醫(yī)療質(zhì)量安全管理教材

58/58醫(yī)療質(zhì)量安全治理一、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理組織(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)工作制度(二)護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度(三)醫(yī)院感染治理委員會(huì)工作制度(四)藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)工作制度1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長(zhǎng)和分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全治理方案，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)教育。4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善治理規(guī)定的意見。5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。(二)護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長(zhǎng)和分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全治理方案，，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)教育。4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善治理規(guī)定的意見。5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。(三)醫(yī)院感染治理委員會(huì)工作制度1.醫(yī)院感染治理委員會(huì)是院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的全院感染治理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和治理機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)國(guó)家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施方法。3.科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，及時(shí)收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的進(jìn)展趨勢(shì)，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取操縱措施。4.委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、布置任務(wù)、分析問題，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出改進(jìn)工作方法、加強(qiáng)感染治理的意見和建議。5.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染治理部門，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。(四)藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度1.藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和治理機(jī)構(gòu)。2.藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議原則上每半年召開一次，下設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期地依照情況隨時(shí)召開會(huì)議，并做會(huì)議記錄，必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行《藥品治理法》及有關(guān)藥政法規(guī)的落實(shí)情況。5.監(jiān)督和指導(dǎo)藥劑科開展工作，評(píng)價(jià)藥劑科服務(wù)臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。6.藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)在藥劑科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常工作。二、醫(yī)療治理工作(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫(yī)囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負(fù)責(zé)制(七)查房制度(八)醫(yī)師值班、交接班制度(九)查對(duì)制度(十)病歷書寫制度(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫(yī)療技術(shù)治理制度(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度1.入院1.1病人入院應(yīng)先到門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時(shí)送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時(shí)督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。1.3病區(qū)護(hù)士對(duì)新入院病人應(yīng)主動(dòng)熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項(xiàng)登記工作，做好入院介紹、評(píng)估和健康宣教，及時(shí)通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。1.4門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院?jiǎn)栴}。2.出院2.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護(hù)士將出院醫(yī)囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應(yīng)在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。2.2病情不同意出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如講服無效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時(shí)必須注明與患者的關(guān)系。2.3應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。2.5病人出院時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向病人及家屬解釋講明，囑其門診隨訪。2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉(zhuǎn)科3.1病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。3.2病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)與床號(hào)，送往住院處辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。同時(shí)電話通知轉(zhuǎn)入科室預(yù)備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時(shí)可依照病情派醫(yī)師或護(hù)士隨同前往，詳細(xì)交接。3.3轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診，及時(shí)記錄轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其記錄方法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。3.4終末消毒同出院病人。4.轉(zhuǎn)院4.1因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人在病情同意轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)刻報(bào)總值班)審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請(qǐng)會(huì)診，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。4.2轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。4.3病人轉(zhuǎn)院時(shí)可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗(yàn)單、病情摘要、出院小結(jié)等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉(zhuǎn)院時(shí)原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護(hù)人員隨搶救車護(hù)送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險(xiǎn)的病人不得轉(zhuǎn)院。4.5轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀看的病人，可留院觀看，并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，留觀時(shí)刻不超過72小時(shí)。2.門急診值班醫(yī)師護(hù)士要嚴(yán)密觀看留觀病人的病情變化。凡收入觀看室的病人，應(yīng)當(dāng)下達(dá)醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)書寫留觀病歷，隨時(shí)記錄病情及處理通過。3.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時(shí)查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療打算。4.門急診值班護(hù)士應(yīng)隨時(shí)主動(dòng)巡視病人，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理及時(shí)記錄、反映情況。5.門急診值班醫(yī)師護(hù)士對(duì)留觀病人的病情變化要及時(shí)處理，按時(shí)認(rèn)真交接班，并有書面交接班記錄。(三)醫(yī)囑制度,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)刻(具體到分鐘)。,.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。,.醫(yī)囑種類3.1長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)刻在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)刻后即失效。3.2臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)刻在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)刻內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。