膽腸Rouxeny吻合有關(guān)問題

關(guān)于膽腸Rouxeny吻合有關(guān)問題第1頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五膽腸吻合是膽道疾病中常用的一種手術(shù)方式，這種手術(shù)方式對膽道梗阻性疾病的治療上起到極其重要的作用。目前膽腸吻合應(yīng)用十分廣泛。第2頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五一、膽腸吻合的演變歷史和過程1、1882年，VenWiniwarter首次報告采用膽囊空腸吻合治療膽總管梗阻。2、1905年，Mayo報告第一例用十二指腸膽管吻合術(shù)治療膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的膽管狹窄。3、1893年，瑞士Roux發(fā)表Roux-en-y胃空腸吻合術(shù)，y意指胃空腸吻合術(shù)后兩腸袢所成形態(tài)。4、1907年，Roux用Roux-en-y腸袢做遠(yuǎn)離食管間置術(shù)以治療食道梗阻。5、40年代的美國Allen首先采用Roux術(shù)式重建膽道功能，恢復(fù)膽腸連續(xù)性，成為今日經(jīng)典的Roux-en-y膽腸吻合。Roux-en-y吻合術(shù)應(yīng)用十分廣泛。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五6、1942年，Whipple將Roux-en-y吻合術(shù)用于胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建。7、1958年，Jones等將Roux-en-y吻合術(shù)用于先天性膽總管囊腫切除術(shù)后膽道重建。8、1972年，Debas等將Roux-en-y吻合術(shù)用于十二指腸損傷的修復(fù)。9、1987年在我國將肝膽管盆式Roux-en-y吻合術(shù)用于醫(yī)源性膽管損傷的膽道重建。10、1988年，將肝膽管盆式Roux-en-y吻合術(shù)用于肝門部膽管癌的膽道重建及外傷性肝門部膽管損傷的膽道重建。第4頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五二、膽腸吻合的適應(yīng)證及禁忌證

凡肝外膽道梗阻、狹窄，膽汁不能順利進(jìn)入腸道都可行膽腸吻合。有以下情況可行膽腸吻合：膽管損傷性狹窄或閉鎖（醫(yī)源性或外傷性）膽管炎癥引起膽管狹窄或閉鎖肝膽管結(jié)石，取凈結(jié)石行大口膽腸吻合膽管遠(yuǎn)端腫瘤或胰頭、壺腹部腫瘤不能切除行膽腸吻合Whipple手術(shù)，行胃腸、膽腸重建膽總管囊腫切除術(shù)行膽腸吻合肝門部膽管癌切除行膽腸吻合第5頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五以上為膽腸吻合的適應(yīng)證，幾乎沒有膽腸吻合的禁忌證，但有一下情況為相對禁忌證：年大體弱，不能耐受手術(shù)心肺腎功能不佳，不能耐受手術(shù)胰頭部及壺腹部腫瘤已晚期不能切除，為減黃有一定風(fēng)險，不如放支架減黃膽道梗阻，黃疸嚴(yán)重有嚴(yán)重出血傾向

以上有些情況經(jīng)過積極準(zhǔn)備治療，達(dá)到手術(shù)要求還是可以進(jìn)行手術(shù)的。第6頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五三、膽腸吻合的類型1、膽管空腸Roux-en-y吻合2、膽總管十二指腸吻合（膽總管壁內(nèi)段與十二指腸吻合）3、膽囊空腸吻合4、膽囊胃吻合5、間置空腸行膽腸吻合6、肝內(nèi)膽管空腸吻合(肝方葉切除顯露出肝內(nèi)膽管與空腸吻合)

7、Longmire手術(shù)（切除左或右葉顯露出肝內(nèi)膽管與空腸吻合）8、其他材料修補(bǔ)膽道：如胃、腸漿膜、膽囊、肝圓韌帶等第7頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五四、手術(shù)方法

