膽系疾病超聲診斷

關(guān)于膽系疾病超聲診斷第1頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

適應(yīng)癥1．膽道結(jié)石癥2．膽道系統(tǒng)炎癥3．膽道系統(tǒng)腫瘤4．膽囊增生性病變5．先天性膽道系統(tǒng)異常6．膽囊及膽管其它病變7．黃疽的鑒別診斷8．膽道系統(tǒng)功能的判斷(脂餐試驗(yàn))第2頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六一、膽系的解剖（一）、膽系的組成1.膽囊：儲(chǔ)存和濃縮膽汁的囊袋。膽囊的位置。膽囊的周鄰關(guān)系。2.膽管：把肝細(xì)胞分泌的膽汁排泄到十二指腸的通道。肝細(xì)胞分泌的膽汁

毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段膽管③肝葉膽管②左、右肝管①總肝管膽囊管總膽管第3頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第4頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶右緣內(nèi)。十二指腸后段，下腔靜脈前方和門靜脈右側(cè)。胰腺段，十二指腸降部和胰頭之間。腸壁內(nèi)段，由膽總管和胰管匯合、膨大，形成肝胰壺腹，最后開(kāi)口于十二指腸降部下1/3段的十二指腸乳頭。第5頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第6頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第7頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（二）、膽系徑線大小膽囊長(zhǎng)8~9cm前后徑4cm膽囊管長(zhǎng)2~3cm內(nèi)徑0.2~0.3cm左肝管長(zhǎng)1.6cm內(nèi)徑0.2cm右肝管長(zhǎng)0.8cm內(nèi)徑0.2cm總肝管長(zhǎng)3cm內(nèi)徑0.4~0.6cm總膽管長(zhǎng)7~8cm內(nèi)徑0.6~0.8cm第8頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

二、檢查技術(shù)（一）檢查前準(zhǔn)備:患者在檢查前需禁食8小時(shí)以上。如果需要觀察膽囊收縮功能和膽管通暢程度，應(yīng)準(zhǔn)備好脂餐。（二）檢查儀器:同肝臟。第9頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

(三）受檢者體位1．仰臥位:最常用的體位。2．左側(cè)臥位:檢查時(shí)使身體與床面成30o~40o角。3．右側(cè)臥位:飲水后觀察肝外膽管中下段較有用，但操作不便。4．胸膝臥位5．坐位或站立位第10頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六右上腹腹直肌外縱斷面L肝臟;GB膽囊;D12指腸;RK右腎

第11頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六右肋緣下斜斷面

GB膽囊;LPV門靜脈左支

第12頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六三、正常膽系超聲顯像（一）、膽囊的超聲顯像正常膽囊呈梨形、長(zhǎng)條形或橢圓形，壁薄，光滑，厚度2mm以下，膽汁暗區(qū)清晰。膽囊的形態(tài)和位置也有各種變異。形態(tài)變異有多皺褶膽囊、葫蘆形膽囊、雙膽囊、膽囊憩室。后兩種可用脂餐試驗(yàn)與肝囊腫鑒別。第13頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六右肋間斜切面GB膽囊;PV門靜脈;IVC下腔靜脈

第14頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六(二）、膽管的超聲顯像肝內(nèi)膽管與同名門靜脈伴行。超聲顯像大致把肝外膽管分為上下兩段，上段與門靜脈伴行，易于顯示。下段與下腔靜脈伴行，并延伸到胰頭背外側(cè)?？偰懝芟露握Ｇ闆r下不易顯示，阻黃時(shí)下段膽管擴(kuò)張，超聲可以顯示。第15頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第16頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第17頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六四、膽囊疾?。ㄒ唬⒓毙阅懩已撞∫蚝筒±恚憾嘤捎诮Y(jié)石致膽囊不同程度梗阻，膽汁淤積而發(fā)生。病理類型：a.單純性膽囊炎

b.化膿性膽囊炎c.壞疽性膽囊炎d.膽囊穿孔，膽汁性腹膜炎臨床表現(xiàn)：右上腹持續(xù)性疼痛。第18頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖表現(xiàn)（1）膽囊腫大，長(zhǎng)徑＞9.0cm，前后徑4.0cm.（2）膽囊壁彌漫性增厚＞0.5cm，雙邊影。（3）腔內(nèi)稀疏或密集細(xì)光點(diǎn)，無(wú)聲影可移動(dòng)。（4）多伴結(jié)石聲影，往往嵌頓在頸管部。（5）囊內(nèi)有不規(guī)則稍強(qiáng)回聲塊，可緩慢流動(dòng)或變形。壁外有不規(guī)則的低回聲帶，為周圍炎。（6）穿孔后，壁外側(cè)及其周圍有無(wú)回聲區(qū)。第19頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六急性膽囊炎第20頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第21頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第22頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第23頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第24頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六急性膽囊炎第25頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊大、膽汁淤積第26頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第27頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊穿孔的特殊類型膽囊內(nèi)瘺：膽囊~十二指腸瘺膽囊~胃瘺膽囊~結(jié)腸瘺此外還有膽總管~十二指腸瘺膽囊內(nèi)瘺的聲像圖：其漿膜層強(qiáng)回聲消失，囊內(nèi)見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲和液體，形成“靶環(huán)征”。第28頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷

