計生手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范

計生手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范計生手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范計生手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范xxx公司計生手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度計劃生育手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、放置宮內(nèi)節(jié)育器

【適應(yīng)證】

凡已婚婦女，自愿放置而無禁忌證。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重的全身性疾病急性階段；

2．月經(jīng)周期紊亂或經(jīng)量過多者；

3．生殖器官炎癥；

4．子宮頸內(nèi)口過松，重度撕裂，嚴(yán)重子宮脫垂；

5．子宮畸形或子宮及附件有腫塊，酌情處理，雙子宮各放一枚；

6．宮腔深度<cm或>10cm；

7．產(chǎn)后未滿三個月（剖宮產(chǎn)后未滿半年），流產(chǎn)后月經(jīng)未恢復(fù)正常者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．詳細(xì)詢問病史及避孕史；

2．婦科檢查：必要時陰道液查病原體；

3．放置時間：月經(jīng)干凈后3~7日內(nèi)，人工流產(chǎn)同時放置，產(chǎn)后未恢復(fù)月經(jīng)應(yīng)排除妊娠。

【術(shù)中、術(shù)后注意】

1．避免節(jié)育器與外陰、陰道壁接觸以防感染，放入宮腔一定要放到宮底；

2．2周內(nèi)禁止性生活與盆??；

3．定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、半年各復(fù)查1次，如發(fā)現(xiàn)尾絲過長，予以修剪，復(fù)查未見環(huán)尾者可以作X線盆腔透視或B超。

【取宮內(nèi)節(jié)育器（治療性）】

1．有不規(guī)則陰道出血、炎癥等經(jīng)治療無效，絕經(jīng)半年后可取環(huán)；

2．取出前應(yīng)確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)；

3．取環(huán)困難可在B超或?qū)m腔鏡下操作；

4．帶器妊娠應(yīng)先行人工流產(chǎn)，繼而取環(huán)；

5．節(jié)育環(huán)異位妊娠，待異位妊娠治療后，擇期放置宮內(nèi)節(jié)育器。二、人工流產(chǎn)術(shù)

【適應(yīng)證】

1．妊娠14周以內(nèi)，要求中止妊娠而無禁忌證者，孕10周以內(nèi)可在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)，孕>10周可宮腔插管入院，次晨行鉗刮術(shù)；

2．因其他疾病不宜妊娠。

【禁忌證】

1．各種疾病的急性階段；

2．生殖器急性炎癥；

3．全身情況不能勝任手術(shù)者，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后可住院手術(shù)；

4．術(shù)前體溫在℃以上者暫緩手術(shù)。

【操作步驟】

患者排空小便后，取膀胱截石位。

1．判斷子宮大小和方向：

（1）常規(guī)消毒鋪巾后再次復(fù)查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮頸；

（2）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符。

2．選擇適當(dāng)?shù)奈芗柏?fù)壓：

（1）宮腔深度12cm以下選用6~7號吸管；

（2）宮腔深度12cm以上選用7~8吸管；

（3）負(fù)壓上升保持400~500mmHg（特別情況胎兒大，負(fù)壓可以600mmHg），術(shù)前試驗是否呈負(fù)壓。

3．正確判斷吸宮已凈：

（1）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動受限；

（2）宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅實感，流出泡沫樣血液；

（3）探針測定宮腔深度，一般較術(shù)前縮小1~3cm。

4．術(shù)后詳細(xì)檢查吸出物：

（1）有無絨毛；

（2）孕周大小與組織是否相符；

（3）孕周大要拼湊胎兒頭、軀干、肢體是否完整；

（4）未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進(jìn)一步找原因，如發(fā)現(xiàn)水泡，應(yīng)想到葡萄胎，并應(yīng)送病檢。

5．防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎：

（1）術(shù)前一定要查清子宮位置、大??；

（2）術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑；

（3）子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位；

（4）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動，每次吸引時間在40秒左右，最長不宜超過1min。