3.3備用醫(yī)囑:依照病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)二種。3.3.1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效時(shí)刻在24小時(shí)以上，寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)刻后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)刻，并簽名。3.3.2臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。4.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時(shí)往常開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開出。5.開醫(yī)囑要求時(shí)刻準(zhǔn)確，層次分明，字跡清晰，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。6.長(zhǎng)期醫(yī)囑若因?qū)ｉT緣故不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)刻。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。7.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。8.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。9.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長(zhǎng)重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時(shí)刻并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對(duì)，防止錯(cuò)漏。10.護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時(shí)，應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清晰后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，發(fā)覺錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。11.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)和執(zhí)行人簽名制度，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。12.非搶救、手術(shù)等緊急、專門情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。13.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清晰，并在相關(guān)記錄上注明。14.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)按以下流程操作:閱讀-查對(duì)-確認(rèn)-打印或抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行、查對(duì)(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應(yīng)觀看。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀看療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與大夫反饋。(四)處方制度1.處方權(quán)限規(guī)定1.1凡具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)院注冊(cè)的臨床醫(yī)師具有處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字留樣存醫(yī)務(wù)科和藥劑科備案。1.2無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方由帶教醫(yī)師簽審后方可生效。1.3處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴(yán)禁醫(yī)師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫(yī)師筆跡冒名簽字開方。1.4非臨床醫(yī)師從事專門診療專業(yè)的，只限開具本專業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方。1.5藥劑師應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，在調(diào)配處方時(shí)要做到“四查十對(duì)”防止差錯(cuò)，對(duì)不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方，有監(jiān)督醫(yī)師用藥的權(quán)力和責(zé)任，對(duì)懷疑用錯(cuò)藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)發(fā)藥品并通知開方醫(yī)師。藥劑師不得擅自修改處方。1.6關(guān)于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品治理制度及國(guó)家有關(guān)治理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。2.處方書寫差不多規(guī)則2.1處方一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫(復(fù)寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。2.2處方一般不得涂改。超過極量或?qū)ｉT用藥，應(yīng)由醫(yī)師重加簽字，以示負(fù)責(zé)。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨蠎?yīng)重新書寫。2.3處方用藥應(yīng)遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾病或?qū)ｉT疾病可酌情延長(zhǎng)，毒性藥品和麻醉藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.4處方當(dāng)日有效，超過期限必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在一般處方的右上角注明“急”字，以使藥房?jī)?yōu)先調(diào)配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、一般處方分不為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應(yīng)另開處方。醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.7醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管3.1每日處方按照一般藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分不裝訂，并加封面，集中妥善保存。3.2一般處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。3.3處方保存到期后由藥劑科批準(zhǔn)銷毀。銷毀時(shí)需由二人負(fù)責(zé)，并做好登記工作。(五)出診制度1(出診是指因病人病情需要，醫(yī)師到病人家里或有關(guān)場(chǎng)所對(duì)其疾病進(jìn)行診療的活動(dòng)。2(醫(yī)師出診應(yīng)征得院領(lǐng)導(dǎo)或院總值班同意，攜帶相關(guān)的診療設(shè)備和藥品，對(duì)病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應(yīng)動(dòng)員或協(xié)助其及時(shí)轉(zhuǎn)診。3(出診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病人病情，給病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并做好相關(guān)登記和必要的文書記錄。4(可按有關(guān)規(guī)定收取適當(dāng)?shù)某鲈\費(fèi)用，回院后交財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一入帳。5(建立醫(yī)師出診工作檔案，及時(shí)收集整理出診資并作為出診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)考核的重要指標(biāo)。(六)首診負(fù)責(zé)制1.門急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首次接診病人的科室和大夫?yàn)槭自\責(zé)任人。對(duì)病人的檢查、診斷、治療和搶救應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，不得推諉病人。2.首診大夫?qū)λ釉\的病人應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體檢和必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真做好病歷記錄。門診病歷應(yīng)填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時(shí)、分)。對(duì)35歲以上病人實(shí)行首診測(cè)量血壓制度，并做好記錄。3.遇到需要急診搶救的危重病人，應(yīng)開通“綠色通道”，先實(shí)施搶救措施，以后補(bǔ)辦其他手續(xù)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診、它科會(huì)診，或轉(zhuǎn)診，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)刻報(bào)告總值班)業(yè)務(wù)主管部門。如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應(yīng)急對(duì)癥處理的同時(shí)，與上級(jí)醫(yī)院或120聯(lián)系，危重病人進(jìn)行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。4.當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí)，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。5.病人病情涉及多個(gè)科室，原則上首診科室先處理，必要時(shí)請(qǐng)其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)詳細(xì)記錄處理通過。當(dāng)門診中發(fā)覺病人需要住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位，開出住院通知書。當(dāng)門診中發(fā)覺病人需觀看治療但不需要住院或無法住院時(shí)，應(yīng)收觀看室留觀。門診醫(yī)師須與有關(guān)科室醫(yī)師取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。6.因病情需要轉(zhuǎn)院治療的病人，嚴(yán)格按照雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。7.病人病情變化或需要進(jìn)行專門檢查治療時(shí)，大夫必須盡到告知義務(wù)。(七)查房制度1.