齊魯醫(yī)學急性有機磷農藥中毒描述

急性有機磷農藥中毒

急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

20世紀后半葉，化學農藥獲得巨大發(fā)展，農藥品種日益增多，世界上用作農藥的化學物質達1200種以上，制品35000種。近年來，我國研制和引進的農藥新品種有480余種，其名稱多達1800多個。目前正式生產160多種，年產量超過25萬噸，且有持續(xù)增長趨勢。農藥種類包括殺蟲劑、殺線蟲劑、殺螨劑、殺軟體動物劑、殺鼠劑、除草劑、殺藻劑、殺菌劑、生長調節(jié)劑、拒避劑等；有代表性者為有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、擬除蟲菊類殺蟲劑、甲脒類殺蟲劑、沙蠶毒絲殺蟲劑、有機氯殺蟲劑、有機氟殺蟲劑等。成品劑型多，包括粉劑、乳劑油劑、水劑、膠懸劑、噴霧劑、顆粒劑、熏蒸劑等。由于品種多，使用面廣，接觸人群多，生產、使用方式較落后和起效快等原因，人、畜農藥中毒相當常見。在我國農村，常見的農藥中毒有殺蟲劑、殺菌劑和殺草劑，引起中毒最多的仍是有機磷殺蟲劑。中毒者以青、中年為多，女性較多，85％經口中毒。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!有機磷酸酯類殺蟲劑，近30年來發(fā)展很快。尤其在有機氯類殺蟲劑被限制生產、使用后，更為突出。有機磷農藥具有殺蟲效力高、防治范圍廣、使用成本低、對植物藥害小、選擇作用高等優(yōu)點，是目前我國應用范圍最廣、用最大的一類農藥，在我國使用極為普遍。此類農藥雖然殘效期較短，在外界及動物體內易被分解，較少污染環(huán)境，對人畜不會引起蓄積中毒。但是多數毒性強，吸收中毒途徑多，因此，急性中毒發(fā)生率及致死率高。根據有關資料，每年全國中毒患者數以10萬計。有機磷殺蟲劑中毒人數約占目前農藥中毒總人數的80％，為所有中毒患者的50％。中毒患者以農村為多，非生產性中毒增加，季節(jié)性已不很明顯。就職業(yè)性中毒而言，也已居職業(yè)中毒的首位。常見中毒原因有：不注意防護發(fā)生染毒、自殺、誤用誤食等?！饔袡C磷農藥包括殺蟲劑、殺菌劑和除草劑。常用的殺菌劑有：稻瘟凈（kitazin）、異稻瘟凈急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!表1常用有機磷農藥大鼠口服半數致死量（LD50）

3.5～15*0.244～10*0.1g2.1～3.7*540.5*25*5***7.5*57.5～23**5*58～23*164*550～110*5014～42ParaphionDemetonPhorateDisulfotonTEEPSulfoteepPhosphamidonMethamidophos

SchradanMonocrotophosMevinphosDichlorvos對硫磷（1605）內吸磷（1059）甲拌磷（3911）乙拌磷特普硫特普磷胺甲氨磷（克螨隆、殺螨隆、殺多靈、多滅磷）八甲磷（施來頓）久效磷（紐化磷）速滅磷（磷君）敵敵畏甲基對硫磷（甲基1605）強毒類LD50＜10大鼠半數致死量（mg/kg）

外

文

名

藥

物

毒性分類急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!450～500*10～20g230～450*30430*50250

100～285*50147～299*50190～315*50***1800*20g**TrichlorphonDimethoateDibromFenitrothionThiometonTriazophosChlorpyriphosCidialPyridaphenthionDiazinonPhosmetFenthionMalathion敵百蟲樂果二澳磷殺螟松（殺螟硫磷）甲基乙拌磷三唑磷（苯唑磷）毒死蜱（樂斯本、氯吡硫磷）稻豐散（愛樂散、爾散、甲基益脂磷）噠嗪硫磷（達凈松、打殺磷、達凈硫磷）二嗪農（二嗪磷、地亞農、大亞仙農）亞胺硫磷（酞胺硫磷）倍硫磷（百治屠、番硫磷、拜太斯）馬拉硫磷（4049、馬拉松）中毒類LD50100～1000