6．避免宮頸撕裂：

（1）宮頸固定好；

（2）輕柔地從小到大擴(kuò)張宮頸；

（3）擴(kuò)張器插進(jìn)時無需過內(nèi)口太深；

（4）執(zhí)筆式握宮頸擴(kuò)張器，以一側(cè)會陰的前壁支點；

（5）擴(kuò)張宮頸的大小一般比所選用吸管號大1/2~1號；

（6）宮口太緊、擴(kuò)宮困難者可1%地卡因~1ml涂1~2min或?qū)蚬芊胖?~8h后取出，最多不超過24h。

7．術(shù)后臥床觀察1~2小時，如無異常方可離去。若異常情況如：出血、腹痛應(yīng)住院治療。三、鉗

刮

術(shù)

【適應(yīng)證】

孕11~14周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

測血常規(guī)、出、凝血時間及血型。

【操作步驟】

1．宮腔插入18號導(dǎo)尿管，注入Rivamol100ml于羊膜腔外，插管時如有出血可能觸及胎盤，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無需擴(kuò)張宮頸；

2．人工破膜及時合理使用催產(chǎn)素，妊娠≥11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；

3．鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦顱取出；

4．清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合。

5．詳細(xì)填寫手術(shù)記錄。

（欒春紅）利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)

【適應(yīng)證及禁忌證】

同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜用，術(shù)前準(zhǔn)備免陰道沖洗。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．經(jīng)腹羊膜腔穿刺前孕婦排空膀胱；

2．穿刺點定位于“囊坦感”處或以B超定位，以7號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，進(jìn)入羊膜腔時有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡諾爾；

3．羊膜腔穿刺次數(shù)不得超過3次。

【術(shù)后注意】

1．注藥72h后仍無宮縮為失敗，可行第二次注射；

2．產(chǎn)后檢查如胎膜、胎盤有殘留，或活動性陰道出血，應(yīng)盡快檢查并清宮。四、水囊引產(chǎn)術(shù)

【適應(yīng)證】

凡妊娠15~26周要求終止妊娠而無禁忌證者，目前較少應(yīng)用。

【禁忌證】

1．各種疾病急性期，嚴(yán)重高血壓、心臟病、重度貧血；

2．子宮有疤痕者，有陰道炎需要治療方能引產(chǎn)，陰道有反復(fù)出血，多次刮宮者經(jīng)B超定位前置胎盤者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．全身婦科檢查、血、尿常規(guī)、血型、出、凝血時間，B超胎盤定位；

2．入院后陰道沖洗3天。

【術(shù)中注意】

1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，水囊不能接觸陰道壁；

2．第一次放置水囊如失敗后繼續(xù)觀察2~3天，無破膜及感染者，可放第二次水囊，最多放兩次；

3．注入生理鹽水量<500ml，如有阻力不可強(qiáng)行加壓注入，一般100ml/孕一個月；

4．水囊慢慢送入，有阻力換方向。

【術(shù)后注意】

1．放水囊后即用抗生素，24h后取出靜滴%～1%催產(chǎn)素液，經(jīng)專人觀察；

2．出現(xiàn)體溫上升時，急查血常規(guī)并取出水囊，酌情加大抗生素劑量；

3．產(chǎn)后檢查胎盤如有殘留則刮宮。五、輸卵管結(jié)扎術(shù)

【適應(yīng)證】

1．已婚婦女,為實行計劃生育，經(jīng)夫婦雙方同意，要求作結(jié)扎術(shù)而無禁忌證者；

2．因某種疾病如心臟病、腎臟病、嚴(yán)重遺傳疾病等不宜再妊娠者。

【禁忌證】

1．有感染情況，如腹部感染、產(chǎn)時產(chǎn)后感染、盆腔炎等；

2．全身情況虛弱，不能經(jīng)受手術(shù)者，發(fā)生產(chǎn)后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性階段。

3．24h內(nèi)體溫兩次在℃以上者，暫緩作；

4．神經(jīng)官能癥較嚴(yán)重者暫緩作。

【手術(shù)時間選擇】

1．以月經(jīng)后3~8天為宜，應(yīng)盡量避免在月經(jīng)前或月經(jīng)期進(jìn)行；

2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；

3．自然流產(chǎn)轉(zhuǎn)一次正常月經(jīng)后；

4．哺乳期閉經(jīng)排除早孕后。

5．取節(jié)育器后。

妊娠或帶器者要求結(jié)扎，一定要先終止妊娠或先取出節(jié)育器，然后進(jìn)行結(jié)扎輸卵管。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．做好思想工作，使受術(shù)者消除顧慮；

