魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件

魚骨圖分析法1.

1953年日本管理大師石川馨先生用了一種極方便又有效的原因分析法，叫“魚骨圖”又叫“石川圖”。2.魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可稱為“因果圖”。魚骨圖廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理。3.魚骨圖分析法倡導(dǎo)頭腦風(fēng)暴法，它是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。4.魚骨圖有四大原則：嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車?，F(xiàn)場控制性的操作測量魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生用了一種極魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作輸液膠貼不粘法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)準(zhǔn)入庫檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作人員要求人員培訓(xùn)情況人員考核情況入庫時材料檢驗情況材料入庫后的存放情況入庫后環(huán)境溫濕度出庫后環(huán)境溫濕度操作時環(huán)境溫度材料出庫后的存放情況使用時材料情況高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度使用后病人體表溫濕度示教實操筆試實操粘度監(jiān)測夏季冬季魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)魚骨圖的用法:※魚骨圖——可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因?！刮覀儐栕约海簡栴}為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。※能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。※以團(tuán)隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題?！孀R導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。※分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。※采取補(bǔ)救措施，正確行動。魚骨圖分析法魚骨圖的用法:魚骨圖分析法頭腦風(fēng)暴研討會1.讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全面地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。2.目標(biāo)集中，設(shè)想數(shù)量，越多越好。3.主張獨(dú)立思考，各抒己見。4.鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。5.禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。6.與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。7.不強(qiáng)調(diào)個人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。8.不阻礙個人新觀點的產(chǎn)生，激發(fā)個人追求更多更好的主意。魚骨圖分析法頭腦風(fēng)暴研討會魚骨圖分析法魚骨圖使用步驟

★查找要解決的問題；★把問題寫在魚骨的頭上；★人員共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；★把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出；★根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；★拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？★針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）；★當(dāng)深入到第五個層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時，列出這些問題的原因，而后列出至少20個解決方法。魚骨圖分析法魚骨圖使用步驟魚骨圖分析法分析的要點:

⑴、確定大要因(大骨)時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人機(jī)料法環(huán)”著手，管理類問題一般從“人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定；⑵、大要因必須用中性詞描述(不說明好壞)，中、小要因必須使用價值判斷(如……不良)；⑶、腦力激蕩時，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析；⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因——問題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對策；⑸、如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)(必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強(qiáng)的要因歸類。)⑹、選取重要原因時，不宜超過7項，且應(yīng)標(biāo)識在最末端原因。魚骨圖分析法分析的要點:魚骨圖分析法魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件魚骨圖基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７魚骨圖分析法魚骨圖基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７魚骨圖分析法魚骨圖分析法的步驟:①決定問題的特性。

簡單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對團(tuán)隊成員講解會議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。１特性魚骨圖分析法魚骨圖分析法的步驟:１特性魚骨圖分析法特性和主骨特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。１２特性問題主骨魚骨圖分析法特性和主骨１２特性問題主骨魚骨圖分析法③大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個要因，用四方框圈起來。問題大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大骨要因環(huán)境３要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

魚骨圖分析法主骨中骨③大骨和要因。問大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大【本講重點】 有些工作職責(zé)變得多余或已被其他員工分擔(dān)。(3)野炊后要將火熄滅,把火灰埋好.被狗咬傷的人，輕者因受傷疼痛，重者會因狂犬病毒隨血液注入人的全身而引起各種疾病，危害極大。那么人被狗咬后怎樣進(jìn)行急救呢？【案例】一是我國國內(nèi)目前的經(jīng)濟(jì)能力有限；后備箱教學(xué)過程：目標(biāo)：通過教學(xué)讓學(xué)生明白防地震工作的重要性。自信的姿勢表明應(yīng)聘者胸有成竹④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實」。（不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會那樣？」來寫。孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會那樣？」來寫。孫骨要進(jìn)一步來追查為什么會這樣曾孫骨中骨是事實大骨小骨環(huán)繞為什么會這樣大骨４魚骨圖分析法【本講重點】④中骨、小骨、孫骨。孫骨要進(jìn)一步來追查為什么會這⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。要因記入

[輸液失敗?。例：「照明不足」「評估不足」「病人不配合」「技術(shù)經(jīng)驗」

「材料不配套」「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語＋謂語?的形式比較好。

例：「留置針→留置針型號不合適」「消毒→消毒未待干」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實系統(tǒng)的整理要因。魚骨圖分析法⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。魚骨圖分析法繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。管理類問題一般從“人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？魚骨圖分析法繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法5-Why分析法