大鼠半數致死量（mg/kg）

外

文

名

藥

物

毒性分類

急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!一、中毒原因

1.生產性中毒：在生產過程中，由于操作不慎、防護不嚴或違背操作規(guī)程，使有機磷殺蟲藥經呼吸道吸入或經皮膚吸收而中毒。2.非生產性中毒：多由于誤服有機磷殺蟲藥所致，也可由于食用噴灑過農藥不久的瓜果、糧食或被農藥毒死的禽獸而引起中毒。二、病理生理有機磷農藥吸收后，迅速分布到全身各器官，其中以肝臟的含量最大，腎、肺、脾次之，至于腦內含量則主要取決于不同化合物穿透血腦屏障的能力。有的還可以穿過胎盤到達胎兒體內。進入體內的有機磷農藥一般能迅速代謝轉化。代謝物主要經由腎臟、粘膜，部分隨糞便排出。24小時內體內毒物均能排出，并無蓄積作用。

三、毒理作用：人體大部傳出的膽堿能神經（包括運動神經，交感、副交感神經的節(jié)前纖維，副交感神經急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!膽堿積聚，并抑制僅有的乙酰膽堿酯酶活動，使中樞神經系統(tǒng)及膽堿能神經過度興奮，最后轉入抑制和衰竭，表現(xiàn)一系列癥狀和體征：由于作為神經遞質的乙酰膽堿作用極其廣泛，故有機磷類的中毒癥狀表現(xiàn)多樣。作用于支氣管樹、胃腸道、膀胱、心血管、腺體、虹膜、睫狀體等部位的M膽堿受體（m-AChR）,引起毒蕈堿樣癥狀和體征，即皮膚蒼白、多汗、瞳孔縮小、支氣管分泌物增加、嚴重者可致肺水腫、心率可減慢或加快等；作用于橫紋肌和神經節(jié)的N膽堿受體（n--AChR），引起煙堿樣癥狀和體征，呼吸肌受體屬n—AchR,過度的Ach使隔肌、肋間肌等n—AchR脫敏，呼吸肌便處于麻痹狀態(tài)；作用于腦和脊髓的M和N膽堿受體，引起中樞神經系統(tǒng)的中毒癥狀和體征，即中樞神經系統(tǒng)細胞的突觸間膽堿能受體興奮，造成其功能失調，出現(xiàn)頭疼、頭暈、煩躁不安、譫語等興奮癥狀，嚴重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸肌麻痹。膽堿酯酶活性抑制在有機磷中毒發(fā)病機制中急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!四、臨床表現(xiàn)急性中毒的臨床表現(xiàn)與有機磷農藥的種類、侵入途徑、劑量等有密切關系?？诜摲诙蹋稍?0余分鐘到2小時內發(fā)病，其次為呼吸道中毒，皮膚吸收潛伏期長，大多在4--8小時后出現(xiàn)癥狀，且不典型。（一）有機磷農藥中毒的一般表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀和體征最后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、流涎、出汗、尿失禁、瞳孔縮?。ㄉ贁低追炊⒋螅?、球結膜水腫等。呼吸道分泌物增多，嚴重時出現(xiàn)肺水腫，有呼吸困難、雙肺滿布哮鳴音或濕性羅音拌血性泡沫痰。心率可加快或減慢。2.煙（菸）堿樣癥狀和體征早期可出現(xiàn)面部及四肢、胸腹部的肌束震顫，晚期出現(xiàn)肌陣孿或肌麻痹，可因呼吸肌麻痹導致周圍性呼吸衰竭而致死?？捎醒獕荷摺Ｍ砥谛穆始涌彀樾穆晌蓙y，血壓降低。3.中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征：早期多表現(xiàn)為頭昏、急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!表2急性有機磷農藥中毒臨床表現(xiàn)及分級分

