1元錢放到兩三年后去支付醫(yī)療費用，可能只相當于那時的0.5元錢，10年以后就根本不值錢。(4) 由于部分人的個人賬戶長期積累，資金沉淀下來，既不能用于非醫(yī)療保險方面的支付，又不能用于投資增值，造成資金的閑置而無法利用，起碼是資金的使用效率很低。從某種意義上說也是資金的浪費。(5) 由于現(xiàn)行運作模式要對醫(yī)療保險個人賬戶進行嚴格的管理，必須建立龐大的計算機實時管理系統(tǒng)，管理成本相當高。如果改變一種管理方式，不需要建立實時系統(tǒng)，節(jié)省下來的錢又可以解決很多人就醫(yī)的醫(yī)療費用。二、中國農(nóng)村醫(yī)療保險1．農(nóng)村醫(yī)療保險發(fā)展歷程從20世紀60年代至今，我國農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經(jīng)濟發(fā)達的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因為財政支持少。如果是測算不準確，費率過高，就應(yīng)該調(diào)低費率，并建立起費率的正182．農(nóng)村醫(yī)療社會保險現(xiàn)狀目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費及預(yù)防保健合同等多種形式，其中合作醫(yī)療是最普遍的形式。根據(jù)中共中央、國務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達到保障和增進農(nóng)民健康的目的。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點推進。當前參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口已達3.7億，占農(nóng)村人口的42%，從實際運作來看，還算比較平穩(wěn)。根據(jù)2006年《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療體制2008年將在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民。2．農(nóng)村醫(yī)療社會保險現(xiàn)狀193．我國農(nóng)村醫(yī)療保險所取得的成就從2002年我國實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，我國的農(nóng)村醫(yī)療保險制度取得了一系列的成就，具體如下。(1) 政府職責(zé)基本到位，明確了政府的籌資責(zé)任和管理責(zé)任。(2) 農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)利用得到改善，就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕。(3) 促進了農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展，強化了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范管理，提高了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源利用效率。4．農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題(1) 保險范圍窄，社會化程度低。(2) 醫(yī)療資源分配不均勻，衛(wèi)生資源配置不合理，難以充分發(fā)揮效益。(3) 農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定。(4) 農(nóng)村醫(yī)療缺少保險立法。(5) 對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機制。3．我國農(nóng)村醫(yī)療保險所取得的成就20第四節(jié)醫(yī)療保險發(fā)展趨勢一、世界社會醫(yī)療保險發(fā)展趨勢1．系統(tǒng)化趨勢完善整個醫(yī)療社會保險體系，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制起作用，需要醫(yī)生的承諾，需要藥商、醫(yī)療提供者和病人的共同參與。要形成社會各階層共同擁有的醫(yī)療保障價值觀：保障醫(yī)療的質(zhì)量和公平性，需要系統(tǒng)的利益機制和激勵機制。全民醫(yī)療和基本醫(yī)療是醫(yī)療保障的根本目標，滿足每個人的基本醫(yī)療需求是建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本出發(fā)點。除了利用市場和社會力量之外，國家尤其是財政部門要利用國家經(jīng)濟發(fā)展成果，用于發(fā)展全民衛(wèi)生保障，把公共服務(wù)與有監(jiān)管的市場有機結(jié)合起來，建立一個系統(tǒng)的社會醫(yī)療保險體系。2．保障水平提高的趨勢醫(yī)療保障水平應(yīng)與參保人員醫(yī)療保障需求水平相協(xié)調(diào)。隨著醫(yī)療資源、服務(wù)資源等各項費用的提高，醫(yī)療保障的水平應(yīng)該也隨之有相應(yīng)調(diào)整。目前，部分國家采用的是免費醫(yī)療制度，這項制度的實施一方面滿足了參保人員的保障需求，另一方面節(jié)約了醫(yī)療資源。第四節(jié)醫(yī)療保險發(fā)展趨勢一、世界社會醫(yī)療保險發(fā)展趨勢21二、我國醫(yī)療保險發(fā)展趨勢(1) 參保人群擴大，逐步發(fā)展到全民參保。