醫(yī)療制度與職責(zé)概述

124/124重癥監(jiān)護(hù)室治理制度1、重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)保持整潔安靜、空氣流通，室溫在（24±1.5）℃，相對(duì)濕度50%～60%。2、每日室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、換氣，保持室內(nèi)空氣新奇，每日進(jìn)行空氣消毒。每季進(jìn)行空氣、醫(yī)護(hù)人員手及物表細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。3、病室環(huán)境每日清潔整理，做到一床一套，一桌一巾，地面如有污染應(yīng)及時(shí)用含氯消毒液擦拭消毒；加強(qiáng)終末消毒：患者轉(zhuǎn)出或死亡，用含氯消毒液擦拭床、桌、椅，更換床單、被褥等，用紫外線對(duì)床單位進(jìn)行消毒。4、接觸患者的麻醉機(jī)管道、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、舌鉗、開口器、霧化吸入的面罩、管道等，使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。5、依照醫(yī)囑，在外出檢查前評(píng)估患者病情，如實(shí)記錄各項(xiàng)生命體征；檢查前應(yīng)和檢查科室提早預(yù)約開通綠色通道，全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同；檢查完畢返回重癥監(jiān)護(hù)室后，護(hù)士妥善安置患者并做好詳細(xì)記錄。6、室內(nèi)儀器設(shè)備做到“五固定”，處于完好備用狀態(tài)；儀器不得隨意外借，專門情況需由科主任同意，簽寫借條，使用完畢按時(shí)回收，并當(dāng)面檢查儀器性能完好情況。7、原則上入住監(jiān)護(hù)室的患者不同意探視，專門情況需探視時(shí)，探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，由醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行探視，時(shí)刻不超過30分鐘。各班護(hù)理人員均負(fù)有對(duì)探視人員進(jìn)行治理指導(dǎo)的責(zé)任，患者入住監(jiān)護(hù)室前告知其家屬相關(guān)規(guī)定，并取得其理解和配合。8、工作人員進(jìn)入ICU要穿工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入；醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，防止醫(yī)源性交叉感染。職工總醫(yī)院學(xué)習(xí)與培訓(xùn)制度為保證醫(yī)院業(yè)務(wù)工作正常開展及醫(yī)院的可持續(xù)進(jìn)展，提高每個(gè)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作能力營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，依照我院的實(shí)際情況，制訂本制度。一，醫(yī)院堅(jiān)持學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，同時(shí)把此項(xiàng)工作作為一項(xiàng)常規(guī)性工作長(zhǎng)期來抓。二，學(xué)習(xí)按院`科`個(gè)人三級(jí)結(jié)合的方式進(jìn)行，以個(gè)人自學(xué)為主，科室依照本科業(yè)務(wù)實(shí)際，認(rèn)真組織安排學(xué)習(xí)，由科室負(fù)責(zé)人檢查每個(gè)人的學(xué)習(xí)情況；醫(yī)院依照業(yè)務(wù)進(jìn)展對(duì)醫(yī)院共性的問題組織專題學(xué)習(xí)，具體由醫(yī)務(wù)科組織，同時(shí)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督其學(xué)習(xí)情況。做好記錄統(tǒng)計(jì)工作。三，培訓(xùn)是提高工作技能的一個(gè)重要途徑，我院采納內(nèi)`外結(jié)合的方法，對(duì)常規(guī)性技能操作以院內(nèi)培訓(xùn)為主，由科室負(fù)責(zé)技術(shù)骨干牽頭，對(duì)我院前緣性業(yè)務(wù)工作預(yù)開展時(shí)，以院外培訓(xùn)為主，院外培訓(xùn)選好人，選好專業(yè)，保證學(xué)習(xí)效果，確保返院后工作能正常開展。四，凡參加院外培訓(xùn)超過半年的，要繳納一定的保證金，并簽訂合同，辦理相關(guān)手續(xù)。結(jié)業(yè)后依照成績(jī)處理相應(yīng)費(fèi)用，并在一定范圍內(nèi)做一次以上的學(xué)習(xí)匯報(bào)。短期培訓(xùn)的學(xué)習(xí)匯報(bào)范圍可在科內(nèi)進(jìn)行，但需有本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的人參加。五，為保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作的順利進(jìn)行，凡參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織情況要和個(gè)人及科室的評(píng)比`考核掛鉤。六，科主任和護(hù)士長(zhǎng)為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的責(zé)任人，對(duì)科室學(xué)習(xí)組織的情況實(shí)行責(zé)任醫(yī)務(wù)制并納入院考核。此方法從公布之日起執(zhí)行。職工總醫(yī)院關(guān)于開具診斷證明書和病假建議書有關(guān)規(guī)定的通知總院各臨床科室、分支機(jī)構(gòu)

診斷證明書和病假建議書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，是休學(xué)、休病假、司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等依據(jù)之一。因此，開具診斷證明和病假建議是政策性專門強(qiáng)的醫(yī)療工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)治理，現(xiàn)就我院開具診斷證明書和病假建議書規(guī)定如下：一、臨床醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病假建議書，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備客觀、科學(xué)的診斷依據(jù)。二、臨床醫(yī)師按照規(guī)定開具與自己執(zhí)業(yè)類不和執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)的診斷證明書和病假建議書，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)類不不相符的證明書。醫(yī)師要對(duì)出具的診斷證明書和病假建議書結(jié)果負(fù)責(zé)。三、臨床大夫開具疾病診斷證明書和病假建議書，應(yīng)字跡清晰，項(xiàng)目填寫齊全，不得涂改。四、臨床醫(yī)師為病人開具疾病診斷證明書和病假建議書，必須診斷明確、依據(jù)充分，并書寫門（急）診病歷。五、總院和寺坪門診部醫(yī)師開具的診斷證明書和病假建議書需經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章后方為有效，醫(yī)務(wù)科專人審核并做好登記，要詳細(xì)登記開具診斷證明和病假建議的醫(yī)師姓名、所在科室，患者姓名、性不、所在單位、疾病診斷和建議休假時(shí)刻等情況。六、病假建議書只建議病人因病需要休息，休息時(shí)限按診療規(guī)范填寫，一般情況，急診病人因病休息不超過3天，一般門診病人不超過1周，確因?yàn)椴∏樾枰娱L(zhǎng)病休時(shí)刻的復(fù)診后再開病假建議書同時(shí)在門診病歷中記載；住院病人出院后原則上病休時(shí)刻不超過2周，專門病人如肝炎、骨折等可酌情延長(zhǎng)，但不超過12周，確因?yàn)椴∏樾枰娱L(zhǎng)病休時(shí)刻的復(fù)診后再開病假建議書。七、開具病假建議臨床醫(yī)師不超過5個(gè)工作日，科主任不超過10個(gè)工作日，超過10個(gè)工作日需業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)，超過20個(gè)工作日由醫(yī)務(wù)科組織專家會(huì)診討論并由院長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)。（分支機(jī)構(gòu)只能開具不超過5個(gè)工作日的病假建議）專家組成員：院長(zhǎng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)內(nèi)科主任外科主任婦產(chǎn)科主任八、凡涉及糾紛、司法、辦案需要，應(yīng)先到醫(yī)務(wù)科備案后，方可開具診斷證明書。九、臨床醫(yī)師不得出具各種護(hù)理級(jí)不證明、職業(yè)病確診證明、工傷評(píng)殘、勞動(dòng)能力鑒定的證明書。十、為本院職工開具的診斷證明書和病假建議書，必須由醫(yī)師所在科室主任簽字。十一、對(duì)醫(yī)師未按規(guī)定要求出具診斷證明書和病假建議書產(chǎn)生不良后果的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批判、每例次罰款50-200元；引發(fā)醫(yī)療糾紛的由醫(yī)院班子開會(huì)研究處理。醫(yī)療糾紛（事故）防范處理治理方法第一章總則一、為了防范醫(yī)療糾紛（事故）發(fā)生，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，修訂醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范處理治理方法。（以下簡(jiǎn)稱《方法》）二、《方法》所指醫(yī)療糾紛（事故）其定義為：醫(yī)、護(hù)、技人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反各級(jí)衛(wèi)生行政部門法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范，導(dǎo)致病人不中意或?qū)颊邫C(jī)體造成損害。三、《方法》強(qiáng)調(diào)科主任為醫(yī)療安全第一責(zé)任人。四、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，須嚴(yán)格遵守各級(jí)衛(wèi)生行政治理部門法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和護(hù)理規(guī)范。五、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高質(zhì)量，增強(qiáng)法制觀念與安全意識(shí)，提高醫(yī)患溝通技巧。第二章醫(yī)療糾紛（事故）的防范六、科室應(yīng)有打算的組織全科人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)等，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)。七、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，班后及節(jié)假日值班人員不得擅離崗位。八、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，嚴(yán)把發(fā)藥、注射、靜滴、抽血、輸血或血液制品、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉等診療技術(shù)關(guān)。九、未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，禁止單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。