依照本院人力資源實(shí)際實(shí)行二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師查房制度，一級(jí)醫(yī)師為具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員，二級(jí)為主治及以上人員，三級(jí)為副主任醫(yī)師及以上人員。2.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1?a2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。3.對(duì)危重病人員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。4.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備工作，如病歷、有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和病情分析，并做出確信性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。5.護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次查房。要緊檢查護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)要研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。6查房?jī)?nèi)容:6.1科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病例;審查對(duì)新住院、重危病人的診斷，治療打算;決定重大手術(shù)及專門檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。6.2主治醫(yī)師查房:要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新住院、重危、診斷未明、治療效果不行的病人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)師、護(hù)士的匯報(bào)反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。6.3住院醫(yī)師查房:要求重點(diǎn)巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人;檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并寫出次日晨專門檢查的醫(yī)囑;檢查病人員飲食情況;主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見。7.業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科每月有打算地參加1?a2個(gè)科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。8.其它院領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫(yī)療、護(hù)理、治理等方面的問題，及時(shí)協(xié)商解決。(七)查房制度9.為保證查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求:9.1提早安排好工作，上級(jí)醫(yī)師查房不得隨意不到缺席，有專門情況需報(bào)主查人批準(zhǔn)?？浦魅?、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。9.2注意做好愛護(hù)性醫(yī)療制度，凡對(duì)病人有不利阻礙的討論和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的批判不應(yīng)在病床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。9.3查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。9.4各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。95病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)大夫或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。9.6查房紀(jì)律:9.6.1嚴(yán)格時(shí)刻觀念，無專門情況，必需按時(shí)進(jìn)行。9.6.2查房時(shí)要做到:衣帽整齊、姿勢(shì)端正，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認(rèn)真做好記錄。9.6.4查房時(shí)不同意隨便外出及接待，不準(zhǔn)接電話。9.6.5保持病室安靜，不同意探視陪伴，病人不準(zhǔn)下床活動(dòng)。(八)醫(yī)師值班、交接班制度1.各臨床、醫(yī)技科室必須安排專人嚴(yán)密妥善地安排好晝夜值班醫(yī)師(技師)，值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)確實(shí)態(tài)度和對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。2.值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力，并具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。3.臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)班外時(shí)刻(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀看、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)治理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。4.值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)上班，班班交接，交接班時(shí)應(yīng)巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。5.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人的處置，應(yīng)做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(九)查對(duì)制度1.醫(yī)囑查對(duì)制度，1.1醫(yī)囑錄入后主班應(yīng)自查，護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)，夜班總核對(duì)后簽名或蓋章。1.2臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后要簽名和記錄時(shí)刻，對(duì)有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。1.3搶救病人時(shí)大夫的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述一遍無誤方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后再丟掉。1.4整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二個(gè)人核對(duì)無誤方有效。1.5護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度。2.1發(fā)藥、注射及輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)刻及用法。2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑，有無變質(zhì)，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經(jīng)第二個(gè)人核對(duì)方可發(fā)出。2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時(shí)要通過反復(fù)核對(duì)，用藥后保留安瓿，用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。2.5發(fā)藥及注射時(shí)如病人提出疑問及時(shí)查清，方可執(zhí)行。3.輸血查對(duì)制度3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。3.3查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，取血者核對(duì)床號(hào)、姓名、血型、血袋號(hào)。3.4輸血前交叉配血報(bào)告單與血瓶必須經(jīng)二人核對(duì)無誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對(duì)姓名、血型。3.6輸血后血瓶應(yīng)保留。4.手術(shù)病人查對(duì)制度4.1接病人時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。4.2實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要明白患者是否有已知的藥物過敏。4.3手術(shù)切皮前，實(shí)行??暫定??，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。4.4凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4.5除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用??腕帶??作為核對(duì)患者信息依據(jù)4.6對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。5.藥房查對(duì)制度5.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期，查對(duì)姓名、年齡并交代用法及注意事項(xiàng)。6.檢驗(yàn)科查對(duì)制度6.1采取標(biāo)本時(shí)查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.2收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。6.3檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。6.4檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。6.5發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不，病房。7.供應(yīng)室查對(duì)制度7.1預(yù)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。7.2發(fā)器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。7.3收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度1.病歷是對(duì)疾病發(fā)生、進(jìn)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、治理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的差不多要求如下:2.1住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料能夠使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。2.2病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。2.3各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采納24小時(shí)制。