(2) 城鄉(xiāng)居民社會保險將繼續(xù)沿著城鄉(xiāng)有別的軌跡發(fā)展，短期內(nèi)不可能改變城鄉(xiāng)社會保障的二元結(jié)構(gòu)；經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，農(nóng)村居民的醫(yī)療保險水平將不斷提高，并率先實行與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療社會保險接軌；經(jīng)過一段相當長的時期后，農(nóng)村居民的醫(yī)療保險水平與城鎮(zhèn)居民基本持平，這期間，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險水平將相對下降，而農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平將不斷提高。(3) 醫(yī)療費用的管理控制將更加規(guī)范。(4) 重視和建立基礎(chǔ)的初級醫(yī)療服務(wù)。(5) 提高醫(yī)療效率。(6) 重視對兒童、老人等弱勢群體的疾病預(yù)防和保健服務(wù)。二、我國醫(yī)療保險發(fā)展趨勢22三、改革建議1．建立適合中國國情的基本醫(yī)療保險模式2．健全機制，規(guī)范管理，加強監(jiān)督3．擴大受保覆蓋面，統(tǒng)一管理4．強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革5．引入競爭機制6．協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制中國醫(yī)療保險制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，強化制度設(shè)計與政府責(zé)任機制改革。把經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展有機協(xié)調(diào)起來，把健全和完善醫(yī)療保險體系作為達到經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，納入國家發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略層面考慮，納入新的體現(xiàn)科學(xué)發(fā)展觀要求的經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和考核指標之中。三、改革建議23第九章醫(yī)療保險第一節(jié)醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險定義和特征社會醫(yī)療保險是指以社會保險形式建立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度。具體來說，這一保險是由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療保險資金，當個人因病需要獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償，從而保證人們平等的獲得適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。其含義包括兩個方面。其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費用的手段。其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。第九章醫(yī)療保險第一節(jié)醫(yī)療保險概述24醫(yī)療保險作為社會保險體系的重要組成部分，除了具備社會保險強制性、互濟性和普遍性等共同特征外，又由于疾病風(fēng)險的特征和醫(yī)療保健服務(wù)需求與供給的特殊性，又使得醫(yī)療保險還具有以下特征。(1) 醫(yī)療保險待遇支付形式為實物補償。(2) 醫(yī)療保險待遇補償方式為非定額補償。(3) 疾病風(fēng)險具有較強的不可避免性、隨機性和不可預(yù)知性。(4) 醫(yī)療保險涉及面廣、具有復(fù)雜性。(5) 醫(yī)療保險具有普遍性、短期性和經(jīng)常性的特點。二、醫(yī)療社會保險制度的產(chǎn)生醫(yī)療保險制度起源于歐洲。18世紀至19世紀，醫(yī)療保險就以勞動者自愿組織的基金會、互助救濟組織等形式的民間保險方式出現(xiàn)。19世紀末，這種自愿的民間保險逐步轉(zhuǎn)向社會保險。1883年，德國俾斯麥政府頒布《疾病社會保險法》，成為世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度誕生的標志。該法規(guī)定：工人和雇主都必須參加疾病保險，共同繳納保費。此后，奧地利、比利時、英國、法國、荷蘭等歐洲國家都先后建立了醫(yī)療保險。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以后，醫(yī)療保險制度在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家得到了普遍重視，到20世紀末期，許多國家也先后通過立法建立了醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險作為社會保險體系的重要組成部分，除了具備社會保險強制25三、醫(yī)療保險的原則1．風(fēng)險共擔原則2．