級毒蕈堿樣癥狀和體征

煙堿樣癥狀和體征

交感神經癥狀和體征

中樞神經癥狀和體征

輕度中毒ChE70～50％

食欲不振、惡心、嘔吐、腹疼腹瀉、出汗、流涎

無

無

頭暈、頭痛、無力、煩躁不安

中度中毒ChE50～30%面色蒼白、瞳孔縮小、多汗、流涎、視力模糊

肌束震顫

血壓上升、脈率快

興奮、神志恍惚、語言障礙

重度中毒ChE30%以下（膽堿能危象）

瞳孔極小、大汗、口吐白沫、發(fā)紺、呼吸困難、肺水腫、尿便失禁

全身抽搐、驚厥、呼吸肌麻痹

血壓明顯升高、心跳加速

體溫升高、神志障礙、昏迷

△有機磷農藥中毒的一般癥狀和體征，伴有下列情況之一者即為重度中毒：①肺水腫；②昏迷；③呼吸麻痹；④腦水腫急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!率高。中毒時一般毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統(tǒng)癥狀較突出，中樞神經系統(tǒng)呈高度抑制狀態(tài)，可因心跳、呼吸停止而死亡。3.樂果分子量22g,純品為白色結晶，有樟腦臭味。商品多為樂果乳油，含量40％或50％，另含50％苯。樂果可經消化道呼吸道迅速吸收，進入人體后大部分在肝臟被水解為樂果酸，少部分緩慢氧化為毒性更大的氧化樂果，不宜用氧化劑洗胃。氧樂果具有潛伏期長、并發(fā)癥多，可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象、救治困難、死亡率高的特點。樂果中毒的膽堿酯酶無明顯自動重活化作用，且中毒酶的老化比對硫磷快（半老化時間分別為11.4h和16.9h）。有些病例，膽堿酯酶活力需1～2個月以上才能完全恢復。治療中不可過早停用阿托品和氯解磷定，以防“反跳現(xiàn)象”。此外，中毒患者易發(fā)生不同程度的酸中毒，應及時糾正；樂果乳劑含有苯，可同時有苯中毒發(fā)生。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!6.馬拉硫磷分子量330.35，純品為淺黃色油狀液體，有大蒜味。商品有45％、70％乳油，4％粉劑，25％油劑，25％--50％可濕性粉劑。成人口服致死量約60g。在體內轉化為馬拉氧磷，與膽堿酯酶形成的磷?；憠A酯酶較易老化。膽堿酯酶復能劑效果不顯著。較大劑量的馬拉硫磷對神經系統(tǒng)有一定抑制作用，尤其是呼吸中樞易受抑制。雖然屬于低毒農藥，但毒性作用持續(xù)時間長。局部接觸可出現(xiàn)皮炎或皮疹。洗胃不宜用高錳酸鉀溶液。7.倍硫磷：分子量278.33，純品為無色、無臭油狀液體。微有蒜臭味。原藥可燃，乳油易燃。商品有50％乳劑，1000g/L的乳劑，25％、40％可濕性粉劑，3％粉劑，2％顆粒劑。人口服最低致死量為50mg/kg。屬高毒類廣譜殺蟲劑。有明顯的蓄積作用，即使中毒24h后，也需使用酶復能劑治療。倍硫磷中毒癥狀出現(xiàn)較晚，有頭昏、頭痛、失眠、惡夢、惡心、多汗、腹急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!4.化驗血電解質特別是血鉀、血鈉，CO2CP，必要時查血氣分析。由于禁食、大量清水洗胃、利尿等因素，有機磷農藥中毒時多伴有低血鉀、低血鈉等電解質紊亂及酸堿平衡失調。嚴重時低血鉀可造成呼吸肌麻痹或心律紊亂而致死，低滲綜合征往往是阿托品化以后肺部羅音持續(xù)存在的原因，此時，易被誤認為阿托品用量不足而繼續(xù)增加阿托品用量，大量低滲阿托品是導致低滲綜合征的另一重要原因，這樣就造成在阿托品中毒的基礎上合并嚴重肺水腫而迅速致死。所以，臨床上必需嚴密警戒。六．診斷與鑒別診斷

（一）

診斷

1有機磷農藥接觸史或服毒史。2口腔、呼氣、嘔吐物或體表有臭蒜味。3有瞳孔縮小、肌束震顫、血壓升高、肺水腫、腦水腫等膽堿能神經興奮的表現(xiàn)。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（一）

