醫(yī)院感染管理自查表

醫(yī)院感染管理自查表醫(yī)院感染管理自查表醫(yī)院感染管理自查表資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院感染管理自查表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：附件醫(yī)院感染管理情況自查表市（直轄市）縣（區(qū)縣）醫(yī)療機構(gòu)名稱：檢查時間：年月日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：“是、有”在方框內(nèi)填1；“否、無”在方框內(nèi)填0。檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題1.醫(yī)療機構(gòu)基本情況1.1醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)公立□非公立□ 1.2在崗人數(shù)共計人，其中醫(yī)生人，護士人，其他人。1.3床位設(shè)置編制床位數(shù)：張實院開放床位數(shù)：張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織2.1.1醫(yī)院感染管理部門設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門專職人員負責□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門兼職人員負責□ 專職人員持有安徽省醫(yī)院感染專職人員培訓上崗證□專職人員每年接受市級以上感染知識培訓至少16學時□其他□2.1.2如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議□如是：每年次會議記錄□2.1.3成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導小組□2.1.4醫(yī)院感染管理部門人2.1.5按床位比配備人數(shù)符合要求□2.2工作制度與崗位職責2.2.1消毒隔離□2.2.2醫(yī)院感染監(jiān)測□2.2.3無菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手衛(wèi)生□2.2.6醫(yī)院感染暴發(fā)報告□2.2.7職業(yè)安全防護□2.2.8一次性醫(yī)療用品使用□2.2.9醫(yī)療廢物□2.2.10醫(yī)院感染管理委員會職責□2.2.11醫(yī)院感染管理科及科主任職責□2.2.12臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責□2.2.13專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護師職責□2.3醫(yī)院感染督導檢查2.3.1按照制度和流程實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□2.3.2督導檢查整改措施□ 2.4醫(yī)院感染培訓2.4.1開展醫(yī)院感染知識全員培訓，并且制定培訓計劃□如是，一年次2.4.2培訓相關(guān)材料齊全□3.醫(yī)院感染監(jiān)測3.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測3.1.1每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查□3.1.2開展目標性監(jiān)測（手術(shù)部位、ICU導管、新生兒）□3.1.3發(fā)病率監(jiān)測□3.2消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測3.2.1紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次□3.2.2每季度開展重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手)監(jiān)測□4.醫(yī)院感染重點部門4.1手術(shù)室4.1.1分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生□4.1.2手術(shù)器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定□4.1.3耐濕、耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌□4.1.4物品滅菌后存放于清潔干燥的存放柜內(nèi)。無菌物品無過期□4.1.5連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒處理□4.1.6清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確標識、分開使用，用后清洗消毒并干燥存放□4.1.7麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存□4.1.8感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù)，再安排感染手術(shù)□4.2產(chǎn)房、人流室4.1.9外來器械管理制度完善并符合要求□4.1.10潔凈手術(shù)間每年進行潔凈度等相關(guān)指標檢測□4.2.1區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚。使用面積不少于20m2□4.2.2物品嚴格定位放置，標識明確；無菌物品無過期□4.2.3盛裝消毒液、無菌物品的容器應(yīng)無菌□4.2.4無菌物品開啟后注明開啟日期和時間□4.2.5嚴格無菌技術(shù)操作，接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”□4.2.6產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換□4.2.7對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標識單獨處理□4.2.8對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩結(jié)束后應(yīng)嚴格進行終末消毒□4.2.9分娩后胎盤按相關(guān)規(guī)定處理，并做好處置登記，嚴禁買賣胎盤□4.3口腔科4.3.1布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置□4.3.2技工室獨立設(shè)置，配備一個洗手池和一個專用清洗托盤和模型修整的清洗池，且兩水池分開□4.3.3開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室□4.3.4洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要□4.3.5為每位患者操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時戴護目鏡□4.3.6一次性用品不得重復(fù)使用，無菌物品在有效期內(nèi)使用，開啟后注明開啟時間□4.3.7使用防虹（回）吸手機□4.3.8進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達到一人一用一消毒或滅菌□4.3.9綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，遇污染隨時清潔消毒□4.3.10放射線檢查室需做射線防護□4.4消毒供應(yīng)室4.4.1分區(qū)明確，布局流程合理，標識清楚□4.4.2制定崗位職責，操作規(guī)程及規(guī)章制度□4.4.3清洗、消毒和滅菌工作符合供應(yīng)室三項規(guī)范要求□4.4.4清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全（清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機）□4.4.5有清洗質(zhì)量的監(jiān)測及記錄□4.4.6器械潤滑使用水溶性潤滑劑□4.4.7終末漂洗用水符合規(guī)定□4.4.8純化水電導率的監(jiān)測□4.4.9無菌物品存放條件符合要求□4.4.10無菌物品在有效期內(nèi)使用□4.4.11無菌物品包的重量、體積符合規(guī)格□4.4.12滅菌器的監(jiān)測（物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