2.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科不、床號(hào)和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。2.6病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。2.7上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。2.8各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。不得寫化學(xué)分子式(如NaCL)，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(如支擴(kuò)、高心等)。2.9計(jì)量單位:一律采納中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。2.10診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。要緊疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于要緊疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。2.11凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)覺”。2.12化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門不類另紙粘貼。2.13因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.門診病歷書寫的差不多要求:3.1要簡(jiǎn)明扼要。病人的姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2間隔時(shí)刻過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)刻。3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清晰。3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。(十一)病例討論制1.疑難危重病例討論1.1凡入院經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)覺而將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更，以及其他復(fù)雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進(jìn)行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭(zhēng)取良好療效。1.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng))參加。1.3討論進(jìn)行前，分管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，簡(jiǎn)明介紹病史及診療通過;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問題;與會(huì)醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。1.4討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。2.死亡病例討論制度2.1凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;專門病例及時(shí)完成;尸檢病例待病理報(bào)告做出后一二周內(nèi)完成。2.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng))參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。2.3討論中應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救通過以及死亡緣故(急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充)。討論目的是分析死亡緣故，吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。2.4討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。3.術(shù)前病例討論制度:3.1對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。3.2由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療治理部門人員參加。3.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀看事項(xiàng)、護(hù)理要求等。3.4討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。(十二)臨床用血審批制度為保證臨床用血安全，合理，有效，幸免濫用血液，減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法(試行)》及衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。1.凡需申請(qǐng)輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗(yàn)結(jié)果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標(biāo)本，在輸血申請(qǐng)單上注明留取標(biāo)本的時(shí)刻及“結(jié)果待報(bào)”字樣，待結(jié)果出來之后將報(bào)告單入病歷。2.依照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應(yīng)用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L能夠不輸紅細(xì)胞。3.申請(qǐng)用血由經(jīng)治大夫負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定日期前一天送交檢驗(yàn)科備血。4.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬講明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)刻報(bào)總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的緣故及患者家屬談話的內(nèi)容的有關(guān)情況。5.親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初，復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。7.在門，急診輸血完畢后，關(guān)于沒有住院治療的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將《臨床輸血申請(qǐng)單》，《交叉配血報(bào)告單》，《輸血治療同意書》依照規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。8.發(fā)熱病人要輸血時(shí)應(yīng)將病人體溫降至38?以下方能輸血。9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術(shù)等，按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第九條規(guī)定及《治療性血液成份單采和置換治理制度》執(zhí)行。10.臨床輸血指征可參考衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)附件內(nèi)容執(zhí)行。(十三)醫(yī)療技術(shù)治理制度1.衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，同時(shí)具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2.國(guó)家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和治理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)治理。醫(yī)療技術(shù)分為三類,省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用治理工作。:2.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)治理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。2.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以操縱治理的醫(yī)療技術(shù)。2.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格操縱治理的醫(yī)療技術(shù):(1)2.3.1涉及重大倫理問題;(2)2.3.2高風(fēng)險(xiǎn);(3)2.3.3安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要專門治理的醫(yī)療技術(shù)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用治理工作。3.建立手術(shù)分級(jí)治理制度。依照風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí):3.1一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的一般手術(shù);3.2二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.3三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);3.4四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。4.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。5.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案;當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)阻礙到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。6.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)擬開展的新技術(shù)進(jìn)行必要性和可行性論證，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的日常治理，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤治理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以幸免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。7.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意愛護(hù)病人安全，不得向病人收取相關(guān)費(fèi)用。8.科室和醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的專門醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的科室與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。9.