豐田汽車公司前副社長大野耐一曾舉了一個例子來找出停機(jī)的真正原因大野問:為什么機(jī)器停了？工人答:因為機(jī)器超負(fù)荷，保險絲燒斷了。大野問:為什么機(jī)器會超負(fù)荷？工人答:因為軸承的潤滑不夠。大野問:為什么軸承會潤滑不夠？工人答:因為潤滑泵吸不上油了。

所謂5why分析法，又稱“5問法”，也就是對一個問題點連續(xù)以5個“為什么”來自問，以追究其真正原因。雖為5個為什么，但使用時不限定只做“5次為什么的探討”，主要是必須找到真正原因為止，有時可能只要3次，有時也許要10次。這種方法最初是由豐田佐吉提出的。

大野問:為什么潤滑泵吸不上油？工人答:因為油泵軸磨損了，松動了.大野問:為什么油泵軸會磨損了，松動呢？工人答:因為沒有安裝過濾器，油里混進(jìn)了雜質(zhì)。經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵上安裝了過濾器。如果員工沒有以這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，他們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。經(jīng)典案例魚骨圖分析法5-Why分析法豐田汽車公司前副社事實推定推定推定推定注射泵購進(jìn)檢驗與否注射泵控制時間與實際不符使用是否中維護(hù)使用是否中校準(zhǔn)使用中材料是否更改查看泵說明設(shè)備大骨使用中維護(hù)及校準(zhǔn)情況遵守流程與否注射泵購進(jìn)檢驗中骨【事實】所以所以所以所以所以檢驗合格及時充電、清潔，校對儀器維護(hù)護(hù)士每周校準(zhǔn)泵用注射器廠家已經(jīng)更換未更改注射器代碼超過設(shè)定速率1小時操作中材料是否更改現(xiàn)場查看注射器型號改變查看說明書事實推定推定推定推定注射泵購進(jìn)檢驗與否注射泵控制時間與實際不事實推定推定推定推定是否持證上崗人員注射泵主骨注射泵控制時間與實際不符是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)是否按照流程操作查看說明書與流程有無出入聯(lián)系注射泵生產(chǎn)廠家操作人員大骨是否持證上崗人員是否按照規(guī)范及流程操作操作人員資質(zhì)中骨【事實】所以所以所以所以所以具有專業(yè)操作的資質(zhì)遵守注射泵操作流程未發(fā)現(xiàn)護(hù)士操作有誤按照說明書操作流程演示檢查注射器型號，是否與泵后代碼一致速率延遲1小時專業(yè)操作資質(zhì)查說明書，并按說明書演示注射器選代碼不同事實推定推定推定推定是否持證上崗人員注射泵主骨注射泵控制各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成因系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。魚骨圖的三種類型魚骨圖分析法各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成因系。魚頭在右，場地場地魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件合理人力資源配備合理人力資源配備魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件2、被狗咬傷后的急救方法通過本堂課的學(xué)習(xí)，同學(xué)們了解了什么是地震，并且知道了在發(fā)聲地震前有什么前兆。希望同學(xué)們今后能細(xì)心地觀察，做好積極的防范工作。面部表情緊張2．異議的產(chǎn)生不可回避煤氣中毒通常指的是一氧化碳中毒，一氧化碳無色無味，比空氣輕，易于燃燒，燃燒時為藍(lán)色火焰?？諝庵幸谎趸己咳绻_(dá)到0.04%－0.06%時，就可使人中毒。（6）床要搬到離玻璃窗遠(yuǎn)一些的地方。二是我國的汽車銷售企業(yè)很少關(guān)注客戶回頭率這個問題。(1)讓骨折人平臥，檢查作品并注意觀察受傷者的呼吸、脈搏、血壓等，如有不正常，應(yīng)立刻送到醫(yī)院。同學(xué)們，現(xiàn)在你知道如何吃蔬菜了吧！那么，以后吃這些蔬菜時就要特別小心，要用我們學(xué)到的知識來保護(hù)我們的身體健康。燙傷是生活中常常遇到的事故。在家庭生活中，最常見的是被熱水、熱油等燙傷。如何防止?fàn)C傷呢？這位客戶笑起來了：“怎么？我想要的音樂你有嗎？”第九個，客戶（暫賣）失控是否進(jìn)行了原因分析，有沒有上報給廠家，廠家對這些信息是否做出反應(yīng)。[投影下圖]：Thankyou2、被狗咬傷后的急救方法Thankyou25魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作輸液膠貼不粘法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)準(zhǔn)入庫檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作人員要求人員培訓(xùn)情況人員考核情況入庫時材料檢驗情況材料入庫后的存放情況入庫后環(huán)境溫濕度出庫后環(huán)境溫濕度操作時環(huán)境溫度材料出庫后的存放情況使用時材料情況高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度使用后病人體表溫濕度示教實操筆試實操粘度監(jiān)測夏季冬季魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件③大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個要因，用四方框圈起來。問題大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大骨要因環(huán)境３要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