鑒別診斷1并發(fā)癥之間的鑒別診斷①有機磷肺水腫與阿托品肺水腫、低滲綜合征：共同表現(xiàn)是呼吸困難+兩肺大量濕羅音。若其它指標已處于阿托品化狀態(tài)，肺部羅音持續(xù)不消失，增加阿托品用量羅音不消失或者反而增加，甚至盡管阿托品已有中毒的表現(xiàn)，反而出現(xiàn)嚴重的肺水腫。發(fā)生機制為靜脈注入大劑量的低滲阿托品（如0.5mg/支）導致低滲綜合征。是醫(yī)原版性肺水腫的重要原因。另外，腦缺氧導致的反射性肺靜脈收縮，阿托品肺動脈血管擴張，從而引起肺毛細血管壓增高和大量清水洗胃導致低鈉血癥，也是阿托品化后出現(xiàn)肺水腫的原因之一。低滲綜合征常伴有腦水腫，可根據血鈉和血漿滲透壓的測定作出判斷。②呼吸衰竭：呼吸節(jié)律改變+深昏迷、抽搐。無肺羅音、低血鉀。坐位不能緩解。呼吸衰竭可由腦水腫、急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!④腦血管?。河衅c、失語、感覺障礙等，無肉跳、流涎、多汗、肺水腫表現(xiàn)。七治療：

（一）治療原則清毒、解毒、對癥。

（二）常規(guī)治療1吸入或接觸中毒者均應立即脫離現(xiàn)場，脫去被污染的衣服及鞋帽等。用肥皂水（敵百蟲中毒時禁用）及清水徹底清洗污染的皮膚和頭發(fā)。毒物進入眼內時，用2％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，至少10分鐘，然后滴入2％阿脫品1-2滴。2口服中毒12小時以內者，應盡早洗胃，洗胃是口服藥物中毒搶救成敗的關鍵。若能經鼻腔安置洗胃管，應盡力去做。因此種插管方法易固定，較少出現(xiàn)反流性窒息。洗胃可選用溫水。一般應洗至胃液顏色與注入液相仿，且無蒜臭味為止。若服藥量較大，胃管可保留，每隔4-6小時再洗。如患者有喉頭水腫或痙攣，插胃管困難或急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!搶救的成功率就大大降低。（三）特效解毒劑1抗膽堿藥—阿托品（其它還有654-2,長效托寧等）：本品是由顛茄、洋金花、莨菪等提取的消旋體生物堿。具有周圍的和中樞的抗毒蕈堿作用，選擇性強。大劑量時亦阻斷神經節(jié)N1受體?？诜浳改c道極易吸收，經皮膚、黏膜也可吸收。吸收后50％與血漿蛋白結合，迅速結合到全身各組織，可通過血腦屏障，亦可通過胎盤，在肝臟中不完全代謝，以其原形及代謝產物由尿中排出?？诜淮蝿┝?h達高峰，肌注15-20分鐘達高峰，高峰作用持續(xù)3-4h，T1/2約為4h。阿托品半衰期受有機磷農藥中毒程度的影響，有機磷農藥中毒程度越重，就需要消耗更多的阿托品與受體結合，阿托品的血藥濃度下降得就越快，半衰期也就越短；反之就越長。本品中毒量為5-10mg，致死量80-130mg，二者相距甚遠，故中毒直接導致死亡者少。中毒可出現(xiàn)高熱、呼吸加快、煩躁急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!10mg靜脈注射；極重度中毒時可增至20-40mg，以后每隔10-30分鐘在重復注射一次。阿托品用量應以毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或達到輕度阿托品化狀態(tài)為準。重癥皮膚污染和老年患者應注意較長時間保持血中的藥物濃度，以控制后發(fā)中毒現(xiàn)象和防止反跳。輕度阿托品化狀態(tài)：用藥后稍有口干，無流涎，皮膚干燥、潮紅，瞳孔恢復正?；蛏⒋?，肺部羅音基本消失，，心率80-100次/分。阿托品中毒的表現(xiàn)：如出現(xiàn)下列癥狀或體征時，要考慮阿托品過量或中毒：①中樞神經系統(tǒng)興奮癥狀：如譫妄、狂躁、兩手抓空、胡言亂語、幻聽幻視、時空定向障礙甚至昏迷；②心率>120次/分；③體溫39℃-40℃；④阿托品減量或停藥后癥狀好轉。傳統(tǒng)的治療方案用藥混亂，常出現(xiàn)阿托品中毒，實際上部分死因正是阿托品中毒所致。阿托品急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!表3急性阿托品中毒與急性有機磷農藥中毒鑒別