十、急救各部門醫(yī)護(hù)人員須保證24小時(shí)在崗。危重?fù)尵葢?yīng)分秒必爭(zhēng)、緊張有序，組織嚴(yán)密，上下級(jí)各負(fù)其責(zé)。在場(chǎng)人員不講與搶救無關(guān)的話，無關(guān)人員不得介入。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成搶救病歷記錄，并附加補(bǔ)記講明。定期做好急診搶救室，手術(shù)室藥品、物品、器械、敷料的補(bǔ)充和日常維護(hù)。十一、各種藥物注射應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)緊密觀看注射過程，對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)或意外者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告大夫進(jìn)行處置。門診患者注射后發(fā)生不適癥狀的應(yīng)留觀。十二、知情告知過程，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、科學(xué)、實(shí)事求是，不夸大療效，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院知情同意治理制度，與患者或家屬談話簽字時(shí)，要認(rèn)真耐心，不簡(jiǎn)單化，不敷衍了事，不冷淡厭煩。無處方權(quán)大夫、進(jìn)修實(shí)習(xí)大夫不得與患者或家屬談知情同意。病情復(fù)雜或?qū)ｉT治療應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員知情告知。重大有創(chuàng)檢查、治療或應(yīng)用新治療方法及實(shí)驗(yàn)治療知情告知時(shí)，應(yīng)有醫(yī)務(wù)科人員介入，并發(fā)癥及不良后果的應(yīng)對(duì)方案一并知情告知。十三、嚴(yán)禁在病區(qū)治療室、換藥室、處置室、病房等做手術(shù)（除診斷穿刺外）。十四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告治理制度。凡重大、疑難、新開展及專門病例的手術(shù)（截肢、重要臟器切除、臟器移植等）須上報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。十五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報(bào)準(zhǔn)入制度。十六、各臨床科室應(yīng)認(rèn)真及時(shí)做好病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄及簽字確認(rèn)、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)、麻醉、死亡病例討論等記錄。十七、患者或家屬要求終止治療、出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，病程記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄緣故，患者或家屬簽字確認(rèn)。第三章醫(yī)療糾紛（事故）的處置十八、患者或其家屬對(duì)診療活動(dòng)提出異議時(shí)，主管大夫或主管護(hù)士應(yīng)積極接待，客觀解釋和安撫，并及時(shí)上報(bào)科主任或護(hù)士長(zhǎng)，其他人員不隨意解釋。十九、科主任或護(hù)士長(zhǎng)在聽取上報(bào)后，應(yīng)立即了解情況，協(xié)助當(dāng)事大夫、護(hù)士處理爭(zhēng)議，力爭(zhēng)問題妥善解決在科內(nèi)。二十、患者或其家屬對(duì)科室解釋尚存在較大異議時(shí)，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)醫(yī)院主管部門。二十一、患者或其家屬直接到醫(yī)院主管或相關(guān)部門投訴時(shí)，首次接待人員應(yīng)進(jìn)行投訴登記治理，內(nèi)容包括：投訴科室、床號(hào)、病人姓名、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、主管醫(yī)師、主管護(hù)士姓名，隨后，責(zé)成當(dāng)事科室主任或護(hù)士長(zhǎng)解釋處理，并將處理結(jié)果書面上報(bào)主管部門。二十二、發(fā)生下列重大醫(yī)療過失時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告，科室主任應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告。同時(shí)，科室應(yīng)迅速組織積極搶救，做好各種記錄：（一）在進(jìn)行麻醉、手術(shù)、專門檢查、專門治療、輸血或血液制品、各種途徑用藥時(shí)，患者突然發(fā)生醫(yī)療意外的。（二）手術(shù)切錯(cuò)部位、發(fā)錯(cuò)藥病人已服用、輸錯(cuò)血或出現(xiàn)嚴(yán)峻輸血反應(yīng)、疑似藥物引起嚴(yán)峻不良反應(yīng)的。（三）急診危重患者進(jìn)行搶救無果患者死亡，家屬即刻提出異議的。（四）患者住院或門診就醫(yī)期間，發(fā)生非醫(yī)療意外（摔傷、自殺、死亡等）。二十三、醫(yī)療糾紛（事故）治理部門有權(quán)決定，患方、當(dāng)事科室和主管部門三方當(dāng)場(chǎng)封存病歷（但是復(fù)印件）、疑似血液、藥品、注射液等，封存物派專人保管。二十四、發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）后，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書；嚴(yán)禁患者及其家屬搶奪醫(yī)療文書。二十五、在科主任和醫(yī)務(wù)科同意下，患者或其家屬有權(quán)復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、影像檢查報(bào)告、專門檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉紀(jì)錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄。二十六、無法推斷死因或其家屬對(duì)死亡診斷有爭(zhēng)議而引起的醫(yī)療糾紛（事故），科室和醫(yī)院均有權(quán)要求尸檢?？剖一蛑鞴懿块T應(yīng)及時(shí)告知家屬尸解，尸檢應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，我院具備尸體凍存條件，可延長(zhǎng)至7日。患方拒絕或拖延尸檢的，當(dāng)事大夫應(yīng)客觀書寫病程記錄，并由患者家屬或第三方見證人簽字確認(rèn)。二十七、引起醫(yī)療爭(zhēng)議的當(dāng)事人和與之相關(guān)人員、科室、部門，須積極配合醫(yī)院主管部門進(jìn)行醫(yī)療爭(zhēng)議處置。二十八、主管部門受理醫(yī)療糾紛（事故）事件后，應(yīng)迅速調(diào)查，同時(shí)告知患者或其家屬解決醫(yī)療糾紛（事故）的途徑。（一）醫(yī)患雙方協(xié)商途徑。（二）醫(yī)患雙方或單方要求醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定途徑。（三）直接向人民法院訴訟途徑。二十九、主管部門受理醫(yī)療糾紛（事故）事件的，調(diào)查處理途經(jīng)如下：（一）和當(dāng)事科主任或當(dāng)事人了解患方的質(zhì)疑答案，當(dāng)事科主任或當(dāng)事人應(yīng)給出符合事實(shí)的合理解釋。（二）初認(rèn)當(dāng)事人在診療護(hù)理中，存在違規(guī)、過失、缺陷、不足等。經(jīng)醫(yī)務(wù)科或經(jīng)一定范圍院內(nèi)專家復(fù)議確定后，進(jìn)行醫(yī)患雙方協(xié)議處理。參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的第五十條等，決定酌情給患者或其親屬賠償。（三）醫(yī)患雙方協(xié)議不成，可建議其進(jìn)入醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定或向人民法院訴訟解決途徑。三十、患方通過醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定或直接向人民法院訴訟時(shí)，主管部門應(yīng)組織好當(dāng)事科主任和當(dāng)事人，做好申訴、答辯、出庭等預(yù)備工作。三十一、當(dāng)醫(yī)療糾紛(事故)經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或人民法院判決，定為事故或判決應(yīng)負(fù)過錯(cuò)責(zé)任承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)。主管部門上報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)，最終提交院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。第四章醫(yī)療糾紛(事故)的處罰三十二、造成醫(yī)療糾紛（事故）的直接責(zé)任人，應(yīng)依照等級(jí)、情節(jié)輕重，本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)給予經(jīng)濟(jì)處罰。相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶責(zé)任，承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)賠償。三十三、造成醫(yī)療糾紛（事故）直接責(zé)任人是否給予行政處分，由主管部門聯(lián)人事處等部門商量后，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)議決定。三十四、造成醫(yī)療糾紛（事故）的緣故、教訓(xùn)、改進(jìn)措施及承擔(dān)責(zé)任劃分和經(jīng)濟(jì)處罰比例等，由醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)、醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）評(píng)估委員會(huì)成員會(huì)議決定。三十五、醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）評(píng)估委員會(huì)參加仲裁評(píng)估分析會(huì)，組成人數(shù)應(yīng)為5人以上單數(shù)，依照半數(shù)以上委員的一致意見形成結(jié)論。報(bào)告院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。（一）完全責(zé)任。經(jīng)濟(jì)處罰當(dāng)事人15%，科主任或護(hù)士長(zhǎng)1-2%。（二）要緊責(zé)任。經(jīng)濟(jì)處罰當(dāng)事人10%，科主任或護(hù)士長(zhǎng)0.5-1%。（三）次要責(zé)任。經(jīng)濟(jì)處罰當(dāng)事人5%。（四）輕微責(zé)任。經(jīng)濟(jì)處罰當(dāng)事人3%。對(duì)玩忽職守以責(zé)任為主的嚴(yán)峻醫(yī)療事故，經(jīng)濟(jì)處罰當(dāng)事人30%-50%，并按第三十三條追加行政處理。三十六、醫(yī)院主管部門應(yīng)將醫(yī)療糾紛（事故）的緣故書面告知當(dāng)事人和科主任，科室應(yīng)上報(bào)改進(jìn)措施。三十七、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生造成的醫(yī)療糾紛（事故），由科主任和帶教人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，對(duì)直接責(zé)任人應(yīng)由科室查明情況，提出處理意見，上報(bào)主管部門。