（1）膽囊腫大的鑒別：慢性膽囊管梗阻。

（2）膽囊壁增厚的鑒別：肝硬化、急肝等。

（3）膽囊內(nèi)粘稠的膽汁塊需與腫瘤鑒別。

第29頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六肝硬化第30頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第31頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第32頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六急肝、膽囊壁水腫第33頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（二）、慢性膽囊炎病因、病理：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來(lái)。膽囊壁增厚→粘膜萎縮→濃縮和收縮功能減退→膽囊萎縮臨床表現(xiàn)：不明顯、不典型，或有輕度消化不良癥狀及右上腹隱。第34頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖表現(xiàn)（1）膽囊壁增厚>3.0mm，毛糙，膽囊欠清晰。（2）囊內(nèi)可有結(jié)石強(qiáng)回聲，另有光點(diǎn)沉積。（3）膽囊萎縮，暗區(qū)不清晰，有不清晰光斑。（4）膽囊無(wú)收縮功能。鑒別診斷（1）膽囊內(nèi)細(xì)小光斑需與十二指腸氣體鑒別。（2）慢性膽囊炎需與厚壁型膽囊癌鑒別。第35頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊切除術(shù)后遺留異常聲像圖

1.膽囊床周圍積液，膽囊床周圍見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不固定。需與十二指腸鑒別。2.膽囊殘端擴(kuò)大，見(jiàn)較清晰的小膽囊，可能伴結(jié)石。3.膽囊床瘢痕組織，不伴聲影，不移動(dòng)，不清晰，明膠海綿止血后吸收不完全等。第36頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊殘端擴(kuò)大第37頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六殘端膽囊結(jié)石第38頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊窩積液第39頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六十二指腸充盈第40頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六飲水后十二指腸擴(kuò)大第41頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六慢性膽囊炎第42頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第43頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（三）、膽囊結(jié)石病理及臨床表現(xiàn)聲像圖膽囊結(jié)石的三大特征a.囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，邊界清楚，明亮穩(wěn)定。b.光團(tuán)后方伴清晰、干凈的聲影。c.光團(tuán)隨體位改變可移動(dòng)。第44頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖類型Ⅰ型結(jié)石（典型結(jié)石）Ⅱ型結(jié)石（填滿型）（1）膽囊輪廓不完整，見(jiàn)前壁光帶和后方聲影。（2）未見(jiàn)膽汁暗區(qū)，其間充滿界限不清晰的強(qiáng)光斑。Ⅲ型（小結(jié)石型和泥沙型）此外還有膽囊壁間結(jié)石第45頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊典型結(jié)石第46頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第47頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第48頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊細(xì)小結(jié)石第49頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第50頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六填滿型結(jié)石第51頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六填滿型結(jié)石與十二指腸第52頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊壁間結(jié)石第53頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊多發(fā)結(jié)石、壁間結(jié)石第54頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊多發(fā)結(jié)石、壁間結(jié)石第55頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊頸結(jié)石嵌頓第56頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷：