項

目

急性阿托品中毒

急性有機磷中毒

瞳孔出汗面色皮膚體溫抽搐神志心率尿潴留與腹脹膽堿酯酶活力

散大

無潮紅干燥高熱陣發(fā)性或強直性

幻覺、狂躁

快

多見

多正常

縮小

多蒼白潮濕不熱或低熱肉跳

淡漠、抑郁快，用阿托品后轉慢

少見

降低急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!鹽水，于3小時內不得超過250ml，以防心力衰竭的發(fā)生。一般補鈉至腦水腫消失或中心靜脈壓保持在1.37kPa(1kPa＝10.20mmH2O)以下即可。對心肝腎功能不全者慎用高滲鹽水，此時臨床補鈉多采取口服或胃管注入氯化鈉膠囊1.0-2.0g，每日3次，同時可給1.57％氯化鈉270ml緩慢靜滴（0.9％氯化鈉250ml加10%l氯化鈉20ml）。若有酸中毒，亦可給5％碳酸氫鈉100ml補充；排水，速尿20-40mg莫菲氏管加入，并腦水腫者給20％甘露醇125-250ml靜滴，6-8小時1次，地塞米松10mg莫菲氏管加入；白蛋白5-10g靜滴，或酌情給予血漿或全血，以提高血漿膠體滲透壓。對難以治療，治療無效或腎功能衰竭者宜做血液透析。其他：有低氧血癥時用阿托品有發(fā)生室性心動過速或心室顫動的危險，用阿托品的同時應糾正缺氧，必要時行人工呼吸。阿托品使用的時間過長易導致麻痹性腸梗阻。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!作用明顯，但對呼吸中樞抑制作用的解除效果差，對乙酰膽堿蓄積所引起的毒蕈堿樣癥狀和體征則無效。對急性中毒后期和慢性中毒療效不顯著。肟類膽堿酯酶復能劑對解除不同有機磷殺蟲劑中毒的療效有所不同。如對甲胺磷、內吸磷、對硫磷、乙硫磷、特普等中毒效果較好，對敵百蟲、敵敵畏、樂果、馬拉硫林的療效較差，對二嗪農藥中毒甚至有不良反應，如與阿托品合用則可發(fā)揮協(xié)同作用。解磷定等藥物能抑制膽堿酯酶活性的自然恢復。禁用嗎啡、琥珀膽堿、新斯的明、毒扁豆堿、及芬噻嗪類藥物，因這些藥物對膽堿酯酶活力有抑制作用。膽堿酯酶復能劑使用原則是：早期、足量、酌情重復用藥及合理伍用阿托品。膽堿酯酶復能劑用量過大或注射過快可抑制呼吸中樞，導致呼吸衰竭，應予注意。另外，解磷定和氯磷定在堿性溶液中可水解產生有劇毒的氰化物，故不能與堿性藥物配伍。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!度中毒時療程一般為5-7天。本品含有碘，可引起口苦、咽痛、腮腺腫大、惡心、流涕等癥狀，注射過快可引起眩暈、視力模糊；本品局部刺激性較強，漏至皮下可引起劇痛及周圍發(fā)麻，若劑量過大或靜注速度過快，可有視力模糊、復視、頭痛、衰弱、動作不協(xié)調、全身痙攣性抽搐、心動過緩、甚至呼吸抑制、呼吸衰竭。本品在體內迅速被分解而維持時間短（僅1.5-2h），故根據病情必需反復給藥。本品在堿性溶液中易水解為氰化物，故忌與堿性藥物配伍。粉針較難溶，溶時可加溫（40-50℃）或振搖，應避光保存。②氯磷定（PAM-Cl）：是目前國內推薦使用的膽堿酯酶復能劑。其特點是不僅能靜注，還能肌注，毒性較低。針劑：0.25g:2ml,0.5g:5ml.輕度中毒時肌肉注射0.5g，必要時2-4h重復1次；中度中毒時0.75-1g；肌肉注射，2-4h后重復注射0.5g；或與首劑注射后，改為0.25g/次，靜脈滴注，1日2-3次。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!秦）、氯磷定組成的復方注射液。阿托品與貝那替秦均為抗膽堿藥，氯磷定為膽堿酯酶復能劑，三者合用，既可抗有機磷中毒的外周M樣作用，也可解除中樞神經系統(tǒng)中毒癥狀，同時使膽堿酯酶重活化。