三十八、主管部門進(jìn)行醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)查時(shí)，當(dāng)事人/科室不得以任何借口懈怠、推諉、躲避及不配合。否則，承擔(dān)相應(yīng)后果。三十九、醫(yī)療糾紛（事故）如涉及服務(wù)態(tài)度惡劣、生、冷、硬、推等，追加當(dāng)事人行政處分及2%，經(jīng)濟(jì)處罰。四十、聘用人員所造成的醫(yī)療糾紛（事故）按本《方法》執(zhí)行。四十一、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員間挑撥離間，激化矛盾。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員慫恿患者及其家屬上告。己經(jīng)查實(shí)，處3000-20000元罰金。四十二、本《方法》自公布之日起實(shí)施，原方法自然廢止。分級(jí)護(hù)理制度一、特級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：（一）嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（二）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（三）依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（四）依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理：病情依據(jù)：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：（一）每小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；（二）依照患者病情，測(cè)量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理:病情依據(jù)：（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。護(hù)理要求：（一）每2小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；（二）依照患者病情，測(cè)量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）依照患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理：病情依據(jù)：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；（二）依照患者病情，測(cè)量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。專門手術(shù)報(bào)告及審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保證醫(yī)療質(zhì)量，我院將對(duì)以下專門手術(shù)患者實(shí)行報(bào)告、審批制度，具體規(guī)定如下：一、專門手術(shù)范圍包括：1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者。2、患者系專門保健對(duì)象如高級(jí)干部、聞名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人者。3、各種緣故導(dǎo)致毀容或致殘者。4、改變患者社會(huì)屬性（如性不改變、大面積整容）者。5、可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。6、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。7、預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。8、新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探究性科研項(xiàng)目的手術(shù)。9、邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。10、本院職工同意丙類及其以上手術(shù)治療時(shí)。11、其他特不規(guī)手術(shù)。二、專門手術(shù)報(bào)告、審批程序：1、由科主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容記錄于專用記錄本，整理后以專頁存入病歷。2、術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。3、手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、輸血科等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前預(yù)備。4、主管醫(yī)師填寫《專門手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。5、主管醫(yī)師攜帶填好的《專門手術(shù)審批單》一式兩份和全套病歷報(bào)醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)審批。審批后《專門手術(shù)審批單》一份存于病歷，一份醫(yī)務(wù)科備案。三、遇挽救生命的搶救手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師口頭報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時(shí)注意將相關(guān)意見如實(shí)記錄于病歷中。手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治理規(guī)范一、手術(shù)分類各科室依照《陜西省衛(wèi)生廳手術(shù)分級(jí)治理規(guī)范》結(jié)合本專業(yè)手術(shù)開展的實(shí)際情況，依照手術(shù)過程的復(fù)雜性、科室人員實(shí)際業(yè)務(wù)能力，將手術(shù)分為：甲級(jí)手術(shù)、乙級(jí)手術(shù)、丙級(jí)手術(shù)、丁級(jí)手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)依照其技術(shù)的復(fù)雜性由科室分不列入各分類手術(shù)中；新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)或重大探究性科研項(xiàng)目手術(shù)以及危重、專門患者手術(shù)按專門手術(shù)規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)本規(guī)范所指醫(yī)師系在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。依照手術(shù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱，將其分為四級(jí)：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。三、各級(jí)醫(yī)師具有申報(bào)資格的手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：限于丁類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：限于丙類及以下手術(shù)。3、副主任醫(yī)師：限于乙類及以下手術(shù)。4、主任醫(yī)師：能完成本專業(yè)的各類手術(shù)。注：部分人員越級(jí)、超范圍手術(shù)，須提供個(gè)人相關(guān)手術(shù)操作資料，經(jīng)科室專業(yè)初評(píng)，評(píng)定小組審核并報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意后方可開展。四、手術(shù)審批手術(shù)審批是科室操縱手術(shù)質(zhì)量、確保手術(shù)分級(jí)治理規(guī)范落實(shí)的重要措施。審批者要緊審核術(shù)者資質(zhì)是否符合規(guī)定，同時(shí)應(yīng)對(duì)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前預(yù)備、各種知情告知的完成情況進(jìn)行重點(diǎn)抽檢并簽署手術(shù)通知單。關(guān)于不符合要求者，手術(shù)暫停。（一）常規(guī)手術(shù)：平診、非專門手術(shù)1、甲類手術(shù)：科主任審批。2、乙類手術(shù)：科主任審批。3、丙類手術(shù)：專業(yè)組組長(zhǎng)審批。4、丁類手術(shù)：主治醫(yī)師審批。（二）專門手術(shù)凡屬下列之一的可視為專門手術(shù)：1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者。2、患者系專門保健對(duì)象如高級(jí)干部、聞名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人者。3、各種緣故導(dǎo)致毀容或致殘者。4、改變患者社會(huì)屬性（如性不改變、大面積整容）者。5、可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。6、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。7、預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。8、新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探究性科研項(xiàng)目的手術(shù)。9、邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。10、其他特不規(guī)手術(shù)。專門手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，確定術(shù)者及治療組成員，并按《專門手術(shù)報(bào)告審批制度》填寫《專門手術(shù)審批表》，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案，送達(dá)主管院長(zhǎng)審批。由科主任簽署手術(shù)通知單。術(shù)者如非我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需按《外請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)審批制度》規(guī)定處理。（三）急診、搶救手術(shù)在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極施行搶救手術(shù)的安排并及時(shí)向科主任和醫(yī)院醫(yī)療治理部門（醫(yī)務(wù)科、總值班）匯報(bào)，請(qǐng)求技術(shù)支持。由術(shù)者簽署手術(shù)通知單。五、治理要求（一）醫(yī)院將依照手術(shù)分級(jí)、個(gè)人自評(píng)與科室綜合評(píng)定結(jié)果建立醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格在技術(shù)許可范圍內(nèi)開展工作。同時(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)努力提高業(yè)務(wù)水平，按要求完成技術(shù)達(dá)標(biāo)工作，為職稱晉升提供技術(shù)評(píng)定參考。（二）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)﹥15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)﹥5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)峻并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛，經(jīng)科室評(píng)議通過者。