2．詳細(xì)詢問病史，作體格檢查，包括婦科檢查，化驗血常規(guī)及出凝血時間，必要時作胸透和其它檢查；

3．作普魯卡因試驗，以防局麻時發(fā)生過敏反應(yīng)；

4．臨術(shù)前排空膀胱，注意有無殘余尿；

5．必要時術(shù)前1/2～1h給予鎮(zhèn)靜劑；

6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗凈，臍周用乙醚及75%酒精棉簽擦凈。

【手術(shù)準(zhǔn)備】

1．平臥位，或頭低臂部高位；

2．%碘酒+75%酒精或其他消毒液消毒皮膚；

3．用無菌巾遮蓋腹部，露出手術(shù)野，并罩大無菌單。

【麻

醉】

1．局麻切口部位注射%~1%普魯卡因作局部浸潤麻醉；

2．如遇有特殊情況可酌情選用其他麻醉方法。

【手術(shù)步驟】

1．手術(shù)者應(yīng)戴帽子、口罩、刷手、穿無菌衣及戴手套；

2．明確宮底高度；

3．切口以選擇縱切口為宜，長度為2~3cm，產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口的上緣在宮底下二橫指；

4．產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口下緣距恥骨聯(lián)合上界二橫指，即3~4cm處；

5．尋找輸卵管要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，盡量減少受術(shù)者痛苦，可采取以下方法：

（1）卵圓鉗取管法；

（2）指板取管法；

（3）吊勾取管法。

【術(shù)中注意】

1．如有腸曲或大網(wǎng)膜遮蓋，可用卵圓鉗或紗布推開；

2．如吊鉤提起時感覺太緊，可能勾住圓韌帶或卵巢韌帶，如太松可能勾住腸曲；

3．結(jié)扎輸卵管方法：腹部近端包埋法；

4．手術(shù)中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言語不當(dāng)對受術(shù)者引起不良刺激；

5．尋找輸卵管時一定要看到傘端以免誤扎。

【術(shù)后處理】

1．受術(shù)者應(yīng)住院休息，5天拆線；

2．術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)診一次，以后結(jié)合防癌普查進(jìn)行隨訪；

3．隨訪內(nèi)容：手術(shù)效果、一般癥狀、月經(jīng)情況（周期、是否痛經(jīng)），手術(shù)切口及盆腔檢查以及其它有關(guān)器官的檢查。

婦產(chǎn)科主要手術(shù)六、會陰切開縫合術(shù)

【適應(yīng)證】

1．初產(chǎn)婦臀位。

2．初產(chǎn)婦產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)。

3．第二產(chǎn)程過長者由于會陰堅韌，繼發(fā)子宮收縮乏力等。

4．根據(jù)產(chǎn)婦情況需要縮短第二產(chǎn)程者。

【注意事項】

1．局部浸潤及陰部神經(jīng)阻滯。

2．切開會陰：在陣縮開始時，左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起左（右）側(cè)陰道壁，用會陰切開剪，自會陰后聯(lián)合中線左（右）側(cè)45°方向剪開會陰。會陰高度膨隆時應(yīng)采用60°～70°角。

3．縫合：分娩結(jié)束，胎盤娩出后，按層次縫合?？p合結(jié)束必須檢查有無紗布遺留陰道內(nèi)，肛診檢查有無腸線穿過直腸粘膜。

（吳若松）

七、

胎頭吸引術(shù)

【適應(yīng)證】

1．縮短第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦有心臟病、妊娠高血壓綜合征等合并癥、胎兒窘迫；

2．第二產(chǎn)程延長；

3．疤痕子宮。

【禁忌證】

1．面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用；

2．宮口未開全或接近開全、胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平以下禁用；

3．胎膜未破禁用。

【手術(shù)步驟】

1．體位：膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱；

2．作陰道檢查：再次了解子宮頸口是否完全或接近完全擴(kuò)張；胎頭雙頂徑是否已達(dá)坐骨棘水平以下，胎膜已破否；

3．會陰切開：會陰過緊者、應(yīng)做會陰切開術(shù)；

4．放置吸引器：將吸引器開口端外側(cè)涂以滑潤油，以左手食、中指掌側(cè)撐開陰道后壁、右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達(dá)胎兒頂骨后部，按序放置好吸引器后，再次檢查吸引器開口端是否與胎頭緊密連接，有無陰道壁或?qū)m頸夾于其中，如有則應(yīng)推開；