急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

（四）

對癥治療1吸氧：有機磷農藥中毒患者最好常規(guī)吸氧，在有并發(fā)癥如肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭時必需高濃度給氧，必要時氣管插管、氣管切開、和機械通氣。2維持呼吸功能：有機磷農藥中毒的主要死因是呼吸衰竭，可因肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致。應分清情況處理，如及時吸痰，保持呼吸道通常，使用呼吸興奮劑，必要時氣管插管或氣管切開，進行人工呼吸、正壓給氧等。3阿托品中毒的處理：立即停用阿托品，物理降溫或藥物降溫，必要時皮下注射毛果云香堿（匹魯卡品）以對抗外周M樣作用。躁動不安、抽搐時可給予安定、水合氯醛等藥物，但禁用嗎啡、度冷丁，以避免加重呼吸抑制。4呼吸肌麻痹的處理：立即使患者采取端坐體位或半坐位，使膈肌靠地球引力作用下降，肋間隙增寬，以急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

心跳驟停、水電解質和酸堿平衡失調。必要時可使用甘露醇、腎上腺皮質激素。嚴重病人可輸新鮮血液以補充膽堿脂酶。適當應用抗生素、以預防肺部感染?？伸o滴維生素C2.0g或能量合劑作為輔助治療。9.防治恢復期的“反跳”和猝死：急性中毒患者臨床表現(xiàn)消失后，仍應繼續(xù)觀察2--3天；樂果、馬拉硫林、久效磷中毒者，應延長觀察時間重度中毒者應避免過早活動，防止病情突變。輕度中毒者治愈后可恢復原工作，中度中毒者治療恢復后，3個月內不得再接觸有機磷殺蟲藥。10.恢復期治療和處理；對AOPP患者停用解毒藥后必需留觀2--3天；樂果、馬拉硫林、久效磷等中毒者，應延長治療和觀察時間；重度中毒患者，避免過早活動，防止病情突變。可進行中醫(yī)中藥治療，補充營養(yǎng)等。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!（kitazinP）、克瘟散（edifenphos）、乙磷鋁（efosite-AL）、（piperophos）威菌磷（tri-iphos）、定菌磷（pyrazophos）;常用的除草劑有：草甘磷（glyphosate）、哌草磷。其中毒時的臨床表現(xiàn)和治療原則與有機磷農藥殺蟲劑同。根據毒性大小可分為劇毒類：如甲拌磷（3911）、對硫磷（1605）、內吸磷（1059）、甲氨磷、特普等;高毒類：如敵敵畏、甲基內吸磷、乙硫磷、二甲基硫磷等；中毒類：敵百蟲、樂果；低毒類：如馬拉硫磷（4049）、殺蟲威等。有機磷農藥多數具有惡臭或大蒜味，難溶于水而溶于有機溶劑?？山浐粑馈⑾兰捌つw進入體內，引起急性中毒。呼吸道和消化道較皮膚的吸收迅速且完全。人體對有機磷的中毒量、致死量差異很大，由消化道進入比呼吸道吸入或皮膚吸收的中毒癥狀重、發(fā)病急；但如吸入大量或濃度的有機磷農藥，可在5分鐘內發(fā)病，迅速致死。(見表1)急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!80～130**

5028.520～4416.4*59～45*5MethylparathionDemotion-methylIsofenphosmethylFenamiphosCoumaphosOmethoateIsocarbophosAzinphos-methylEPN甲基內吸磷（甲基1059、4044）甲基異柳磷（乙柳磷I號）殺線磷（克線磷、力螨庫）蠅毒磷（蠅毒、蠅毒硫磷）氧化樂果（氧樂果）水胺硫磷（碳酰磷、羧胺磷）殺撲磷（速撲磷）谷硫磷（保棉磷、谷賽昂、甲基谷硫磷）苯硫磷（伊皮恩）高毒性LD501～100大鼠半數致死量（mg/kg）

外

文

名

藥

物

毒性分類

急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!

