齊魯醫(yī)學(xué)今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇

懷寧縣人民醫(yī)院嚴(yán)生兵今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

心臟驟停是一個(gè)心臟機(jī)械活動的突然停止，可觸及到大動脈搏動消失，無反應(yīng)和呼吸停止或有終末的喘息樣呼吸反映出來的臨床綜合征。強(qiáng)調(diào)是一個(gè)臨床綜合征，即突然發(fā)生的，從癥狀出現(xiàn)不足一小時(shí)即脈搏消失，繼而呼吸停止?？捎啥喾N原因引起，常見為心臟本身異常，可繼發(fā)與呼吸驟停后，呼吸和脈搏之間無論何者先停，均可迅即導(dǎo)致另一功能驟停，故也有“心肺驟?！敝Q。

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、心臟驟停原因：

（一）心臟?。?/p>

1、冠狀動脈?。簞用}粥樣硬化、栓塞、血管炎等

2、心肌肥厚

3、心力衰竭

4、心肌炎

5、瓣膜型心肌病和先天性心肌病

6、心臟電生理紊亂今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

（二）呼吸系統(tǒng)疾病

（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（四）創(chuàng)傷

（五）代謝及內(nèi)分泌紊亂

（六）中毒

（七）感染今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!2.心肌病中VF的發(fā)生：其動作電位平臺期延長，因此不穩(wěn)定，極易因電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鈣、低血鎂、酸中毒或心律失常藥物等干擾而除極或復(fù)極。

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!（三）慢收縮及心臟停搏的病因和發(fā)病學(xué)

1.原發(fā)性慢收縮：可能因竇房結(jié)變性且涉及房室結(jié)間傳導(dǎo)系統(tǒng)而發(fā)生。

2.繼發(fā)性慢收縮：包括低氧和高碳酸血癥、藥物作用、中毒和毒素、頸或上段胸椎創(chuàng)傷、全身性神經(jīng)病及肌肉病、高血鉀、高膽紅素血癥、感染性疾病、內(nèi)分泌性疾病、風(fēng)濕性疾病、心肌和心包性疾病。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（二）冠狀灌注壓（CPP）決定復(fù)蘇的結(jié)局

CPP和冠狀動脈血流密切相關(guān)，決定復(fù)蘇的成功與否。其之間的相關(guān)系數(shù)在0.82——0.89和之間。CPP為40-60mmHg時(shí)，心肌可獲得滿意的血流灌注，最終發(fā)現(xiàn)為存活者其CPP在2-9mmHg而存活者在13-9mmHg,為恢復(fù)自主循環(huán)，CPP在15mmHg是必要的。

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（四）胸部按壓：.標(biāo)準(zhǔn)式按壓的評價(jià)：美國復(fù)習(xí)了20000例患者心肺復(fù)蘇的臨床資料，分析結(jié)果表明，存活出院占15%，英國登記的3765例中，存活出院占20%，15%存活一年，發(fā)現(xiàn)上世紀(jì)60年代到90年代存活率沒有明顯改善，而這些患者是在院內(nèi)接受所謂標(biāo)準(zhǔn)性復(fù)蘇術(shù)的，這種情況迫使人們不斷改善按壓方法。

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（2）早期除顫是社區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)處理。2005年公布的國際復(fù)蘇指南已有新的提法，特別強(qiáng)調(diào)了胸部按壓的重要性，對于電擊除顫，則提出除非目擊患者發(fā)生了室顫應(yīng)立即予以電擊除顫外，應(yīng)首先施行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇即按壓-通氣，比例為30：2，無論單人還是雙人操作，在共五個(gè)循環(huán)或2分鐘的CPR，然后電擊除顫，電擊后立即實(shí)行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，不應(yīng)立即檢查心率及捫脈。強(qiáng)調(diào)減少中斷按壓的次數(shù)和按壓中斷的時(shí)間。電擊的能量單相波為360J，雙相波為150-200J電擊一次后立即按壓，而不是三次一串電擊。一次不成功，可在兩分鐘CPR以后再電擊。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（六）復(fù)蘇藥物

