脂肪乳的介紹及其臨床應(yīng)用

關(guān)于脂肪乳的介紹及其臨床應(yīng)用第1頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六匯報內(nèi)容脂肪乳的介紹-------構(gòu)成、特點、適應(yīng)癥、分類脂肪乳的臨床應(yīng)用-------體內(nèi)代謝過程、不良反應(yīng)、注意事項第2頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的構(gòu)成、特點構(gòu)成：脂肪乳劑注射液系由植物油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體。特點：脂肪酸是脂肪乳中主要的物質(zhì)，其以甘油三酯的形式存在，脂溶性維生素以及其他脂溶性的物質(zhì)和甘油三酯一起構(gòu)成脂肪乳微粒的核心。脂肪乳劑是一種水包油性乳劑，加入乳化劑（如卵磷脂）使其變成水溶性溶液可供靜脈注射，同時保證脂肪乳微粒的穩(wěn)定性；加入等滲劑使其與血漿滲透壓接近。脂肪乳劑的能量密度高，1g脂肪氧化后可提供9kcal熱量。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六為什么要用脂肪乳?脂肪乳作為腸外營養(yǎng)（PN）支持的重要組成部分，是主要的能量來源。提供機體必需脂肪酸參與細胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮促進脂溶性維生素的消化、吸收和轉(zhuǎn)運影響前列腺素物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生第4頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的適應(yīng)癥臨床適用于需要高熱量的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的無禁忌癥的患者。如：大手術(shù)前后不能進食、嚴重能量消耗、慢性腹瀉、大面積燒傷、惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)缺乏、必需脂肪酸缺乏等癥狀的治療。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳分類脂肪酸通常按照三個方面進行分類:碳鏈長度飽和程度：雙鍵數(shù)量Omega(w)分類：第一個雙鍵所在的位置不同類別的脂肪酸營養(yǎng)學(xué)價值和生物活性差別很大第6頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類按碳鏈長度

14～24碳---長鏈脂肪乳（LCT）

6～12碳---中鏈脂肪乳（MCT）

2～4碳----短鏈脂肪乳（SCT）第7頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類按有無雙鍵及雙鍵數(shù)目飽和脂肪酸（SFA）

無雙鍵，中鏈脂肪酸屬于此類

單不飽和脂肪酸（MUFA）油酸為代表(ω-9)多不飽和脂肪酸（PUFA）ω-6：亞油酸、γ-亞麻酸、花生四烯酸屬ω-3：α-亞麻酸、DHA、EPA第8頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六w-3:

w-6:

w-9:

按碳鏈上第一個雙鍵的位置WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.脂肪乳的分類第9頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類長鏈脂肪乳（LCT）

以大豆油為原料得到的LCT自1964年問世以來,在臨床廣泛應(yīng)用

14~24個碳原子的甘油三酯代謝供能需線粒體膜上的生物氧化酶系統(tǒng)（肉毒堿）參與約60%的長鏈脂肪酸為必需脂肪酸第10頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類

長鏈脂肪乳（LCT）供給人體自身不能合成的必需脂肪酸人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點的脫氫酶系，不能合成w-3系的α-亞麻酸和w-6系的亞油酸

（兩類必需脂肪酸）在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降長鏈脂肪酸中一些物質(zhì)是炎癥細胞因子的前體，促進炎癥反應(yīng)、收縮血管和抑制免疫第11頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類

中鏈脂肪乳（MCT）較少依賴肉毒堿，可迅速進入細胞線粒體氧化創(chuàng)傷、感染、肝膽疾病等多種因素會限制組織肉毒堿水平。不能提供必需脂肪酸可產(chǎn)生酮體,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者線粒體第12頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類MCT/LCT的意義---揚長避短LCT代謝依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運，代謝緩慢，不易產(chǎn)生酮癥酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT對免疫有抑制作用MCT代謝不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運，代謝迅速，易產(chǎn)生酮癥酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT對免疫抑制作用小第13頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類中/長鏈脂肪（MCT/LCT）中/長鏈脂肪乳劑將MCT與LCT物理混合MCT:LCT=1:1MCT-主要能量來源LCT-提供必需脂肪酸的需要第14頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類中／長鏈脂肪乳劑的水解速率和程度明顯高于長鏈脂肪乳劑【1】【1】昊國豪，ConnieJarstrand。JorgenNordenstrom長鏈脂肪乳劑及中／長鏈脂肪乳劑水解速率的比較研究腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2002