魚骨圖分析法主骨中骨③大骨和要因。問大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。管理類問題一般從“人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？魚骨圖分析法繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件1．構(gòu)建學(xué)校安全工作保障體系，全面落實安全工作責(zé)任制和事故責(zé)任追究制，保障學(xué)校安全工作規(guī)范、有序進(jìn)行；3．學(xué)校各部門、相關(guān)人員要明確各自的安全工作職責(zé)，落實到每個崗位、每個人員，不留漏洞，并作為簽訂安全責(zé)任書的內(nèi)容(4)妨礙事故調(diào)查或者提供虛假情況的；傳統(tǒng)煎煮工藝大多不加選擇地用水煎煮浸出，提取劑型主要是煎劑或稱湯劑，另有少數(shù)酒劑。藥材中有許多有效成分是非極性的脂溶性或醇溶性的化合物，其水溶解度比較低或不溶于水，這類有效成分在水煎煮或水浸的條件下很難都被浸出。特別是在處理復(fù)方制劑時，即使有一些水溶性物質(zhì)的增溶作用，可以使一部分脂溶性有效成分被浸取出來，但收率不高，浪費(fèi)很大。（一）準(zhǔn)備：浸出時間的長短制約生產(chǎn)設(shè)備的利用率、生產(chǎn)周期、設(shè)備的生產(chǎn)能力等很多方面。傳統(tǒng)中藥的煎煮浸出和浸漬浸出時間較長是中藥提取生產(chǎn)速度低、設(shè)備周轉(zhuǎn)速度慢、經(jīng)濟(jì)效益差的重要因素之一。提高浸出速度是提高生產(chǎn)能力的主要因素，如果使用科學(xué)方法，經(jīng)過實驗研究，選擇適當(dāng)?shù)闹兴幉姆鬯槎?，使所用的溶劑和浸出溫度等各種浸出生產(chǎn)條件的匹配比較合適，可以使浸出生產(chǎn)流水線化，可以大大提高浸出生產(chǎn)的速度和能力。根據(jù)二次蒸汽是否用作另一蒸發(fā)器的加熱蒸汽，可將蒸發(fā)過程分為單效蒸發(fā)和多效蒸發(fā)兩種。若蒸發(fā)器的二次蒸汽直接冷凝而不再利用，稱為單效蒸發(fā)。若將前一效的二次蒸汽引至下一效蒸發(fā)器作為加熱蒸汽，將多個蒸發(fā)器串聯(lián)，使加熱蒸汽多次利用的蒸發(fā)過程稱為多效蒸發(fā)。顯然，由于充分利用了二次蒸汽，多效蒸發(fā)具有節(jié)能降耗的優(yōu)點。加強(qiáng)對學(xué)生宿舍實行夜間巡查、值班制度，并針對女生宿舍安全工作的特點，加強(qiáng)對女生宿舍的安全管理。醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施安全疏散設(shè)施管理制度合理人力資源配備1．構(gòu)建學(xué)校安全工作保障體系，全面落實安全工作責(zé)任制和事故責(zé)魚骨圖分析法1.