（1）識(shí)別各種偽像產(chǎn)生的假陽(yáng)性。（2）填滿型結(jié)石需與腸道氣體鑒別。（3）泥沙型結(jié)石與粘稠膽汁鑒別。（4）膽囊小結(jié)石與膽囊息肉鑒別（5）膽囊頸部或底部結(jié)石容易漏診，探查時(shí)要注意完整顯示膽囊。第57頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（四）、膽囊癌病理和臨床表現(xiàn)：多為腺癌，其次為鱗狀上皮癌。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移較迅速。聲像圖類型：Ⅰ型、隆起型（包括小結(jié)節(jié)性和蕈傘型）基底較寬，邊緣凸凹不平，囊壁可破壞。Ⅱ型、厚壁型囊壁不均勻性增厚局限或彌漫。Ⅲ型、混合型為Ⅰ、Ⅱ型綜合圖像Ⅳ型、實(shí)塊型膽囊輪廓不清晰變形，見(jiàn)腫塊。第58頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌第59頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第60頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第61頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌第62頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌并結(jié)石第63頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第64頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第65頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌第66頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第67頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第68頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第69頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌囊壁浸潤(rùn)第70頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第71頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第72頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第73頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第74頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌囊壁破壞第75頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第76頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第77頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第78頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第79頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊腺癌第80頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第81頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第82頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第83頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第84頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌囊壁增厚第85頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六實(shí)塊型膽囊癌第86頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第87頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六轉(zhuǎn)移征像：肝胰有無(wú)腫塊，肝門部、十二指腸旁、腹膜後有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。有無(wú)腹水及膽管擴(kuò)張。膽囊癌分級(jí)：Ⅰ級(jí)、腫瘤未侵及漿膜層。Ⅱ級(jí)、腫瘤侵達(dá)漿膜層但未達(dá)漿膜外。Ⅲ級(jí)、腫瘤侵達(dá)漿膜外或侵入鄰近臟器。Ⅳ級(jí)、侵入肝臟＞2cm深度或侵入鄰近2個(gè)臟器。第88頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷（1）隆起型需與膽囊良性病變腺瘤鑒別，從大小、基底、表面及內(nèi)部回聲觀察，再與粘稠膽汁塊鑒別。（2）厚壁型與慢性膽囊炎鑒別。（3）實(shí)塊型需與肝癌鑒別。（4）注意假陰性，多數(shù)結(jié)石可能遮住較小腫瘤。排除各種偽像所致的假陽(yáng)性。第89頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（五）膽囊小隆起性病變定義：膽囊隆起性病變是指超聲顯示的膽囊壁增厚和隆起的軟組織病變。包括膽囊壁的增生性病變和膽囊的良性小結(jié)節(jié)。1.膽固醇息肉、炎性息肉聲像圖：膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)有多個(gè)自壁向腔內(nèi)凸起的小結(jié)節(jié)，常為多發(fā)，體積很小，<1.0cm，一般有蒂，基底窄，無(wú)聲影，體位改變不移動(dòng)?？勺孕忻撀?。第90頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六2.腺瘤聲像圖：膽囊大小形態(tài)正常，囊壁上有向腔內(nèi)凸起的強(qiáng)回聲小光團(tuán)，1.0~1.6cm，基底較寬，或有蒂，單發(fā)或多發(fā)，無(wú)聲影，改變體位不移動(dòng)。3.膽囊腺肌增生癥：本癥是膽囊壁的一種非炎癥性也非腫瘤性的良性病變。聲像圖：膽囊壁彌漫性、節(jié)段性或局限性增厚、隆起，以后者多見(jiàn)，基底較寬，有蜂窩狀暗區(qū)。第91頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六4.鑒別診斷（1）.避免假陽(yáng)性，膽囊的皺褶的斷面，螺旋瓣回聲易誤為小息肉，多切面探查可鑒別。（2）.與膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石鑒別，后者其后伴輕度聲影，改變體位可在囊后壁滑動(dòng)。（3）.息肉和腺瘤需互相鑒別。第92頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六定義：膽囊壁增厚和隆起的軟組織病變。膽固醇息肉、炎性息肉：囊壁上有凸起的小光團(tuán)＜1.0cm，基底窄細(xì)蒂，無(wú)聲影，不移動(dòng)。腺瘤：囊壁上小光團(tuán)1.0~1.6cm，基底較寬。鑒別診斷：a.避免假陽(yáng)性，皺褶、螺旋瓣等。

b.與細(xì)小結(jié)石鑒別。

c.息肉和腺瘤互相鑒別。第93頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第94頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊息肉第95頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第96頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊腺瘤第97頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六五、膽管疾病探查要點(diǎn)：探查膽總管下段結(jié)石時(shí)，可采取多種方法，加壓、飲水、改變體位，可以從上向下，順著膽總管長(zhǎng)軸向下追蹤，也可以橫切，從胰頭的右側(cè)，尋找膽總管下段內(nèi)的結(jié)石回聲。也可以用利膽法和脂餐法，觀察膽總管下段，若為下段梗阻，膽管可增寬1~4mm。第98頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六四、膽管疾病

右肝管與膽總管探查方法：

第99頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六左肝管探查方法：第100頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

