內(nèi)科常見(jiàn)癥狀體征診斷及簡(jiǎn)單處理課件

內(nèi)科常見(jiàn)癥狀體征的診斷與簡(jiǎn)單處理內(nèi)科常見(jiàn)癥狀體征的診斷主要內(nèi)容：五、腹瀉六、頭暈八、癲癇七、尿路刺激征九、休克十、急性中毒十一、心肺復(fù)蘇一、發(fā)熱二、頭痛三、胸痛四、腹痛主要內(nèi)容：五、腹瀉六、頭暈八、癲癇七、尿路刺激征九、休克發(fā)熱的診斷和治療第一節(jié)發(fā)熱的診斷和治療第一節(jié)與發(fā)熱相關(guān)的概念正常人一般為腋溫36.2—37.2

℃左右體溫超過(guò)正常范圍稱為發(fā)熱與發(fā)熱相關(guān)的概念正常人一般為腋溫36.2—37.25與發(fā)熱相關(guān)概念病因?qū)W絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)5與發(fā)熱相關(guān)概念病因?qū)W與發(fā)熱相關(guān)概念之體溫升高中暑甲亢

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷過(guò)熱體溫升高→發(fā)熱？與發(fā)熱相關(guān)概念之體溫升高中暑甲亢中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷過(guò)熱過(guò)熱

調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙，或散熱障礙及產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，是被動(dòng)性體溫升高。

過(guò)熱調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙體溫升高→發(fā)熱？36℃40℃生理性體溫升高劇烈運(yùn)動(dòng)月經(jīng)前期心理性應(yīng)激食物熱體溫升高→發(fā)熱？36℃40℃生理性體溫升高劇烈運(yùn)動(dòng)體溫升高生理性劇烈運(yùn)動(dòng)病理性發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）過(guò)熱（被動(dòng)性體溫升高）月經(jīng)前期心理性應(yīng)激有致熱原無(wú)致熱原小結(jié)體溫升高生理性劇烈運(yùn)動(dòng)病理性發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）發(fā)生機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

發(fā)生機(jī)制機(jī)體發(fā)熱外源性致熱原內(nèi)源性致熱原發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱發(fā)生機(jī)制1、致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱是由2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥病因與分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等病因與分類1.感染性發(fā)熱*2.

非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。2.非感染性發(fā)熱常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因

疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、感染性支原體、衣原體、螺旋體、急性、慢性全身或局灶感染發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)非感染性發(fā)熱常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，常見(jiàn)病仍較臨床表現(xiàn)1.熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

臨床表現(xiàn)1.熱度低熱中等度熱超高熱高熱2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（2）高熱期

體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常。（2）高熱期3、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。3、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記21

1、稽留熱：T維持在39-40℃以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1℃，常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。

211、稽留熱：T維持在39-40℃以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)22

2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39℃以上，波動(dòng)幅度大24小時(shí)超過(guò)2℃，體溫最低時(shí)仍在正常以上。常見(jiàn)敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。

222、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39℃以上，波動(dòng)幅度233、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。233、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水24

4、波狀熱:體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見(jiàn)于布氏桿菌病。244、波狀熱:體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天25

5、回歸熱:體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病。255、回歸熱:體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)26

6、不規(guī)則熱:發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

266、不規(guī)則熱:發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)必須了解以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。必須了解伴隨癥狀寒戰(zhàn)結(jié)膜充血單純皰疹淋巴結(jié)腫大肝脾腫大出血關(guān)節(jié)腫痛皮疹昏迷伴隨癥狀寒戰(zhàn)出血寒戰(zhàn)

絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性溶血、輸血反應(yīng)結(jié)膜充血麻疹、出血熱、咽結(jié)膜炎、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病單純皰疹大葉性肺炎、流行性腦脊膜炎、間日瘧、流感寒戰(zhàn)

絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期結(jié)膜充血麻疹、出血熱、咽結(jié)膜炎淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核、化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、絲蟲病出血重癥感染、傳染病、流行性出血熱、肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液病關(guān)節(jié)腫痛

敗血癥、猩紅熱、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、布魯菌病、痛風(fēng)淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核、化膿性感染、白皮疹

麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱昏迷先發(fā)熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、流腦、中毒性菌痢、中暑先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥物中毒皮疹

麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱昏六、問(wèn)診要點(diǎn)1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2、有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3、多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4、患病以來(lái)一般情況5、診治經(jīng)過(guò)6、傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等六、問(wèn)診要點(diǎn)1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程2.對(duì)癥治療

（1）降溫治療物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（撲熱息痛、氨基比林、賴比林、柴胡、安痛定肌注等）。藥物性退熱，醫(yī)生要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。不要盲目滿足患者家屬打針退熱的要求。病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他

各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、止嘔等1、病因治療：

如感染性疾病需使用有效抗生素。七、治療2.對(duì)癥治療（1）降溫治療1、病因治療：七、治療第二節(jié)頭痛第二節(jié)頭痛頭痛常見(jiàn)原因感染

如腦膜炎、腦膜腦炎、流行性感冒等。血管病變

蛛血、腦出血、高血壓腦病、腦血管畸形等。占位性病變

顱腦腫瘤、炎性脫髓鞘假瘤等引起顱內(nèi)壓增高引發(fā)的頭痛。頭面、頸部神經(jīng)病變

如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。頭面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛。頸椎病及其他頸部疾病引發(fā)頭頸不疼痛。頭痛常見(jiàn)原因感染血管病變占位性病變頭面、頸部神經(jīng)病變?nèi)硐到y(tǒng)性疾病

