2022年醫(yī)學(xué)專題-急性腦卒中的并發(fā)癥

歡迎(huānyíng)大家1第一頁，共五十頁。探討急性(jíxìng)缺血性中風(fēng)的幾個問題南方醫(yī)科大學(xué)珠江(zhūjiānɡ)醫(yī)院田時雨鄒小英

2第二頁，共五十頁。一、腦血管疾病的分類二、腦血管病的病因(bìngyīn)三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機理四、急性腦卒中的并發(fā)癥五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié)六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā)3第三頁，共五十頁。一、腦血管疾病(jíbìng)的分類（1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作1、高血壓腦出血（一）頸動脈系統(tǒng)2、繼發(fā)于梗死的出血（二）椎-基底動脈系統(tǒng)3、腫瘤性出血二、腦卒中4、血液病引起（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血5、淀粉樣腦血管病1、動脈瘤破裂引起6、動脈炎引起（1）先天性動脈瘤7、藥物引起（2）動脈硬化性動脈瘤8、腦血管畸形或動脈瘤引起（3）感染性動脈瘤9、其他2、血管畸形10、原因未明3、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（三）腦梗死4、其他1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死5、原因未明2、腦栓塞（二）腦出血（1）心源性4第四頁，共五十頁。（2）動脈源性（三）感染性動脈瘤（3）其他（四）外傷性假動脈瘤3、腔隙性梗死（五）其他4、出血性梗死七、顱內(nèi)血管畸形5、無癥狀性梗死（一）腦動靜脈畸形6、其他（二）海綿狀血管瘤7、原因不明（三）靜脈性血管畸形三、椎-基底動脈供血不足（四）Galen靜脈瘤四、腦血管性癡呆（五）頸內(nèi)動脈海綿竇瘺五、高血壓腦?。┟氀軘U張癥六、顱內(nèi)動脈瘤（七）毛細血管瘤（一）先天性動脈瘤（八）腦-面血管瘤?。ǘ﹦用}硬化性動脈瘤（九）顱內(nèi)-顱外血管交通性動靜脈畸形腦血管疾病(jíbìng)的分類（續(xù)表1）5第五頁，共五十頁。（十）其他（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥八、腦動脈炎（三）動脈肌纖維發(fā)育不良（一）感染性動脈炎（四）淀粉樣血管?。ǘ┐髣用}炎（主動弓綜合征）（五）動脈壁夾層病變（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（六）其他（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎十、顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（五）顳動脈炎（一）海綿竇血栓形成（六）閉塞性血栓性脈管炎（二）上矢狀竇血栓形成（七）其他（三）直竇血栓形成九、其他動脈疾?。ㄋ模M竇血栓形成（一）腦動脈盜血綜合征（五）其他腦血管疾病(jíbìng)的分類（續(xù)表2）6第六頁，共五十頁。二、腦血管病的病因(bìngyīn)（一）動脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因(yuányīn)動脈硬化性血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作栓塞高血壓性出血破裂或未破裂的囊性動脈瘤或動靜脈畸形7第七頁，共五十頁。動脈炎腦膜血管梅毒，繼發(fā)于化膿性和結(jié)核性腦膜炎的血管炎，罕見的感染（斑疹傷寒、血吸蟲病(xuèxīchónɡbìnɡ)、瘧疾、毛霉菌病等）結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡）壞死性動脈炎、Wegener動脈炎、顳動脈炎、Takaysu病、主動脈肉芽腫性或巨細胞動脈炎、腦動脈巨細胞肉芽腫性動脈炎