一）、肝內(nèi)多發(fā)性膽管結(jié)石病理：肝膽管的梗阻、炎癥和不同程度的肝實(shí)質(zhì)損害。多為膽色素或混合性結(jié)石。臨床表現(xiàn)：患側(cè)肝區(qū)持續(xù)性悶脹和叩擊痛。急性發(fā)作為急性化膿性膽管炎癥狀。晚期可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化。第101頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖表現(xiàn)（1）肝內(nèi)沿膽管見(jiàn)強(qiáng)光斑，串珠或條狀伴聲影。（2）結(jié)石遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張，某段結(jié)石為相應(yīng)膽管擴(kuò)張。（3）合并慢性膽管炎，為膽管壁回聲增強(qiáng)，管腔狹窄。膽管積氣有彗星狀強(qiáng)回聲。（4）合并膽汁淤積，則擴(kuò)張的膽管內(nèi)有密集光點(diǎn)沉積，可流動(dòng)。（5）長(zhǎng)期膽汁淤積感染，可致肝臟損害。第102頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六肝內(nèi)膽管結(jié)石第103頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第104頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第105頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第106頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第107頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第108頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷（1）少數(shù)結(jié)石與肝內(nèi)局限性鈣化灶鑒別。（2）細(xì)小結(jié)石與肝內(nèi)管壁纖維化鑒別。（3）長(zhǎng)條狀結(jié)石與肝內(nèi)膽道積氣鑒別。積氣有流串感，不穩(wěn)定，無(wú)遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張。第109頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（二）、膽總管結(jié)石病因和臨床表現(xiàn)：本病有原發(fā)性，蛔蟲殘骸等。繼發(fā)性由膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石排出引起。多為膽色素和混合性結(jié)石。臨床一般以急性腹痛和阻塞性黃疸就診。阻塞稍解除，可類似潰瘍病和慢性膽囊炎癥狀。第110頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖（1）膽總管內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，典型者邊界清楚，聲影清晰，泥沙樣結(jié)石邊界欠清，聲影模糊。結(jié)石與管壁界限清楚。（2）結(jié)石上段膽總管擴(kuò)張。（3）肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，特別厲害的表現(xiàn)為囊狀擴(kuò)張或膽管迂曲。（4）膽囊腫大。（5）若結(jié)石位于膽總管下段腸壁內(nèi)段，主胰管也擴(kuò)張。第111頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管結(jié)石第112頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管結(jié)石第113頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管下段結(jié)石第114頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第115頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管小結(jié)石第116頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第117頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第118頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第119頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎第120頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷（1）無(wú)聲影或不典型結(jié)石與膽總管新生物鑒別。后者形態(tài)不規(guī)整，與膽管壁界限不清晰，不活動(dòng)，無(wú)聲影。CDFI其內(nèi)可有血流信號(hào)。（2）無(wú)聲影結(jié)石與粘稠的膽汁塊鑒別。后者形態(tài)不規(guī)則，改變體位易變形、流動(dòng)，附著但不浸潤(rùn)管壁。CDFI其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。第121頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六(三)膽管癌病理和臨床表現(xiàn)：膽管癌多為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌。大體形態(tài)為乳頭狀和扁平形。癌組織可環(huán)繞膽管浸潤(rùn)致環(huán)形狹窄，管壁增厚，回聲增強(qiáng)。也可呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突起。好發(fā)于肝門部左右肝管匯合部，膽囊管與肝總管匯合部及壺腹部。進(jìn)行性黃疸為主要癥狀，常伴上腹部疼痛。

第122頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖（1）直接征像：A、彌漫浸潤(rùn)型：病變部位的膽管壁不規(guī)則增厚回聲增強(qiáng)，下段膽管呈錐狀和鼠尾狀狹窄。若管壁明顯增厚致管腔填塞，可見(jiàn)膽管呈截?cái)喱F(xiàn)象。管壁僵硬，內(nèi)外壁強(qiáng)回聲線被破壞，不連續(xù)。第123頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六B、結(jié)節(jié)型：膽道內(nèi)有形態(tài)不規(guī)則的軟組織

塊影突入，呈稍強(qiáng)或不均質(zhì)低回聲，無(wú)聲影。早期腫塊游離面與膽管內(nèi)壁尚有分界，不光整，晚期腫塊填塞于擴(kuò)張的膽道內(nèi)，其游離面、附著面與膽管壁的界限均不清晰。管壁連續(xù)性破壞。CDFI軟組織塊影內(nèi)可能取到血流信號(hào)。第124頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

