區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表

區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表xxx公司區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度ＸＸ區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)）編號(hào)：姓名性別出生年月民族相片戶口性質(zhì)農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□文化程度就業(yè)狀況是□否□婚否聯(lián)系電話殘疾證號(hào)殘疾類別殘疾等級(jí)一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□未評(píng)定□生活自理程度完全自理□需他人部分幫助□完全依賴他人幫助□監(jiān)護(hù)人姓名政治面貌是否有外出務(wù)工是□否□自謀何職業(yè)工作單位家庭詳細(xì)住址本人就業(yè)狀況無勞動(dòng)能力□有勞動(dòng)能力□有部分勞動(dòng)能力□企、事業(yè)就業(yè)□自謀職業(yè)□待業(yè)□務(wù)農(nóng)□本人受教情況普通教育：學(xué)前班□小學(xué)□中學(xué)□大?！醮髮W(xué)及以上□沒上學(xué)□特殊教育：特教學(xué)前班□特教學(xué)?！跆亟檀髮＜耙陨稀鯖]上學(xué)□是否為未入學(xué)適齡兒童(6-14歲)：是□否□家庭人均月收入（元）是否低保是□元/季度否□是否五保是□元/季度否□家庭住房情況好□一般□差□危□無□總面積m2家庭人口文藝特長(zhǎng)：有□（項(xiàng)目：）無□體育特長(zhǎng)：有□（項(xiàng)目：接受專業(yè)訓(xùn)練：有□無□）無□家庭成員(父母、兄弟、姐妹、配偶、子女)姓名性別年齡關(guān)系職業(yè)政治面貌現(xiàn)在何處居住身體狀況社會(huì)保障狀況個(gè)人收入來源：勞動(dòng)所得□離退休金□房屋租金□社會(huì)救濟(jì)□父母供養(yǎng)（或子女贍養(yǎng)）□親友資助□商業(yè)保險(xiǎn)□其他醫(yī)療保障：享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□得到醫(yī)療、康復(fù)保險(xiǎn)□有其他醫(yī)療保險(xiǎn)□費(fèi)用全部自理□養(yǎng)老保險(xiǎn)：企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)□農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶養(yǎng)老保險(xiǎn)□無□其他救助情況：臨時(shí)困難救濟(jì)□殘疾人就學(xué)補(bǔ)助□精神病人服藥補(bǔ)助□醫(yī)療救助□殘疾兒童階段性康復(fù)救助□接受慈善、紅十字和社會(huì)救助□殘疾人個(gè)體工商戶養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助□政府性項(xiàng)目救助□康復(fù)扶貧貸款□免費(fèi)乘車□其他□培訓(xùn)需求農(nóng)村種養(yǎng)殖□家電維修□手機(jī)維修□手工紡織□美容美發(fā)□汽車美容□電腦操作、維護(hù)及軟件制作□烹飪□手語培訓(xùn)□盲人按摩□其他項(xiàng)目：康復(fù)需求視力:助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報(bào)時(shí)用具□其他□聽力:助聽器□人工耳蝸□其他□言語:語言訓(xùn)練器具□會(huì)話交流用具□其他□智力:認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體:生活自助器具□輔助坐、臥、翻身站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□其他□其他康復(fù)需求今后需要哪些幫助勞動(dòng)就業(yè)□教育培訓(xùn)□居住條件□康復(fù)醫(yī)療□法律援助□用品用具□文娛體育□社會(huì)救助□稅費(fèi)減免□列入低?！踽t(yī)療費(fèi)減免□水電費(fèi)減免□各種補(bǔ)助補(bǔ)貼□養(yǎng)老保險(xiǎn)□醫(yī)療保險(xiǎn)□失業(yè)保險(xiǎn)□生育保險(xiǎn)□大病保險(xiǎn)□政府代繳醫(yī)療參保費(fèi)□其他村民委員會(huì)（社區(qū)）意見：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）殘聯(lián)意見：年月日填表人：_______________調(diào)查時(shí)間：