對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)﹥5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)峻并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。（三）資格取消：關(guān)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)峻并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格，并記入個(gè)人技術(shù)檔案。（四）明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究相關(guān)人員責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。（五）急診、搶救手術(shù)以及專門手術(shù)不參與手術(shù)分級(jí)治理，按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。（六）科室主任應(yīng)努力培養(yǎng)各級(jí)人員使其在職稱晉升前獲得與當(dāng)前技術(shù)職稱相符的所有手術(shù)操作資質(zhì)。重危患者搶救制度一、危重?fù)尵裙ぷ鞯闹鞒终邽榭浦魅?，科主任不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任；負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。二、對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄。對(duì)可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。三、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀看病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。五、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救通過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。八、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。病歷治理規(guī)定第一條、為了加強(qiáng)病歷治理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本規(guī)定。第二條、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條、門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，影像資料由有關(guān)科室保管。住院病歷永久保存。第四條、嚴(yán)格病歷治理，包括電子病歷、紙質(zhì)病例，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第五條、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱并辦理有關(guān)借閱手續(xù)，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。有關(guān)單位因辦理案件需查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》執(zhí)行。第六條、建立住院病歷編號(hào)制度，門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。第七條、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后，24h內(nèi)歸入住院病歷。第八條、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第九條、留觀患者必須有留觀記錄，留觀記錄由科室保管。第十條、出院時(shí)由病區(qū)護(hù)理部負(fù)責(zé)按住院病歷出院要求進(jìn)行排序整理。第十一條、住院病歷在患者出院后由病區(qū)設(shè)置的專（兼）職人員負(fù)責(zé)送到醫(yī)務(wù)科，并辦理相應(yīng)的交接手續(xù)。第十二條、任何人不得已任何理由將患者住院病歷交給患者、患者家屬或其他人。第十三條、本院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）、患者本人或其代理人；（二）、死亡患者近親屬或其代理人；（三）、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十四條、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)材料：（一）、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)第二聯(lián)……醫(yī)保附聯(lián)；（二）、相關(guān)證件：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（注：參保患者除患者本人外，凡持有醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)第二聯(lián)者即認(rèn)為是患者托付的代理人）。下同。3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料、合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十五條、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十六條、本院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、專門檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十七條、醫(yī)務(wù)科受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。第十八條、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。第十九條、病歷的查閱、復(fù)制或復(fù)印參照本規(guī)定執(zhí)行。第二十條、病歷書寫按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局制定的《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》執(zhí)行。第二十一條、本規(guī)定解釋權(quán)屬醫(yī)院。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)治理制度新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展的產(chǎn)物。為更好地、更安全地應(yīng)用于臨床，制定以下規(guī)章制度。一、集體討論制度1、新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報(bào)告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。

2、全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。二、批報(bào)程序1、經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，并將報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科;2、醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》進(jìn)行初審合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批,院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。三、知情同意程序1、為對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者(家屬)知情同意制度。

2、在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其托付人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及托付人意見，并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書》上簽字后方可實(shí)施。四、療效的分析評(píng)價(jià)程序關(guān)于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)療效的評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。1、認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀看療效。

2、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。

3、檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。

4、年終將本年度開展的雙新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報(bào)。

5、依照開展情況寫出報(bào)告或文章。五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等緣故，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。2、得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能接著進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清晰，并妥善保管。3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4、統(tǒng)計(jì)員應(yīng)依照統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)覺問題，改進(jìn)工作。5、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門6、醫(yī)院應(yīng)逐步完善到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。醫(yī)學(xué)圖書治理制度1、凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定辦理借閱手續(xù)，離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。2、每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)刻。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。3、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。4、圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號(hào)、裝訂圖書、雜志等。5、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。6、圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。7、緊密配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。探視、陪伴制度1、探視病員要按規(guī)定時(shí)刻，學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病員一般不得探視和陪伴。2、陪伴需嚴(yán)格操縱，確需要陪伴者由醫(yī)師決定。