8第八頁，共五十頁。腦內(nèi)血栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬膜下積膿；衰竭狀態(tài)；產(chǎn)后、手術(shù)后、心衰、血液病（紅細胞增多癥、鐮形細胞病）和未確定病因的疾病。血液(xuèyè)系統(tǒng)疾病：抗凝劑和溶栓劑、凝血因子疾病、紅細胞增多癥、鐮形細胞?。谎ㄐ匝“鍦p少性紫癜、血栓性細胞增多癥、靜脈內(nèi)淋巴瘤等頸動脈和基底動脈的外傷和解剖9第九頁，共五十頁。淀粉樣血管病分離性主動脈瘤動脈血管造影并發(fā)癥伴持久缺陷的神經(jīng)性偏頭痛伴有天幕(tiānmù)、枕骨大孔和大腦鐮下疝10第十頁，共五十頁?；祀s型：纖維(xiānwéi)肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或椎－基底動脈的局部分離；X線、閉合性腦外傷時不能解釋的大腦動脈梗死、未破裂的囊性動脈瘤壓迫、口服避孕藥并發(fā)癥兒童和成人未確定原因疾??；煙霧病和其他疾病11第十一頁，共五十頁。（二）各年齡組的特征性腦血管病產(chǎn)前循環(huán)(xúnhuán)疾病導(dǎo)致腦穿通畸形腦積水低氧血癥損傷單側(cè)腦梗死圍生期和產(chǎn)后循環(huán)障礙引起早產(chǎn)兒心肺衰竭和缺血性病——大理石狀態(tài)腦室周圍梗死早產(chǎn)兒基質(zhì)出血和缺血灶新生兒出血性疾病12第十二頁，共五十頁。嬰兒和兒童：與以下情況有關(guān)的血管性疾病缺血性腦卒中充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)和異常栓塞煙霧病細菌性心內(nèi)膜炎；風(fēng)濕熱；紅斑狼瘡鐮形細胞貧血線粒體疾?。∕ELAS）同型半脫氨酸尿癥和Fabry血管角化病13第十三頁，共五十頁。青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關(guān)妊娠和產(chǎn)褥期雌激素相關(guān)性腦卒中偏頭痛血管畸形(jīxíng)過早的動脈硬化14第十四頁，共五十頁。動脈炎瓣膜(bànmó)性心臟病鐮形細胞貧血抗磷脂血管病，血漿C蛋白缺乏等煙霧病，Takayasu病動脈分離15第十五頁，共五十頁。中年動脈粥樣硬化性血栓和栓塞心源性栓塞原發(fā)性（高血壓性）腦出血破裂(pòl(fā)iè)性囊性動脈瘤分割性動脈瘤纖維瘤發(fā)育不良16第十六頁，共五十頁。成年晚期動脈粥樣硬化性血栓(xuèshuān)閉塞疾病血栓閉塞性疾病腔隙狀態(tài)腦出血（多種原因）多發(fā)性梗死性癡呆Binswanger病17第十七頁，共五十頁。（三）腦缺血和腦梗死的諸成因(chéngyīn)18第十八頁，共五十頁。19第十九頁，共五十頁。三、缺血性中風(fēng)(zhòngfēng)的發(fā)病機理（一）腦缺血20第二十頁，共五十頁。21第二十一頁，共五十頁。（二）腦缺血后的生化學(xué)的系列(xìliè)改變22第二十二頁，共五十頁。生化學(xué)的系列(xìliè)改變血流量減少(jiǎnshǎo)細胞能量儲備(chǔbèi)耗竭Na+/K+泵衰竭酸中毒細胞膜去極化電壓控制鈣通道開放谷氨酸釋放細胞內(nèi)Ca2+濃度升高激活脂酶ΔNMDA，AMPA及代謝性受體激活NO合成酶NO自由基生成蛋白酶核酸內(nèi)切酶細胞死亡再灌注A＝B＝C＝D圖例:A:鈣離子拮抗劑B:谷氨酸釋放抑制劑C:NMDA及非NMDA受體拮抗劑D:自由基清除劑炎癥ΔNMDA（N-甲基-D。天冬氨酸）AMPA（?-氨基-3-羥基-5-甲基-4異氧吡咯丙酸）23第二十三頁，共五十頁。（三）腦梗死不同時期(shíqī)的病理、CT、MRI改變24第二十四頁，共五十頁。腦梗死不同(bùtónɡ)時期的病理CT、MRI改變梗死時間病理改變CTMRI0～6小時細胞毒性腦水腫一般無改變30分鐘后呈現(xiàn)T1、T2延長6～24小時腦水腫，腦細胞壞死少數(shù)出現(xiàn)低密度區(qū)無強化明顯長T1、T2信號1～7天逐漸加重的腦水腫細胞壞死，中性白細胞增多明顯的低密度灶，有占位效應(yīng)，可疑強化明顯長T1、T2信號占位效應(yīng)7～14天中心性壞死，周圍血管新生，血-腦屏障通透性最大低密度區(qū)邊緣漸清楚，占位效應(yīng)消退。腦回狀強化T1、T2信號穩(wěn)定或更延長14～21天水腫消退毛細血管增生，側(cè)支循環(huán)形成可出現(xiàn)模糊效應(yīng)長T1、T2信號21～逐漸恢復(fù)或形成囊性腦軟化低密度邊清或形成中囊，腦回狀強化長T1、T2信號25第二十五頁，共五十頁。四、急性(jíxìng)腦卒中的并發(fā)癥26第二十六頁，共五十頁。(一)腦內(nèi)臟(nèizàng)綜合征

腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個月內(nèi)胃腸出血率為0.1%-3%(有的人認為是4.9-13.7%)。腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭5日內(nèi)29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，有5.8%可發(fā)生心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)）。腦肺綜合征：急性肺水腫，可占3-5%，混合型和內(nèi)側(cè)型腦出血多見。27第二十七頁，共五十頁。

腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中反應(yīng)性高血糖（生糖素↑，降糖素↓的結(jié)果）。發(fā)病頭24小時內(nèi)40-50%的病人血糖升高，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷。抗利尿激素分泌(fēnmì)異?？僧a(chǎn)生尿崩癥。28第二十八頁，共五十頁。中樞性高熱：發(fā)熱(fārè)，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)熱(fārè)，多數(shù)為肺及泌尿系感染，多見于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達39-40℃以上，肢端發(fā)涼，多為1-2天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。

29第二十九頁，共五十頁。(二)五大(wǔdà)并發(fā)癥肺部感染：感染率12-31%。在第1個月中肺炎幾乎占死因的1/4。泌尿系感染：常見，多為插尿管者。低血鉀癥：發(fā)生率為52.5%，是丘腦下部(xiàbù)受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結(jié)果。

30第三十頁，共五十頁。

靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中最常見并發(fā)癥，2-54%的病人(bìngrén)可發(fā)生DVT，多見于癱瘓肢體。DVT的主要危險是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥瘡31第三十一頁，共五十頁。(三)神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)并發(fā)癥

進展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-43%的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，包括意識及局灶體征加重，多為48小時內(nèi)停止發(fā)展。腦水腫及腦疝：大的腦動脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一周內(nèi)死亡(sǐwáng)原因中78%有天幕疝。32第三十二頁，共五十頁。出血性轉(zhuǎn)化（HT）：包括小至瘀點樣出血到癥狀明顯的大血腫。癲癇發(fā)作：頭2周內(nèi)發(fā)生率為3.8-6.5%,復(fù)發(fā)率為0-40%。抑郁癥：頭2周內(nèi)伴有抑郁癥者多達50%，其中(qízhōng)一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見。33第三十三頁，共五十頁。腦梗死復(fù)發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復(fù)發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9%,心源性栓塞為4.3%,腔隙性梗死為2.2%。復(fù)發(fā)與高血壓及高血糖有關(guān)。缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科(nèikē)系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導(dǎo)致死亡。對并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預(yù)防是必要的。

34第三十四頁，共五十頁。

五、“九五”攻關(guān)(ɡōnɡɡuān)課題總結(jié)溶栓治療是國家“九五”攻關(guān)課題，自1996年至2000年共收集1027例，由全國40余家醫(yī)院共同完成。1996年11月～1998年7月為開放試驗，共收集516例；第二階段為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，從1998年6月～2000年12月共收集病例511例。35第三十五頁，共五十頁。第一階段

516例中發(fā)病＜6小時者占52.6%，6～12小時占30.48%，用尿激酶治療藥量50～150萬IU，如肌力無恢復(fù)，追加25～50萬IU。87.53%的病例(bìnglì)于治療后24小時神經(jīng)功能明顯恢復(fù),歐洲卒中評分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度與治療時間窗明顯正相關(guān)。14.67%的病例(bìnglì)于36小時內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時間窗呈負相關(guān)，根據(jù)CoxRiskModel計算，時間窗＞6小時的復(fù)發(fā)率為＜6小時的1.95倍。發(fā)生非癥狀性出血4.65%、癥狀性出血3.91%。死于癥狀性出血者占1.95%。36第三十六頁，共五十頁。第二階段