（一）、膽腸吻合的方法先分出膽管，后制備y形腸管，再行膽管空腸吻合，其吻合方法有四種方式常規(guī)膽腸吻合：先縫合膽道后壁，用3-0絲線或5-0可吸收線，從膽管外進(jìn)里出，再從腸管開口里進(jìn)外出，或上述相反方向縫合，即腸管開口外進(jìn)里出，膽管開口里進(jìn)外出，每一縫線分別鉗夾，針距2-3mm，邊距1-1.5mm?？p合完后壁，縫線一一打結(jié)，兩端留一牽引線，然后再縫合前壁。在縫合前壁前先置Y管于左右肝管腔內(nèi)，并將Y管縫合固定在膽管粘膜上，以防Y管脫出。在縫合粘膜時針不能過深，僅縫合少許粘膜，Y管長臂經(jīng)腸管潛行一段穿出，并將腸管造口處固定于相應(yīng)腹膜上，最后經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出體外。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五膽管前后壁縫線牽引：后壁縫合如上述方法，后壁縫合完畢后，再將膽管前壁也縫數(shù)根線，也分別有序鉗夾，套在環(huán)鉗上，置于腹壁切口旁，爾后結(jié)扎后排縫合線，以后排兩端牽引線作標(biāo)志，再將膽管前壁縫線（即膽管里的尾線）穿小針，從腸管開口里進(jìn)外出，暫不打結(jié)，予以鉗夾，待縫合完畢逐一打結(jié)。因膽管較細(xì)，位置又深，后壁線結(jié)扎完，腸管與膽管對合，則膽管前壁很難縫合確切，故采取先縫合膽管線牽引，待后排結(jié)扎完成后，再縫合腸管前壁，其優(yōu)點是縫合較容易，吻合也確切。完成后壁吻合后，在縫合前壁前應(yīng)按上述方法置入Y管或T形管作支撐引流。第9頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五膽腸直接吻合：病人比較瘦，膽管位置淺，顯露較好，可直接行膽腸吻合。先在膽管后壁中央縫合兩針（針距2-3mm，也是膽管外進(jìn)里出，腸管開口里進(jìn)外出，或相反方向縫合），兩線兩側(cè)打結(jié)作牽引，然后再向兩側(cè)繼續(xù)縫合，縫合到膽管兩端時，膽管內(nèi)置Y管支撐引流，也要縫合固定到膽管粘膜上，從腸管潛行引出。再繼續(xù)縫合吻合口前壁。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五膽管Y形腸管“四針縫合法”吻合：適應(yīng)于高位損傷，切除膽總管、肝總管及左右肝管均被部分切除，遠(yuǎn)端已回縮，左右肝管相距較大，不能整形成一個開口，可分別于空腸Roux-en-y吻合。左右肝管稍加修整。鑒于左右肝管直徑較小，應(yīng)根據(jù)膽管斷端口徑大小，分別在腸管對系膜緣作相應(yīng)切開，行膽腸吻合。其吻合方法是：在左右肝管里進(jìn)外出縫4針（5-0可吸收線），用血管鉗分別鉗夾牽引，再分別以小針穿上述線的尾線（即膽管內(nèi)的線），從腸管開口里進(jìn)外出，暫勿結(jié)扎，每根線仍以血管鉗分別有序鉗夾牽引，爾后逐一結(jié)扎，線結(jié)在腔外。先結(jié)扎后面的一根線，再結(jié)扎兩邊的線，最后結(jié)扎前面的一根線，在結(jié)扎此線前，應(yīng)放管徑適當(dāng)?shù)囊鞴苡谀懙纼?nèi)作支撐引流，經(jīng)腸管內(nèi)潛行引出，繼而引出腹壁外。在吻合口周圍應(yīng)放置腹腔引流管。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五（二）、膽腸吻合口的要點（原則）1、吻合口要大2、膽管、空腸血運(yùn)要好3、吻合口無張力4、粘膜對粘膜一層吻合只要達(dá)到上述要求，膽腸吻合效果滿意。第12頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五（三）、膽腸吻合的優(yōu)缺點1、優(yōu)點：膽腸吻合后，吻合口比較寬大，可把膽汁能順利引流到腸道，在臨床應(yīng)用較普遍，手術(shù)方法比較定型，一般醫(yī)生可掌握。特別對膽道閉鎖、高位膽管腫瘤切除等手術(shù)，是一種不可比擬的方法。2、缺點：膽腸吻合改變了膽腸的正常解剖生理，堿性的膽汁不能進(jìn)入十二指腸，可發(fā)生十二指腸潰瘍，引起潰瘍出血、穿孔等并發(fā)癥。因而，有人反對行膽腸吻合術(shù)，應(yīng)盡量修補(bǔ)膽管，能讓膽汁仍進(jìn)入十二指腸，保持正常生理狀態(tài)。第13頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五（四）、膽腸吻合的防反流方法去功能腸管應(yīng)為50cm-60cm，腸管逆蠕動應(yīng)達(dá)不到吻合口以上。Kassi法：1974年，Kassi提出，采用膽腸Roux-en-y后進(jìn)行空腸端側(cè)吻合時，兩腸袢吻合口不應(yīng)成直角，而應(yīng)成真正的y形。