（2）間接征像：軟組織塊影上段膽管擴(kuò)張，壺腹部腫塊，膽道全程和主胰管均擴(kuò)張。第125頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管新生物第126頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管癌第127頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第128頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第129頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管癌伴膽管擴(kuò)張第130頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第131頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管新生物伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第132頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽囊癌伴膽囊腫大第133頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六肝門部膽管癌第134頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷金圖文:（1）膽管癌的稍強(qiáng)回聲與粘稠的膽汁塊鑒別。（2）膽管癌的稍強(qiáng)回聲與無(wú)聲影結(jié)石鑒別。（3）高位膽管癌與肝癌鑒別。肝癌不沿膽管走行，膽管不擴(kuò)張或較前者輕。肝癌回聲強(qiáng)弱不等，周圍可有聲暈。肝門部膽管癌呈蝴蝶征，腫塊為蝶體，擴(kuò)張的膽管為蝶翅的條紋。第135頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（3）壺腹部癌與胰頭癌鑒別壺腹癌或壺腹周圍癌是指壺腹部膽管上皮、十二指腸粘膜上皮或胰導(dǎo)管上皮以及它們所屬的腺體發(fā)生的癌。此癌發(fā)生發(fā)展較局限。飲水後觀察十二指腸，壺腹癌者充盈缺損、受阻。胰頭癌者，充盈較平滑，下腔和門靜脈受壓。（4）膽管癌與膽管炎和硬化性膽管炎鑒別：后者管壁增厚，回聲增強(qiáng)，但連續(xù)無(wú)破壞。第136頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（四）、膽道蛔蟲病因及臨床表現(xiàn)：蛔蟲常寄生與小腸中、下段，可因環(huán)境變化，驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)龋闲羞_(dá)十二指腸，蛔蟲有鉆孔的習(xí)性，即可竄入膽道。此病發(fā)作時(shí)，有劍突下鉆頂樣劇痛，向右肩放射。癥狀劇烈，體征輕微，緩解如常人。合并感染可發(fā)熱，梗阻時(shí)出現(xiàn)黃疸。第137頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六聲像圖（1）膽管內(nèi)可見(jiàn)呈雙軌狀的強(qiáng)回聲光帶，壁光滑，前端園鈍。若為多條蛔蟲，則表現(xiàn)為多條雙線狀的強(qiáng)回聲光帶。若蟲體卷曲呈團(tuán)，則團(tuán)內(nèi)有管狀回聲，無(wú)明顯聲影。（2）蟲體上段膽道不同程度擴(kuò)張。（3）若為活蛔蟲，則可見(jiàn)蟲體在膽道內(nèi)串動(dòng)。

第138頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道蛔蟲第139頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第140頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道蛔蟲第141頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道蛔蟲第142頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道蛔蟲第143頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六鑒別診斷（1）肝門區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)，如肝動(dòng)脈重疊在膽管內(nèi)，需多切面，變換體位探查，排除假陽(yáng)性。（2）蛔蟲殘骸與結(jié)石鑒別。第144頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六五、先天性膽管疾病（一）病因及臨床類型：本病系膽管壁先天性薄弱，膽道有不同程度阻塞、擴(kuò)大而呈囊腫。還可能與病毒感染後，膽管上皮破壞，管壁變性而擴(kuò)張。類型：肝外型：先天性膽總管（囊腫）囊狀擴(kuò)張癥肝內(nèi)型：肝膽管先天性囊狀擴(kuò)張癥復(fù)合型型：肝內(nèi)和肝外第145頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（二）先天性膽總管囊腫臨床表現(xiàn)：癥狀多在嬰幼兒期出現(xiàn)，腹痛、腫塊、黃疸是典型癥狀。并發(fā)炎癥時(shí)，劇烈絞痛，發(fā)熱，惡心，嘔吐。聲像圖：（1）膽總管極度擴(kuò)張，呈囊狀，為球形或紡錘形，其上下段均與膽管相通。肝內(nèi)膽管一般正常或輕度擴(kuò)張。（2）囊腫內(nèi)可有結(jié)石或粘稠膽汁。（3）可找到膽囊聲像。第146頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管囊腫第147頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管囊腫第148頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管囊腫第149頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管囊腫第150頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽總管囊腫第151頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（三）肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥聲像圖：囊腫沿左右肝管分布并相通，表現(xiàn)為節(jié)段性或較均勻的擴(kuò)張。第152頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥第153頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六（四）、鑒別診斷1.巨大的膽總管囊腫表現(xiàn)為平整擴(kuò)張者，需與梗阻性擴(kuò)張鑒別。2.肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥（較小囊腫）需與門靜脈海綿樣變鑒別。用二維和彩色血流觀察。3.肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥（較大囊腫）需與肝臟囊性病變鑒別。第154頁(yè)，共166頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六六、黃疸的鑒別診斷黃疸是血液中膽紅素含量升高。臨床表現(xiàn)鞏膜、粘膜、皮膚出現(xiàn)黃疸。根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為溶血性、肝細(xì)胞性和阻塞性黃疸，後兩者臨床不易鑒別。超聲能清楚顯示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，是診斷和鑒別黃疸