保障健康面前“人人平等”原則3．醫(yī)療保險基金管理的規(guī)范化原則4．醫(yī)療保險的籌資和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)原則四、醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險給付1．醫(yī)療保險基金醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，由醫(yī)療保險機構(gòu)通過各種渠道籌集的、主要用于支付其投保對象全部或者部分醫(yī)療費用的專項資金。它是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。(1) 醫(yī)療保險基金的來源。依據(jù)社會共同責(zé)任和風(fēng)險共擔的原則，醫(yī)療社會保險應(yīng)該由被保險人、被保險人所在的單位和國家共同承擔。但是由于各國經(jīng)濟發(fā)展水平、社會狀況等不同，不同國家的保險費用承擔的主體以及比例也有一定差別。三、醫(yī)療保險的原則26(2) 醫(yī)療社會保險的籌資原則。為保證醫(yī)療社會保險功能的充分發(fā)揮、醫(yī)療社會保險機制的順利運行，醫(yī)療社會保險籌資的原則是“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”。與該模式原則相對應(yīng)的醫(yī)療保險模式就是現(xiàn)收現(xiàn)付制。該模式的優(yōu)點是：費率調(diào)整靈活，易于操作；同時可以有效避免貨幣貶值所導(dǎo)致的風(fēng)險；同時在一定程度上體現(xiàn)了社會保險的共濟性和福利性。(3) 醫(yī)療社會保險的籌資方式。保險費的繳納方式有多種：與工資掛鉤(工薪稅)；與收入掛鉤；按區(qū)域繳納等，常用的是與工資掛鉤。該方式的優(yōu)點為：結(jié)合個人的工資水平，考慮了個人的支付能力，保證每個人都能支付得起醫(yī)療保險費，保證醫(yī)療社會基金的持續(xù)性和長久性；有利于保持醫(yī)療社會保障的水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相協(xié)調(diào)；同時，通過該方式對收入再分配也有一定的意義，為促進和諧社會的建設(shè)具有一定的促進作用。2．醫(yī)療保險的給付醫(yī)療社會保險的給付是指醫(yī)療保險機構(gòu)對保險者患病就醫(yī)所需要的醫(yī)藥費用的支付報銷的過程。(1) 從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上來分，可分為按服務(wù)項目支付、按人頭支付、定額付費、按病種分類支付、總額預(yù)算制、工資制和以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準制。(2) 醫(yī)療社會保險的籌資原則。為保證醫(yī)療社會保險功能的充分27(2) 從醫(yī)療保險的給付對象來分，分為支付投保人和直接支付服務(wù)(醫(yī)療結(jié)機構(gòu))提供者。支付投保人是指醫(yī)療保險機構(gòu)對被保險人就醫(yī)時所需的費用給予全部或部分直接報銷或補償。直接支付服務(wù)提供者是指被保險者不直接向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用，而是通過轉(zhuǎn)賬形式由醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用，該方式較常用。(3) 從支付的時間來看，又可分為預(yù)付制和后付制預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險機構(gòu)按一定的標準預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用的方式；后付制是醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后，醫(yī)療保險機構(gòu)將實際發(fā)生的醫(yī)療費用按一定標準支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。五、醫(yī)療保險的功能和作用醫(yī)療保險具有以下基本功能和作用：保證勞動者的身心健康，解決勞動者的后顧之憂，提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。增強社會共濟能力，使勞動者能夠獲得均等的就醫(yī)機會。調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。培育勞動者自我保健意識，增強參保勞動者的費用意識，控制醫(yī)療費用的不合理增長，從而有效地利用衛(wèi)生資源?；馍鐣L(fēng)險，均衡用人單位負擔，激發(fā)企業(yè)活力，推動社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展。(2) 從醫(yī)療保險的給付對象來分，分為支付投保人和直接支付服28第二節(jié)國外醫(yī)療保險一、國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式根據(jù)各國醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療保險費用渠道等因素，國外醫(yī)療保險制度主要有以下幾種模式。1．