5．抽吸負(fù)壓達(dá)200毫米汞柱；

6．牽吸引器：如為枕前位、當(dāng)陣縮屏氣時、則循自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)牽引、先向下，使胎頭俯屈。當(dāng)胎頭枕部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時、向牽引，使胎頭仰伸娩出；

7．胎頭娩出時注意保護(hù)會陰。

【注意事項】

1．吸引器安置正確。抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜稍等待，以便形成產(chǎn)瘤后再牽引；

2．牽引時如有漏氣或脫落，應(yīng)查明原因，如脫落系由于阻力過大所致應(yīng)改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術(shù)。一般不宜超過兩次；

3．牽引時間不宜過長，以免影響胎兒，一般以20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩為宜；

4．術(shù)后應(yīng)檢查產(chǎn)道，如有損傷，應(yīng)立即縫合。胎吸助娩之新生兒應(yīng)密切觀察有無頭皮血腫、顱內(nèi)出血、頭皮損傷、一旦發(fā)現(xiàn)、應(yīng)及時處理；

5．行胎吸術(shù)前要向家屬交待手術(shù)指征及可能出現(xiàn)的問題、簽字后執(zhí)行。

八、產(chǎn)

鉗

術(shù)

【適應(yīng)證】

1．宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長。

2．產(chǎn)婦患有某些疾病，如心臟病、高血壓、妊娠高血壓綜合證、高度近視眼等，在第二產(chǎn)程不宜過度用力者。

3．胎兒窘迫。

【禁忌證】

1．頭位：只用于頂先露，不適用額位、高直位等異常頭位；

2．無明顯頭盆不稱。胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或該水平以下者；

3．宮口開全；

4．胎膜已破；

5．胎兒存活；

【手術(shù)步驟】

低位產(chǎn)鉗手術(shù)步驟：

1．取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒導(dǎo)空膀胱。

2．作陰道檢查：了解上述具備條件是否存在，明確胎方位，查清耳廓朝向。

3．麻醉：切開會陰后再作一次陰道檢查，摸清胎兒耳廓。

4．放置左葉產(chǎn)鉗。

5．放置右葉產(chǎn)鉗。

6．扣鎖產(chǎn)鉗，檢查鉗葉位置，無誤后再牽拉。當(dāng)雙頂徑娩出時先放右葉產(chǎn)鉗；隨后滑出左葉。待胎兒胎盤娩出后，仔細(xì)檢查宮頸、陰道有無裂傷，然后縫合會陰。

九、剖宮產(chǎn)術(shù)

【適應(yīng)證】

1．骨盆狹窄、骨盆畸形或軟產(chǎn)道梗阻；

2．頭盆不稱或相對頭盆不稱試產(chǎn)失??；

3．宮縮乏力經(jīng)積極處理無效；

4．胎盤早剝或前置胎盤出血多時；

5．胎兒宮內(nèi)窘迫，短時間內(nèi)陰道不能分娩者；

6．重度妊娠高血壓綜合征須終止妊娠時；

7．剖宮產(chǎn)史，尤其有體部切口史者或子宮激瘤剔除子宮有瘢痕；

8．高齡初產(chǎn)婦，估計陰道分娩困難；

9．胎兒珍貴，有難產(chǎn)史又無胎兒存活；

10．臍帶脫垂胎心好；

11．妊娠合并糖尿病、腎炎、經(jīng)治療達(dá)36周后可考慮剖宮產(chǎn)；妊娠合并心臟病有心衰史；

12．生殖道瘺管，子宮脫垂修補術(shù)后，外陰部癌腫。

【禁忌證】

1．胎兒死亡、腦積水、可經(jīng)陰道分娩者；

2．未經(jīng)處理的心力衰竭、酸中毒。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．按外科手術(shù)前常規(guī)備皮、留置尿管、配血查血型；

