2022年醫(yī)學專題-急性上消化道出血急診診治流程-危重病授課2013

急性上消化道出血急診診治(zhěnzhì)流程專家共識第一頁，共四十三頁。上消化道出血(chūxiě)概述急診常見病之一潛在危險大定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見(chánɡjiàn)急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張第二頁，共四十三頁。概述(ɡàishù)大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責：正確、迅速、合理地判斷(pànduàn)和診治中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理第三頁，共四十三頁。急診(jízhěn)護士職責1、做好接診病員的檢診工作，按病情決定(juédìng)優(yōu)先就診，有困難時請示醫(yī)師決定(juédìng)。2、接到急癥病員來診，遇特殊危急病員，可行必要的急救處置，隨即向醫(yī)師報告。3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，做好查對和交接班工作，努力學習業(yè)務技術，不斷提高分診業(yè)務能力和搶救工作質(zhì)量，嚴防差錯事故。4、準備各項急救所需藥品、器材、敷料。5、護送危重病員及手術病員去檢查并到病房或手術室前跟當班醫(yī)生護士進行交班。6、必須明確急救工作的性質(zhì)、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度等。第四頁，共四十三頁。先開槍(kāiqiānɡ)，后瞄準急診判斷(pànduàn)處理診斷治療門診診斷(zhěnduàn)治療固定靶射擊 與雙向飛碟第五頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)嘔血失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭黑便或便血(biànxiě)其他(qítā)第六頁，共四十三頁。嘔血(ǒuxuè)者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要(zhǔyào)取決于是否經(jīng)過胃酸的作用嘔血(ǒuxuè)上消化道出血的特征性癥狀第七頁，共四十三頁。有黑便不一定(yīdìng)伴有嘔血黑便色澤(sèzé)受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響黑便或便血(biànxiě)上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便第八頁，共四十三頁。周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭出血(chūxiě)量大、出血(chūxiě)速度快時可出現(xiàn)下述癥狀頭暈(tóuyūn)、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變第九頁，共四十三頁。氮質(zhì)血癥：約24-48h可達高峰(gāofēng)發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)低熱其他(qítā)臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化第十頁，共四十三頁。哪些病人應當考慮急性(jíxìng)上消化道出血急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）緊急評估以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能(gōngnéng)衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷第十一頁，共四十三頁。緊急(jǐnjí)評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止(tíngzhǐ)及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇第十二頁，共四十三頁。緊急(jǐnjí)評估對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行(jìnxíng)意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態(tài)(zhuàngtài)評分表（Glassgow評分）第十三頁，共四十三頁。緊急(jǐnjí)評估A.氣道B.呼吸(hūxī)C.循環(huán)(xúnhuán)第十四頁，共四十三頁。緊急處置(chǔzhì)（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合(pèihé)的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血常規(guī)(chángguī)處理常規(guī)“OMI”第十五頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工(réngōng)膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多限制性液體復蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關指南血管活性藥物的使用液體(yètǐ)復蘇第十六頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置藥物治療是急性上消化道出血(chūxiě)的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病(fābìng)，既往病史不詳患者靜脈應用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素＋抗生素以上基礎上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療第十七頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置常用(chánɡyònɡ)藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物(yàowù)血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血第十八頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置生長抑素——14肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制(yìzhì)胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用(zuòyòng)機制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一急性非靜脈曲張出血的治療臨床應用第十九頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置A.可迅速有效控制急性上消化道出血B.

預防早期再出血的發(fā)生C.有效預防內(nèi)鏡治療(zhìliáo)后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率E.對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量特點(tèdiǎn)生長抑素第二十頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置生長抑素用法(yònɡfǎ)12用法(yònɡfǎ)首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次第二十一頁，共四十三頁。大出血的緊急(jǐnjí)處置生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物第二十二頁，共四十三頁。血管(xuèguǎn)加壓素及其類似物包括(bāokuò)垂體后葉素血管加壓素特利加壓素第二十三頁，共四十三頁。抑酸藥物(yàowù)PPI針劑(zhēnjì)埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奧美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進(cùjìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進病變部位愈合第二十四頁，共四十三頁。緊急(jǐnjí)處理中的其他藥物抗菌藥物(yàowù)喹諾酮類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用第二十五頁，共四十三頁。急性(jíxìng)上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估第二十六頁，共四十三頁。二次評估(pínɡɡū)——病因評估在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定(wěndìng)的病人，開始進行二次評估——全面評估病史詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體重點注意血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病(jíbìng)或門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第二十七頁，共四十三頁。二次評估(pínɡɡū)病情嚴重程度的評估

病情嚴重度與失血量呈正相關。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)(xúnhuán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血(chūxiě)病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第二十八頁，共四十三頁。二次評估(pínɡɡū)是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)(chūxiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)(cìshù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345第二十九頁，共四十三頁。二次評估(pínɡɡū)Rockall評分臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進行急性上消化道患者再出血和死亡危險性的評估Blatchford評分該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診治療中早期應用Child-Pugh評分Child-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預測預后價值，也是采用不同治療手段的基本參照標準出血出血預后(yùhòu)的評估第三十頁，共四十三頁。急性(jíxìng)上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg）100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-1193＜1006女性100-1191＜1006其他表現(xiàn)（脈搏）100次/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2第三十一頁，共四十三頁。出血(chūxiě)預后的評估：Rockall評分系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060--79≥80－休克狀況無休克a心動過速b低血壓c－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－注：a收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收縮壓＜100mmHg,心率100＞次/min；積分≥5分為(fēnwéi)高危，3～4分為中危，0～2分為低危。

第三十二頁，共四十三頁。肝硬化肝功能損害嚴重(yánzhòng)程度的Child-Pugh分級項目(xiàngmù)分數(shù)(fēnshù)123肝性腦病（級）無1—2級3—4級腹水無輕—中度，對利尿藥有反應張力性腹水，對利尿藥反應差膽紅素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原時間延長(s)＜44--6＞6國際標準化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3第三十三頁，共四十三頁。急性(jíxìng)上消化道出血急診診治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療第三十四頁，共四十三頁。藥物(yàowù)治療第三十五頁，共四十三頁。內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷(zhěnduàn)的關鍵檢查，應盡量在出血后24～48h內(nèi)進行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式第三十六頁，共四十三頁。氣囊(qìnáng)壓迫止血可有效控制出血，但復發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重者可致死亡。目前(mùqián)已很少單獨應用，僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術止血的時機。第三十七頁，共四十三頁。介入(jièrù)治療

急性大出血無法控制的患者應當及早考慮行介入治療。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術（TIPS）：主要適用于出血保守(bǎoshǒu)治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處理。第三十八頁，共四十三頁。外科手術治療(zhìliáo)

約20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h內(nèi)再出血。

HVPG>20mmHg但Child-pughA級的患者行急診分流手術有可能挽救生命；Child-pughB級患者多考慮實施急診斷流手術；Child-pughC級患者決定手術應極為慎重。外科分流手術在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風險，且與內(nèi)鏡及藥物(yàowù)治療相比并不能改善生存率。第三十九頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)后再次評估

經(jīng)上述治療后再次評估