急性心力衰竭護理

急性心力衰竭護理時間：2021.03.05創(chuàng)作：歐陽理【疾病相關(guān)知識】急性心力衰竭系指由于各種原因，心肌收縮力短期內(nèi)明顯陣低和（或）心室負荷明顯楮加，導(dǎo)致心排血量急劇下陣甚至喪失排血功能，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力急劇上升，所出現(xiàn)的血循環(huán)急性淤血綜合征。臨床上以左心象竭較為常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，是臨床上常見的急危重癥之一?！驹u估和觀察要點】1、身體狀況評估：⑦生命體征：如呼吸狀況、脈搏快慢、節(jié)律，有無交替脈和血壓陣低。②意識與精神狀況。?體位/是否采取半臥位或端坐位。2、病史評估：⑦既往史：了解病人有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。②過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：胸部X線檢查（查看有無肺淤血征）、心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超聲心動圖檢查（查看射血分數(shù)是否正常）、心房腦肭肽檢測、中心靜脈壓監(jiān)測（6?12cmH2O）、血氣分析、電解質(zhì)。4、觀察要點：⑦生命體征：有無心率楮快，突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻率可達30-40次/分，早期一過性血壓升高，繼而血壓持續(xù)下陣直至休克。癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)：有無煩躁不要、恐懼；有無咳嗽、咳痰和咯血;有無疲乏、頭暈和心悸、胸悶、呼吸困難、觀察皮膚有無水腫、顏色及溫度的變化：有無而色灰白或發(fā)紺、大汗，皮膚濕冷。尿量：記錄24小時出入量，觀察有無尿量減少。心電監(jiān)護：有無房顫等心率失常，血氧：血氣分析、血氧飽和度的變化?！境Ｒ娮o理問題】1、氣體交換受損與肺水腫淤血有關(guān)。2、體液過多：與靜脈系統(tǒng)淤血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)?！咀o理措施】1、病情觀察接病情觀察要點觀察并處理。2、體位立即協(xié)助病人取端坐或半位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。3、休息與活動急性期（一般2-4周）應(yīng)絕對臥床休息，床上大小使，專人留陪。4、飲食急性期應(yīng)禁食，病情緩解后給予依鹽低脂飲食，少食多餐，不易過飽。5、急救護理⑦保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時清除呼吸道分泌物，分泌物較多時頭偏向一側(cè)。氧療：開放氣道，立即給予6-8升/分的高流量氧氣吸入，病情嚴重者可給予面罩給氧或正壓通氣治療，以上措施無法提供時可給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。給氧時可加入50%酒精濕化，以減少肺泡內(nèi)的泡沫張力。通過氧療應(yīng)將血氧飽和度維持在95%-98%，②迅速開放兩條靜脈通道，嚴格控制輸液速度。輸液滴數(shù)原則上應(yīng)=30滴/分，休克搶救情況下除外。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用強心、利尿等藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。⑦嗎啡：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。②快速利尿劑：觀察尿量及生命體征的變化。③血管擴張劑及升壓藥物：根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg，對原發(fā)性高血壓者血壓陣低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度、使用硝酸甘油、硝普鈉時要避光，血管活性藥物的使用嚴密觀察血壓的變化，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。洋地黃制劑：使用時應(yīng)注意稀釋，靜脈推注速度超過5分鐘，并注意心率變化。7、心律失常的預(yù)防性護理⑦評估發(fā)生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數(shù)陣低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。②檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用胺碘酮等藥物治療。③持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。④監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設(shè)備。8、便秘的預(yù)防性護理⑦評估排便情況：如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性使秘，是否服用通便藥物。②指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時楮加富合維生素的食物；適當腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，積極采取措施。8、心理護理醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導(dǎo)其針對病因和誘因繼續(xù)治療。2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹瀉、輸液過快過多等，糾正質(zhì)血、電解質(zhì)紊亂。3、陣低新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重，控制高血壓、糖尿病。4、低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨，每日攝鹽量少于6g（約1啤酒瓶蓋），提倡食用低脂肪低膽固醇食物，如雞、魚肉、雞鴨蛋的蛋白、豆腐等，不建衩食用肥肉、動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等動物性脂肪和高膽固醇食物，同時應(yīng)注意避免暴飲暴食。重度心力衰竭者應(yīng)限制入水量并每日稱體重，及早監(jiān)測病情變化。5、嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，特別是服用利尿劑時應(yīng)觀察24小時的尿量情況/服用地高辛應(yīng)注意服藥前數(shù)脈搏，應(yīng)》60次/分并觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠視等，以免發(fā)生不良反應(yīng)。6、密切觀察病情變化，定期隨訪。心肌梗死護理【疾病相關(guān)知識】心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌持久而嚴重缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶楮高，心電圖進行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴重類型。【評估和觀察要點】1、身體狀況評估：⑦生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓有無異常及嚴重程度。②意識與精神狀況：尤其注意有無而色蒼白、表情痛苦、大汗或意識模糊，反應(yīng)遲鈍、大小便失禁、甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。③疼痛的劇烈程度、持續(xù)時間，心律、心率的變化；是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。2、病史評估：⑦既往史：了解病人有無肥牌、高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等患病危險因素；有無心絞痛發(fā)作史，家族史；有無出血、休克、嚴重心律失常、外科手術(shù)或重體力勞動、情緒激動、飽餐等誘因；②過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌標記物（查看心肌壞死程度和病情進展）、血常規(guī)、腎功能、血糖、血脂。