2．向家屬交待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題并簽字；

3．術(shù)前4小時禁食水、詢問麻醉藥過敏史；

4．助產(chǎn)士做好接新生兒物品準(zhǔn)備；必要時請兒科醫(yī)生到手術(shù)室搶救新生兒；

【手術(shù)步驟及注意事項】

1．麻醉后術(shù)前聽胎心，常規(guī)肛查進(jìn)一步了解宮口開大及先露位置使術(shù)者做到心中有數(shù)；

2．麻醉后產(chǎn)婦右臀墊高15避免仰臥位低血壓綜合征；

3．常規(guī)切開腹壁，有下腹正中縱切口、中線旁切口和橫切口，選擇切口原則上以充分暴露子宮下段及利娩出胎兒為準(zhǔn)；

4．檢查子宮位置，如有扭轉(zhuǎn)應(yīng)校正，以防損傷子宮血管；

5．推離膀胱，暴露子宮下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延長10~12cm，輕輕下推膀胱手指著力點在子宮壁上。

6．切開子宮。子宮切口可選橫或縱，特殊情況選應(yīng)急切口，擴(kuò)大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管；

7．娩出胎兒，先吸羊水檢查胎先露胎方位高低，決定以手還是須用產(chǎn)鉗助娩，如為臀位可做臀牽引娩出，娩出胎兒應(yīng)沉著，動作輕而穩(wěn)，避免操之過急損傷胎兒或撕裂切口，胎兒娩出后應(yīng)用宮縮劑，縮宮素10ｕ，麥角新堿；

8．處理胎兒，清理呼吸道，斷臍；

9．娩出胎盤清理子宮腔，必須檢查，胎盤是否完整；

10．縫合子宮切口，以0號或I號腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不宜過松、過緊、過密；

11．縫合腹壁切口，關(guān)腹前常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常，常規(guī)清點器械紗布；

12．術(shù)后留置尿管，常規(guī)補液，抗生素預(yù)防感染，鼓勵早期活動，早開奶。

十、經(jīng)腹全子宮切除

【適應(yīng)證】

1．子宮肌瘤大于3個月妊娠子宮者，或雖小于3個月妊娠子宮大小，但伴有多量子宮出血，藥物治療無效者，或肌瘤生長迅速，懷疑惡變者。

2．子宮頸鱗狀上皮非典型增生中—重度；

3．嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)藥物治療無效，嚴(yán)重影響身體健康者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．術(shù)前1日剃出陰毛，腹部汗毛；

2．術(shù)前1日下午及晚上分別予肥皂水灌腸1次；

3．術(shù)前晚予鎮(zhèn)靜劑及口服魯米那，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；

4．術(shù)前1天行陰道沖洗，術(shù)前陰道沖洗后以1%龍膽紫涂宮頸陰道部，并保留導(dǎo)尿管；

5．必要時術(shù)前備血。

【麻

醉】

持續(xù)性硬膜外麻醉。

【手術(shù)步驟】

1．取仰臥位，手術(shù)野皮膚以消毒液消毒，范圍上自劍突下至陰阜及兩大腿上1/3，兩側(cè)至腹側(cè)邊緣；

2．根據(jù)切口大小，鋪以消毒巾，用巾鉗固定，再鋪中單及大單；

3．切口多采取正中或正中旁，長度視病灶大小而定，一般在臍恥之間，如病情需要可向臍上延長；

4．切開皮膚及皮下組織，直達(dá)腹直肌前鞘，皮下出血點用止血鉗鉗夾止血或電刀止血；

5．剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌束；

6．先從切口上段剪開腹膜，注意避免損傷腹腔內(nèi)臟器；

7．探查盆腔腹腔，了解子宮、附件病變情況以及與周圍組織有否粘連，分離粘連后，放置腹腔拉鉤，鹽水紗布墊復(fù)蓋腸曲；

8．用兩把長彎鉗夾于子宮角兩側(cè)，提起子宮及雙附件作為牽引；

9．處理圓韌帶：用兩把長彎鉗夾于一側(cè)圓韌帶1/3處，以7號絲線在靠外側(cè)彎鉗處貫穿縫扎，于兩鉗間剪斷圓韌帶，需用7號（4號）絲線結(jié)扎一道殘端。對側(cè)同法處理；

10．處理附件：用兩把長彎鉗靠近子宮角部平行鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，于兩把彎鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端，保留附件，若需要切除附件，則自圓韌帶切斷處剪開部份闊韌帶后葉，提起附件后，用三把長彎鉗由外向內(nèi)靠近卵巢依次鉗夾骨盆漏斗韌帶，在第二、三把鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。對側(cè)同法處理；

