齊魯醫(yī)學(xué)急診外傷

急性上消化道出血長(zhǎng)海醫(yī)院急診科鄭梁急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!概述急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!急性上消化道出血定義部位幾個(gè)名詞黑便血便便血病因嘔血急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!急性上消化道出血常見(jiàn)病因食道疾病胃及十二指腸疾病門(mén)靜脈高壓上消化道臨近器官或組織疾病全身性疾病急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!上消化道出血常見(jiàn)病因2胃及十二指腸疾病潰瘍急慢性胃炎、十二指腸炎、憩室炎腫瘤膈疝、急性胃擴(kuò)張胃扭轉(zhuǎn)鉤蟲(chóng)病急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!上消化道出血常見(jiàn)病因4上消化道臨近器官疾病膽道出血：結(jié)石、蛔蟲(chóng)癥、腫瘤、肝膿腫或血管病變破裂胰腺疾?。阂认倌撃[、胰腺炎、胰腺癌胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道縱隔腫瘤或膿腫破入食管急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!常見(jiàn)的出血性疾病消化性潰瘍門(mén)靜脈高壓癥急性胃粘膜病變腫瘤食管胃底粘膜撕裂癥急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!2門(mén)靜脈高壓癥肝硬化門(mén)脈高壓占50~75%國(guó)外10%，國(guó)內(nèi)25%異位曲張靜脈易于控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，治療成功率較高原因國(guó)內(nèi)：肝炎后肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化國(guó)外：乙醇性肝硬化如何能確定出血是來(lái)自曲張靜脈破裂而非其他原因常見(jiàn)的出血性疾病急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!4胃部腫瘤多為小量出血，有時(shí)潰瘍型癌也可引起大量出血西方國(guó)家胃癌發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)遠(yuǎn)東地區(qū)胃癌占上消化道出血原因的第3位常見(jiàn)的出血性疾病急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!臨床表現(xiàn)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!上消化道出血的診斷急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!1上消化道出血的診斷出血量的估計(jì)面色蒼白皮膚濕冷站立暈眩24h內(nèi)兩次大量血便站立時(shí)血壓下降20～30mmHg或CVP明顯下降大量嘔血，掌面皮紋無(wú)血色平臥位出現(xiàn)休克癥狀出血量15%出血量25%出血量50%急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!3上消化道出血的診斷出血量的估計(jì)皮膚色澤、脈搏、血壓、精神狀態(tài)能大致反映出血量血紅蛋白每下降1g％，代表失血400ml出血早期血色素水平不能真實(shí)反映出血量急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!5上消化道出血的診斷是否存在活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血征象嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多腸鳴音活躍血壓、脈搏經(jīng)治療無(wú)改善或惡化血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降經(jīng)治療中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)定胃管不斷有血液被吸出，或緊急內(nèi)鏡檢查見(jiàn)正在出血急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!急診纖維胃、十二指腸鏡1常用檢查出血部位出血原因是否活動(dòng)出血內(nèi)鏡下止血上消化道出血診斷和處理方面最重要進(jìn)展12～24h內(nèi)進(jìn)行，48h后陽(yáng)性率從90％降到33％出血速度快予縮血管藥物或先用大口徑胃管行胃灌洗90％~95％上消化道出血可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷出血本身并非檢查的禁忌證急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!放射性同位素3常用檢查消化道憩室中異位胃粘膜顯像消化道出血部位的顯示出血速度0.05～0.1ml／min也能顯示，靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血管造影，適用于速度較慢的持續(xù)出血急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!5常用檢查三腔管壓迫和胃管適應(yīng)征不能濫用門(mén)靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血病史者吞線(xiàn)檢查急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!1鑒別診斷咯血嘔血病史癥狀血液性狀演變肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌等喉癢、胸悶、咳嗽鮮紅色，泡沫壯伴有痰液，呈堿性大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，除非咽入多量血液，否則少見(jiàn)黑便消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐暗紅色，伴有食物殘?jiān)?，呈酸性嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血，但常有黑便，甚至便血嘔血與咯血的鑒別急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!3鑒別診斷食管與胃底靜脈曲張破裂特發(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓癥臨床表現(xiàn)主訴常為嘔血肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒歷史肝功能損害與門(mén)脈高壓病征肝功能試驗(yàn)急診內(nèi)鏡檢查急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!5鑒別診斷食管憩室炎可發(fā)生急性出血，以嘔血為主食管消化性潰瘍?cè)谙允彻苎谆蚴彻艿漠愇晃刚衬さ幕A(chǔ)上，位于食管下端近賁門(mén)處，可并發(fā)急性出血。食管癌較晚期出現(xiàn)，一般為小量持續(xù)性出血食管異物大多為小量的出血急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!7鑒別診斷胃及十二指腸潰瘍球部潰瘍出血占多數(shù)，出血多發(fā)生于冬春多數(shù)(可達(dá)90%)病人有長(zhǎng)期節(jié)律性胃痛史出血前數(shù)天上腹痛加劇，對(duì)鹼性藥物的止痛效果不佳，出血后疼痛減輕嘔血時(shí)多有強(qiáng)烈的惡心感胃鏡多可確診急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!9鑒別診斷胃炎急性胃損傷(糜爛性胃炎、急性胃潰瘍)慢性胃炎近年受到重視損傷表淺，鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn)胃鏡檢查須在出血后不久施行反復(fù)的上消化道出血X線(xiàn)鋇餐檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!11鑒別診斷胃粘膜脫垂癥多為少量的出血，以嘔血為主同時(shí)伴有腹痛以往無(wú)胃病史或有不規(guī)則的胃痛史急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!13鑒別診斷胃扭轉(zhuǎn)劇烈的嘔吐上腹部局限性疼痛胃管不能放入胃內(nèi)X線(xiàn)檢查能明確診斷急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!15鑒別診斷膽道疾病多因膽道感染，蛔蟲(chóng)及結(jié)石，病人可有黃疸、寒熱右上腹部或劍突下陣發(fā)性絞痛，大量嘔血及便血常在腹痛減輕后出現(xiàn)，并出現(xiàn)休克癥狀嘔出的血可混有細(xì)長(zhǎng)條狀小血塊癥狀及體征消退后部分病人在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)再發(fā)B型超聲提示脹大的膽囊急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!17鑒別診斷急性胰腺炎并發(fā)胃腸道粘膜出血與灶性壞死表現(xiàn)為嘔血與便血伴有胰腺炎本身的癥狀