3、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。4、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。計(jì)算機(jī)室工作制度1、計(jì)算機(jī)室負(fù)責(zé)全院的信息處理工作。應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度。2、非計(jì)算機(jī)室人員不得擅自進(jìn)入機(jī)房。計(jì)算機(jī)室人員會(huì)客在會(huì)客室。外來參觀人員通過領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在計(jì)算機(jī)室人員陪同下方可進(jìn)入。3、機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放個(gè)人物品；嚴(yán)禁堆放易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕及強(qiáng)磁場(chǎng)物品。注意防火，防盜，防靜電，防水，防塵。4、注意保持機(jī)房整潔，不得在機(jī)房?jī)?nèi)飲食，吸煙、談天及一切與工作無關(guān)的情況。5、嚴(yán)格遵守醫(yī)院考勤制度，值班人員不得擅自離崗。假如有專門情況，須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意，并安排代班人員。6、建立健全防病毒入侵意識(shí)，外來存儲(chǔ)介質(zhì)通過處理后方可使用。一旦發(fā)覺病毒，立即報(bào)告。假如是新病毒，要報(bào)告上級(jí)部門。7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存放的數(shù)據(jù)是醫(yī)院的數(shù)字財(cái)寶，不經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意查詢。注意愛護(hù)患者隱私，不經(jīng)病人本人和直系親屬簽字同意，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意查詢患者資料。8、保證數(shù)據(jù)的原始性、客觀性、時(shí)刻性、正確性，關(guān)于醫(yī)院計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)的原始數(shù)據(jù)，不得擅自修改。9、計(jì)算機(jī)室人員嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)算機(jī)崗位責(zé)任制度，保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)正常運(yùn)行?；颊咧橥飧嬷贫?、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、同意與拒絕的權(quán)利。2、履行患者知情同意可依照操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、托付代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4、醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易明白的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)刻內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。6、臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，關(guān)于專門檢查、專門治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。7、假如病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕同意醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕同意處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中講明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8、假如病人執(zhí)意不同意同意應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。10、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他專門檢查或治療前必須簽署專門檢查、專門治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知專門檢查、專門治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。6、每周須完全清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。門診輸液觀看室工作制度一、門診輸液觀看室要緊負(fù)責(zé)門診病人的注射、輸液治療，以方便病人。二、門診患者有下列情況，可因病情需要在門診輸液觀看室作短時(shí)刻觀看治療：1．需門診注射輸液治療者。2．門診手術(shù)、專門檢查或治療后，有較劇烈疼痛反應(yīng)或過敏者。3．門診患者依照病情暫不需住院或一時(shí)難以確診，但離院有可能發(fā)生意外者。三、凡確診傳染病、精神病患者不得收入輸液觀看室。四、3歲以下嬰幼兒門診輸液治療由內(nèi)兒科護(hù)理部執(zhí)行。五、各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。自帶針劑者，須經(jīng)本院醫(yī)師同意并書寫門診病歷。對(duì)有過敏反應(yīng)的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)，病人注射結(jié)束后要觀看30分鐘方可離開。六、門診輸液觀看患者的醫(yī)囑，一律在門診病歷正規(guī)書寫或開醫(yī)囑單，除搶救時(shí)外，一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行時(shí)應(yīng)進(jìn)行三查八對(duì)一注意，對(duì)可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找大夫詢問，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。七、嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程、查對(duì)制度及消毒隔離制度進(jìn)行工作。八、配藥時(shí)注意配伍禁忌，并應(yīng)在瓶簽上注明床號(hào)、姓名、藥品、劑量。九、護(hù)理工作嚴(yán)格交接班制度，各班交班時(shí)，專門情況應(yīng)在床旁共同察看患者。十、門診輸液觀看室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)覺異常病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)記錄。十一、對(duì)需門診輸液治療患者，嚴(yán)格實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，經(jīng)治醫(yī)師要及時(shí)書寫門診病歷及醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行輸液等治療內(nèi)容。經(jīng)治大夫除正常查看病人外，下班前必須查床一次，及時(shí)修訂診療打算并隨時(shí)記錄病情和處理通過，并與值班大夫做好交接班，如有入院指證及時(shí)收住入院。十二、門診輸液觀看室原則不留觀過夜患者，專門情況需留觀過夜患者時(shí)，大夫要認(rèn)真推斷病情、病歷中書寫相應(yīng)留觀醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，留觀患者應(yīng)由經(jīng)治大夫負(fù)責(zé)觀看處理，及時(shí)寫好留觀病歷及病情觀看記錄，向值班護(hù)士交代病情、觀看項(xiàng)目和注意事項(xiàng)，護(hù)士應(yīng)緊密觀看病情，做好治療、護(hù)理工作，如病情有變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告大夫，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好交接班。（門診輸液治療后時(shí)刻太晚、路途較遠(yuǎn)回家有困難者經(jīng)大夫同意后可臨時(shí)留觀過夜。）十三、連續(xù)觀看時(shí)刻不超過3天，病情好轉(zhuǎn)或加重時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。十四、留觀者只許留一人陪伴（專門情況除外）。十五、對(duì)疑似傳染病患者，應(yīng)按常規(guī)做好消毒隔離工作。門診工作制度1、門診部主任全面負(fù)責(zé)門診工作。2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。3、門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。4、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。5、對(duì)高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。6、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。7、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)依照條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便依照病床使用及病員情況，有打算地收容病員住院治療。9、加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。10、門診標(biāo)示清晰明白，要做到關(guān)懷體貼病員，態(tài)度和氣，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有打算地安排病員就診。11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病知識(shí)。12、門診醫(yī)師要采納保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。處方制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療治理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。3、有關(guān)毒、麻、限用藥處方及處方權(quán)，遵照“毒、限用藥治理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)治理麻醉藥品的規(guī)定辦理。4、醫(yī)師應(yīng)依照病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，關(guān)于某些慢性病或?qū)ｉT情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。5、處方內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，年、月、日，科不，病員姓名，性不，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)，病情診斷。6、處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。7、藥品及制劑名稱采納通用名，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。。8、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。9、一般處方保存一年，到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。