高血壓?病、貧血?、肺性腦病、中暑等。顱腦外傷

如腦震蕩、腦挫傷、腦外傷后遺癥。毒物及藥物中毒

如酒精、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。內(nèi)環(huán)境紊亂及精神因素

月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛。其他

如偏頭痛?、頭痛型癲癇。全身系統(tǒng)性疾病顱腦外傷毒物及藥物中毒內(nèi)環(huán)境紊亂及精神因素其他頭痛問(wèn)診方法頭痛發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時(shí)間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等;鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部;屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生;青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱;高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。頭痛問(wèn)診方法頭痛發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持胸痛第三節(jié)胸痛第三節(jié)急性胸痛，是急診患者就診時(shí)最常見(jiàn)得主訴，約占急診總數(shù)的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合癥，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。大多數(shù)急診胸痛患者臨床預(yù)后是好的，但作為急診醫(yī)生的關(guān)鍵是及早的能夠識(shí)別出有可能致命的病例，給予及時(shí)正確的急診處理。急性胸痛，是急診患者就診時(shí)最常見(jiàn)得主訴，約占急診總數(shù)的15%急性胸痛的解剖及病理生理基礎(chǔ)胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。因此，對(duì)胸痛的患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。急性胸痛的解剖及病理生理基礎(chǔ)胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不胸痛的解剖生理基礎(chǔ)胸部痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺(jué)屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過(guò)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動(dòng)脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌痛覺(jué)的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸痛的解剖生理基礎(chǔ)胸部痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表胸痛的病因1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。胸痛的病因1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸胸痛的病因1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。胸痛的病因1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸引起胸痛的常見(jiàn)疾病1、胸壁疾?。盒乇谘装Y（皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾?。ㄐ刈到Y(jié)核病，轉(zhuǎn)移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折。）胸壁疾病引起的胸痛，發(fā)病急促，疼痛尖銳，定位明確，局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見(jiàn)輕微隆起并有壓痛。此病為非細(xì)菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹肋間出現(xiàn)多個(gè)皰疹，并可融合成片。胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn)水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系一般不大。引起胸痛的常見(jiàn)疾病1、胸壁疾?。毫餍行孕赝?起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點(diǎn)，在呼吸，咳嗽時(shí)加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道癥狀。可并發(fā)心包炎，胸膜炎，睪丸炎。胸椎的疾病；胸椎結(jié)核，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，扭轉(zhuǎn)身體時(shí)加重，胸椎檢查時(shí)常有異常發(fā)現(xiàn)。流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點(diǎn)，在呼吸，咳嗽時(shí)加2、胸膜疾?。罕趯拥男啬び杉股窠?jīng)支配，對(duì)疼痛的刺激感覺(jué)明銳。臟層胸膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對(duì)疼痛的刺激感覺(jué)遲鈍。胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結(jié)核中毒癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時(shí)加重?；撔孕啬ぱ?，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積液體征。胸腔積液，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。胸腔間皮瘤，開(kāi)始即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進(jìn)行性加重。胸膜轉(zhuǎn)移瘤，胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。若出現(xiàn)胸水，則發(fā)生呼吸困難。2、胸膜疾?。?、氣胸：自發(fā)性氣胸，多為突然發(fā)病，病側(cè)的前胸，腋下出現(xiàn)尖銳性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側(cè)肩部，背部，上腹部，吸氣時(shí)加重。創(chuàng)傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，嚴(yán)重者可引起縱膈移位，壓迫對(duì)側(cè)肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息而死亡。閉合性氣胸，一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在30%以下。開(kāi)放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進(jìn)出胸腔，胸腔內(nèi)壓力與外界大氣壓相等，肺部壓縮在50%以上，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸。張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)空氣不能夠排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上?？v膈明顯移向健側(cè)，可危及生命，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸。3、氣胸：4、支氣管病變及肺部病變：支氣管肺癌，早期并無(wú)特異性癥狀，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)咳血，胸痛，因此年齡在40歲以上，尤其是長(zhǎng)期吸煙的人，若久咳嗽不愈，應(yīng)想到肺癌的可能。各種類型的肺炎，感染性(病毒、支原體、細(xì)菌、真菌、原蟲)。免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）?；瘜W(xué)性（如環(huán)磷酰胺、甲氨喋林等藥物引起的肺炎）各種肺部結(jié)核，常有結(jié)核中毒癥狀。肺栓塞；又稱為急性進(jìn)行性肺源性心臟病，小的栓塞可無(wú)任何癥狀，大的栓塞可引起猝死。典型臨床表現(xiàn)為；突然發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺。咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血壓，暈厥，休克。ECG顯示電軸右偏，新近發(fā)生的RBBB，肺性P波。D~二聚體，X~線檢查可確診。4、支氣管病變及肺部病變：5、心臟疾患：各種類型的冠心病，①隱匿型；無(wú)癥狀，但ECG有ST段T波改變。②心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過(guò)性心肌缺血，心肌無(wú)組織性改變。（一般習(xí)慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異型。）③心肌梗死；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。④缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常。⑤猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。心肌炎，是指由于致病因素是心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生炎癥性改變。特點(diǎn)是先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常，休克。心包炎。指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)尖銳性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關(guān)，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時(shí)可危及生命。5、心臟疾患：6、胸主動(dòng)脈疾?。褐鲃?dòng)脈夾層，臨床表現(xiàn)為；①劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動(dòng)性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。疼痛不會(huì)像左臂放射，起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。②有休克的臨床表現(xiàn)，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現(xiàn)。③兩側(cè)頸動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一。④突然發(fā)生腦供血不足，不能夠用原發(fā)病解釋的截癱，主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層動(dòng)脈瘤，又稱為主動(dòng)脈剝離，是血液滲入主動(dòng)脈壁，將中層分開(kāi)而形成夾層血腫，是一種極為嚴(yán)重的血管病，死亡率很高。梅毒性動(dòng)脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴(yán)重的血管病變，常引起動(dòng)脈壁呈局限性的永久性擴(kuò)張。6、胸主動(dòng)脈疾病：7、食管的疾病:食道痙攣，為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)，在吞咽時(shí)食管下端處缺乏正常蠕動(dòng)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的非共濟(jì)痙攣性收縮。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關(guān)。食道返流，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干嘔。食道破裂,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。7、食管的疾病:8、縱膈疾?。杭毙钥v膈炎，常見(jiàn)的原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結(jié)核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴(yán)重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，縱膈器官受壓的癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛?？v膈腫瘤，特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。8、縱膈疾?。杭毙孕赝吹脑\斷要點(diǎn)1.病史:胸痛的病因很多，因此詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷胸痛的第一步。①發(fā)病年齡。②發(fā)病的緩急，嚴(yán)重的程度。③胸痛的部位，性質(zhì)，有無(wú)放射痛。④有無(wú)發(fā)病的誘因。⑤胸痛與勞動(dòng)、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無(wú)關(guān)系。⑥伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無(wú)呼吸困難，心悸，體位等。⑦有無(wú)發(fā)熱。⑧有無(wú)水腫。⑨胸部有無(wú)外傷史，手術(shù)史。⑩既往有無(wú)類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。急性胸痛的診斷要點(diǎn)1.病史:2、體格檢查：詳細(xì)而有針對(duì)性的體察是診斷胸痛的重點(diǎn)。①胸壁有無(wú)異常所見(jiàn)，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)。②頸椎、胸椎有無(wú)異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。③有無(wú)呼吸系統(tǒng)異常，包括有無(wú)明顯的呼吸困難、胸廓是否對(duì)稱、有無(wú)一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、有無(wú)胸腔積氣、積液體征、有無(wú)胸膜摩擦音等。④有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大，病理性雜音、摩擦音等。⑤有無(wú)強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。2、體格檢查：詳細(xì)而有針對(duì)性的體察是診斷胸痛的重點(diǎn)。急性胸痛的鑒別診斷1、發(fā)病年齡：①青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。②青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。③中老年；易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動(dòng)脈瘤、胸膜間皮瘤。急性胸痛的鑒別診斷1、發(fā)病年齡：2、疼痛發(fā)生的部位①胸壁疾病引起的疼痛；定位明確，②脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發(fā)性，可擴(kuò)散到距離病變遠(yuǎn)處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，局部壓痛，叩痛，畸形。疼痛在扭轉(zhuǎn)身體、持重時(shí)發(fā)生或加重。③胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關(guān)系；心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。一側(cè)胸痛；多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動(dòng)脈瘤也可發(fā)生。放射痛；多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫?？梢鸩?cè)胸痛，急性膽囊炎2、疼痛發(fā)生的部位3、胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系①持續(xù)性胸痛：多見(jiàn)于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。②陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。③刀割樣，針刺樣劇痛：多見(jiàn)于肋間神經(jīng)痛、夾層動(dòng)脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。④脹痛：多見(jiàn)于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。⑤悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。⑥瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸。3、胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系4、胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系；①猝然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、食道破裂。②突然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸。③慢性起病：多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。4、胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系；5、胸痛的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系①伴有發(fā)熱：多見(jiàn)于炎性病變、組織壞死性病變。②伴有咳嗽:多見(jiàn)于胸膜和肺部病變。③伴有咳血：多見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核、肺梗死、肺炎。④伴有吞咽困難：多見(jiàn)于食道、縱膈病變。⑤伴有泛酸、燒心：為反流性食道炎的典型病變。⑥伴有低血壓和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、食道破裂、急性心包填塞、夾層動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性高張力性氣胸、。5、胸痛的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系6、胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系①與勞動(dòng)、飽餐、情緒有關(guān)：心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。②與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見(jiàn)于多見(jiàn)于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。③吞咽誘發(fā)：多見(jiàn)于食道、縱膈病變。6、胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系