B型超聲與CT檢查對(duì)診斷幫助甚大血、尿淀粉酶急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!19鑒別診斷非類(lèi)固醇性抗炎藥服藥病史出血前常有燒心、吐酸與腹部不適或疼痛等癥狀水楊酸制劑對(duì)凝血機(jī)理有影響，可引起嚴(yán)重的出血保泰松可引起上消化道潰瘍，并使?jié)儾〖又鼗虺鲅痹\外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!21鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍柯令(Curling)氏潰瘍柯興(Cushing)氏潰瘍淺表、多發(fā)、常發(fā)生于胃體與胃底部多發(fā)生于外傷后、敗血癥或低血壓狀態(tài)缺血與胃酸的存在是發(fā)病的先決條件常見(jiàn)臨床病征是大出血，發(fā)生于第2、12天之內(nèi)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!23鑒別診斷腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破可為小量或大量出血，常反復(fù)發(fā)作中腹部搏動(dòng)性腫塊急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!25鑒別診斷遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(Osler-Rendu-Weber病)常反復(fù)發(fā)作，可發(fā)生急性大出血顏面皮膚、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮膚等處發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張家族史胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)高出粘膜表面、色鮮紅或深紅的毛細(xì)血管擴(kuò)張與出血灶急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!急性上消化道出血早期急救原則呼吸道處理開(kāi)放靜脈輸液通道重要生命器官功能監(jiān)測(cè)補(bǔ)液急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!2急性上消化道的早期急救呼吸道處理給氧體位保持呼吸道通暢急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!4急性上消化道的早期急救補(bǔ)液生理鹽水或平衡液膠體血液急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!急性上消化道出血的治療胃灌洗胃降溫中和及抑制胃酸的分泌止血?jiǎng)┑膽?yīng)用內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張出血的非手術(shù)治療其它治療措施急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!2急性上消化道出血的治療中和及抑制胃酸的分泌氫氧化鋁凝膠H2受體拮抗劑H+-K+ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!4急性上消化道出血的治療其它治療措施生長(zhǎng)激素刺激被破壞的胃粘膜細(xì)胞的更新前列腺素抑制胃酸分泌和保護(hù)粘膜細(xì)胞活性急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!2靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療降低門(mén)脈壓力的藥物治療血管加壓素及其衍生物可降低門(mén)脈壓力8.5％，止血成功率50％～70％復(fù)發(fā)出血率高可致嚴(yán)重并發(fā)癥如門(mén)靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成冠狀動(dòng)脈血管收縮應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用衍生物：八肽加壓素、三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!內(nèi)鏡治療靜脈曲張性出血(VGB)