4、觀察要點：⑦生命體征：體溫有無發(fā)熱或不升、心率楮快，血壓變化持續(xù)下陣直至休克。癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)，有無胸部不適、心悸、惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困難等伴隨癥狀；胸痛發(fā)作的特征：部位、程度、性質(zhì)等。心電監(jiān)護：心率、節(jié)律的變化，有無室顫、室速等緊急情況，血氧飽和度及血氣的變化。尿量：觀察尿量的變化，病情危重時觀察出入量?！境Ｒ娮o理問題】1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3、有使秘的危險：與進食少，活動少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)?！咀o理措施】1、病情觀察接病情觀察要點觀察并處理。2、休息與活動急性期對臥床休息12小時，保持環(huán)境安靜，減少探視，協(xié)助病人進食、洗漱、及大小使。如無并發(fā)癥，24小時床上成體活動，第3日房內(nèi)走動，第4~5日逐漸楮加活動量，以不疲勞為限。有并發(fā)癥應(yīng)適當延長臥床休息時間。4、飲食第1日可進流質(zhì)，隨后用半流質(zhì)：如而條、稀飯等，2~3日后改為軟食，宜進低鹽、低脂、低膽固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜過飽。禁煙、酒。避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物。超重者應(yīng)控制總熱量，有高血壓、糖尿病者應(yīng)進食低脂、低膽固醇及低糖飲食。有心功能不全者，適當限制鈉鹽。5、急救護理⑦氧療：立即給予2~5升/分氧氣吸入通過氧療應(yīng)將血氧飽和度維持在95%-98%。②迅速開放靜脈通道，嚴格控制輸液速度。③心電圖和血壓監(jiān)測。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。⑦嗎啡或哌替啶：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。②硝酸酯類：觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。③溶栓藥物：觀察用藥后胸痛有無緩解，皮膚及內(nèi)臟有無出血等，出血嚴重應(yīng)立即停止治療，緊急處理。（常用溶栓藥物有尿激酶，150?200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶，150萬U靜脈滴注，60分鐘內(nèi)滴完）7、心律失常的預(yù)防性護理⑦評估發(fā)生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數(shù)陣低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。②檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用胺碘酮等藥物治療。③持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。④監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設(shè)備。8、心力衰竭的預(yù)防性護理⑦嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、少尿、低血壓、心律加快等，聽診肺部有無濕啰音。②避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負擔的因素。③一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。9、便秘的預(yù)防性護理⑦評估排便情況：如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性使秘，是否服用通便藥物。②指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時楮加富合維生素的食物；適當腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，積極采取措施。10、心理護理醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】1、飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪飲食和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，每天膽固醇V200mg。2、控制誘因，如戒煙。3、心理指導(dǎo)：保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。4、康復(fù)指導(dǎo)：選擇適宜的體育鍛煉，以有氧運動為主，如散步、慢跑等，時間以20—30分鐘為宜。5、用藥指導(dǎo)：嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得隨使改變藥物的用法和用量，教會病人自測脈搏。6、密切觀察病情變化，定期隨訪，有不適癥狀及時復(fù)診。原發(fā)性高血壓的護理【疾病相關(guān)知識】原發(fā)推高血壓又稱特發(fā)推高血壓是指成人在安靜狀態(tài)下，動脈收縮壓＞140mmHg和舒茲壓＞90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，即器官重塑為特征的全身性改變。【評估和觀察要點】1、健康史：了解有無明顯的家族史及腦卒中,冠心病,糖尿病，高脂血癥或腎臟疾患病史；飲食習(xí)慣（鹽和脂類的攝入量），有無煙酒嗜好，有無長期精神緊張，憂郁和心理應(yīng)激的情況，是否從事注意力高度集中的職業(yè),是否長期受環(huán)境噪聲及不良視覺刺激；注意發(fā)病年齡（40歲以后）,是否超重等.2、身體狀況：評估病人有無高血壓，何時確診為高血壓及血壓升高水平，是否伴有心血管危險因素，靶器官損害及是否合并相關(guān)的修床疾病及治療情況.3、觀察要點：（1）血壓的觀察；（2）并發(fā)癥的觀察：有無高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病和高血壓心臟病?！境Ｒ娮o理問題】2、舒適的改變與血壓升高有關(guān)3、活動無耐力與頭痛、虛弱有關(guān)4、知識缺乏與認知能力限制、缺乏指導(dǎo)有2、舒適的改變與血壓升高有關(guān)3、活動無耐力與頭痛、虛弱有關(guān)4、知識缺乏與認知能力限制、缺乏指導(dǎo)有關(guān)。高血壓危象潛在并發(fā)癥5、【護理措施】休息，高血壓危重癥應(yīng)絕對臥床休息，減少病情觀察接病情觀察要點觀察并處理生活護理合并心、腦、腎損害高血壓危象潛在并發(fā)癥5、【護理措施】休息，高血壓危重癥應(yīng)絕對臥床休息，減少病情觀察接病情觀察要點觀察并處理生活護理合并心、腦、腎損害探視。"食限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過63.克（相當于一啤酒瓶蓋），減少膳食脂肪，補充適量蛋白質(zhì)（牛奶、魚、瘦肉等），多食蔬菜和水果?？刂企w重（體重指數(shù)：體重kgv身高2m）男性和女性分別為21-24.5和21-25,限制飲酒。4急救處理臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧，保.

持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確使用陣壓藥物，脫水劑，監(jiān)測血壓。藥物觀察警惕服降血壓藥后出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，使用噻嗪類或利尿藥時應(yīng)注意種鉀，防止低鉀血癥。用。受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力、心動過緩、低血糖等副作用嗽、腎功能損害等副作用，使用陣壓藥如硝病情變化，按時服藥，一旦發(fā)生高血壓急癥普鈉、硝酸甘油等注意避光。預(yù)防并發(fā)癥護理定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察心肌收縮力