齊魯醫(yī)學快速康復-

快速康復外科

快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概念

在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果。

主要目標不是fast,不是早期出院并非省錢主要目標是earlyrecovery

減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥加速康復器官功能快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!創(chuàng)始及應用倡導者及實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應用，取得顯著效果?？焖倏祻?共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!HenrikKehlet對快速康復外科的

研究結(jié)果HenrikKehletHvidvreUniversityHospital.Denmark60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全；平均住院時間2d；57例在2天內(nèi)恢復腸蠕動，無術(shù)后腸麻痹者；術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h，出院時離床活動時間〉10h；并發(fā)癥:感染率和消化道出血3%,吻合口瘺3%。結(jié)論：快速康復外科治療是安全有效的AmericanCollegeofSurgeryClinicalCongress,October10-15,1999快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!快速康復外科主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準備不禁食，術(shù)前2h進水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥NSAIDS早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!入院宣教(Fast–track理念）病員同志：首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科，為了使您盡快康復，我治療組將綜合應用當前各種有效的醫(yī)療措施，即快速康復外科理念，加快您的康復，減少您的住院時間及治療費用?？焖倏祻屯饪评砟钍且环N新型的治療理念，其核心是將各種醫(yī)療實踐中已證實有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應用，最終加速您的康復，減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟負擔，獲得最佳康復狀態(tài)。從入院開始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合和理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適，對日后手術(shù)康復所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復外科的理念合理的安排各種檢查，完成對疾病的診斷；并指導您進行簡單有效的術(shù)前準備，既減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的胃管、導尿管等醫(yī)療操作，避免其對康復的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇合適的麻醉方式、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進食、術(shù)后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術(shù)后胃腸道功能的快速恢復。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復，并進而減少住院時間，減低住院花費，而在您出院后，我們將對您進行隨訪，了解術(shù)后恢復情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時有效的處理。您對快速康復外科理念的理解將有助于這一理念的實施，并有助于您更快的康復。本治療組主管醫(yī)生是：愿我們?yōu)榱四目祻凸餐Γ?/p>

主管醫(yī)生：年月日快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組7581119.9153P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準備是安全的，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率P.Bucher,P.Gervaz,C,Sorariaetal.BritishUournalofSurgery2005;92:409-414快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗,使血糖升高,而胰島素抵抗被認為是延長術(shù)后住院時間的獨立預測因子將禁食時間縮短至術(shù)前2小時，不再整夜禁食術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥縮短術(shù)前禁食時間快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響：

1.影響膈肌運動、降低胸壁順應性、疼痛抑制呼吸運動

2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達極限，1周左右恢復

3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應性，減輕疼痛，保證膈肌正常運動硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率；TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%；拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費用降低。優(yōu)化麻醉方法麻醉方式對肺功能的影響快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點：如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。有利于保護肺功能減少心血管負擔減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應激，保護免疫功能快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!局麻進行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應及分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失

微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應

減少術(shù)中應激（局麻、微創(chuàng)、藥物治療、止血）快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!合理使用引流管在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!意義系外科基本問題,特別對于圍手術(shù)期病人和危重病人。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染（術(shù)前、后）必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布;術(shù)后個24h，營養(yǎng)物質(zhì)可以通過體內(nèi)各種物質(zhì)相互轉(zhuǎn)換加以代償，不急于進行但一定需要液體治療;術(shù)后3天內(nèi)一旦存在容量不足，直接影響器官功能甚至導致MODS的發(fā)生;液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題。液體治療快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!提供基本需要；關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供；防治：組織水腫（恰當?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）；兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)；首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持。原則快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!在發(fā)生嚴重感染性休克的最初6h內(nèi)進行CVP：8－12mmHgMAP>65mmHg尿量>0.5mlkghScvO2>70％手段：包括輸血、補液、使用血管活性藥物等治療手段完成液體治療早期目標快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!術(shù)后輸注膠體液手術(shù)出血失血主要成分恢復時間紅細胞：4－8周恢復白蛋白：7－10天術(shù)中補充的膠體，逐步水解代謝有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓低，組織水腫其他丟失導致有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流優(yōu)點輸入量少組織水腫少快速充分恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學，更好改善組織氧合？為什么輸注膠體液快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!術(shù)后充分地止痛是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié)；有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提；可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應。術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應激反應。