社會保險模式德國是現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)源地，是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。德國是世界最早實行強制性社會醫(yī)療保險的國家?！岸?zhàn)”后，德國政府又頒布了一系列法規(guī)對社會醫(yī)療保險體制進行調(diào)整完善，使得德國醫(yī)療保險系統(tǒng)成為一個完整的體系。德國社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的突出特點是組織多元化，市場競爭機制強。在德國，幾乎人人參加義務(wù)醫(yī)療保險。德國的這種社會醫(yī)療保險制度優(yōu)點在于，調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)療費用上漲的趨勢得到了抑制，做到了社會收入再分配。第二節(jié)國外醫(yī)療保險一、國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式292．英國的社會醫(yī)療保險制度英國是實行國民健康保險制度(NHS)的創(chuàng)始國，是世界上第一個實行全民醫(yī)療的國家。與德國的醫(yī)療保險模式相比，英國模式突出強調(diào)了中央政府的集權(quán)管理，是政府集權(quán)管理模式的代表。英國的社會醫(yī)療保險資金主要來源于政府財政和地方政府稅收。英國的NHS體系實行從中央到地方垂直管理，由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)三級構(gòu)成，逐級組織醫(yī)療服務(wù)以及分配醫(yī)療資源。英國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為國立機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員為國家工作人員。3．商業(yè)保險模式美國衛(wèi)生服務(wù)制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)醫(yī)療保險模式。許多醫(yī)療保險公司都是私營的，有單項保險和綜合保險，名目眾多。這種商業(yè)保險的特點是：參保自由，靈活多樣。有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。因為它往往把需要投保的健康條件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險，也得不到其他醫(yī)療補貼，因此這種保險模式公平性較差。同時，醫(yī)療費用的上漲導(dǎo)致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。2．英國的社會醫(yī)療保險制度304．全民保險模式加拿大自20世紀60年代開始推行的全民醫(yī)療保險制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種全民醫(yī)療保險的主要特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費服務(wù)。具體工作內(nèi)容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于地方稅收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受所有基本醫(yī)療保險。此外，還鼓勵發(fā)展私營保險以及商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由出資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。不過，加拿大公費醫(yī)療系統(tǒng)近年來也面臨著越來越多的問題，聯(lián)邦政府和各級政府都在努力尋找可能的解決辦法，如提供更多的財政撥款，讓病人交納一定費用，提倡私營醫(yī)院與公費醫(yī)療系統(tǒng)進行競爭，以及進行機構(gòu)改革，提高效率等。與加拿大以稅收備用金為主的保險模式不同，英國醫(yī)療保險財源主要由國家提供，即政府通過稅收提供免費服務(wù)(覆蓋人口的87%)。但由于不能充分保證全體國民享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此有少部分人群(12%)還擁有一些特殊?？品秶乃饺吮ｋU。4．全民保險模式315．儲蓄保險模式新加坡從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保證將來患病時的費用。這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔部分費用。國家設(shè)立中央公積金，這部分上繳比率為職工工資總額的40%，雇主和雇員分別繳納18.5%和21.5%。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。新加坡這種保險模式是以保健儲蓄為基礎(chǔ)，在強調(diào)個人責(zé)任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風(fēng)險分擔的作用。6．社會主義醫(yī)療服務(wù)保險模式社會主義醫(yī)療服務(wù)保險模式主要是指前蘇聯(lián)、朝鮮以及前東歐一些社會主義國家實行的對居民全部免費醫(yī)療服務(wù)的模式。