、B-D實驗）□4.4.13運送物品的車輛用具符合相關(guān)要求□4.4.14工作人員經(jīng)培訓合格后上崗□4.5內(nèi)鏡室4.5.1制定各項規(guī)章制度，并認真落實□4.5.2對工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓□4.5.3清洗消毒應(yīng)當與診療工作分開□4.5.4每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米□4.5.5不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當分室進行；不能分室進行的，應(yīng)當分時間段進行□4.5.6不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當分開□4.5.6工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品□4.5.7內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)□4.5.8基本清洗消毒設(shè)備齊全（流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器）□4.5.9清洗消毒劑齊全□4.5.10內(nèi)鏡清洗消毒記錄□4.5.11活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌□4.5.12彎盤、敷料缸等應(yīng)當采用壓力蒸汽滅菌□4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒□4.5.14注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換□4.6.15每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)□4.5.16儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒一次□4.5.17每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存□4.5.18消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當每季度進行生物學監(jiān)測，結(jié)果合格□4.5.19滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當每月進行生物學監(jiān)測，結(jié)果合格□4.5.20滅菌后的附件應(yīng)當按無菌物品儲存要求進行儲存□4.5.21用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測

□4.6治療室、換藥室、注射室、處置室4.6.1有消毒隔離制度□4.6.2布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚□4.6.3物品嚴格定位放置，標識明確；一次性物品與非一次性物品應(yīng)分層擺放□4.6.4確保無菌物品無過期；無菌物品開啟后注明開啟日期、時間□4.6.5耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌□4.6.6治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑□4.6.7止血帶應(yīng)一人一用一消毒□4.6.8各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按先清潔傷口，后感染傷口依次進行□4.6.9流量表和氧氣濕化瓶等正確處理□4.6.10室內(nèi)設(shè)流動水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等，手消毒劑應(yīng)標啟用時間，在有效期內(nèi)使用□4.7中醫(yī)診室4.7.1診室配有流動水洗手設(shè)施和清潔劑、手消毒劑干手用品□4.7.2保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如有污染及時更換□4.7.3一次性醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用，可重復(fù)使用的器械、物品使用后按規(guī)定清洗、消毒、滅菌□4.7.4進行針灸穿刺操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程□4.7.9針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”□4.7.10火罐做到“一人一用一消毒”□4.7.11拔罐、刮痧、中藥足浴等操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”□4.7.12一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復(fù)使用□4.8新生兒室4.8.1人員管理4.8.1.1新生兒病房布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病房、隔離間、配奶間、沐浴間、治療室等，各區(qū)劃分明確□4.8.1.2病室入口處設(shè)洗手設(shè)施并更衣，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手并更衣，換鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸□4.8.1.3患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前應(yīng)加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒□4.8.1.4診療操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程□4.8.1.5母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒□4.8.1.6限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導探視者做好手衛(wèi)生□4.8.2環(huán)境和物品管理4.8.2.1空氣保持清新與流通，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。通風不良時可安裝空氣凈化消毒設(shè)施、設(shè)備□4.8.2.2墻面和門窗應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑；有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭□4.8.2.3治療室、儲藏室、病房、走廊、衛(wèi)生間、污物間地面，每天1次使用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭□4.8.2.4醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，尤其是頻繁接觸的物體表面，每天1次使用75％酒精擦拭消毒□呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.8.2.5診療物品:治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應(yīng)當一人一用一消毒□4.8.2.6患兒出院后要對床單元進行消毒?！?.8.2.7清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區(qū)使用、清潔、消毒、晾干、保存□4.8.2.8物體表面清潔時抹布應(yīng)一桌一抹一更換，或者一病房一拖布沒有明顯污染時，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時，應(yīng)使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒□4.8.3生活起居用品管理4.8.3.1）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒?！?.8.3.2新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾干后備用□4.8.3.3床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換□4.8.3.4新生兒溫箱、藍光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔，并更換濕化液；同一患兒長期連續(xù)使用時，應(yīng)當每周消毒一次，用后終末消毒□