10、對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)峻應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。11、藥劑師應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。12、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的差不多要求：3.1要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2間隔時(shí)刻過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)刻。3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清晰。3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷書寫的差不多要求：4.1新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、專門檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。4.2書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4.4再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。4.5病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.6病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒不診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行專門處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)刻。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和突然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有打算地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.7科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.8手術(shù)病員的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。4.9凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。時(shí)期小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。4.10凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.11各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.12出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診打算，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.13死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)刻、死亡緣故由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人員。二、時(shí)刻與頻次：各科大查房時(shí)刻應(yīng)相對(duì)固定，保證每周進(jìn)行一次。三、參加人員：應(yīng)為全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。四、大查房?jī)?nèi)容：1、對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；3、利用典型、專門病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；4、聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及治理方面的意見提出解決問題的方法或建議；5、結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。五、相關(guān)問題講明：1、大查房日的上午原則上不排手術(shù)，急診手術(shù)例外。2、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須參加科室大查房。3、主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病歷，預(yù)備輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料。日常查房（三級(jí)醫(yī)師查房制度）一、科主任、副主任醫(yī)師查房制度科主任、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。1、查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療打算，決定重大手術(shù)及專門檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)覺缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。3、利用典型、專門病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。4、對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。5、聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及治理方面的意見提出解決問題的方法或建議，以提高科室工作治理水平。6、結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。二、主治醫(yī)師查房制度1、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院患者48小時(shí)內(nèi)查房。2、對(duì)所分管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。3、對(duì)危重患者應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。4、對(duì)診斷不明或治療效果不行的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明緣故。5、對(duì)急危重、疑難病例或特不病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)覺問題，糾正錯(cuò)誤，幸免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。8、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、專門檢查申請(qǐng)單、審查專門藥品處方及病歷首頁并簽字。9、注意聽取醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院治理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房治理。三、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡視一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)覺病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。2、對(duì)新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特不病例，除及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和治理方面的意見。6、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)預(yù)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。節(jié)假日查房一、參加人員：前一日值班的醫(yī)師，接班的醫(yī)師，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生以及值班護(hù)士。二、查房時(shí)刻：晨八點(diǎn)大夫辦公室交接班完成后，開始查房。三、查房重點(diǎn)：1、要緊詢查重危患者，同時(shí)進(jìn)行床頭交接。2、值班醫(yī)師上、下午必須巡查全科患者一次。醫(yī)囑制度1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)刻。3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。5、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分不轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。7、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士能夠針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。8、通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)刻記錄。醫(yī)療質(zhì)量治理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量治理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作。3、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量治理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量治理提供決策依據(jù)。4、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量治理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量治理與改進(jìn)過程；5、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能治理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。6、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作。7、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量治理與分析技能。8、院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織要依照上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量治理方案。9、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面打算，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量治理與質(zhì)量的危機(jī)治理，10、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，11、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、差不多知識(shí)、差不多技能”必須人人達(dá)標(biāo)。12、質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量治理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、職員的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。