見證取樣送檢委托書杉木河

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日"" 粗（骨料）（試件）名稱：試驗項目原材料常規(guī)檢測等規(guī)格型號1-3cm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月2日生產(chǎn)廠名本地砂石場供應商名樣品編號彳費部位（層次、軸線）本標校結構工程樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托H一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托14及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.見證取樣送檢委托書工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日然）名稱： 細,骨料）試驗項目原材料常規(guī)檢測等規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月2日生產(chǎn)廠名本地砂石場供應商名樣品編號彳費部位（層次、軸線）本標研結構及砌體工程樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托H一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托14及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程Cl標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：水泥試驗項目原材料常規(guī)檢測等規(guī)格型號P.C出廠批（爐、編）號CI-366進場批量（噸、個、件）40噸有無出廠質量證明書有出廠質量等級32.5R出廠日期或成型日期2016年9月20日生產(chǎn)廠名湘西自治州成美建材有限公司供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）本標砂結構及砌體工程樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加或見證人單位章:4.＜見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日產(chǎn)品鋼筋試驗項目屈服強度、拉伸強度、伸長

（試件）名稱：率、彎曲規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月20日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）本工程鋼筋殮結構工程樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號進場批量（晦個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月22日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+399-K0+499段碎防滲樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托竹及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-314.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C30碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（口也個、件）

有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月22日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+399-K0+499段碎蓋板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：L本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公亙年月日□teninn （試件）名稱： C2。碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批a（甌個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級

出廠日期或成型日期2016年9月23日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號飾朝立（層次、軸線）東干渠K0+499-K0+599段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公亙年月日"；）名稱： 。20砂試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（口依個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月25日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+499-K0+599段在側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：L木委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品C30碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸^個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月25日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+499-K0+599段碎蓋板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：L本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日五口J叩 （試件）名稱： 碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批a（甌個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月25日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部I立（層次、軸線）東干渠K0+599-K0+699段碎底板樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托馬及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人筆名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一?見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸＞個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月28日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+599-K0+699段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C30碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（口以個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月28日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+599-K0+699段碎蓋板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號

見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.木委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年9月28日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號表部位（層次、軸線）東干渠K0+699-K0+853段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號

收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸＞個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月1日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+699-K0+853段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C30碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量?個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月1日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+699-K0+853段碎蓋板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31產(chǎn)品（試件）名稱：C30碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸＞個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月1日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+853-K0+900段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話年月工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司II

II取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日口/no（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月4日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+853-K0+900段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明:

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日注：1.本委托H一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托14及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施20（）2-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱： C2。碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量M個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月4日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+900-K1+000段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及K檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸X個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月6日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K5+892-K6+000段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日見證取樣送檢委托書工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱： C2。碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（口也個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月9日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+610-K10+700段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.見證取樣送檢委托書工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸＞個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月10H生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+900-K1+000段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.見證取樣送檢委托書 湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

產(chǎn)品（試件）名稱：C20碎試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量M個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月100生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+000-K1+100段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加靛見證人單位章;4.《見證取樣、封樣、送槍方法要求》見反而附錄一.見證取樣送檢委托書湘質監(jiān)統(tǒng)編施2002-31工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品C20碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月4日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+900-K1+000段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位電話電話取樣說明：監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口ynn（試件）名稱： C2。險試驗項目抗壓規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸＞個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月6日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K5+892-K6+000段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月9日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+610-K10+700段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月10日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K0+900-K1+000段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月10日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+000-K1+100段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月12日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K5+892-K6+000段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月12日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+000-K6+100段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月13日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+000-K1+100段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月13日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+100-K1+158段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號150X150X150出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級C20出廠日期或成型日期2016年10月13日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+610-K10+700段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月13日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+700-K10+800段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn ..砂漿（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號M7.5出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月14日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+100-K1+158段外側墻體漿砌石樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月16日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+100-K1+158段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月16日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+158-K1+258段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月16日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+100-K6+200段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日產(chǎn)品（試件）名稱：碎試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月16日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+000-K6+100段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月17日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+700-K10+800段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月17日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+800-K10+900段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月18日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+158-K1+258段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月18日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+258-K1+358段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月22日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+100-K6+200段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.（見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月22日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+200-K6+300段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月23日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+258-K1+358段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

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工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月24日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+200-K6+300段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月24日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+300-K6+479段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月26日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+358-K1+480段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月26日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+509-K1+600段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月26日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+800-K10+900段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月26日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+900-K11+000段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn ..砂漿（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號M7.5出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年10月27日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+479-K6+491段漿砌石側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月1日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+300-K6+479段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月1日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+479-K6+491段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月2日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+509-K1+600段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月2日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+600-K1+691段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月2日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K10+900-K11+000段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月2日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K11+000-K11+050段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月3日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+491-K6+529段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn ..砂漿（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號M7.5出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月3日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+529-K6+545段漿砌石側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn ..砂漿（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號M7.5出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月3日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K11+000-K11+050段漿砌石側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月4日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+491-K6+529段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月4日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K6+529-K6+545段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月4日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K11+050-K11+063段碎底板樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月5日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K11+000-K11+050段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月5日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）西干渠K11+050-K11+063段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月5日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）東干渠K1+600-K1+691段碎側墻樣品重量樣品單件數(shù)一組X3個取樣人簽名證號見證人簽名證號收樣人簽名證號施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位湘西自治州長城水電工程材料檢測有限公司電話電樣說明：現(xiàn)場隨機取樣監(jiān)理（建設）單位（章）年月日注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:4.4見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套與節(jié)水改造項目工程C1標委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司 年月日力口fnn 一碎（試件）名稱：試驗項目抗壓規(guī)格型號C20出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期或成型日期2016年11月5日生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制供應商名樣品編號代表部位（層次