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，本院將及時(shí)制定公布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。(十四)會(huì)診制度1.院內(nèi)會(huì)診制度1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級(jí)醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。1.2.申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫會(huì)診單，蓋本科室經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名公章后送往應(yīng)邀科室。1.3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由高年資醫(yī)師擔(dān)任。1.4(會(huì)診分為急會(huì)診和一般會(huì)診，急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診要求在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診工作。2.4.外請(qǐng)會(huì)診制度2.1.因病人病情需要或患方要求等緣故，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，由科主任向病人講明申請(qǐng)程序、會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬認(rèn)可，報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)施。2.2需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要，擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)要求，會(huì)診緣故、目的、時(shí)刻和費(fèi)用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。2.4.會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。2.5.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷中書寫會(huì)診意見記錄并簽名。2.6(會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用，按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。(十五)危重病人搶救制度1.制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重病人患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2.對(duì)危重病人患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)刻由主管患者的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)刻或?qū)ｉT情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)報(bào)告科主任，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3.主管醫(yī)師應(yīng)依照病人患者病情適時(shí)與病人患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。4.在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。5.各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人治理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，及時(shí)整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。(十六)手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)治理制度1.分級(jí)治理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。2.我院實(shí)行手術(shù)分級(jí)治理范圍應(yīng)與自身的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。不得超范圍越級(jí)開展手術(shù)。3.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和定期更新本院的手術(shù)權(quán)限目錄、各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。4.我院依照外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)不，建立手術(shù)準(zhǔn)入治理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)治理及手術(shù)分類細(xì)則。同時(shí)對(duì)重大、疑難、毀容致殘、專門身份病人等專門手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。5.各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，依照醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及事實(shí)上際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類不。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。6.對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。(十七)圍手術(shù)期治理制度1.術(shù)前治理:1.1凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)大夫應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備和必需的檢查。預(yù)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體)。1.2手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。1.3主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、專門病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。1.4手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)治理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。1.5.手術(shù)時(shí)刻安排提早通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及專門器械預(yù)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾病必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。1.6手術(shù)前病人應(yīng)固定好識(shí)不用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤;同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。2.手術(shù)當(dāng)日治理:2.1醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性不、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2.2當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提早進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。2.3.手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)覺疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。2.4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。2.5手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實(shí)施。2.6核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。2.7術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科不、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。2.8凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行愛護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的情況。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。3.術(shù)后治理:3.1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要專門觀看的項(xiàng)目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。3.2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室)。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3.3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或同意手術(shù)病情復(fù)雜的高危病人時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有專門情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。4.圍手術(shù)期醫(yī)囑治理:4.1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)托付的醫(yī)師開具4.2.對(duì)專門治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(十八)麻醉工作制度1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視病人，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑;復(fù)雜專門的病人應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出可能，便于做好麻醉前的預(yù)備工作;并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向病人及家屬進(jìn)行充分的告知與講明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。4..麻醉醫(yī)師按打算實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中緊密監(jiān)測(cè)病人的病情變化，及時(shí)作出推斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師(或二線)負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。6.