13、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警治理的運(yùn)行機(jī)制。14、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。15、建立與完善目前質(zhì)量治理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。醫(yī)院感染治理制度1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染治理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染治理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全治理工作的重要組織部分，2、建立健全醫(yī)院感染治理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急治理程序與措施。3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染治理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)治理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量治理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。4、將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染治理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量治理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與治理部門通報(bào)。5、建立醫(yī)院感染操縱的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物治理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染治理與監(jiān)測(cè)工作。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效治理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。查對(duì)制度臨床科室查對(duì)制度1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法、有效期。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要通過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀看，保證安全。手術(shù)室查對(duì)制度1、接病員時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、診斷、手術(shù)名稱、部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科不、住院號(hào)、姓名、性不、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類不、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防異物遺漏體腔內(nèi)。5、術(shù)中取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送檢。藥房查對(duì)制度1、配方前，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、年齡、處方日期。2、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清晰、是否超過有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。輸血查對(duì)制度1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。3、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。檢驗(yàn)科查對(duì)制度1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、年齡、檢查目的。2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告，查對(duì)科不、病房。病理科查對(duì)制度1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量、質(zhì)量。3、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科不、病房。放射（CT、介入）科查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科不、病房。針灸科及理療科查對(duì)制度1、各種治療時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科不、病房、住院號(hào)、姓名、性不、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)刻。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室查對(duì)制度1、預(yù)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特檢科室（功能檢查室、B超室）查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科不、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核院區(qū)、科不、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性不、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。會(huì)診制度醫(yī)師外出會(huì)診治理制度一、外出會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)：我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時(shí)具有副主任及以上職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后，方具有外出會(huì)診的資格。其他人員不得擅自外出會(huì)診。二、審批程序：會(huì)診邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會(huì)診函（信件、傳真）。內(nèi)容包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師、會(huì)診目的、理由、時(shí)刻和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。專門情況可用電話或電子郵件提出會(huì)診要求，但應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。批準(zhǔn)外出會(huì)診后，及時(shí)通知科室負(fù)責(zé)人安排會(huì)診人員。個(gè)人收到會(huì)診邀請(qǐng)函時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科審批，經(jīng)審批同意、登記后方可外出會(huì)診。節(jié)假日或班外時(shí)，可報(bào)告總值班。會(huì)診人員持會(huì)診邀請(qǐng)單按《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)到門診收費(fèi)處繳費(fèi)并獵取發(fā)票。三、會(huì)診費(fèi)用：與邀請(qǐng)方商量決定。四、會(huì)診匯報(bào)：會(huì)診結(jié)束后填寫《醫(yī)師外出會(huì)診記錄》，并在2個(gè)工作日內(nèi)將會(huì)診邀請(qǐng)單、會(huì)診記錄和會(huì)診交費(fèi)發(fā)票交醫(yī)務(wù)科留存、備案。五、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺難以勝任會(huì)診工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診；發(fā)覺邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。六、處罰：凡未經(jīng)醫(yī)院獲準(zhǔn)或不具備會(huì)診資質(zhì)的人員外出會(huì)診，或在會(huì)診過程中違反國家相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的各種后果由個(gè)人自負(fù)。對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成不良阻礙者將給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰。七、外出會(huì)診醫(yī)師不同意攜帶本院器械及藥物，我院不公派車輛。專門情況，需向主管院長(zhǎng)申請(qǐng)。八、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)的不適用本規(guī)定。九、未盡事宜參考衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定》。邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診治理制度一、會(huì)診對(duì)象1、本院不能解決的疑難病例。2、患方要求，主管醫(yī)師、科主任同意。二、會(huì)診程序1、主管醫(yī)師填寫《邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)單》，并充分告知患者或其家屬會(huì)診相關(guān)事宜。2、科主任簽字后向醫(yī)務(wù)科遞交《申請(qǐng)單》。3、經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)刻。4、會(huì)診由科主任主持，專門情況下由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持。5、會(huì)診完畢后，請(qǐng)?jiān)和鈱＜姨顚憽对和鈱＜視?huì)診記錄單》，一式兩份（可復(fù)?。?，原件夾入病歷中、復(fù)印件醫(yī)務(wù)科歸檔備案。三、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，主管醫(yī)師持《申請(qǐng)單》和《記錄單》陪同前往會(huì)診。四、會(huì)診相關(guān)問題1、費(fèi)用：如為醫(yī)院依照診療需要邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用醫(yī)患雙方協(xié)商解決；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由患方承擔(dān)。2、車輛：邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原則上我院不公派車輛。如遇專門情況，需向醫(yī)院申請(qǐng)。院內(nèi)會(huì)診制度一、院內(nèi)會(huì)診包含院內(nèi)科室間一般會(huì)診、急會(huì)診和院內(nèi)多學(xué)科大會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診程序1、科室間一般會(huì)診（1)主管醫(yī)師書寫會(huì)診申請(qǐng)單；主治醫(yī)師以上簽字、注明時(shí)刻（精確到年月日時(shí)）；邀請(qǐng)科室護(hù)理部執(zhí)行“會(huì)診”醫(yī)囑后，專人負(fù)責(zé)送達(dá)應(yīng)邀科室護(hù)理部。