胰島素泵的治療規(guī)范

關(guān)于胰島素泵的治療規(guī)范第1頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量的精細調(diào)整2第2頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六基礎(chǔ)輸注與大劑量輸注基礎(chǔ)輸注量：維持機體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量基礎(chǔ)輸注率：胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量(U/h)表示臨時基礎(chǔ)率：在臨時一段時間內(nèi)的基礎(chǔ)輸注率常規(guī)餐前大劑量：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量補充大劑量：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量校正大劑量：糾正當前高于目標值的血糖時所補充的胰島素量3第3頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六每日胰島素用量的計算4123可按照每日多針注射的胰島素劑量算法為患者設(shè)定胰島素泵的初始劑量初次設(shè)定量應少于采用每日多針注射方案的胰島素總量主要綜合以往的臨床經(jīng)驗，結(jié)合糖尿病類型和體重制定胰島素治療方案第4頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六未接受過胰島素治療的患者

胰島素劑量的計算胰島素泵初始胰島素總量的計算主要根據(jù)糖尿病類型、體重，并結(jié)合血糖水平情況胰島素劑量分配：基礎(chǔ)和餐時胰島素量分別占總量的50%左右基礎(chǔ)胰島素可參考下列輸注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐時胰島素分配為各餐占1/3如果睡前必需進食，也可參考每天胰島素總量的20％，10％，15％，5％分別在三餐前和睡前給予糖尿病類型計算方法1型一日胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）U/kg2型一日胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）U/kg5朱宇,紀立農(nóng)等.中國糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.第5頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六已接受胰島素治療的患者

胰島素劑量的計算已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算每日胰島素總量使用胰島素泵時每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×（70％-100％）用泵前血糖控制情況胰島素泵推薦初始劑量（U/d）血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量×（75％-85％）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量×（70％）高血糖、極少或無低血糖用泵前的胰島素總量×100％6朱宇,紀立農(nóng)等.中國糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.第6頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配第7頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵用量計算方法注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率?；A(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚體重x0.4～0.8用泵總量

×50%×50%40%30%30%用泵前總量70%～100%基礎(chǔ)率總量/24第8頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六用泵前總量：40u用泵的起始劑量：36u總基礎(chǔ)量：18u總餐前量：18u每小時基礎(chǔ)率：0.75u/h早：7.2u中：5.4u晚：5.4u×90％×50%×50%1/2440%30%30%舉例第9頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量的精細調(diào)整10第10頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六如何調(diào)整基礎(chǔ)率？胰島素泵規(guī)范治療教程第11頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)糖尿病類型、生活方式、血糖控制的需要以及個體差異分為一個或多個時間段設(shè)置T2DM根據(jù)夜間血糖、黎明現(xiàn)象、餐前血糖監(jiān)測情況和運動強度，臨床大多分為3-6個時間段在初始治療階段，T1DM可能需要6個甚至更多時間段基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定；應較小劑量的起始基礎(chǔ)輸注率以及多個時間分段設(shè)定；常規(guī)地分為6個時間段則可以涵蓋三餐進餐情況和日間血糖波動來設(shè)定在運動或某些特殊情況（如腹瀉、嘔吐）時，可相應地設(shè)定臨時基礎(chǔ)輸注率12

一段法多段法

第12頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六一段法第13頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六一段法是否適合血糖的基本波動規(guī)律？第14頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六多段法—多段第15頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六多段--六段法短效胰島素：

0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00--3:00--8:00—12:00—16:00—20:00—24:00速效胰島素：

0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00--4:00---9:00—12:00—17:00—21:00—24:000:003/48/912:0016/1720/2124:000.6，1.2，1等都是系數(shù)

X=基礎(chǔ)量u/24h第16頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六初設(shè)基礎(chǔ)率-六段法舉例患者孟某，體重72KG，用泵胰島素總量44u/d基礎(chǔ)率總量22，平均每小時基礎(chǔ)率0.9u，即X=0.9u分段如下：

0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0.51.10.90.91.00.70:00—

3:00—

9:00—12:00—16:00—

20:00—

24:00實際基礎(chǔ)率總量為21.2u系數(shù)第一天基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率分段第17頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六初設(shè)基礎(chǔ)率-6段舉例-設(shè)置與記錄早餐前大劑量午餐前1.016:0020:000.720:0024:000.912:0016:000.91.10.5晚餐前9:0012:003:009:000:003:00基礎(chǔ)率第二天第三天第一天分段將上述“基礎(chǔ)率分段”和“第一天基礎(chǔ)率”數(shù)值設(shè)置在泵中；第18頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六粗調(diào)基礎(chǔ)率的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（速效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應增加或減少0.1u—0.4u/小時臨床上常分為3－6段

第19頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前血糖上升，應增加基礎(chǔ)率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs初設(shè)基礎(chǔ)率:1.0:000.6u/h2.3:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基礎(chǔ)率-初步粗調(diào)：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:004.6---血糖增幅>2mmol/l，基礎(chǔ)率可增加1倍良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率不需調(diào)整粗調(diào)基礎(chǔ)率原則舉例-1使用短效胰島素，在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調(diào)整基礎(chǔ)率第20頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG

CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時間5.5調(diào)整后要測試血糖初設(shè)基礎(chǔ)率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/h粗調(diào)基礎(chǔ)率原則舉例-2第21頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六粗調(diào)基礎(chǔ)率-6段舉例-調(diào)量與設(shè)置將“第2天基礎(chǔ)率”數(shù)值修改設(shè)置在泵中；早餐前大劑量午餐前1.016:0020:000.720:0024:000.912:0016:000.91.10.5晚餐前9:0012:003:009:000:003:00基礎(chǔ)率第二天第三天第一天分段0.41.51.10.91.00.7第22頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六如何調(diào)整大劑量？胰島素泵規(guī)范治療教程第23頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六大劑量分類常規(guī)餐前大劑量：簡稱餐前大劑量特殊類型大劑量：如“方波大劑量”、“雙波大劑量補充大劑量校正大劑量第24頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前大劑量的設(shè)定常規(guī)餐前大劑量：設(shè)定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配餐前大劑量的設(shè)定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗更重要；如果能夠精確計算食物中碳水化合物的含量也可計算出分配量25特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量雙波餐前大劑量第25頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比血糖持續(xù)時間（小時）速效胰島素短效胰島素特殊類型餐前大劑量一針餐前胰島素可以有效控制餐后血糖么？進食時間的長短影響到餐后血糖的高低。食物同時含有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)時，三者的吸收時間不同，對血糖的影響也不同。第26頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個餐前大劑量雙波餐前大劑量餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量27雙波大劑量方波大劑量正常波大劑量特殊類型餐前大劑量設(shè)定第27頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六補充大劑量補充大劑量應用中的相關(guān)概念補充大劑量：指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來源之一，人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素28VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.第28頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六補充大劑量的計算計算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克數(shù)進行計算利用食物交換份系統(tǒng)進行計算利用食品包裝上成分說明進行計算碳水化合物系數(shù)的計算注：500法則用于使用速效胰島素；450法則于短效胰島素補充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位）

29VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.第29頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六某患者睡前計劃吃2塊餅干，碳水化合物含量為30g，該患使用速效胰島素，日胰島素用量40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。補充大劑量計算-舉例請計算該患的補充大劑量：計算碳水化合物系數(shù)=500/40=12.5(g/u)補充大劑量=30/12.5=2.4u第30頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六校正大劑量校正大劑量定義糾正當前高于目標值的血糖時所補充的胰島素量，當目前血糖高于目標血糖值時可以通過校正大劑量來加強血糖的控制31VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.第31頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六校正大劑量的計算計算公式胰島素敏感系數(shù)該患者每一個單位胰島素能降低的血糖（毫摩爾/升）值，胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計算或查表得到：使用短效胰島素者可采用1500法則，使用速效胰島素者可采用1800法則校正大劑量=(實測血糖—目標血糖)÷

胰島素敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù)(毫摩爾/升)＝(1500或1800)÷(每日胰島素總量×18)32VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.第32頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過正”！校正大劑量的注意事項第33頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。

ISF=1500/42/18=2補充量=12–6/2=3胰島素給與量的不同-避免矯枉過正：餐前——3U

餐后——2.4U

睡前——1.5-2.4U校正大劑量-舉例第34頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的初步調(diào)整胰島素泵劑量的精細調(diào)整35第35頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六血糖精細調(diào)整原則

-先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量

第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率

-與控制目標相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則）

-餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比）血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl

(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則）

-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖=2.2U14.0–8.01800/46*18第36頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六血糖精細調(diào)節(jié)-舉例-某男患，45歲，診斷2型糖尿病5年，無眼、腎并發(fā)癥，無肝臟疾病，無隱匿性感染。-入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。-入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖。-確定泵控制目標：餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L讓我們一起上路吧…第37頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六8u早餐前大劑量7u午餐前1.116:0020:000.820:0024:000.912:0016:007u1.01.20.6晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第一天基礎(chǔ)率輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢第1天-初設(shè)基礎(chǔ)率第38頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加，大劑量先不動。第二天八個點血糖是什么樣的呢？

8u早餐前大劑量7u午餐前1.1+0.216:0020:000.8+0.220:0024:000.9+0.212:0016:007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第二天基礎(chǔ)率第2天-粗調(diào)基礎(chǔ)率第39頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六第三天的八個點血糖是什么樣的呢？

血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.111.78.812.27.910.77.57.0重復第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。8u早餐前大劑量7u午餐前1.1+0.2+0.216:0020:000.8+0.2+0.220:0024:000.9+0.2+0.212:0016:007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第三天基礎(chǔ)率第3天-粗調(diào)基礎(chǔ)率第40頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低第四天八個點血糖是什么樣的呢？

8u+1u早餐前大劑量7u+1u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.2-0.212:00

16:007u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第四天基礎(chǔ)率同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點6.09.86.710.55.88.65.95.6第4天-精調(diào)基礎(chǔ)率，粗調(diào)大劑量第41頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了，只是餐后偏高，考慮精細調(diào)整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則8u+1u早餐前大劑量7u+1u+0.5u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.2-0.212:00

16:007u+0.4u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第五天基礎(chǔ)率血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.87.66.09.16.58.86.25.9第5天-精調(diào)大劑量第42頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六血糖達標的同時，波動性也很小哦第六天的八點血糖是什么樣的呢？

血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.67.56.17.76.27.66.05.7第6天-驗收“精調(diào)血糖”結(jié)果第43頁，共48頁，2022年，5月20日，1點8分，星期六基礎(chǔ)率設(shè)定大劑量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.