11．剪開膀胱子宮反折腹膜，自一側(cè)闊韌帶前葉切口處開始剪至對側(cè)；

12．推移膀胱：用三把鼠齒鉗向上提起膀胱反折腹膜，銳性及鈍性分離膀胱筋膜與子宮筋膜間的疏松組織，下推膀胱至宮頸外口水平，側(cè)面達(dá)宮頸旁2cm處；

13．處理子宮動靜脈：剪開闊韌帶后葉腹膜達(dá)子宮骶韌帶附近，分離闊韌帶間的疏松組織。將子宮拉向一側(cè)，在子宮峽部水平用三把有齒直血管鉗依次鉗夾住子宮動靜脈（鉗夾達(dá)子宮峽部側(cè)壁），在第二、三把鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端，對側(cè)同法處理；

14．處理子宮骶骨韌帶及主韌帶：用一把有齒直血管鉗緊貼宮頸，根據(jù)頸管的長短，分2~3次鉗夾主韌帶（包括子宮動脈下行支）及宮骶韌帶，必要時宮骶韌帶也可與主韌帶分開處理。沿鉗的內(nèi)側(cè)緣切斷主韌帶及宮骶韌帶，以7號絲線貫穿縫扎，同法處理對側(cè)；

15．切除子宮：用紗布圍繞子宮頸周圍以防切開陰道后分泌物流入腹腔。子宮頸外口水平處陰道前壁作一橫切口，鼠齒鉗夾持切口邊緣，并自切口內(nèi)沿宮頸環(huán)形剪開陰道壁，取下子宮（陰道內(nèi)塞消毒干紗布一條以防陰道內(nèi)分泌物溢入盆腔，術(shù)后經(jīng)陰道取出），陰道切緣用數(shù)把鼠齒鉗夾持牽拉，用75%酒精棉球涂擦陰道殘端及邊緣兩次；

16．縫合陰道頂端：陰道頂如有活動性出血，應(yīng)先予縫扎止血，陰道頂兩側(cè)端分別用I號腸線行荷包縫合（將主韌帶殘端一并穿過）或間斷縫合并自側(cè)角處穿過主韌帶殘端后一并打結(jié)；中間行連續(xù)扣鎖縫合或間斷縫合；

17．檢查各殘端無出血后，用4號絲線連續(xù)縫合盆腔腹膜，將各韌帶殘端包埋在腹膜外；

18．取出鹽水紗布墊及腹腔拉鉤，清點紗布及器械，無誤后關(guān)閉腹壁各層；

19．標(biāo)本處理及填寫記錄：標(biāo)本送病理檢查，詳細(xì)填寫手術(shù)中所見、切除范圍、手術(shù)過程等；

20．術(shù)后保留導(dǎo)尿管48小時，腹部傷口術(shù)后7天拆線。

十一、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1．子宮脫垂Ⅱ~Ⅲ患者；

2．功能性子宮出血，藥物治療無效，兼有陰道前后壁膨出者；

3．較小的子宮肌瘤，但需要切除子宮者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．有陰道或子宮潰瘍者，先用氯霉素雌激素魚肝油外涂，（氯霉素250~500mg苯甲酸雌二醇1~2mg、魚肝油50ml），待潰瘍愈合或縮小后手術(shù)；

2．手術(shù)前3天，1：5000高錳酸鉀溶液坐浴,每日1~2次;

3．術(shù)前一日剃出陰毛，并行陰道沖洗；

4．手術(shù)前晚及晨清潔灌腸；

5．其它術(shù)前準(zhǔn)備同經(jīng)腹子宮切除術(shù)；

【麻

醉】

持續(xù)硬膜外麻醉。

【手術(shù)步驟】

1．患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒液消毒外陰及陰道，鋪蓋消毒手術(shù)巾；

2．用4號絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定于大陰唇外側(cè)皮膚；

3．以宮頸雙爪鉗夾緊宮頸前后唇以作牽引；

4．陰道再次消毒1次，并導(dǎo)尿；

5．宮頸兩側(cè)及陰道前后穹窿切口處粘膜下注射新福林稀釋液（60ml注射用水+1/3支新福林注射液），高血壓患者可改用催產(chǎn)素稀釋液（60ml注射用水+催產(chǎn)素10u）。以陰道粘膜隆起蒼白色為宜。如同時行陰道前壁膨出修補，則于陰道前壁同時注入上述液體；

