胸部損傷的急救處理

關(guān)于胸部損傷的急救處理第1頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六一、胸部損傷：胸部損傷分為閉合性和開放性損傷。

1.閉合性損傷無傷口，多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所引起。輕者可造成胸壁軟組織損傷，重者可出現(xiàn)肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。

2.開放性損傷造成的開放性傷口直通胸腔，臟器損傷（心、肺、大支氣管等），可出現(xiàn)開放性氣胸和（或）血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。第2頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六二、病理生理學(xué)變化：胸部損傷常常破壞胸部生理，因為胸部的解剖結(jié)構(gòu)與以及心臟生理的功能密切相關(guān)。

1.出血：

a.如肋骨骨折，單根肋骨有100-150ml的失血，所以放置胸管以后，如失血量和臨床征象不符的時候，需多想幾個為什么？例：2008年，我科收治一個胸腹聯(lián)合傷患者。兩處肋骨骨折，放置胸腔閉式管后引流量大于800ml，復(fù)查CT，再次閱片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌破裂。入手術(shù)室時，血壓50/30mmhg，立即行膈肌修補術(shù)，術(shù)后患者搶救成功。第3頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六b.出血和限制出血的綜合結(jié)果

出血導(dǎo)致血容量丟失，心包填塞導(dǎo)致右心系統(tǒng)壓力升高，而出現(xiàn)頸靜脈怒張，但在血容量丟失到一定的量時，反而不出現(xiàn)頸靜脈怒張。第4頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六2.肺功能不全和呼吸衰竭原因：通氣衰竭或通氣/血流比值失調(diào)。

以前觀點：多根多處肋骨骨折，胸壁穩(wěn)定性被破壞，吸氣時胸膜內(nèi)負壓升高，軟化的胸壁內(nèi)陷，而呼吸時軟化的胸壁外凸，形成矛盾運動，其結(jié)果造成縱膈擺動，血液回流障礙，C02積蓄，C02濃度升高。

現(xiàn)在觀點：胸壁軟化時肺組織的裂傷及疼痛，是引起氧合和通氣障礙的兩個主要原因第5頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六三.血流動力學(xué)的變化有效循環(huán)血量減少，原發(fā)性/繼發(fā)性心力衰竭，是導(dǎo)致血流動力學(xué)的原因。

1.胸部大血管損傷，可導(dǎo)致迅速的胸腔內(nèi)大量積血（進行性血胸）和失血性休克。

2.心肌損傷、心臟貫透傷，冠狀動脈損傷均可引起心功能不全、原發(fā)性心源性休克。**注意：不明原因的心源性休克，應(yīng)考慮心肌損傷可能，并給予心肌保護治療，張力性氣胸壓迫或因縱隔移位，腔靜脈扭曲，影響血流回心，導(dǎo)致繼發(fā)性心源性休克。第6頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六四、心包填塞心包腔內(nèi)大量積血可導(dǎo)致繼發(fā)性心源性休克。心包有一定的彈性，所以少量積血，不會引起血流動力學(xué)變化，但超過一定限度，心包腔內(nèi)的壓力可急劇增加，心臟舒張期充盈受損，心排出量急劇下降。第7頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六

例1：外傷病人，刀刺傷6處，其中一處從右側(cè)胸骨旁第5肋間刺入，所有傷口予以清創(chuàng)縫合，同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)血胸，立即胸腔閉式引流，引流出血性液體400ml，術(shù)后患者生命體征平衡，同ICU監(jiān)護、治療。術(shù)后第4天，在護士為其輔助拍背、吸痰時，突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停。立即在ICU搶救、復(fù)蘇，剖胸，發(fā)現(xiàn)心包積血，右心室有0.5厘米缺口。

教訓(xùn)：

1.外傷胸部損傷，表現(xiàn)為血胸，胸部閉式引流不能做為最終的治療。

2.術(shù)后第3天，雖然X片顯示，心影大小正常，但沒有做CT放松了警惕。第8頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六

例2：08年，我科收治一外傷病人，當(dāng)時病人煩躁不安，血壓80/60mmhg，神志模糊，左側(cè)胸廓有塌陷，有多根肋骨骨折，起初收治腦外科，會診后轉(zhuǎn)入我科。

CT示：心包腔內(nèi)大量積血。轉(zhuǎn)科后完善術(shù)前準備，立即予以剖胸手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左心房破裂，予以心房修補術(shù)，手術(shù)成功。第9頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六五、肺挫傷依據(jù)肺部X片、血器分析很難做出診斷。X片影很容易與吸入性肺炎、血胸混淆。常規(guī)CT檢查，可提高診斷。治療：

1.預(yù)防性使用抗生素

2.液體治療：先給予膠體液維持血管內(nèi)膠體滲透壓，阻止血管內(nèi)液體進入血管外間隙。

3.利尿劑使用：利尿劑本身可使挫傷、水腫的肺處于“脫水”狀態(tài)，但由于挫傷后的肺微循環(huán)不能維持膠體滲透壓階差，因而利尿?qū)Υ靷麩o效。第10頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴重威協(xié)生命,現(xiàn)場呼吸道插管,胸腔閉式引流2.胸部開放傷,無菌敷料急救包封閉傷口,包扎固定3.嚴重呼吸困難,氣管移位,傷側(cè)叩呈鼓音,呼吸音消失,多為張力性氣胸,立即傷側(cè)鎖骨中線2肋間插針排氣4.局部胸壁軟化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于軟化區(qū),加壓包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員,應(yīng)過伸仰臥搬運,防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷,傷口鮮血外溢,不應(yīng)包扎傷口7.傷情未明之前,均應(yīng)禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈,可斷端封閉,或肋間神經(jīng)阻滯第11頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六胸部創(chuàng)傷的急診室急救先搶救再診斷，邊治療邊診斷抓主要矛盾，注意整體1.補充血容量，搶救休克2.呼吸道管理3.及時處理開放性氣胸和張力性氣胸4.及時處理心臟壓塞，穿刺或Ｂ超引導(dǎo)5.糾正反常呼吸6.血胸的處理7.術(shù)前的準備第12頁，共14頁，2022年，5月20日，1點26分，星期六嚴重胸部創(chuàng)傷的早期處理及時處理呼吸功能不全明確循環(huán)功能障礙的原因并處理及時處理胸部開放傷胸管引流有胃液、膽汁、食物時立即行消化道造影,并剖胸探查控制反常呼吸運動皮下氣腫的患者仔細檢查排除食管,氣管破裂