1953年日本管理大師石川馨先生用了一種極方便又有效的原因分析法，叫“魚骨圖”又叫“石川圖”。2.魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可稱為“因果圖”。魚骨圖廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理。3.魚骨圖分析法倡導(dǎo)頭腦風(fēng)暴法，它是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。4.魚骨圖有四大原則：嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車?，F(xiàn)場控制性的操作測量魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生用了一種極魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作輸液膠貼不粘法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)準(zhǔn)入庫檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作人員要求人員培訓(xùn)情況人員考核情況入庫時材料檢驗情況材料入庫后的存放情況入庫后環(huán)境溫濕度出庫后環(huán)境溫濕度操作時環(huán)境溫度材料出庫后的存放情況使用時材料情況高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度使用后病人體表溫濕度示教實操筆試實操粘度監(jiān)測夏季冬季魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)魚骨圖的用法:※魚骨圖——可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。※它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀?！軌蚣杏趩栴}的實質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點?！詧F(tuán)隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。※辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因?！治鰧?dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系?！扇⊙a(bǔ)救措施，正確行動。魚骨圖分析法魚骨圖的用法:魚骨圖分析法頭腦風(fēng)暴研討會1.讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全面地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。2.目標(biāo)集中，設(shè)想數(shù)量，越多越好。3.主張獨(dú)立思考，各抒己見。4.鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。5.禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。6.與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。7.不強(qiáng)調(diào)個人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。8.不阻礙個人新觀點的產(chǎn)生，激發(fā)個人追求更多更好的主意。魚骨圖分析法頭腦風(fēng)暴研討會魚骨圖分析法魚骨圖使用步驟

★查找要解決的問題；★把問題寫在魚骨的頭上；★人員共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；★把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出；★根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；★拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？★針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）；★當(dāng)深入到第五個層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時，列出這些問題的原因，而后列出至少20個解決方法。魚骨圖分析法魚骨圖使用步驟魚骨圖分析法分析的要點:

⑴、確定大要因(大骨)時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人機(jī)料法環(huán)”著手，管理類問題一般從“人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定；⑵、大要因必須用中性詞描述(不說明好壞)，中、小要因必須使用價值判斷(如……不良)；⑶、腦力激蕩時，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析；⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因——問題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對策；⑸、如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)(必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強(qiáng)的要因歸類。)⑹、選取重要原因時，不宜超過7項，且應(yīng)標(biāo)識在最末端原因。魚骨圖分析法分析的要點:魚骨圖分析法魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件魚骨圖基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７魚骨圖分析法魚骨圖基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７魚骨圖分析法魚骨圖分析法的步驟:①決定問題的特性。

簡單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對團(tuán)隊成員講解會議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。１特性魚骨圖分析法魚骨圖分析法的步驟:１特性魚骨圖分析法特性和主骨特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。１２特性問題主骨魚骨圖分析法特性和主骨１２特性問題主骨魚骨圖分析法③大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個要因，用四方框圈起來。問題大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大骨要因環(huán)境３要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

魚骨圖分析法主骨中骨③大骨和要因。問大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大【本講重點】 有些工作職責(zé)變得多余或已被其他員工分擔(dān)。(3)野炊后要將火熄滅,把火灰埋好.被狗咬傷的人，輕者因受傷疼痛，重者會因狂犬病毒隨血液注入人的全身而引起各種疾病，危害極大。那么人被狗咬后怎樣進(jìn)行急救呢？【案例】一是我國國內(nèi)目前的經(jīng)濟(jì)能力有限；后備箱教學(xué)過程：目標(biāo)：通過教學(xué)讓學(xué)生明白防地震工作的重要性。自信的姿勢表明應(yīng)聘者胸有成竹④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實」。（不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會那樣？」來寫。孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會那樣？」來寫。孫骨要進(jìn)一步來追查為什么會這樣曾孫骨中骨是事實大骨小骨環(huán)繞為什么會這樣大骨４魚骨圖分析法【本講重點】④中骨、小骨、孫骨。孫骨要進(jìn)一步來追查為什么會這⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。要因記入

[輸液失敗?。例：「照明不足」「評估不足」「病人不配合」「技術(shù)經(jīng)驗」

「材料不配套」「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語＋謂語?的形式比較好。

例：「留置針→留置針型號不合適」「消毒→消毒未待干」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實系統(tǒng)的整理要因。魚骨圖分析法⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。魚骨圖分析法繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。管理類問題一般從“人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？魚骨圖分析法繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法5-Why分析法

豐田汽車公司前副社長大野耐一曾舉了一個例子來找出停機(jī)的真正原因大野問:為什么機(jī)器停了？工人答:因為機(jī)器超負(fù)荷，保險絲燒斷了。大野問:為什么機(jī)器會超負(fù)荷？工人答:因為軸承的潤滑不夠。大野問:為什么軸承會潤滑不夠？工人答:因為潤滑泵吸不上油了。

所謂5why分析法，又稱“5問法”，也就是對一個問題點連續(xù)以5個“為什么”來自問，以追究其真正原因。雖為5個為什么，但使用時不限定只做“5次為什么的探討”，主要是必須找到真正原因為止，有時可能只要3次，有時也許要10次。這種方法最初是由豐田佐吉提出的。