9（1）：42-44第15頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類

結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）MCT和LCT在高溫和催化劑的作用下水解再酯化形成的混合物，其中約75%為混合鏈甘油三酯（在同一個甘油分子上有長鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸），其余部分為長鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯。特點：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來源。STG水解均勻而快速，更為符合人體需求。避免中鏈脂肪酸的集中釋放和過快代謝，減少血中甘油三酯水平的迅速升高，對血脂影響小。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類結(jié)構(gòu)脂肪乳水解供能均勻，更為符合人體需求第17頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳的分類

ω-3脂肪乳

ω-3脂肪酸來源于魚油，其主要成分為二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA，機體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點的脫氫酶系，自身只能極少量合成[1]EPA和DHA可增加細胞膜磷脂成分,調(diào)節(jié)機體內(nèi)一系列細胞因子的水平并增強免疫功能[2]DHA與炎癥因子競爭相同的酶學(xué)途徑，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[1]張維康龍躍平陳俊華ω-3魚油脂肪乳對胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的作用.[J

].臨床外科雜志2007

15（9）：606-608.

[2]MayerK,SchaeferMB,SeegerW.Fishoilinthecriticallyill:fromexperimentaltoclinicaldata[J].CurrOpinClinNutrMetabCare,2006,9(2):140-148.第18頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六脂肪乳體內(nèi)代謝過程及不良反應(yīng)第19頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六