急性胸痛的診斷思路病史詢問(wèn)要點(diǎn)：①胸痛的誘發(fā)或加重因素；②胸痛的部位；③胸痛的性質(zhì)；④胸痛的緩急因素；⑤胸痛是否放射；⑥胸痛的伴隨癥狀；⑦其他病史；急性胸痛的診斷思路病史詢問(wèn)要點(diǎn)：急性胸痛的臨床思維程序①第一步：是急性胸痛還是慢性胸痛？②第二步：是否是由胸外疾病引起的胸痛？③第三步：是胸壁疾病還是胸腔疾病引起的胸痛？④第四步：病情是否危重？（胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險(xiǎn)：氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克）⑤第五步：是否是功能性改變引起的？急性胸痛的臨床思維程序①第一步：是急性胸痛還是慢性胸痛？腹痛第四節(jié)腹痛第四節(jié)§1急性腹痛的主要的特點(diǎn)急性腹痛(abdominalpain簡(jiǎn)稱急腹癥)是指病人自覺(jué)腹部突發(fā)性疼痛，常由腹腔內(nèi)或腹腔外器官疾病所引起，前者稱為內(nèi)臟性腹痛，常為陣發(fā)性并伴有惡心、嘔吐及出汗等一系列相關(guān)癥狀，腹痛由內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)；而后者腹痛是由軀體神經(jīng)傳導(dǎo)，故稱軀體性腹痛，常為持續(xù)性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀。特點(diǎn):急性腹痛是常見(jiàn)病癥之一，往往發(fā)病急、變化快、病情重，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)延誤診治可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或使病情惡化而后悔莫及。因此，當(dāng)我們發(fā)生急性腹痛，就醫(yī)前不要不知所措，而要采取正確的早期處理措施，這對(duì)患者的預(yù)后很有益處。