6．切開陰道粘膜：于膀胱后壁在子宮頸前唇的附著點，在其下之前陰道壁上作一橫切口，長達(dá)宮頸兩側(cè)方，深達(dá)宮頸筋膜，切開陰道粘膜全層；（如伴有陰道前壁膨出者，則可在膨出之陰道壁于尿道口下方作“∧”形切口，陰道壁整塊與膀胱剝離）；

7．分離膀胱：于膀胱與宮頸間隙疏松組織處銳性及鈍性分離，直至膀胱反折腹膜處；

8．剪開膀胱：子宮反折腹膜并在前腹膜邊緣中點縫一針絲線牽引作標(biāo)志；如有困難亦可于打開子宮直腸窩后，以手指伸入盆腔繞過子宮體及闊韌帶作引導(dǎo)，再剪開子宮、膀胱反折腹膜；

9．剪開宮頸后壁粘膜：沿前切口向兩側(cè)及后延長，整個宮頸粘膜環(huán)形剪開；

10．切開子宮直腸窩腹膜：可沿切口鈍性分離疏松結(jié)締組織直至子宮直腸窩反折腹膜，并剪開之，于后腹膜切緣中點縫一針絲線牽引作標(biāo)志；

11．切斷縫扎子宮骶骨韌帶及主韌帶：根據(jù)宮頸長短可分?jǐn)?shù)次進(jìn)行。殘端用7號線貫穿縫扎兩道；

12．處理子宮動脈靜脈：沿子宮峽部用兩把血管鉗鉗夾之，切斷后用7號絲線貫穿縫扎兩道；

13．切除子宮：將宮體部由前穹窿或后穹窿切口處牽出，在子宮角部用兩把長彎鉗夾住輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶及部份闊韌帶，沿鉗子內(nèi)側(cè)切斷，7號絲線貫穿縫扎兩次，第二道縫線勿剪斷留作標(biāo)志，同法處理對側(cè)。取下全子宮，保留附件。如需切除附件者，則可將附件牽出，沿骨盆漏斗韌帶切斷結(jié)扎；

14．縫合腹膜：檢查各殘端無出血后，以4號絲線自前腹膜緣中點開始，徑側(cè)緣腹膜由后腹膜緣中點穿出，對側(cè)縫合相同，兩側(cè)荷包縫合線拉緊后分別打結(jié)并相互打結(jié)，關(guān)閉腹腔。于腹膜外，將各保留線分別一一打結(jié)以加強(qiáng)盆底托力；

15．縫合陰道：如需修補陰道壁者則先行修補。陰道頂以I號腸線間斷縫合之。如有少量滲血，術(shù)畢陰道內(nèi)可填塞紗條壓迫止血；

16．手術(shù)標(biāo)本全部送病理檢查；

17．陰道紗布24小時后取出，術(shù)后保留導(dǎo)尿管3~5天，注意外陰清潔。每次排便后需要清潔會陰；

18．術(shù)后5天拆除外陰皮膚縫線。

十二、廣泛性子宮全切術(shù)

【適應(yīng)證】

1．Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌；

2．65歲以上、體弱或伴心、肝、腎等器官疾病或過度肥胖者不宜。

【手術(shù)注意事項】

1．切除范圍：全子宮、附件（年輕患者可保留卵巢）、宮旁組織、陰道上段及盆腔淋巴結(jié)（包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及腹股溝深淋巴結(jié)）。

2．避免輸尿管損傷：

（1）高位處理骨盆漏斗韌帶及打隧道時易損傷輸尿管，術(shù)者對其走行、周圍解剖關(guān)系應(yīng)熟悉；

（2）術(shù)中不要鉗夾或過度牽拉輸尿管，牽拉時不可用力，時間不要過久；

（3）游離輸尿管時，應(yīng)保護(hù)其上血管供應(yīng)，不要剝離其鞘膜；

（4）輸尿管周圍如有出血，避免用粗線結(jié)扎或線結(jié)過多。

3．清掃淋巴結(jié)的注意點：

（1）找出組織與組織的分界線，從上至下，由外及內(nèi)順序清掃；

（2）既要將淋巴結(jié)及其周圍的脂肪組織剔凈，又要注意勿損傷其伴行的血管；

（3）淋巴管及其伴行的小血管剝離切除后，應(yīng)予結(jié)扎，尤其髂外、閉孔、腹股溝深部淋巴結(jié)，防止術(shù)后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊腫。