術(shù)畢待病人差不多恢復(fù)后，護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清晰。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的通過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。7.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。8.急診手術(shù)前的預(yù)備時(shí)刻較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的預(yù)備工作，術(shù)中、術(shù)后的治理同擇期手術(shù)。9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好預(yù)備。(十九)知情同意制度1.病人知情同意是指病人對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，病人在知情的情況下有選擇、同意與拒絕的權(quán)利。2.履行病人知情同意可依照操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3.由病人本人或其監(jiān)護(hù)人、托付代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4.我院列出對(duì)病人執(zhí)行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他專門檢查或治療等，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以病人易明白的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續(xù)。5.對(duì)急診、危重病人，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在病人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)刻內(nèi)到達(dá)，病情可能危及生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班，在取得院領(lǐng)導(dǎo)或被授權(quán)人同意后實(shí)施。6.臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，關(guān)于專門檢查、專門治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。同時(shí)應(yīng)注意采取愛護(hù)性醫(yī)療措施。7.假如病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕同意醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)向病人做出進(jìn)一步的解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，在病程錄中作詳細(xì)記錄，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。同時(shí)由病人或托付人在知情同意書上簽字。(二十)臨床檢驗(yàn)危險(xiǎn)值報(bào)告制度1.“危險(xiǎn)值“是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明病人可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床大夫需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2.我院建立臨床檢驗(yàn)危險(xiǎn)值項(xiàng)目表與制定危險(xiǎn)界限值(見附件)，并要對(duì)危險(xiǎn)界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要。3.建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危險(xiǎn)值及了解臨床對(duì)病人處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危險(xiǎn)值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄(記錄檢驗(yàn)日期、病人姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)刻(min)、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目)，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。4.臨床大夫接到危險(xiǎn)界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)不，并及時(shí)處置。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。5.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危險(xiǎn)值報(bào)告“的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危險(xiǎn)值的報(bào)告而有所改善，提出”危險(xiǎn)值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。(二十一)醫(yī)療質(zhì)量治理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院治理的核心內(nèi)容和永恒的主題，我院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量治理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入本院的各項(xiàng)工作。2.我院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作。2.1我院設(shè)置的質(zhì)量治理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)、藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、輸血治理委員會(huì))要與本院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為本院質(zhì)量治理提供決策依據(jù)。2.2院長(zhǎng)作為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量治理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量治理與改進(jìn)過程;2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能治理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作。2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量治理與分析技能。3.院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織要依照上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量治理方案。3.1醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面打算，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量治理與質(zhì)量的危機(jī)治理3.2質(zhì)量治理方案的要緊內(nèi)容包括:建立質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、打算、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的治理。4.健全我院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2對(duì)病歷質(zhì)量治理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與治理5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、差不多知識(shí)、差不多技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量治理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)本院、科室、職員的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警治理的運(yùn)行機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)病人診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)本院質(zhì)量治理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)覺的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10、建立與完善目前質(zhì)量治理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。(二十二)醫(yī)療安全不良事件、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1.依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。2.本院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。建立非懲處不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓舞醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。3.報(bào)告可依照事件的情況采納書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。4.醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任報(bào)告?？浦魅螒?yīng)依照具體情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)報(bào)告。并組織力量及時(shí)采取措施積極搶救病人，防止損害的擴(kuò)大。5.醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后要立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并協(xié)同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、講明，化解醫(yī)患矛盾。6.本院若發(fā)生或發(fā)覺重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告。6.1.導(dǎo)致病人死亡;6.2.導(dǎo)致3人以上人身損害后果;6.3.可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故。7.日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報(bào)告:(1)7.1醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的;(2)7.2醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的;(3)7.3醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。8.病人死亡后，如家屬對(duì)死因提出質(zhì)疑或引發(fā)醫(yī)療糾紛時(shí)，按醫(yī)療糾紛處理程序處理9.