§1急性腹痛的主要的特點(diǎn)急性腹痛(abdominalpa§2發(fā)病原因1.腹膜急性發(fā)炎常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點(diǎn)：①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；②呈持續(xù)性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加??；④病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張；⑤腸鳴音消失。2.腹腔器官急性發(fā)炎

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎?！?發(fā)病原因1.腹膜急性發(fā)炎3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。5.腹腔內(nèi)血管梗阻

甚少見(jiàn)，腹痛相當(dāng)劇烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上如腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層主動(dòng)脈瘤等3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張6.中毒與代謝障礙

如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特點(diǎn)：①腹痛劇烈而無(wú)明確定位；②腹痛劇烈，但與輕微的腹部體征呈明顯對(duì)比；③有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。7.胸腔疾病的牽涉痛

肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。8.神經(jīng)官能性腹痛。6.中毒與代謝障礙1.疼痛的部位

腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點(diǎn)。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見(jiàn)于急性盆腔炎癥。2.疼痛的性質(zhì)與程度

消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛?！?腹痛的性質(zhì)1.疼痛的部位§3腹痛的性質(zhì)

3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。鉛絞痛時(shí)病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥§4何謂腹痛全面分析？持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血§4何謂腹痛全面分析？進(jìn)一步分析伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過(guò)障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)進(jìn)一步分析伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致--進(jìn)一步分析伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等進(jìn)一步分析伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊進(jìn)一步分析伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎進(jìn)一步分析伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、結(jié)合考慮即往史應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)既往有否引起急性腹痛病史，有無(wú)類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。結(jié)合考慮即往史應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)既往有否引起急性腹痛病史，有無(wú)類似§5腹痛診斷與鑒別診斷1、判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)腹型過(guò)敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等2、判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛3、原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科

A、內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜刺激征，喜按壓緩解癥狀。

B、外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按§5腹痛診斷與鑒別診斷1、判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)§6內(nèi)、外科急性腹痛的不同特點(diǎn)一、內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺(jué)腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無(wú)中毒血象。④急診檢驗(yàn)：腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！?內(nèi)、外科急性腹痛的不同特點(diǎn)一、內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性二、外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)1、腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。3、可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。4、可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。5、急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。6、發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。二、外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)§7急性腹痛應(yīng)急處理1.解松衣服，讓病者躺在安靜的室內(nèi)休息2.出現(xiàn)嘔吐時(shí)，可將冰袋放置在上腹部，而不要強(qiáng)制止嘔。注意觀察嘔吐物顏色、數(shù)量、次數(shù)等。3.不論何種原因引起的急性腹痛，發(fā)作時(shí)都要禁食、禁飲。所以，不宜勸病人吃東西、喝水。不要給病人服止痛藥，以免掩蓋病情，給醫(yī)生診斷帶來(lái)假象。4.應(yīng)注意測(cè)試體溫，看有無(wú)高熱，并了解呼吸、脈搏和血壓的情況，以便于為醫(yī)生診治提供可靠的資料?！?急性腹痛應(yīng)急處理1.解松衣服，讓病者躺在安靜的室內(nèi)休息§8急性腹痛的臨床治療1.臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，也可雙手適當(dāng)壓迫腹部可使腹痛緩解。2.適當(dāng)給予解痙藥物如阿托品、654-2或維生素K3可暫時(shí)緩解腹痛。3.腹痛劇烈且伴有嘔吐、高熱、血便和腸型時(shí)，應(yīng)速送醫(yī)院治療，不宜外留家中以免耽誤病情?！?急性腹痛的臨床治療1.臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，腹瀉的診斷與治療