其主要特點是：衛(wèi)生經(jīng)費主要來源于國家預(yù)算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費醫(yī)療服務(wù)。這種模式在一定的歷史時期確實體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性，但是，隨著各國政治和經(jīng)濟形勢的變化，尤其是市場經(jīng)濟的不斷滲透，它所導(dǎo)致的一系列負面影響日益凸顯，如國家負擔加重、衛(wèi)生資源浪費加劇、服務(wù)質(zhì)量差等，有的甚至已經(jīng)到了嚴重制約其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的地步。因此，各國都面臨著不得不加大改革、謀求新的出路的嚴峻局勢。5．儲蓄保險模式32二、外國模式對我國社會醫(yī)療保險改革的借鑒意義1．對個人賬戶進行調(diào)整應(yīng)借鑒德、英兩國的作法，強調(diào)突出現(xiàn)收現(xiàn)付制，以提高保障的能力。同時考慮到我國人口基數(shù)較大、人口老齡化進程快、代際壓力與矛盾加大、疾病譜系中老年慢性病比重上升等現(xiàn)實情況，個人賬戶仍應(yīng)予以保留。建議以一個小比例的個人老年慢性病專項儲備賬戶取代當前的個人賬戶。將醫(yī)療保險基金的一小部分劃入該個人老年慢性病專項儲務(wù)賬戶中(例如月收入的2%)，作為專項儲備，該賬戶的資金只有當參保職工達到一定年齡后方可動用(例如退休后)。同時調(diào)高個人自付比例，這樣既可以達到提高費用意識的目的，又可以使個人為將來自我積累出一筆醫(yī)療資金，從而減輕代際壓力。2.組織多元化為了提高醫(yī)療機構(gòu)的動作效率，有必要在醫(yī)療保險機構(gòu)間引入競爭機制，醫(yī)療保險機構(gòu)多元化可以促進醫(yī)療保險組織之間的競爭，降低保費、擴大服務(wù)，提高保險待遇。在這一點上，可以借鑒學(xué)習(xí)德國的經(jīng)驗。二、外國模式對我國社會醫(yī)療保險改革的借鑒意義333.醫(yī)療保險管理以衛(wèi)生部門為主國際社會醫(yī)療保險制度管理體制的發(fā)展趨勢，是醫(yī)療保險逐步從其他社會保險中獨立出來，成為獨立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。衛(wèi)生部主管模式得到發(fā)展，被越來越多的國家采用。實行由衛(wèi)生部負責(zé)的社會醫(yī)療保險管理體制的主要優(yōu)點在于：有利于衛(wèi)生部實行行業(yè)管理，統(tǒng)籌規(guī)劃，充分合理利用有限的衛(wèi)生資源；可逐步形成政府衛(wèi)生部指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)方提供雙方買賣的格局，有利于現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)育與完善；有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合；可為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。衛(wèi)生部作為社會醫(yī)療保險的管理部門，既可以通過對醫(yī)院的事前監(jiān)督、事后審核，充分發(fā)揮控制醫(yī)療服務(wù)供方的作用，從而控制醫(yī)療服務(wù)成本；同時也可以控制需方行為，減少不合理需求，達到降低醫(yī)療費用的目的。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進我國經(jīng)濟發(fā)展、保障人民健康以及維護社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，更應(yīng)該研究國外比較成熟的醫(yī)療保險制度發(fā)展模式，以便能夠?qū)ξ覈斍罢谶M行的基本醫(yī)療保險制度的改革產(chǎn)生有益的啟示。3.醫(yī)療保險管理以衛(wèi)生部門為主34第三節(jié)中國醫(yī)療保險制度我國的社會醫(yī)療保險制度主要包括公費醫(yī)療，勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度1．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展(1) 我國的公費醫(yī)療制度。公費醫(yī)療制度是國家為保障國家工作人員身體健康而實行的一項社會保障制度，后來享受對象擴大至國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員，革命傷殘軍人，高校學(xué)生。國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受對象提供制度規(guī)定范圍內(nèi)的免費醫(yī)療服務(wù)。我國公費醫(yī)療制度的發(fā)展過程：第一階段：公費醫(yī)療實施初期(1952―1954)。第二階段：公費醫(yī)療制度鞏固時期(1954―1965)。第三階段：公費醫(yī)療的維持階段(1966以后)。(2) 我國的勞保醫(yī)療制度。我國的勞保醫(yī)療制度是我國社會醫(yī)療保險制度的又一個重要組成部分，它是根據(jù)1951年《中華人民共和國勞動保險條例》建立起來的，針對企業(yè)職工實施的一項社會醫(yī)療保險制度。第三節(jié)中國醫(yī)療保險制度我國的社會醫(yī)療保險制度主要包括公費35勞保醫(yī)療的享受對象主要是企業(yè)職工和企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬和離退休人員。