1．腎上腺素：早在1974年即被美國納入復(fù)蘇指南，作為高級生命支持階段除顫失敗后的首選藥物，直至今日，大量的動物實(shí)驗(yàn)表明，使用與不使用腎上腺素，其自主循環(huán)恢復(fù)率相對照，前者顯著高于后者。使用的劑量問題有很多的爭議。實(shí)驗(yàn)資料支持這樣的結(jié)論：有效劑量應(yīng)隨心臟驟停時(shí)間延續(xù)而增加，高劑量可以增加ROSC(自主循環(huán)恢復(fù)率)，但其神經(jīng)后果并無改善。所以對成人給以標(biāo)準(zhǔn)劑量——每3-5分鐘1mg，顯然，目前腎上腺素在電擊失敗后促使患者獲得ROSC的潛力超過了它可能的毒性，這使它成為我們治療武器中的重要一員。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!3．胺碘酮:在治療致命性室性心律失常而用其他藥物無效或病人不能耐受時(shí)可用之，靜脈注射后很快發(fā)生作用，約在1-30分鐘，作用可持續(xù)3小時(shí),初始劑量為150mg,10min以上注入,繼以1mg/min，6小時(shí)后0.5mg/min。必要時(shí)再給150mg.美國已準(zhǔn)予腸外型胺碘酮用于抗室性心律失常。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!5.碳酸氫鈉：酸堿失衡在心臟驟停中的作用，特別是對心臟功能的影響曾被廣泛研究，并認(rèn)為它妨礙心臟復(fù)蘇。目前認(rèn)為CO2張力可預(yù)示心臟自主功能的恢復(fù)情況?？赡苁荂PR時(shí)心臟灌注的合理指標(biāo)，緩沖劑治療酸中毒并未能改善存活率。不推薦無選擇的使用，僅在已有高血鉀或停搏前已有代謝性酸中毒存在時(shí)可以認(rèn)為使用。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!(八)給藥方法：

1.途徑:立即可用的通路給藥,氣管插管后即由氣管內(nèi)給藥.藥物加倍注入后立即以10ml0.9%Nacl沖洗并加大通氣。與此同時(shí)建立周圍靜脈通道。心內(nèi)注射被美國心臟學(xué)會當(dāng)作最后手段。但是指南指出給予同一劑量的藥物則氣管內(nèi)給藥較靜脈給藥濃度低，因此寧可靜脈內(nèi)給藥而不用氣管內(nèi)給藥。

2.方式:采取注射法,給藥后立即按壓—通氣,CPR2分鐘后電擊。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!(九)不同形式的心臟驟停的治療

1．基本程序：三個(gè)階段包括BLS、ACLS、PLS。

2．VF的救治：若無設(shè)備，立即給予ABC，按照按壓——通氣30：2的比例進(jìn)行。設(shè)備可用的情況下立即給予電擊一次，若VF持續(xù)，氣管插管并有氣管內(nèi)滴注腎上腺素，隨機(jī)即按壓通氣，2分鐘后再電擊，并開辟靜脈通道。始終按照給藥---按壓-通氣----電擊-----按壓-通氣。。。。。。。程序進(jìn)行。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!4.心臟停搏的救治：搶救程序：持續(xù)的CPR同時(shí)迅速氣管插管，開放通道------尋找停搏的原因并給予糾正-------考慮經(jīng)皮起搏，盡早與藥物治療同時(shí)進(jìn)行-------腎上腺素1mg/3-5min-----阿托品1mg,總量達(dá)0.03～0.04mg/kg。

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(三).腦復(fù)蘇

迄今腦復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究并無突破性進(jìn)展。2005年指南指出，治療性低溫療法有益，（32度----34度）如果可能，盡快的降低頭部溫度，在短暫高血壓后控制血壓、CO2及O2分壓在正常范圍內(nèi)，盡早使體溫降到34度，防止和控制高體溫，小劑量鎮(zhèn)靜劑，輸液10ml/kg。血漿膠滲壓在15mmhg,血清滲透壓280～330mosm/dl。始終注意維持酸堿、液體、一樣平衡。按50ml/kg.24h給予5%或10%葡萄糖、生理鹽水溶液維持靜脈輸注。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!（二）.預(yù)后判斷：

（1）良好的預(yù)后指征：患者在自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后對疼痛有反應(yīng)，出現(xiàn)呻吟，眼球運(yùn)動或肢體彎曲；出現(xiàn)定向的眼球運(yùn)動及有目的躲避疼痛均提示預(yù)后良好。

（2）不良預(yù)后的指征：或ROSC后當(dāng)日呈陣攣態(tài)、無瞳孔對光反射，對疼痛刺激僅有刻板的彎曲或強(qiáng)直反應(yīng)；2005年國際心肺復(fù)蘇指南指出ROSC后24小時(shí)無瞳孔對光反射及角膜反射，72小時(shí)候哦仍無運(yùn)動反射及EEG示雙側(cè)皮質(zhì)對正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位無反應(yīng)均為不良預(yù)后征象。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!二．心臟驟停的三種發(fā)生機(jī)制

（一）心室顫動：

1.冠心病中VF所致的心源性心臟驟停何以導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定以致VF尚不完全清楚，較為一致的認(rèn)識包括以下幾點(diǎn)：

（1）缺血或再灌注雙重?fù)p害

（2）觸發(fā)事件和易感性

（3）細(xì)胞分子學(xué)基礎(chǔ)