脂肪乳從靜脈進入體循環(huán)后的途徑：A：載脂蛋白的粘附及酯酶水解

B：RES（內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)的攝取）靜脈輸注脂肪乳劑后,外源性甘油三酯首先在肝外組織的內(nèi)皮細胞脂蛋白酯酶(LPL)的作用下水解出游離脂肪酸。脂蛋白酯酶的作用需載脂蛋白參與,外源性的脂肪乳劑顆粒不含載脂蛋白,故其必須從血漿高密度脂蛋白(HDL)中獲取載脂蛋白。未能被水解的脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞攝取或肝細胞攝取在肝酯酶的作用下進行細胞內(nèi)水解。脂肪乳體內(nèi)代謝過程及不良反應(yīng)第20頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六游離脂肪酸可氧化供能，也可作為中性脂肪貯存或轉(zhuǎn)化為其他活性物質(zhì)；脂肪酸氧化最活躍的組織是肝和肌肉，其最主要的氧化形式是β-氧化。脂肪酸在脂酰輔酶A合成酶的催化下被活化成為脂酰CoA，活化后的脂酰CoA進入線粒體內(nèi)進行β-氧化供能。脂肪乳體內(nèi)代謝過程及不良反應(yīng)第21頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六長鏈脂酰CoA不能直接透過線粒體內(nèi)膜，它進入線粒體需肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進行轉(zhuǎn)運，而中鏈脂酰CoA并不完全依賴肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進行轉(zhuǎn)運。所以MCT/LCT更易被組織氧化，供能更快。脂肪乳體內(nèi)代謝過程及不良反應(yīng)第22頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六通過分析脂肪乳的代謝過程我們可以清晰的了解到為什么快速或大劑量輸注脂肪乳會造成臨床不良反應(yīng)：如果快速或大劑量輸注脂肪乳劑時，由于得不到足夠的載脂蛋白，脂肪乳劑的水解就可能發(fā)生障礙，造成血中大量甘油三酯聚集，不能被水解的脂肪乳顆粒就會被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝細胞攝取進行細胞內(nèi)水解。A、肝臟是脂肪合成和代謝的重要器官，但不能儲存脂肪。脂肪顆粒被肝臟攝取，如不能及時水解，就會蓄積在肝臟造成淤膽、脂肪浸潤。B、如果血中大量的甘油三酯不能被及時代謝，就會造成高甘油三酯血癥或脂質(zhì)超載綜合癥，臨床表現(xiàn)高甘油三酯血癥、發(fā)熱、頭痛、疲倦等癥狀。C、如果乳粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所吞噬就有可能影響內(nèi)皮系統(tǒng)功能和產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣急、全身不適或發(fā)熱等癥狀。所以輸注脂肪乳時應(yīng)按照說明書建議，控制輸注速度。（建議：20%250ml，第1個10分鐘為10滴/分鐘；第2個10分鐘為20滴/分鐘；第3個10分鐘為30滴/分鐘，觀察無不適，保持30滴/分鐘的輸注速度。）脂肪乳體內(nèi)代謝過程及不良反應(yīng)第23頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六在有些病理狀態(tài)下，脂類和脂蛋白代謝會發(fā)生相當(dāng)大的改變，這些疾病的患者脂肪乳是禁用的。1、嚴重凝血障礙。因為脂肪乳黏稠，加重血液的高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙；脂肪乳代謝產(chǎn)生脂肪酸，造成血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)誘發(fā)DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血）。2、休克狀態(tài)或虛脫狀態(tài)。休克狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。作為對重癥疾病代謝反應(yīng)的一部分，脂肪分解速度加快，導(dǎo)致釋放的脂肪酸超過機體的能量需求。脂肪組織釋放的脂肪酸在肝臟和靜止肌肉中只能被部分氧化，剩余的脂肪酸會再次酯化成甘油三酯。這會導(dǎo)致肝臟和肌肉組織發(fā)生脂肪侵潤，嚴重缺氧狀態(tài)下，甘油三酯的水解和脂肪氧化能力下降，如還輸入外源性的脂肪乳，勢必會導(dǎo)致脂毒性。故休克狀態(tài)下不能輸入脂肪乳。脂肪乳的禁忌癥第24頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六3、急性血栓栓塞。急性血栓栓塞的病因可能有以下幾種：A血液凝固性增高B血管壁損傷和破壞C血流減慢和血粘稠度增高。如果此時輸入脂肪乳，可能因為脂肪乳黏稠，加重血液的高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙，加重病情。4、脂肪栓塞。脂肪栓塞綜合癥是指直徑為10-40μm的血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管壁，而引起一系列病理生理改變的臨床綜合癥。此時外源性再輸注脂肪乳，可能會導(dǎo)致病情進一步惡化。急性心梗、酮癥酸中毒性昏迷、代謝不穩(wěn)定狀態(tài)脂肪乳的禁忌癥第25頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六臨床使用脂肪乳的注意事項一、掌握病人的脂肪廓清能力、監(jiān)測甘油三酯濃度在輸入脂肪乳注射液時，應(yīng)掌握病人血液循環(huán)中脂肪的廓清情況。使用脂肪乳時間較長時，還須掌握病人的血象、凝血情況、肝功能及血小板數(shù)等。如果成人的血清甘油三酯濃度超過3mmol/L，兒童超過1.7mmol/L，必須降低輸注速度或中止輸注。輸注脂肪乳結(jié)束后12小時，如果血清甘油三酯濃度仍超過上述參考值，同樣說明存在脂肪代謝障礙。對于疑似脂肪代謝障礙的患者，在開始輸注前應(yīng)測定血清甘油三酯值。采血時，如脂肪乳未完全消除，會干擾如膽紅素、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血氧飽和度等的結(jié)果。第26頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六臨床使用脂肪乳的注意事項二、掌握病人的基礎(chǔ)疾病，對疑產(chǎn)生副反應(yīng)的高風(fēng)險病人審慎處方在給患有代謝性酸中毒、嚴重肝損傷、膿毒血癥、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病、貧血或凝血機能障礙，或有脂肪栓塞傾向的病人靜脈輸入脂肪乳時應(yīng)十分謹慎。新生兒和未成熟兒伴有高膽紅素血癥者應(yīng)謹慎使用。若需長期使用必須監(jiān)測血小板數(shù)目、肝功能、凝血狀況和血清甘油三酯濃度。第27頁，共29頁，2022年，5月20日，1點35分，星期六臨床使用脂肪乳的注意事項三、掌握脂肪乳的正確使用方法單純由脂肪乳替代熱量會導(dǎo)致代謝性酸中毒，同時輸入碳水化合