勞保醫(yī)療的保險項目和報銷范圍和公費醫(yī)療制度基本相同，但在管理機制、經(jīng)費來源和開支范圍上與公費醫(yī)療不同。勞保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。近些年來，由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期國有企業(yè)傳統(tǒng)體制固有矛盾的顯化，一些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)和困難企業(yè)的職工醫(yī)療保障問題得不到有效的解決，一些地區(qū)和企業(yè)出現(xiàn)了長期拖欠職工醫(yī)療費的現(xiàn)象，影響了職工基本的健康保障，甚至由于因病致貧影響了職工的基本生活，損傷了職工勞動生產(chǎn)積極性和對改革的信心、對政府的信任。因此，在原有的公費勞保醫(yī)療制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟條件下，要解決職工醫(yī)療問題，必須建立一個與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度，從而從制度上消除因職工醫(yī)療問題可能引發(fā)的社會矛盾。(3) 我國醫(yī)療保險改革探索階段。自20世紀80年代以來，我國對職工醫(yī)療保障制度進行了一系列的改革，開始了對原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的改革。改革基本上可以分為以下三個階段。第一階段：對原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的改革。第二階段：建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革試點。第三階段：新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的建立。勞保醫(yī)療的享受對象主要是企業(yè)職工和企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬和離362．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀2006年年末全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為15732萬人，比上年末增加1949萬人。其中參保職工11580萬人，參保退休人員4152萬人，分別比上年末增加1558萬人和391萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為2367萬人。2006年全年基本醫(yī)療保險基金收入1747億元，支出1277億元，分別比上年增長24.3%和18.3%。其中，統(tǒng)籌基金收入1041億元，支出717億元，分別比上年增長27%和16.7%。年末基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1752億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存1077億元，個人賬戶積累675億元。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人口比例為30.2%、公費醫(yī)療4.0%、勞保醫(yī)療4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險占44.8%。我國城鎮(zhèn)職工的多層次醫(yī)療保險體系包括：基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工互助保險和醫(yī)療救助。(1) 我國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶相結(jié)合的模式。1991年，《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革的決定》中明確提出：“隨著經(jīng)濟的發(fā)展，逐步建立起基本醫(yī)療保險與企業(yè)補充醫(yī)療保險和職工個人儲蓄性醫(yī)療保險相結(jié)合的制度”。從此，我國逐步建立起多層次的醫(yī)療保險體系。2．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀37在這種多層次醫(yī)療保險體系中，基本醫(yī)療保險可稱為第一層次，也是最高層次?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。基本醫(yī)療保險制度的完整的總體框架已初步形成，涉及基金建立、籌集、投資、監(jiān)督的方方面面。但是關(guān)于社會保險具體內(nèi)容方面的立法層次較低，主要規(guī)定皆出于國務(wù)院的決定和部門文件中。而根據(jù)《立法法》第8條第8款，涉及國家財政制度方面應(yīng)制定法律。