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!(二)無脈電活動（PEA）

是指從心電圖上可以看到有組織的心電活動存在，但大動脈搏動消失，其心電活動并無特征性，可能是正常的P-QRS-T波群，也可以僅表現(xiàn)為單相波。發(fā)病的原因?yàn)椋簷C(jī)械性的原因、前負(fù)荷降低、心功能不全、肺性原因、電除顫后。發(fā)病的機(jī)制和缺血、鈣離子、細(xì)胞內(nèi)PH降低、ATP、自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用等有關(guān)。

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!三．心肺復(fù)蘇

（一）啟動心肺復(fù)蘇的緊迫性

對于VF動物復(fù)蘇的觀察發(fā)現(xiàn)：復(fù)蘇晚開始1分鐘則存活率下降3%，除顫每晚1分鐘則存活率下降4%——10%。心臟停搏時(shí)刻予以心臟按壓則平均動脈壓為正常的13.5%，腦血流量為正常的7.7%，心肌血流為正常的3.35%，若停跳1分鐘后開始按壓則平均動脈壓為原來的4.1%，腦血流量為正常的3.5%，3分鐘后平均動脈壓為正常的3.6%。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!（三）復(fù)蘇的監(jiān)測和評估：

CPR的監(jiān)測和評估方法如檢查瞳孔、脈搏、顏面等方法簡單但是主觀性太強(qiáng)，有一些客觀、定量的方法趨于成熟，如：潮氣末CO2監(jiān)測,VF中位頻率等。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!（五）除顫術(shù)

1.電擊除顫

1992年美國心臟病學(xué)會推薦的直流電除顫包括：

（1）三次一串電擊，即連續(xù)三次電擊不中斷，能量為200J，200-300J，360J，中間不必給藥。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!2.胸部捶擊法

2005年新復(fù)蘇指南已提出不用此法，因?yàn)榇窊艨梢援a(chǎn)生一定的電能從而有可能除顫，但是只能產(chǎn)生小能量，反而可能使無脈室性心動過速惡化為VF。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!2.利多卡因：屬于IB類抗心律失常藥物，此藥起效快，半衰期短，血液動力學(xué)效應(yīng)不顯著而療效與其他藥物相當(dāng)，是血液動力學(xué)穩(wěn)定的VT(室性心動過速)及在腎上腺素治療后對電休克治療頑抗的VF或VT的首選藥。推薦劑量為1.0-1.5mg/kg,,在心臟驟停時(shí)則推薦更大劑量。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!4.血管加壓素：注入正常人中無升壓作用，但在交感功能受損者包括感染性休克可顯著升壓。但不宜用于低血容量、心源性及感染性休克伴有心肌抑制者，這種情況下，可以降低心排血量.對于在CPR時(shí),可用于對腎上腺素不敏感的心臟驟停患者，劑量為40單位，靜脈內(nèi)注射。

今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!在缺乏有效按壓和通氣的情況下給予5%的碳酸氫鈉并無好處。注射后將以犧牲細(xì)胞內(nèi)的酸堿平衡為代價(jià)來維持細(xì)胞外的酸堿平衡反而加重心肌抑制，其次它造成的高滲狀態(tài)，腦脊液反常性酸中毒，均為心肺、心腦復(fù)蘇的不利因素。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!3.給藥時(shí)機(jī)：

（1）當(dāng)兩次電擊加CPR后阿——斯或PEA時(shí)刻用血管加壓素40單位或腎上腺素1mg.

（2）抗心律失常藥物:當(dāng)電擊兩次加CPR后仍為VF或VT時(shí)給以胺碘酮150mg,無藥可用利多卡因代之,劑量同前.若為慢心率PEA阿-斯,可用阿托品1mg,可以重復(fù)給藥，直至3mg。

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3.PEA的救治：包括以下幾個(gè)步驟：

（1）確認(rèn)PEA

（2）持續(xù)地施行CPR不得因檢查而停止

（3）腎上腺素的注射初始為標(biāo)準(zhǔn)劑量無效時(shí)可以加大，阿托品對小于60/分的慢心率有效,0.04mg/k。碳酸氫鈉對于繼發(fā)于抗抑郁藥、阿司匹林、魯米娜過量及高血鉀有用。今日心臟驟停和心肺復(fù)蘇共31頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!四．復(fù)蘇后綜合征

（一）復(fù)蘇后心臟損害的處理：確定引起心臟驟停的原因，評價(jià)血液動力學(xué)狀態(tài)及檢測出影響各主要臟器功能的心外因素，處理心臟驟停的促發(fā)因素，以免再次驟停。

（二）肺功能損害的防治：通過胸部X片檢查