大野問:為什么潤滑泵吸不上油？工人答:因為油泵軸磨損了，松動了.大野問:為什么油泵軸會磨損了，松動呢？工人答:因為沒有安裝過濾器，油里混進(jìn)了雜質(zhì)。經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵上安裝了過濾器。如果員工沒有以這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，他們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。經(jīng)典案例魚骨圖分析法5-Why分析法豐田汽車公司前副社事實推定推定推定推定注射泵購進(jìn)檢驗與否注射泵控制時間與實際不符使用是否中維護(hù)使用是否中校準(zhǔn)使用中材料是否更改查看泵說明設(shè)備大骨使用中維護(hù)及校準(zhǔn)情況遵守流程與否注射泵購進(jìn)檢驗中骨【事實】所以所以所以所以所以檢驗合格及時充電、清潔，校對儀器維護(hù)護(hù)士每周校準(zhǔn)泵用注射器廠家已經(jīng)更換未更改注射器代碼超過設(shè)定速率1小時操作中材料是否更改現(xiàn)場查看注射器型號改變查看說明書事實推定推定推定推定注射泵購進(jìn)檢驗與否注射泵控制時間與實際不事實推定推定推定推定是否持證上崗人員注射泵主骨注射泵控制時間與實際不符是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)是否按照流程操作查看說明書與流程有無出入聯(lián)系注射泵生產(chǎn)廠家操作人員大骨是否持證上崗人員是否按照規(guī)范及流程操作操作人員資質(zhì)中骨【事實】所以所以所以所以所以具有專業(yè)操作的資質(zhì)遵守注射泵操作流程未發(fā)現(xiàn)護(hù)士操作有誤按照說明書操作流程演示檢查注射器型號，是否與泵后代碼一致速率延遲1小時專業(yè)操作資質(zhì)查說明書，并按說明書演示注射器選代碼不同事實推定推定推定推定是否持證上崗人員注射泵主骨注射泵控制各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成因系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。魚骨圖的三種類型魚骨圖分析法各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成因系。魚頭在右，場地場地魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件合理人力資源配備合理人力資源配備魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件2、被狗咬傷后的急救方法通過本堂課的學(xué)習(xí)，同學(xué)們了解了什么是地震，并且知道了在發(fā)聲地震前有什么前兆。希望同學(xué)們今后能細(xì)心地觀察，做好積極的防范工作。面部表情緊張2．異議的產(chǎn)生不可回避煤氣中毒通常指的是一氧化碳中毒，一氧化碳無色無味，比空氣輕，易于燃燒，燃燒時為藍(lán)色火焰?？諝庵幸谎趸己咳绻_(dá)到0.04%－0.06%時，就可使人中毒。（6）床要搬到離玻璃窗遠(yuǎn)一些的地方。二是我國的汽車銷售企業(yè)很少關(guān)注客戶回頭率這個問題。(1)讓骨折人平臥，檢查作品并注意觀察受傷者的呼吸、脈搏、血壓等，如有不正常，應(yīng)立刻送到醫(yī)院。同學(xué)們，現(xiàn)在你知道如何吃蔬菜了吧！那么，以后吃這些蔬菜時就要特別小心，要用我們學(xué)到的知識來保護(hù)我們的身體健康。燙傷是生活中常常遇到的事故。在家庭生活中，最常見的是被熱水、熱油等燙傷。如何防止?fàn)C傷呢？這位客戶笑起來了：“怎么？我想要的音樂你有嗎？”第九個，客戶（暫賣）失控是否進(jìn)行了原因分析，有沒有上報給廠家，廠家對這些信息是否做出反應(yīng)。[投影下圖]：Thankyou2、被狗咬傷后的急救方法Thankyou56魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作輸液膠貼不粘法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)準(zhǔn)入庫檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作人員要求人員培訓(xùn)情況人員考核情況入庫時材料檢驗情況材料入庫后的存放情況入庫后環(huán)境溫濕度出庫后環(huán)境溫濕度操作時環(huán)境溫度材料出庫后的存放情況使用時材料情況高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度高溫、常溫、低溫高濕度、正常濕度、低濕度使用后病人體表溫濕度示教實操筆試實操粘度監(jiān)測夏季冬季魚骨圖分析法現(xiàn)場控制性的操作法規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、流程存放要求標(biāo)魚骨圖分析法在護(hù)理工作中的應(yīng)用課件③大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個要因，用四方框圈起來。問題大骨要因人大骨要因物料大骨要因法規(guī)大