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快！第五節(jié)腹瀉的診斷與治療

第五節(jié)正常排便次數(shù)：一般每日一次個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

正常排便次數(shù)：一般每日一次腹瀉排便次數(shù)：增加≥

3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):24小時(shí)內(nèi)排出:糞腸內(nèi)水平衡分泌>吸收吸收分泌腸內(nèi)水平衡分泌>吸收腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運(yùn)動(dòng)腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、過(guò)敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機(jī)制：分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉滲出性腹瀉發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌----黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌;吸收分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。分泌性腹瀉如霍亂弧菌：分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無(wú)胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison分泌性腹瀉特點(diǎn)：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無(wú)膿血或脂肪過(guò)多禁食不減少或加重腹瀉分泌性腹瀉特點(diǎn)：滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過(guò)腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過(guò)敏性腸病等滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物滲透性腹瀉特點(diǎn)吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起吸收不良性腹瀉特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成吸收不良性腹瀉特點(diǎn)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動(dòng)力增加動(dòng)力性腹瀉動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的動(dòng)力性性腹瀉特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無(wú)滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛動(dòng)力性性腹瀉特點(diǎn)滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲病因急性腹瀉慢性腹瀉持續(xù)時(shí)間>=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉病因急性腹瀉急性腹瀉腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起急性腹瀉腸道疾病：由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓骸⑽该谒亓?、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎慢性腹瀉全身性疾病臨床表現(xiàn)起病及病程腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗(yàn)檢查X線及結(jié)腸鏡檢查臨床表現(xiàn)起病及病程臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤臨床表現(xiàn)起病及病程：臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而??；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見(jiàn)于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無(wú)病理成分常為IBS。臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗(yàn)，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡(jiǎn)單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便臨床表現(xiàn)X線及結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。長(zhǎng)期腹瀉將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。臨床表現(xiàn)X線及結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水伴隨癥狀發(fā)熱伴隨癥狀發(fā)熱常見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。伴隨癥狀發(fā)熱伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見(jiàn)輕松，提示為肛門、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征伴隨癥狀里急后重（tenesmus）伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病。伴隨癥狀皮疹或皮下出血伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。伴隨癥狀包塊問(wèn)診要點(diǎn)腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化問(wèn)診要點(diǎn)腹瀉的起病第六節(jié)尿路刺激征第六節(jié)尿路刺激征定義：尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。尿道綜合征是一組癥狀，并不是指某一種疾病。定義：尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿路刺激癥包括尿頻、尿尿路刺激征的常見(jiàn)疾病診斷：尿路感染1.病史采集（1）臨床表現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀；（2）既往史、藥物史及相關(guān)疾病史等尋找發(fā)病的可能原因、伴隨疾病、曾經(jīng)的藥物治療史及可能影響疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的因素等；2.體格檢查包括泌尿外生殖器的檢查；腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指診對(duì)鑒別是否合并其他疾病有意義。3.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細(xì)菌、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等；（2）影像學(xué)檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時(shí)可選擇CT或MRI檢查。神經(jīng)性尿頻如果是尿常規(guī)檢查正常，排尿次數(shù)可以從正常的每天6-8次增加至20-30次，甚至每小時(shí)10多次，而且每次排尿量很少，有的時(shí)候可能就是幾滴，在睡眠后則無(wú)尿頻，這樣的尿頻癥狀經(jīng)常在上床睡覺(jué)前、吃飯時(shí)加重。尿路刺激征的常見(jiàn)疾病診斷：尿路感染神經(jīng)性尿頻尿路刺激征的常見(jiàn)疾病診斷：泌尿系結(jié)石泌尿結(jié)石的診斷最常用的方法是B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)0、3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無(wú)創(chuàng)傷。x線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結(jié)石，對(duì)陰性結(jié)石，x線可以穿透結(jié)石，因而看不到。x線造影，對(duì)于可異的輸尿管結(jié)石，可以判斷是結(jié)石還是狹窄。CT的診斷結(jié)果準(zhǔn)確率最高。但是費(fèi)用偏高。MRI費(fèi)用高，檢出率并不十分理想。對(duì)于一些可疑的泌尿系腫瘤有重要的檢查依據(jù)。尿路刺激征的常見(jiàn)疾病診斷：泌尿系結(jié)石泌尿系感染的治療：（1）急性單純性膀胱炎治療建議采用三日療法治療，（2）急性單純性腎盂腎炎治療建議使用抗生素治療14天（3）復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。泌尿系感染的治療：第七節(jié)眩暈和暈厥第七節(jié)眩暈和暈厥一、眩暈眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。在眩暈發(fā)作時(shí)，常伴有客觀的平衡障礙及惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)。一般無(wú)意識(shí)障礙，主要由迷走、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起

一、眩暈眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種病因與臨床表現(xiàn)1．周圍性眩暈（耳性眩暈）

（1）梅尼埃病：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn)

（2）迷路炎多由中耳炎并發(fā)，以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn)。

檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷

（3）前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)6周，痊愈后很少?gòu)?fù)發(fā)

病因與臨床表現(xiàn)1．周圍性眩暈（耳性眩暈）

（1）梅尼埃病：病因與臨床表現(xiàn)（4）內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。藥物中毒性眩暈恢復(fù)較慢，需數(shù)月或數(shù)年之久，有時(shí)前庭功能呈永久性損害。

（5）位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽(tīng)力減退?？梢?jiàn)于迷路和中樞病變。

（6）暈動(dòng)?。阂?jiàn)于乘車船時(shí)，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。

病因與臨床表現(xiàn)（4）內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素中病因與臨床表現(xiàn)2、中樞性眩暈（腦性眩暈）（1）顱內(nèi)外血管性疾?。鹤?基動(dòng)脈供血不足，小腦出血

（2）顱內(nèi)占位性病變：聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤

（3）顱內(nèi)感染性疾?。盒∧X膿腫

（4）顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。貉铀杩斩窗Y

（5）癲癎病因與臨床表現(xiàn)2、中樞性眩暈（腦性眩暈）病因與臨床表現(xiàn)3．其他原因的眩暈

（1）全身性疾病：尿毒癥

（2）心血管疾?。旱脱獕骸⒏哐獕?/p>

（3）眼源性：屈光不正

（4）頭部或頸椎損傷后

（5）血液?。焊鞣N類型的貧血

（6）自主神經(jīng)功能紊亂

以上疾病可有不同程度眩暈，但無(wú)真正旋轉(zhuǎn)感，一般不伴聽(tīng)力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)

病因與臨床表現(xiàn)3．其他原因的眩暈

（1）全身性疾?。耗蚨景Y

伴隨癥狀

1．伴共濟(jì)失調(diào)小腦、顱后凹或腦干病變

2．伴眼球震顫腦干病變、梅尼埃病

3．伴惡心、嘔吐梅尼埃病

4．伴耳鳴、聽(tīng)力下降前庭器官疾病

伴隨癥狀1．伴共濟(jì)失調(diào)小腦、顱后凹或腦干病變

2．病因引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時(shí)性閉塞等

1．血管舒縮障礙見(jiàn)于體位性低血壓

2．心臟病見(jiàn)于嚴(yán)重心律失常

3．腦血管病見(jiàn)于短暫性腦缺血發(fā)作4．血液成分異常見(jiàn)于重癥貧血

二、暈厥病因引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制

1．血管舒縮障礙

（1）體位性低血壓（直立性低血壓）：所致的暈厥特點(diǎn)為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續(xù)時(shí)間短?？梢?jiàn)于①持久站立于固定位置及長(zhǎng)期臥床者；②服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；③全身性疾病，糖尿病性神經(jīng)病變，慢性營(yíng)養(yǎng)不良等