(2) 企業(yè)補充保險的法律依據(jù)是1995年國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》第8條，“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”財政部、勞動和社會保障部2002年5月21日頒布的《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》要求，參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)可在參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立補充醫(yī)療保險，用于對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付以外由職工個人負擔的醫(yī)藥費用進行的適當補助，減輕參保職工的醫(yī)藥負擔。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。目前企業(yè)的補充保險發(fā)展緩慢，這涉及企業(yè)的負擔問題。此外，企業(yè)補充保險基金的管理與運作也是個問題。在這種多層次醫(yī)療保險體系中，基本醫(yī)療保險可稱為第一層次，也是38(3) 我國實行基本醫(yī)療保險制度以來，保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)面臨著巨大的發(fā)展機遇。首先，在用藥范圍和診療項目上，由于基本醫(yī)療保險主要任務(wù)是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，加上涉及面廣，其目錄的增減采取十分謹慎的態(tài)度，因而給商業(yè)醫(yī)療保險留下了巨大的發(fā)展空間。其次，基本醫(yī)療保險對支付最高限額的規(guī)定，致使城鎮(zhèn)職工為尋求更高的醫(yī)療保障，必然會考慮參加商業(yè)保險。再次，基本醫(yī)療保險主要保障的醫(yī)療待遇項目是門診和住院治療。新型的醫(yī)療保障項目，如醫(yī)療護理、家庭病床等，還有待于機制較為靈活的商業(yè)醫(yī)療保險來開發(fā)。最后，基本醫(yī)療保險覆蓋人口還有一定的局限性，在許多城市，個體勞動者、自由職業(yè)者還沒有機會享有基本醫(yī)療保險。目前國內(nèi)保險公司經(jīng)營的商業(yè)醫(yī)療保險險種主要有四類：重大疾病保險；住院醫(yī)療保險；意外傷害醫(yī)療保險；補充醫(yī)療保險。但是我國目前的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀并不容樂觀。由于缺乏明確的市場定位、風(fēng)險管理難度大，健康醫(yī)療保險在壽險公司中總處于從屬地位。(4) 職工互助醫(yī)療保險是在職工及家庭患大病、重病、享受國家基本醫(yī)療保險待遇后，個人負擔醫(yī)療費較高的情況時，給予職工的經(jīng)濟幫助。職工醫(yī)療互助保險金一般都是職工個人一次性繳納，當個人負擔的醫(yī)療費超過一定數(shù)額時，可以從職工互助補充醫(yī)療保險基金中領(lǐng)取一定費用的待遇。我國職工互助醫(yī)療保險的對象主要為中小企業(yè)職工及新的基本醫(yī)療保險制度取消了原享受半費醫(yī)療待遇的職工家屬。(3) 我國實行基本醫(yī)療保險制度以來，保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險39(5) 關(guān)于醫(yī)療補助的立法步伐還很遲緩。對無錢看病、治病的人，通常是依靠新聞媒體的宣傳，為他們募集社會捐款來解決問題，但這只能解決極少部分人的醫(yī)療問題。重要的是應(yīng)從制度設(shè)置建立對貧困者的醫(yī)療救助辦法，這樣才能有效和長期地解決問題。當前在我國，只有少數(shù)地方專門對醫(yī)療救助進行立法，如北京市。3．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中問題(1) 經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)分配到基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金很少，對門診費用支付起不了什么作用，并相應(yīng)削弱了有限的共濟基金對住院保險的保障作用。(2) 經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)個人醫(yī)療賬戶上雖然分配有較多的資金，但很多慢性病患者在門診就醫(yī)仍然不夠用，個人要自付較多的現(xiàn)金，負擔較重。采用的是不管有病無病，年輕年老都要分配一部分資金(盡管比例不同)到個人賬戶上的分配方法，這種方法使個人賬戶成為一種人人都享受的福利。無病的人不需要用，真正有病的人不夠用，造成事實上的不平等，也違反了醫(yī)療保險的初衷和根本宗旨。(3) 如果預(yù)測的基本醫(yī)療保險費的征收和基金支付是合理的、準確的，在管理中卻出現(xiàn)基金結(jié)余過多，這就壓抑了被保險人的基本醫(yī)療需求，同時也對定點醫(yī)療單位的償付不足，患者和定點醫(yī)療單位都不會滿意。(5) 關(guān)于醫(yī)療補助的立法步伐還很遲緩。對無錢看病、治病的人40如果是測算不準確，費率過高，就應(yīng)該調(diào)低費率，并建立起費率的正常調(diào)整機制?；踞t(yī)療保險當年收費和其他收入形成的基金當年不能使用，而留到今后若干年后使用是一種非常不明智的辦法，也是很不經(jīng)濟、很不合算的。因為醫(yī)療費用的上漲率遠遠高于工資的增長率，更高于綜合物價上漲率(深圳市每年的醫(yī)療費用上漲率至少在15%以上)，今年的1元錢放到兩三年后去支付醫(yī)療費用，可能只相當于那時的0.5元錢，10年以后就根本不值錢。(4) 由于部分人的個人賬戶長期積累，資金