（2)應(yīng)邀科室護(hù)理部應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)單后的60分鐘內(nèi)，按科室的會(huì)診治理規(guī)定通知相關(guān)人員（本專業(yè)主治及主治以上醫(yī)師或指定應(yīng)邀醫(yī)師）前往會(huì)診。（3)應(yīng)邀醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，必須在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)完成會(huì)診（院內(nèi)一般會(huì)診時(shí)限為邀請(qǐng)會(huì)診科室發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)單后的48小時(shí)內(nèi)），并書寫會(huì)診意見。（4)會(huì)診過程中如需進(jìn)行?？茩z查者，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)依照患者病情的情況，采取相應(yīng)的方式完成會(huì)診。2、院內(nèi)急會(huì)診（1)主管醫(yī)師請(qǐng)示主治及主治以上醫(yī)師獲得同意后，可先電話邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，隨后在會(huì)診結(jié)束前完成《院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單》并注明“急”字樣。（2)應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)為我院主治及主治以上醫(yī)師。（3)應(yīng)邀醫(yī)師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)應(yīng)邀科室進(jìn)行會(huì)診，隨后完成會(huì)診記錄。（4)邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)盡可能準(zhǔn)確把握“急會(huì)診”適應(yīng)癥，幸免擾亂正常的醫(yī)療秩序。3、符合院內(nèi)大會(huì)診指征的患者，可參照《院內(nèi)大會(huì)診（病案）討論制度》的規(guī)定申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。三、經(jīng)會(huì)診需要轉(zhuǎn)科治療的患者，應(yīng)在患者病情同意移動(dòng)的情況下進(jìn)行，但在轉(zhuǎn)入前應(yīng)邀會(huì)診科室應(yīng)指定相對(duì)固定的醫(yī)師協(xié)助患者所在科室的治療。危重?fù)尵然颊咴瓌t上不轉(zhuǎn)科。院內(nèi)大會(huì)診（病案）討論制度一、屬以下情況者可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診1、經(jīng)科內(nèi)討論并請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診無法確診者。2、需聯(lián)合制定治療方案者。3、疑難少見病例或有教學(xué)意義者。4、外賓、港澳臺(tái)同胞、專門醫(yī)療保健人員及我院職工。二、院內(nèi)大會(huì)診程序1、主管醫(yī)師提交《院內(nèi)大會(huì)診（病案）討論申請(qǐng)書》，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批復(fù)。2、經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意會(huì)診后，主管科室將《申請(qǐng)書》送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師處。3、在指定時(shí)刻和地點(diǎn)進(jìn)行會(huì)診、討論，由患者所在科室主任本人或指定人員主持，主管醫(yī)師記錄。4、主管科室于會(huì)診結(jié)束后向醫(yī)務(wù)科反饋會(huì)診結(jié)果。5、醫(yī)務(wù)科派人員參會(huì)。三、相關(guān)人員職責(zé)1、申請(qǐng)科室：預(yù)備詳盡系統(tǒng)的病歷摘要及各種相關(guān)輔助檢查、影像學(xué)資料，擬定邀請(qǐng)人員、會(huì)診目的、時(shí)刻、地點(diǎn)。主管醫(yī)師詳細(xì)記錄討論意見于疑難危重病例討論本，記錄內(nèi)容包括時(shí)刻、地點(diǎn)、主持人、參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病歷匯報(bào)人、發(fā)言記錄、總結(jié)意見，隨后主管醫(yī)師將會(huì)診記錄另立專頁歸入住院病歷。2、被邀會(huì)診醫(yī)師：接到病歷摘要后，視情況提早診察患者，閱讀病歷摘要，進(jìn)行充分預(yù)備。3、醫(yī)務(wù)科：派專職人員參會(huì)，協(xié)調(diào)會(huì)診中出現(xiàn)的問題。四、相關(guān)問題講明1、院內(nèi)大會(huì)診有利于提高全院醫(yī)務(wù)人員診療水平，是一種便捷有力的教學(xué)手段，歡迎各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員積極參加。旁聽院內(nèi)大會(huì)診/病案討論的醫(yī)護(hù)人員，每次授予Ⅱ類接著教育學(xué)分0.5分。2、院內(nèi)大會(huì)診主持人應(yīng)為申請(qǐng)科室主任。3、無專門情況，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)安排在工作日的下午。4、院內(nèi)大會(huì)診至少提早一日申請(qǐng)，以便應(yīng)邀人員充分預(yù)備。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療治理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如可能途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。3、較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)刻轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。病例討論制度一、主持人：由科主任主持。主持人應(yīng)提早向科室人員通知討論時(shí)刻、地點(diǎn)及病歷號(hào)并在討論結(jié)束后做總結(jié)性發(fā)言，于《病例討論記錄本》總結(jié)性意見后簽名。二、參加人員：科室各級(jí)各類醫(yī)師及部分護(hù)理人員，專門情況可由科主任規(guī)定部分人員回避。三、科主任：檢查病歷資料完善情況。四、病歷報(bào)告者：主管醫(yī)師（非記錄人），認(rèn)真預(yù)備、條理清晰的匯報(bào)診治情況并提出需討論的問題。五、發(fā)言人：各級(jí)各類人員應(yīng)提早復(fù)習(xí)相關(guān)資料，發(fā)言時(shí)須實(shí)事求是、論斷清晰。討論結(jié)束后應(yīng)在《病例討論記錄本》中發(fā)言記錄后簽名確認(rèn)。六、記錄人：科主任依照情況由醫(yī)師擔(dān)任。記錄應(yīng)條理清晰、字跡工整、客觀，記錄結(jié)束后及時(shí)請(qǐng)各發(fā)言人簽名確認(rèn)發(fā)言內(nèi)容記錄無誤。七、主管醫(yī)師：討論結(jié)束后應(yīng)依照《病例討論記錄本》內(nèi)容，整理后記錄于病歷中。八、《病例討論記錄本》：記錄內(nèi)容是醫(yī)療舉證的重要內(nèi)容之一，應(yīng)專人治理，不得向非本科室人員借閱。術(shù)前病例討論制度一、進(jìn)行丙級(jí)以上手術(shù)（不含丙級(jí)）前科室必須行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論的內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）、手術(shù)方案、術(shù)前情況評(píng)估、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對(duì)策、手術(shù)人員、麻醉方案及其他專門情況。三、涉及專門手術(shù)的，除進(jìn)行全科術(shù)前討論外，必須按《專門手術(shù)報(bào)告及審批制度》上報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管副院長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行專門手術(shù)報(bào)告制度。死亡病例討論制度一、患者死亡后，必須在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。二、尸檢的病例，待病理結(jié)果報(bào)告后進(jìn)行討論，但不遲于2周。三、死亡病例討論程序：1、討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療、搶救通過、可能的死亡緣故。3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、死亡緣故、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。疑難、危重病例討論制度一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的專門病例。造成或可能造成多器官功能異常、危及患者生命的病例為危重病例。二、住院7天以上未能確診的病例應(yīng)組織科室疑難病例討論；兩周以上未能確診者，科主任可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，具體參見《會(huì)診制度》。三、由主管醫(yī)師預(yù)備病歷及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如影像資料；治療組中級(jí)以上醫(yī)師報(bào)告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及存在的困難和需要討論的內(nèi)容。醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班制度一、依照我院人員情況，病區(qū)值班設(shè)“雙線醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，即：一線：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。二線：主任（副主任）醫(yī)師。二、注意事項(xiàng)：1、住院醫(yī)師值班資質(zhì)規(guī)定：除實(shí)習(xí)大夫外，招聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生均可參與病區(qū)一線值班。2、一線、二線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿。3、值班醫(yī)師實(shí)行“逐級(jí)報(bào)告負(fù)責(zé)制”，即一線醫(yī)師無法處理時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示二線醫(yī)師。4、值班醫(yī)師值班期間如因公離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向，保證通訊暢通。三、醫(yī)師應(yīng)按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)將《排班表》抄報(bào)院辦。如確有專門情況需要換班者，應(yīng)向排班醫(yī)師講明，并在《醫(yī)師排班表》上注明。調(diào)換雙方應(yīng)協(xié)調(diào)清晰，幸免出現(xiàn)空崗現(xiàn)象。四、值班醫(yī)師工作內(nèi)容1、值班醫(yī)師在每天規(guī)定時(shí)刻前到科室，同意各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好