（2）頸動(dòng)脈竇綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見(jiàn)。常見(jiàn)的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇，突然轉(zhuǎn)頭，衣領(lǐng)過(guò)緊等臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制1．血管舒縮障礙

（1）體位性低臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制

（3）血管迷走性暈厥：多見(jiàn)于年輕體弱女性，暈厥為發(fā)作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），表現(xiàn)為暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘后突然意識(shí)喪失、血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無(wú)后遺癥

（4）排尿性暈厥：多見(jiàn)于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，病人突然暈倒、意識(shí)喪失，持續(xù)約1～2分鐘，自行蘇醒、無(wú)后遺癥。個(gè)別病人伴有四肢短時(shí)間抽搐，暈厥可有復(fù)發(fā)

臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制（3）血管迷走性暈厥：多見(jiàn)于年輕體弱臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制

（5）咳嗽性暈厥：見(jiàn)于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生。病人以40～60歲的男性多見(jiàn)。表現(xiàn)為在劇烈咳嗽后突然意識(shí)喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復(fù)，過(guò)后多無(wú)不適

（6）其他因素：如劇烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，致暈厥發(fā)作

臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制（5）咳嗽性暈厥：見(jiàn)于有慢性肺部疾病臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制

2．心源性暈厥

主要表現(xiàn)是在心臟停搏5～10秒鐘出現(xiàn)暈厥，停搏15秒鐘以上便出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。暈厥可在任何體位發(fā)生

3．腦源性暈厥

由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語(yǔ)言障礙等

4．血液成分異常

①重癥貧血：因血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥；②低血糖狀態(tài)：表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。③換氣過(guò)度綜合征：表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，伴血鈣低而發(fā)生手足搐搦。④高原暈厥：是由于短暫缺氧引起

臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制2．心源性暈厥伴隨癥狀

1．伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙，多見(jiàn)于血管迷走性暈厥

2．伴有心率明顯改變，見(jiàn)于心源性暈厥

3．伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見(jiàn)于急性左心衰竭

4．伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指，提示心肺疾病

5．伴有抽搐，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥

6．伴有頭痛、嘔吐、視聽(tīng)障礙，提示樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

7．伴有呼吸深而快、肢體發(fā)麻、抽搐，見(jiàn)于換氣過(guò)度綜合征、癔癥等

伴隨癥狀1．伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙，多見(jiàn)于血管迷走第八節(jié)癲癇第八節(jié)癲癇概念：癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征。癲癇大發(fā)作也稱全身性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。概念：癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征。癲癇大發(fā)作也癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)1.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）系指全身肌肉抽動(dòng)及意識(shí)喪失的發(fā)作。以產(chǎn)傷、腦外傷、腦瘤等較常見(jiàn)。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作可發(fā)生在任何年齡，是各種癲癇中最常見(jiàn)的發(fā)作類型。其典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期四個(gè)臨床階段。發(fā)作期間腦電圖為典型的爆發(fā)性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動(dòng)。1.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）系指全身肌肉抽動(dòng)及意識(shí)喪失的發(fā)作。以產(chǎn)傷、腦外傷、腦瘤等較常見(jiàn)。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作可發(fā)生在任何年齡，是各種癲癇中最常見(jiàn)的發(fā)作類型。其典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期四個(gè)臨床階段。發(fā)作期間腦電圖為典型的爆發(fā)性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動(dòng)。2.單純部分發(fā)作是指腦的局部皮質(zhì)放電而引起的與該部位的功能相對(duì)應(yīng)的癥狀，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運(yùn)動(dòng)癥狀者；②伴軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué)癥狀者；③伴自主神經(jīng)癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。1.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）系指全身肌肉抽動(dòng)及意識(shí)喪失的發(fā)作。以產(chǎn)傷、腦外傷、腦瘤等較常見(jiàn)。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作可發(fā)生在任何年齡，是各種癲癇中最常見(jiàn)的發(fā)作類型。其典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期四個(gè)臨床階段。發(fā)作期間腦電圖為典型的爆發(fā)性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動(dòng)。2.單純部分發(fā)作是指腦的局部皮質(zhì)放電而引起的與該部位的功能相對(duì)應(yīng)的癥狀，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運(yùn)動(dòng)癥狀者；②伴軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué)癥狀者；③伴自主神經(jīng)癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。3.復(fù)雜部分發(fā)作習(xí)慣上又稱精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作，伴有意識(shí)障礙。先兆多在意識(shí)喪失前或即將喪失時(shí)發(fā)生，故發(fā)作后患者仍能回憶。1.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）系指全身肌肉抽動(dòng)及意識(shí)喪失的發(fā)作。以產(chǎn)傷、腦外傷、腦瘤等較常見(jiàn)。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作可發(fā)生在任何年齡，是各種癲癇中最常見(jiàn)的發(fā)作類型。其典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期四個(gè)臨床階段。發(fā)作期間腦電圖為典型的爆發(fā)性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動(dòng)。2.單純部分發(fā)作是指腦的局部皮質(zhì)放電而引起的與該部位的功能相對(duì)應(yīng)的癥狀，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運(yùn)動(dòng)癥狀者；②伴軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué)癥狀者；③伴自主神經(jīng)癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。3.復(fù)雜部分發(fā)作習(xí)慣上又稱精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作，伴有意識(shí)障礙。先兆多在意識(shí)喪失前或即將喪失時(shí)發(fā)生，故發(fā)作后患者仍能回憶。4.失神發(fā)作（小發(fā)作）其典型表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙，而不伴先兆或發(fā)作后癥狀。1.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）系指全身肌肉抽動(dòng)及意識(shí)喪失的發(fā)作。以產(chǎn)傷、腦外傷、腦瘤等較常見(jiàn)。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作可發(fā)生在任何年齡，是各種癲癇中最常見(jiàn)的發(fā)作類型。其典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期四個(gè)臨床階段。發(fā)作期間腦電圖為典型的爆發(fā)性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動(dòng)。2.單純部分發(fā)作是指腦的局部皮質(zhì)放電而引起的與該部位的功能相對(duì)應(yīng)的癥狀，包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運(yùn)動(dòng)癥狀者；②伴軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué)癥狀者；③伴自主神經(jīng)癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。3.復(fù)雜部分發(fā)作習(xí)慣上又稱精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作，伴有意識(shí)障礙。先兆多在意識(shí)喪失前或即將喪失時(shí)發(fā)生，故發(fā)作后患者仍能回憶。4.失神發(fā)作（小發(fā)作）其典型表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙，而不伴先兆或發(fā)作后癥狀。5.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指單次癲癇發(fā)作超過(guò)30分鐘，或者癲癇頻繁發(fā)作，以致患者尚未從前一次發(fā)作中完全恢復(fù)而又有另一次發(fā)作，總時(shí)間超過(guò)30分鐘者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種需要搶救的急癥。癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)1.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）1.全面強(qiáng)癲癇與癔癥鑒別：1.癲癇大發(fā)作需與癔癥性抽搐相鑒別癔癥性抽搐有癔癥性格特點(diǎn)，多有一定的精神因素。多于有他人在場(chǎng)時(shí)發(fā)病，神志不喪失;抽搐并非強(qiáng)直性及陣攣性抽搐，而為揮臂蹬腿的隨意運(yùn)動(dòng);握拳時(shí)大拇指在拳外;瞳孔和跖反射無(wú)改變;面色如光或潮紅;無(wú)舌咬傷、跌傷或大小便失禁;每次發(fā)作歷時(shí)幾十分鐘至數(shù)小時(shí);經(jīng)他人撫慰或治療后中止;事后患者能描述發(fā)作經(jīng)過(guò)。1.癲癇大發(fā)作需與癔癥性抽搐相鑒別癔癥性抽搐有癔癥性格特點(diǎn)，多有一定的精神因素。多于有他人在場(chǎng)時(shí)發(fā)病，神志不喪失;抽搐并非強(qiáng)直性及陣攣性抽搐，而為揮臂蹬腿的隨意運(yùn)動(dòng);握拳時(shí)大拇指在拳外;瞳孔和跖反射無(wú)改變;面色如光或潮紅;無(wú)舌咬傷、跌傷或大小便失禁;每次發(fā)作歷時(shí)幾十分鐘至數(shù)小時(shí);經(jīng)他人撫慰或治療后中止;事后患者能描述發(fā)作經(jīng)過(guò)。2.復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作有時(shí)需與癔癥性精神障礙相鑒別癔癥性精神障礙常出現(xiàn)情感爆發(fā)，患者突然哭笑不止，撞頭，咬衣物，捶胸蹬足，滿地打滾等。也有的發(fā)作時(shí)環(huán)境意識(shí)喪失，與外界脫離接觸、兩眼凝視空間，說(shuō)話時(shí)心情激動(dòng)和難以理解。癔癥患者出現(xiàn)精神障礙，除精神因素和腦電圖正常外，癔癥患者的精神障礙帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn);精神發(fā)作時(shí)防御反應(yīng)存在;暗示和自我暗示對(duì)癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。1.癲癇大發(fā)作需與癔癥性抽搐相鑒別癔癥性抽搐有癔癥性格特點(diǎn)，多有一定的精神因素。多于有他人在場(chǎng)時(shí)發(fā)病，神志不喪失;抽搐并非強(qiáng)直性及陣攣性抽搐，而為揮臂蹬腿的隨意運(yùn)動(dòng);握拳時(shí)大拇指在拳外;瞳孔和跖反射無(wú)改變;面色如光或潮紅;無(wú)舌咬傷、跌傷或大小便失禁;每次發(fā)作歷時(shí)幾十分鐘至數(shù)小時(shí);經(jīng)他人撫慰或治療后中止;事后患者能描述發(fā)作經(jīng)過(guò)。2.復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作有時(shí)需與癔癥性精神障礙相鑒別癔癥性精神障礙常出現(xiàn)情感爆發(fā)，患者突然哭笑不止，撞頭，咬衣物，捶胸蹬足，滿地打滾等。也有的發(fā)作時(shí)環(huán)境意識(shí)喪失，與外界脫離接觸、兩眼凝視空間，說(shuō)話時(shí)心情激動(dòng)和難以理解。癔癥患者出現(xiàn)精神障礙，除精神因素和腦電圖正常外，癔癥患者的精神障礙帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn);精神發(fā)作時(shí)防御反應(yīng)存在;暗示和自我暗示對(duì)癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。3.體感性發(fā)作應(yīng)與癔癥的感覺(jué)障礙相鑒別癔癥患者可突然出現(xiàn)或突然消失的感覺(jué)障礙，以肢體的麻木較常見(jiàn)，其次是感覺(jué)過(guò)敏，即使輕觸也會(huì)引起劇痛或異常不適，特殊鑒別則以耳聾和失明為常見(jiàn)。癔癥患者出現(xiàn)的感覺(jué)障礙雖是發(fā)作性，但患者有急劇的或持久的精神緊張刺激;感覺(jué)障礙的形式不能以神經(jīng)的解剖生理來(lái)解釋;患者對(duì)軀體癥狀常泰然漠視;有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。癲癇與癔癥鑒別：1.癲癇大發(fā)作需與癔癥性抽搐相鑒別1.癲癇大癲癇治療原則：癲癇的治療可分為控制發(fā)作病因治療外科治療一般衛(wèi)生預(yù)防五個(gè)方面。其中最重要的是控制發(fā)作，目前以藥物治療為主。癲癇治療原則：癲癇的治療可分為癲癇的處理：保護(hù)舌頭：出現(xiàn)先兆癥狀前或強(qiáng)直期，將包有紗布的壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。壓舌板應(yīng)壓著舌頭，可防止舌后墜堵塞呼吸道。保護(hù)舌頭：出現(xiàn)先兆癥狀前或強(qiáng)直期，將包有紗布的壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。壓舌板應(yīng)壓著舌頭，可防止舌后墜堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆癥狀，應(yīng)迅速讓其平臥，或在發(fā)作時(shí)，扶著患者，順勢(shì)讓其倒下。保護(hù)舌頭：出現(xiàn)先兆癥狀前或強(qiáng)直期，將包有紗布的壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。壓舌板應(yīng)壓著舌頭，可防止舌后墜堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆癥狀，應(yīng)迅速讓其平臥，或在發(fā)作時(shí)，扶著患者，順勢(shì)讓其倒下。防止頸椎壓縮性骨折，或下頜脫臼：強(qiáng)直期頭多過(guò)度后仰，下頜過(guò)張，可造成頸椎壓縮性骨折，或下頜脫臼。應(yīng)一手托著患者枕部稍用力，以阻止其頸部過(guò)伸，一手托下頜，以對(duì)抗其下頜過(guò)張。癲癇的處理：保護(hù)舌頭：保護(hù)舌頭：保護(hù)舌頭：癲癇的處理：防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癲癇大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多。應(yīng)將其頭側(cè)向一方，以便分泌物自然流出。應(yīng)將其衣領(lǐng)及扣子解開(kāi)，保持呼吸道通暢。另，要將其褲帶解開(kāi)，取掉假牙。防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癲癇大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多。應(yīng)將其頭側(cè)向一方，以便分泌物自然流出。應(yīng)將其衣領(lǐng)及扣子解開(kāi)，保持呼吸道通暢。另，要將其褲帶解開(kāi)，取掉假牙。防止關(guān)節(jié)脫臼和四肢擦傷：陣攣期患者四肢肌肉收縮。這時(shí)可適當(dāng)用力按壓四肢大關(guān)節(jié)處（如肩、肘、髖、膝）。但是不要用力過(guò)猛，強(qiáng)行按壓，否則會(huì)造成骨折或肌肉損傷。防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癲癇大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多。應(yīng)將其頭側(cè)向一方，以便分泌物自然流出。應(yīng)將其衣領(lǐng)及扣子解開(kāi)，保持呼吸道通暢。另，要將其褲帶解開(kāi)，取掉假牙。防止關(guān)節(jié)脫臼和四肢擦傷：陣攣期患者四肢肌肉收縮。這時(shí)可適當(dāng)用力按壓四肢大關(guān)節(jié)處（如肩、肘、髖、膝）。但是不要用力過(guò)猛，強(qiáng)行按壓，否則會(huì)造成骨折或肌肉損傷。其他：癲癇大發(fā)作抽搐停止后，有些患者處于昏睡狀態(tài)，只須讓其舒適、安靜入睡即行。一些患者則處于朦朧狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)一些無(wú)意識(shí)、無(wú)目的的沖動(dòng)、破壞、攻擊行為，甚至自傷、自殺、傷人、毀物等。此時(shí)應(yīng)立即給患者肌注或靜脈注射魯米那或安定等鎮(zhèn)靜劑，還要對(duì)患者行為嚴(yán)格限制，以保證安全。癲癇的處理：防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：防止呼吸道阻塞或吸入第九節(jié)休克第九節(jié)休克休克發(fā)生機(jī)制休克發(fā)生的三個(gè)環(huán)節(jié)①血容量減少：