曾憲九法：1977年，曾憲九根據(jù)Kassi方法，更具體化地提出：應(yīng)將近側(cè)空腸與上行腸袢行半周吻合。腸袢間漿肌層間斷并行縫合8-10針，形成銳角，符合y形態(tài)，稱曾憲九法。將y形腸管作套疊式吻合防反流間置空腸：取空腸15cm一段（帶系膜），一端與腸管吻合，一端與十二指腸吻合，既可防反流。又可使堿性的膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)。我們常采用將腸管斜行切口，與近端空腸吻合，然后將近端腸管與上行腸管并行縫合3-4針，也成銳角，反流的機(jī)會少第14頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五（五）、置引流管膽腸吻合后，膽道是否放引流管有爭議：放y管或T管的好處：應(yīng)放引流管引流膽汁，免漏膽汁影響吻合口愈合，膈下感染支撐作用觀察吻合后的情況，術(shù)后經(jīng)引流管造影治療第15頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五放y管或T管的壞處：不放引流管順引流管感染延長住院日給病人帶來不便：丟失膽汁、保護(hù)T管不能脫落、換藥黃疸、膽道出血、有異物感染可能筆者行膽腸吻合均放引流管，認(rèn)為比較安全。3、固定引流管：用可吸收線縫合固定在膽管粘膜上防脫出，如從空腸引出者，引出口荷包縫合固定，并引出體外?？漳c引出口固定在腹膜上，在引流口的皮膚再固定好。第16頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五（六）、需商討的幾個問題1、膽管是否需切斷：（1）、需切斷膽管：肝膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄膽管外傷性狹窄（外傷性及醫(yī)源性損傷）十二指腸液反流膽總管囊腫第17頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五（2）、不切斷膽管：壺腹部腫瘤不能切除膽道遠(yuǎn)端腫瘤不能切除胰頭腫瘤不能切除第18頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五2、肝膽管結(jié)石行膽腸吻合要做到：空、松、通肝內(nèi)結(jié)石清除干凈——上要空膽管狹窄處整形——中要松通暢引流（大口吻合）——下要通但如果肝內(nèi)結(jié)石行肝葉切除，已把結(jié)石切除徹底就不需膽腸吻合，可行膽總管T管引流。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五膽腸端側(cè)吻合，不做端對端吻合膽管端與Y形腸管吻合，因為口徑不同，腸管有環(huán)形肌，收縮發(fā)生吻合口狹窄應(yīng)作端側(cè)吻合。遠(yuǎn)端腫瘤不能切除應(yīng)作側(cè)側(cè)吻合。引流管部位從膽管引出，在吻合口以上的膽管置引流管，必須膽管有一定長度。Y形腸管殘端引出。通過肝臟引出，相當(dāng)U形管引流。從Y形腸管潛行一段引出：這種引流方法最好，常用的引流方法。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五5、膽管遠(yuǎn)端腫瘤梗阻，病變不能切除，應(yīng)作擴(kuò)張的膽管與空腸吻合，這種引流方法引流的效果好，即便腫瘤發(fā)展，不會在短時間內(nèi)阻塞吻合口，但在一些病人較肥胖，膽管位置較深，吻合的操作較困難。擴(kuò)大的膽囊與空腸吻合，手術(shù)操作較簡單，但引流效果不如膽管空腸吻合，如膽囊管匯入膽總管的位置低，很快被腫瘤侵犯，又發(fā)生梗阻，同時膽囊管較細(xì)，引流不夠通暢。6、膽管空腸吻合，同時胃空腸吻合：胰頭腫瘤不能切除，作膽管空腸吻合的同時，應(yīng)作胃空腸吻合，否則雖然黃疸解決了，腫瘤發(fā)展壓迫十二指腸發(fā)生梗阻，作預(yù)防性胃空腸吻合是必要的。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五7、需注意的問題尋找膽管：膽管損傷、多次手術(shù)使肝門部解剖不清，尋找膽管困難，要根據(jù)術(shù)前檢查的情況，在膽管的解剖位置尋找，必要時用細(xì)針穿刺膽管。膽管斷端縫線牽引：分出膽管斷端不可用血管鉗鉗夾，應(yīng)用小針細(xì)線縫合牽引，鉗夾使膽管壞死，發(fā)生吻合口狹窄。膽管不用電刀：切斷膽管或靠近膽管分離不用電刀，免燒灼傷使膽管燒灼壞死，以后瘢痕形成，使吻合口狹窄。分離膽管時應(yīng)細(xì)心，防止門靜脈損傷。第22頁，共24頁，2022年，5月20日，22點54分，星期五五、術(shù)