非靜脈曲張性出血(UGB)

急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!2內(nèi)鏡止血

非靜脈曲張性出血(UGB)

化學(xué)方法硬化劑注射法乙醇注射法鹽水注射法噴灑凝血或縮血管藥并發(fā)癥與再出血急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!常見(jiàn)病因急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!上消化道出血常見(jiàn)病因1食管疾病食管炎癥食管癌潰瘍食管賁門(mén)粘膜撕裂癥器械檢查或異物引起損傷化學(xué)性及放射性損傷。急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!上消化道出血常見(jiàn)病因3門(mén)靜脈高壓癥肝硬化門(mén)靜脈炎癥或血栓肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)門(mén)靜脈高壓急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!上消化道出血常見(jiàn)病因5全身性疾病血液?。喊籽?、再障、血友病尿毒癥結(jié)締組織?。貉苎讘?yīng)激性潰瘍急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!1消化性潰瘍占總發(fā)病率40%，多有明確的病史出血率、死亡率、手術(shù)率明顯降低好發(fā)部位球部潰瘍明顯多于胃潰瘍(4倍)中老年潰瘍常見(jiàn)的出血性疾病急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!3急性胃粘膜病變應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎急診內(nèi)鏡的應(yīng)用，其發(fā)生率越來(lái)越高。國(guó)內(nèi)15％一30％與消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理和病理均不一致表淺多發(fā)、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕跡門(mén)靜脈高壓性胃炎充血性胃病變常見(jiàn)的出血性疾病急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!食管裂孔疝食管胃底粘膜撕裂癥(Mallory-Weiss綜合征)5常見(jiàn)的出血性疾病反復(fù)頻繁嘔吐及呃逆如神經(jīng)性呃逆妊娠中毒癥及飲酒后的頻繁嘔吐等小量、持續(xù)地慢性出血出血量通常不大，可以自行停止確診靠胃鏡急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!急性上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)改變發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!上消化道出血的診斷出血量的估計(jì)出血部位的估計(jì)是否存在活動(dòng)性出血檢查急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!2上消化道出血的診斷出血量的估計(jì)出血量(ml)血壓脈搏癥狀<400400-800800-1200>1200無(wú)變化稍升高不變或下降脈壓差下降無(wú)變化增快但<100次/min>100次/min>120次/min乏力、頭昏心慌體位性低血壓休克表現(xiàn)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!4上消化道出血的診斷出血的部位上、下消化道出血的鑒別嘔血與咯血的鑒別急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!檢查纖維胃、十二指腸鏡纖維結(jié)腸鏡血管造影放射性同位素鋇餐檢查三腔管壓迫和胃腸減壓吞線(xiàn)檢查急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!急診纖維結(jié)腸鏡檢查2常用檢查血管造影亞甲藍(lán)使腸腔染色經(jīng)導(dǎo)管注入血管栓塞劑導(dǎo)管內(nèi)滴人加壓素出血速度>0.5ml／min陽(yáng)性率50％~70％出血速度>2ml／min陽(yáng)性率80％左右急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!鋇餐檢查4常用檢查急性期可能加重出血影響內(nèi)鏡及血管造影檢查出血停止后采用急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!鑒別診斷急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!2鑒別診斷上消化道出血還是下消化道出血嘔血—一般為上消化道出血黑便—上消化道出血的可能性大血便—下消化道出血的可能性大第一次糞便顏色應(yīng)予重視急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!4鑒別診斷食管炎嘔血為主，一般較慢而量少多有胸骨后灼痛或反酸等病史表層剝脫性食管炎胸骨后悶痛、嘔出食物和鮮血?jiǎng)×覈I吐之后突然吐出完整的管型膜狀物與吞咽粗糙食物或魚(yú)骨刺傷食管粘膜等有關(guān)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!6鑒別診斷食管賁門(mén)粘膜裂劇烈嘔吐或干嘔之后出現(xiàn)嘔血X線(xiàn)鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變胃鏡檢查可見(jiàn)胃與食管交界處有粘膜裂傷，與胃、食管的縱軸相平行此綜合征多見(jiàn)于酗酒者急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!8鑒別診斷十二指腸球后潰瘍復(fù)合性潰瘍吻合口潰瘍常表現(xiàn)為難于控制的疼痛大出血發(fā)生率較高急性穿孔、幽門(mén)梗阻與胃潴留等并發(fā)癥也較多出血機(jī)會(huì)比胃，十二指腸球部潰瘍高兩倍出血量多，常反復(fù)出血，血便多于嘔血急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!10鑒別診斷胃癌40歲以上，尤其是胃病史較短者典型的嘔吐物為咖啡渣樣出血后疼痛緩解往往不顯著出血量與貧血程度不相稱(chēng)大便潛血持續(xù)陽(yáng)性也支持胃癌X線(xiàn)鋇餐與胃鏡檢查有助于診斷急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!12鑒別診斷胃動(dòng)脈硬化老年人，有全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)重要器官易因缺血而引起嚴(yán)重的功能障礙X線(xiàn)鋇餐檢查無(wú)陽(yáng)性征發(fā)現(xiàn)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!14鑒別診斷十二指腸憩室無(wú)一定時(shí)間性與周期性出血癥狀類(lèi)似潰瘍病診斷主要依靠X線(xiàn)鋇餐檢查常位于降段，纖維十二指腸鏡能觀(guān)察到急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!16鑒別診斷胰腺癌與壺腹周?chē)┒啾憩F(xiàn)為黑便，但也可伴有嘔血慢性上腹痛、營(yíng)養(yǎng)不良、阻塞性黃疸等征象纖維十二指腸鏡檢查，可直接觀(guān)察到乏特氏乳頭并采取活組織作病理學(xué)診斷