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)務(wù)科應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。10..院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)將定期開展醫(yī)療安全不良事件分析，對(duì)重大醫(yī)療過失行為進(jìn)行根由分析，查找系統(tǒng)缺陷，并提出整改措施到達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保病人安全。(二十三)病案治理工作制度1.加強(qiáng)病歷治理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2.我院設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。4.病人出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案治理人員在出院(死亡)后及時(shí)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。5.除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史.6.建立病歷的安全治理制度、設(shè)施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。7.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的病歷。8.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。三、門診治理(一)門診工作制度1.對(duì)病人要熱情接待，耐心解答問題，簡(jiǎn)化手續(xù)，準(zhǔn)時(shí)開診，縮短候診時(shí)刻。對(duì)危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實(shí)行“先救治后付費(fèi)”。急診病人優(yōu)先就診，一般病人按掛號(hào)順序就診。2.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時(shí)治療。并盡量做到復(fù)診病人由初診醫(yī)師連續(xù)診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或會(huì)診。3.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強(qiáng)檢診工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。4.對(duì)病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。5.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告制度。6.門診應(yīng)保持整潔，改善候診環(huán)境，對(duì)候診人員積極進(jìn)行健康知識(shí)宣傳工作。提供飲水等便民設(shè)施。7.優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，實(shí)行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度1.急診搶救室實(shí)行24小時(shí)工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。2.對(duì)急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治。嚴(yán)密觀看病情變化，做好詳細(xì)記錄。疑難、危重病人應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病房或轉(zhuǎn)院。對(duì)立即需行手術(shù)的病人應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。3.急診病人由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。一般情況下，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫急診病歷，開醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，在緊急情況下，醫(yī)師可行口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑中，必須重復(fù)醫(yī)師醫(yī)囑一遍，并做好詳細(xì)記錄。醫(yī)師在搶救告一段落，病情緩解后，及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，完善醫(yī)療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)如實(shí)告知病人員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)嚴(yán)格履行簽字告知手續(xù)，同時(shí)盡量幸免對(duì)病人員產(chǎn)生不利后果。5.如病人搶救無效死亡時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄搶救通過，進(jìn)行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對(duì)死亡病人要做好尸體護(hù)理，并將病人尸體送至太平間。6.遇重大搶救，需立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)刻報(bào)告總值班)、分管院領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。7.如病人需要住院或轉(zhuǎn)院時(shí)，一般應(yīng)待病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，遇專門情況，可請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)刻報(bào)告總值班)，由領(lǐng)導(dǎo)決定。(三)搶救室工作制度1.搶救室專為搶救病人員設(shè)置，其他任何情況不得占用。2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救物品“四定”、“三及時(shí)”，即定品種數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修，及時(shí)檢查、及時(shí)消毒、及時(shí)補(bǔ)充。應(yīng)有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、清毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4.每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。6.每周須完全清掃、消毒一次、室內(nèi)禁止吸煙。7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。(五)門診觀看室制度1.不符合住院條件，但依照病情尚須急診觀看的病員，可在門診觀看室進(jìn)行觀看治療。觀看時(shí)刻一般不超過三天。2.凡收入觀看室的病人，必須按診療規(guī)范開好醫(yī)囑，填寫門診觀看登記本，做好觀看病歷的記錄工作。3.值班醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理。4.值班醫(yī)護(hù)人員要按時(shí)交接班，認(rèn)真做好觀看病人的病情交接工作，必要時(shí)作書面記錄。(六)治療室工作制度1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持潔凈整潔。3.各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清晰，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，嚴(yán)格交接手續(xù)。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持75度。7.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌治理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。3.器械浸泡液每周更換兩次。4.換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.專門感染不得在換藥室處理。6.每日室內(nèi)進(jìn)行紫外線照耀2小時(shí)。7.換藥室每月采樣一次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如超標(biāo)應(yīng)重新消毒。8.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房治理制度1.病房由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士負(fù)責(zé)治理，醫(yī)師積極協(xié)助。2.保持病房安靜，幸免噪音，做到走路輕、講話輕、關(guān)門輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士同意，不得任意搬動(dòng)。4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。5.醫(yī)護(hù)人職員作時(shí)，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。不得在病房?jī)?nèi)吸煙。6.病人員被服、用具按基數(shù)配給病員保管，出院時(shí)清點(diǎn)收回。7.護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士全面負(fù)責(zé)治理病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明緣故，按規(guī)定處理。治理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦妥交接手續(xù)。(二)產(chǎn)房工作制度1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持潔凈整潔，確保用電安全。2.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一次分娩要隨時(shí)清理，定期消毒。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入產(chǎn)房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產(chǎn)程用藥分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清晰，及時(shí)申領(lǐng)。5.產(chǎn)房必須設(shè)置保暖設(shè)施，確保室內(nèi)溫度恒定。五、醫(yī)技科室治理(一)手術(shù)室工作制度1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)安靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術(shù)室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置、各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材、電氣等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士同意。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，依照醫(yī)囑并認(rèn)真查對(duì)，方可使用。3.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時(shí)收