是失血失液性休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)，由于各種原因引起血容量急劇減少，使有效循環(huán)血量、回心血量和心輸出量減少，微循環(huán)灌流量急劇降低。②心輸出量急劇減少：

是心源性休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)，由各種心臟疾患引起心泵功能衰竭，使心輸出量急劇減少與有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足而致微循環(huán)灌流量不足。③外周血管容量的擴(kuò)大：

是過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)。正常情況下，血管容量與全血量處于相對(duì)平衡狀態(tài)，過(guò)敏時(shí)由于有大量血管活性物質(zhì)（如組胺、5-羥色胺）釋放，可引起外周血管擴(kuò)張，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，從而引起有效循環(huán)血量急劇減少而發(fā)生休克。休克發(fā)生機(jī)制休克發(fā)生的三個(gè)環(huán)節(jié)病因、分類1.低血容量性休克

低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導(dǎo)致心排血量降低。（1）失血性休克

是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15分鐘內(nèi)失血少于全血量的10%時(shí)，機(jī)體可代償。若快速失血量超過(guò)全血量的20%左右，即可引起休克。（2）燒傷性休克

大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。（3）創(chuàng)傷性休克

這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。病因、分類1.低血容量性休克3.心源性休克

心源性休克是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受損引起的心排出量快速下降而代償性血管快速收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。心源性休克包括心臟本身病變、心臟壓迫或梗阻引起的休克。2.血管擴(kuò)張性休克

血管擴(kuò)張性休克通常是由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正?；蛟黾樱呐K充盈和組織灌注不足。（1）感染性休克

是臨床上最常見(jiàn)的休克類型之一，臨床上以Gˉ桿菌感染最常見(jiàn)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)有分為低動(dòng)力休克（冷休克）和高動(dòng)力性休克（暖休克）兩型。（2）過(guò)敏性休克

已致敏的機(jī)體再次接觸到抗原物質(zhì)時(shí)，可發(fā)生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，使容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降