B型超聲與CT檢查對(duì)診斷幫助甚大急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!18鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)生于長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素的療程中疼痛無(wú)節(jié)律性，常為隱襲性發(fā)展，呈所謂“沉默的潰瘍”出血常為臨床唯一的癥狀，且常為大量，可威脅生命胃幽門(mén)竇部多見(jiàn)停用激素，改用制酸劑和抗膽鹼能藥物治療，很快愈合X線(xiàn)檢查常僅有輕度的變形，龕影是診斷的重要根據(jù)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!20鑒別診斷尿毒癥氨與銨鹽，對(duì)粘膜有刺激與腐蝕作用，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛與潰瘍形成，并引起急性出血。血小板減少也起一定的作用常伴有其他器官的出血現(xiàn)象急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!22鑒別診斷心臟疾病死亡前出血性壞死性腸病胃、十二指腸瘀斑、糜爛或急性潰瘍或全腸道的廣泛性粘膜出血COPD并發(fā)胃、十二指腸潰瘍的發(fā)生率頗高與呼酸所致的高碳酸血癥及缺氧有關(guān)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!24鑒別診斷血管瘤多發(fā)性靜脈擴(kuò)張海綿狀血管瘤(彌漫性浸潤(rùn)型；息肉樣型)毛細(xì)血管瘤廣泛性胃腸道血管瘤病(Osler-Rendu-Weber)常發(fā)生于小腸，反復(fù)出血類(lèi)似出血性消化性潰瘍的表現(xiàn)鋇餐檢查有時(shí)類(lèi)似小腸的良性腫瘤急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!早期急救與治療急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!1急性上消化道的早期急救急救原則正確估計(jì)患者全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)狀況病因調(diào)查出血量出血速度出血部位出血病因急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!3急性上消化道的早期急救開(kāi)放靜脈通道1~2條通道，口徑要大，保證輸液速度備血血生化、血常規(guī)、凝血功能試驗(yàn)急診外傷共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!5