4．術(shù)后酌情48~72小時拔除陰道引流，術(shù)后第二天改半坐位或抬高床頭以利引流；

5．術(shù)后保留尿管長期開放5~7天，拔除后需測殘余尿。

6．術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

（楊

珍）十三、輸卵管通液檢查術(shù)

【適應(yīng)證】

患不孕癥的婦女需要了解輸卵管通暢情況者。

【禁忌證】

1.全身健康情況良好，無禁忌妊娠疾病者。

2.生殖器官有腫瘤存在。

3.急性或亞急性盆腔陰道炎。

4.滴蟲性或霉菌性陰道炎。

5．3天內(nèi)有性交史者。

【手術(shù)時間】

施術(shù)時間應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)進(jìn)行。

【操作方法】

1.受檢者取膀胱截石位，作婦科檢查，查清子宮大小、位置及附件情況。

2.消毒外陰及陰道鋪手術(shù)巾。

3.帶無菌手套，檢查子宮導(dǎo)管及它器械是否齊備。

4.準(zhǔn)備注射液：用20ml無菌注射器抽吸生理鹽水20ml及地塞米松5ml，抽好后將注射器接在子宮管末端待用。

5.放置陰道窺器，再次消毒陰道及宮頸，用探針探測子宮方向。頸管狹窄不能使導(dǎo)管頭與宮頸口緊密套合，可稍加擴(kuò)張。

6.將子宮管插入子宮頸管，微量外牽拉子宮頸并向內(nèi)推緊子宮導(dǎo)管頭，使二者緊密套合。緩慢向?qū)m腔內(nèi)注入已準(zhǔn)備好的液體，觀察結(jié)果。

【檢查結(jié)果】

1.輸卵管不通：子宮腔的容積約4～6ml，輸卵管閉塞時注射超過此量，患者感到下腹痛，液體外溢入陰道。

2.輸卵管通暢：如順利注入20ml液體無阻力，無液體外溢入陰道，表示輸卵管通暢。十四、皮下埋植避孕藥適應(yīng)癥1、本人要求采取長效避孕方法者。2、為了計劃生育，需要高可逆性的避孕方法者。3、人工流產(chǎn)術(shù)后需埋植避孕者。4、放置宮內(nèi)節(jié)育器反復(fù)脫落或避孕失敗者；不適于口服避孕藥及注射藥者。5、對雌激素有禁忌者。禁忌癥1、患有急、慢性肝病或妊娠肝病者。2、貧血、\o"血液病"血液病患者。3、哺乳期，已知或可疑妊娠者。4、腫瘤患者。5、月經(jīng)不正常，過多、過少或閉經(jīng)者。6、神經(jīng)官能癥患者。7、體重超過70kg、吸煙、血壓>12kPa（140/90mmHg）者。用品及準(zhǔn)備皮下埋植劑norplant為非生物降解緩慢釋放系統(tǒng)，目前應(yīng)用的為膠囊型。每組6個硅膠囊，每個膠囊長34mm，直徑，內(nèi)裝左旋18甲基炔諾酮（LNG）36mg，一組6根含左旋甲基炔諾酮216mg，以密封包裝，過氧乙烯消毒，開封后即可使用，也有2個膠囊者，消毒、使用方法相同?！痉胖脮r機(jī)】1、在月經(jīng)來潮的3-6d內(nèi)進(jìn)行，最遲不超過來月經(jīng)的第7天。2、人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)日可埋植。【術(shù)前準(zhǔn)備】1、詢問病史，注意月經(jīng)情況。2、婦科檢查，測血壓，檢查乳房有否包塊。3、向受術(shù)者講解有關(guān)理植避孕的知識。4、消毒敷料及手術(shù)用具：小敷料布1塊，小孔巾1塊，彎