511例中90.98%為發(fā)病6小時內(nèi)接受治療者,其中19.13%為3小時內(nèi),6～12小時者占9%。UK150萬IU組170例，100萬IU組177例，安慰劑組164例。ESS評分，150萬IU組明顯優(yōu)于100萬IU組，100萬IU組明顯優(yōu)于安慰劑組，P均＜0.05。150萬IU組中＜3小時者其ESS優(yōu)于3～6小時組。無論是Barthel指數(shù)、Rankin量表計算(jìsuàn)，3組間均有顯著差異。死于腦出血150萬IU組5例（1.72%），100萬IU組3例（1.07%），安慰劑組為0。出血性梗死者150萬IU組14例，100萬IU組9例，安慰劑組7例，無明顯差異。37第三十七頁，共五十頁。結(jié)論(jiélùn)

國產(chǎn)(guóchǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（6小時以內(nèi)）效果滿意，相對比較安全，在嚴格掌握適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。38第三十八頁，共五十頁。六、神經(jīng)(shénjīng)保護劑的臨床開發(fā)39第三十九頁，共五十頁。腦保護藥——最近(zuìjìn)的臨床試驗的結(jié)果機制藥名結(jié)果抑制谷氨酸競爭性拮抗NMDA受體非競爭性拮抗NMDA受體CGS19775aptiganeldextrorphanmagnesiumNPS1506remacemideⅢ期無效Ⅲ期無效Ⅱ期中止Ⅲ期進行中Ⅱa期中止Ⅲ期borderline拮抗NMDA受體甘氨酸結(jié)合部位拮抗NMDA受體多胺結(jié)合部位拮抗AMPA受體ACEA1021GV150526SL82－0715YM872ZK-200775Ⅰ期中止Ⅱ期無效Ⅲ期中斷Ⅱ期進行中Ⅱa期中止（續(xù)表）40第四十頁，共五十頁。（續(xù)表）抑制谷氨酸釋放刺激GABA受體刺激阿片類受體刺激5－羥色胺受體其它clomethiazolenalmefeneBaye3702lubeluzoleⅢ期無效Ⅲ期無效Ⅲ期進行中Ⅲ期無效抑制Ca2+內(nèi)流抑制電位依賴性Ca2+通道刺激電位依賴性K+通道nimodipineflunarizineBMS－204352Ⅲ期無效Ⅲ期無效Ⅲ期無效抑制Na+內(nèi)流抑制電位依賴性Na+通道fosphenytoinBW619C89Ⅲ期無效Ⅱ期中止清除自由基消除羥自由基谷胱甘肽過氧化酶樣作用EdaravoneEbselenⅢ期有效Ⅲ期部分有效41第四十一頁，共五十頁。（續(xù)表）細胞膜穩(wěn)定抑制脂質(zhì)過氧化磷脂酰膽堿前體tirilazadciticolineⅢ期無效Ⅲ期無效抑制白血球粘附抗ICAM-1抗體抗CD11/CD18抗體Ⅲ期無效Ⅲ期中止生長因子fibroblastgrowthfactorⅡ/Ⅲ期中止42第四十二頁，共五十頁。抗自由基地塞米松維生素E甘露醇輔酶(fǔméi)Q維生素C巴比妥類仙臺合劑（甘露醇、地塞米松、維生素E或苯妥因納）過氧化物岐化酶（SOD）Edaravone43第四十三頁，共五十頁。歸納起來，將來有可能把缺血卒中治療選擇分為如下(rúxià)步驟：卒中前：對高危患者預(yù)防性神經(jīng)(shénjīng)保護。卒中后的處理：（1）卒中后幾分鐘、幾小時（2）卒中后幾分鐘、幾小時、幾天（3）卒中后幾天、幾周、幾個月（4）后遺癥期與治療44