4.8.4配奶區(qū)消毒管理

4.8.4.1配奶工作人員應(yīng)當經(jīng)過消毒技術(shù)培訓，患感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作□4.8.4.2配奶工作人員應(yīng)有良好的衛(wèi)生習慣，配奶前應(yīng)洗手，佩戴口罩、帽子□4.8.4.3奶具使用后，清水沖洗干凈，集中送消毒供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，保存時間不應(yīng)超過24小時，沒用使用完的應(yīng)重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用□4.8.4.4盛放奶具的容器每日必須清洗消毒□4.8.4.5開水瓶每周徹底清潔去垢一次□4.8.5新生兒沐浴區(qū)消毒管理4.8.5.1患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒□4.8.5.2工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識，指甲不超過指尖，不得配戴首飾、手表等物品□4.8.5.3每日沐浴前、沐浴后沐浴區(qū)應(yīng)開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新干燥□4.8.5.4沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26℃～28℃，水溫在38℃～40℃□4.8.5.5新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應(yīng)高壓滅菌，并放專用柜內(nèi)保管□4.8.5.6感染性疾病與非感染性疾病患兒應(yīng)分時沐浴，應(yīng)先為早產(chǎn)兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴□4.8.5.7保持洗嬰臺整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內(nèi)清洗其他用物□4.8.6隔離室消毒管理4.8.6.1工作人員進入隔離室，根據(jù)隔離要求佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護理操作均按隔離要求□4.8.6.2室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等□4.8.6.3需送供應(yīng)室清洗消毒物品，應(yīng)單獨用一容器盛裝運送，不能于其他物品相混□4.8.6.4用過的被服、衣物和產(chǎn)生廢物均放入黃色隔離袋內(nèi)，出隔離室再套一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。4.8.6.5隔離的新生兒離室后，應(yīng)對室內(nèi)所用物品、器械、新生兒床、地面、空氣等進行嚴格終末消毒□4.8.7消毒隔離監(jiān)測4.8.7.1病室、配藥室的空氣，醫(yī)務(wù)人員手，物體表面每季度進行微生物監(jiān)測一次□4.8.7.2使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進行微生物監(jiān)測一次□4.9預(yù)防接種室4.9.1診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通□4.9.2有獨立通道，與其他診室分開，防止交叉感染□4.9.3預(yù)檢、登記和咨詢等功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚□4.9.4物品嚴格定位定數(shù)量放置，標識明確，確保無菌物品無過期現(xiàn)象，無菌物品開啟后注明開啟時間□4.9.5嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管”□4.9.6免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范□4.9.7做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄□4.10眼科4.10.1治療室、換藥室布局合理，標記明確。嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),室內(nèi)物品、藥品分類固定擺放,避免混放,每日檢查有無過期藥品、物品，堅持清潔消毒制度□4.10.2治療車上無菌鑷單包裝使用，無菌用品一人一用一滅菌。無菌瓶、罐每周清洗消毒滅菌二次□4.10.3手術(shù)器械和換藥器械，首選高壓滅菌方法□4.10.4遮眼板每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□4.10.5眼壓計每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□4.10.6裂眼燈額架上墊下額骨的消毒紙，每個患者用后更換□4.10.7綠膿桿菌感染傷口用過的器械，用含氯消毒劑浸泡30分鐘，按器械性能進行消毒滅菌，敷料焚燒，布類先消毒再清洗、消毒□4.10.8配制的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌溶液均注明時間、日期,啟封者簽名,超過2h不得使用,啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用□4.10.9加強一次性醫(yī)療物品、藥品及無菌物品使用前的檢查。確保無過期、變質(zhì)方可使用,做到一人一套一用一滅菌□4.10.10治療室每日進行紫外線照射消毒二次，每次30分鐘□4.10.11病房每日通風兩次，保持空氣清新□4.10.12病房每日一次使用含氯消毒液擦拭桌、椅、門窗和診查臺。做到一桌一巾,用后清洗、消毒、晾干備用□4.10.13病房每日晨采用濕式掃床,做到一床一巾,用后清洗、消毒、晾干備用□4.10.14住院時間在1周的患者,更換床單、被套。有污染者隨時更換□4.10.15培訓清潔員知曉消毒液的配制濃度、浸泡時間。病室、衛(wèi)生間、過道拖把嚴格區(qū)分并專用,有明顯標記□4.10.16嚴格執(zhí)行無菌操作原則，每位患者的局部用藥均由護士在病房內(nèi)執(zhí)行，患者的藥品固定本人使用□4.10.17護士給每位患者進行操作前、后須進行衛(wèi)生洗手或使用快速手消毒劑進行手消毒□4.10.18患者以病種不同相對集中在一個病房內(nèi),傳染性眼病的患者首選單人房間或隔離病房,且在患者出院后做好終末消毒□4.10.19對傳染性眼病患者用過物品進行消毒處理,護士操作時要戴手套,以控制在病區(qū)內(nèi)傳播□4.10.20使用中的化學消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用,每次配制后用化學試紙測試有效濃度□5、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)5.1安全注射5.1.1診室環(huán)境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作□5.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”□5.1.3抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，開啟后不超過2小時使用□5.1.4啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24小時□5.1.5滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時□5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器□5.1.7一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天□5.2超聲檢查5.2.1超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜等□5.2.2每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存