術(shù)后鎮(zhèn)痛快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!早期恢復口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率；早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝；通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；術(shù)后病人不應該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。早期恢復正常飲食及下床活動快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!臨床應用方案此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理等多方面的協(xié)作進行；適應征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但是具體實施項目因病人手術(shù)類型、全身狀況不同而有所不同；不利因素及措施：病人接受程度：部分病人可能無法接受，要加強對病人的宣教和解釋，力爭其同意?？焖倏祻?共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!我科應用快速康復外科理念的方面局麻下的無張力疝修補術(shù)快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!我科應用快速康復外科理念的方面92歲的疝手術(shù)患者術(shù)后3天出院快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!全胃切除術(shù)后患者，術(shù)前不常規(guī)灌腸、術(shù)中注意操作的輕柔，減少出血和對組織的損傷，術(shù)后早期下床活動，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，恢復時間明顯縮短。我科應用快速康復外科理念的方面快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!我科應用快速康復外科理念的方面對于結(jié)腸癌的病人：術(shù)前不常規(guī)灌腸術(shù)后早期下床活動進食結(jié)論：吻合口瘺、腹腔并發(fā)癥明顯減少，住院時間縮短取的滿意療效快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!快速康復外科技術(shù)體現(xiàn)團隊精神醫(yī)生護士麻醉師患者醫(yī)院管理者社區(qū)全科醫(yī)生快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!新醫(yī)改——每個人的改革轉(zhuǎn)變態(tài)度——學習、服務、持續(xù)改進。技術(shù)更新——普及腹腔鏡技術(shù)。服務更新——專業(yè)化、規(guī)范化、人性化。價值觀更新——先有機會在講價值，自然有價格。再造人生觀——奉獻、進取、實現(xiàn)自我。快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!快速康復外科的優(yōu)點縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務；與傳統(tǒng)方法相比：早期下床活動，可以更好地維護術(shù)后肌肉功能。術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。早期恢復胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。增加了病人的滿意度，同時減少了治療費用快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!目的：打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼內(nèi)容:詳細地告知康復各階段可能的時間對促進康復的各種建議鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施術(shù)前術(shù)前病人宣教快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!不常規(guī)腸道準備不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率；

可引起不良反應,如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。術(shù)前腸道準備對病人沒有益處

快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!不常規(guī)放置各種導管不加選擇的放置各種導管弊多利少妨礙活動尿路感染如確實需要，時間<24h時間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥影響活動引起肺部并發(fā)癥導尿管氣管插管胃腸減壓管快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!術(shù)中快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!麻醉方式對免疫功能的影響：術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān)

1.手術(shù)應激抑制T、B細胞、中性粒細胞及NK細胞功能

2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細胞及白細胞的殺傷功能EAA能減輕應激，保護免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降

快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱低溫危害兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加應激反應增加出血增加感染增加分解代謝增加心律失常術(shù)中保溫保溫措施靜脈液體暴露沖洗液手術(shù)時間轉(zhuǎn)運環(huán)境溫度快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!減少術(shù)中輸血，合理輸液術(shù)中限制性補液術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h手術(shù)病人使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液?？焖倏祻?共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!術(shù)后快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!補充血容量；維持膠體滲透壓；保障組織灌注，氧合功能；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。目的

快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!首選電解質(zhì)液及血漿代用品；把握輸血指征；合理應用白蛋白和血漿。實施措施快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙；術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加；若心，肺功能不良，則高容量心衰、肺水腫。晶體液的不利因素快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!新概念膠體液：晶體液=1：2或1：1輸注膠體液與晶體液的比例快速康復-共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復安常無效；多途徑地控制比單一使用止吐藥更有