361TetrachlovinphosPhoximEkaluxAcephate

殺蟲畏（殺蟲威、甲基殺螟威、704）辛硫磷（倍腈磷、肟硫磷）喹惡硫磷（喹惡磷、喹硫磷、愛卡士）乙酰甲氨磷（殺蟲靈、高滅磷、高滅磷、益士磷）低毒類LD501000～5000大鼠半數致死量（mg/kg）

外

文

名

藥

物

毒性分類

△*不標單位—人口服最低致死量mg/ml；**--高度抑制中樞神經系統(tǒng)，可因呼吸心跳停止而死亡***---易引起神經肌肉麻痹癥狀，導致呼吸肌麻痹急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!及部分交感神經的節(jié)后纖維）的傳導，靠其末梢在與細胞聯(lián)接處釋放的乙酰膽堿（ACh）以支配效應器官的活動；中樞神經系統(tǒng)的某些部位如大腦皮質感覺運動區(qū)，特別是皮質深部的錐體細胞、尾核、丘腦等神經細胞間沖動的傳遞，也有乙酰膽堿參與。膽堿能神經傳遞必需與膽堿能受體（ChR）結合生產效應。膽堿能受體分為毒蕈堿型和煙堿型；前者分布于膽堿能神經所支配的心肌、平滑肌、腺體等效應器官，后者分布于植物神經節(jié)及骨骼肌的運動終板內。在正常情況下，釋放出的乙酰膽堿于完成其生理功能后，迅速被存在組織中的膽堿酯酶（ChE）分解而失去活性。當有機磷進入人體后，以其磷酰基與酶的活性部分緊密結合，形成磷酰化膽堿酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力（膽堿酯酶酯解部分絲氨酸羥基的氧原子具有親核性，而有機磷酸酯類分子中的磷原子親電子性，因此磷、氧二原子間易形成共價鍵結合，生成難以水解的磷?；憠A酯酶—中毒酶），導致膽堿能神經元觸間隙乙酰急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!起主要作用，但有些毒性作用不能完全以膽堿酯酶活性抑制來解釋。有機磷可與乙酰膽堿受體間接起作用，另外，可能還有一些直接作用或其它因素參與。某些品種如三甲苯磷、丙氟磷、敵百蟲、敵敵畏、對溴磷、馬拉硫磷、甲氨磷等急性中毒癥狀消失后，可引起遲發(fā)性神經毒作用。長期接觸有機磷殺蟲藥時，膽堿酯酶活性可明顯下降，而臨床癥狀往往較輕，這可能是由于人體對長期乙酰膽堿增高產生了耐受性。

有些有機磷類毒物使受抑制的膽堿酯酶很難恢復活性，若不及時使用復能劑，酶會在幾小時內“老化”，生成更穩(wěn)定的單烷氧基磷?；憠A酯酶。此時即使用膽堿酯酶復能劑，也難以恢復其活力，而需要緩慢的（15--30d）的再生過程，才能逐漸達到總體酶活力的恢復。全血及紅細胞ChE相對回升緩慢，主要是全血及紅細胞內ChE老化后，不能自行恢復，而紅細胞再生約需120天之故。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!頭昏、頭疼、疲乏無力，進而出現(xiàn)煩躁不安、失眠或嗜睡、高熱、昏迷及陣發(fā)性抽搐。可出現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)和中樞性呼吸抑制（中樞性呼吸衰竭）。4.遲發(fā)性癥狀：有些有機磷農藥中毒痊愈后數天到數月出現(xiàn)精神分裂癥或末梢神經炎等，可能與農藥作為半抗原激發(fā)體內發(fā)生自身免疫反應有關。（二）急性有機磷農藥中毒臨床表現(xiàn)及分級見表2。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!（三）幾種常見的有代表性的有機磷農藥中毒的特殊表現(xiàn)

1.敵敵畏分子量220.98，為無色或琥珀（po）色液體，揮發(fā)性強，有芳香味。有50％、80％乳油，易燃。人口服最低致死量為50mg，屬高毒類農藥。是膽堿酯酶直接抑制劑，染毒后毒性作用迅猛，數分鐘便可出現(xiàn)癥狀，病情變化急驟且嚴重。碘解磷定等膽堿酯酶復能劑療效較差，但仍應合理選用，主要靠阿托品治療。危重患者多見昏迷、抽搐和肺水腫；部分患者對敵敵畏過敏，有胸悶、呼吸急促、大泡性皮炎等表現(xiàn)，可用地塞米松或氫化可的松治療。中毒酶的老化十分迅速，半老化時間為4.2h，應及早應用足量氯解磷定。2.甲氨磷分子量141，純品為白色針狀結晶，商品有25％、50％乳油，2％粉劑。易燃。是高效高毒殺蟲劑和殺螨劑。中毒時發(fā)病快，若不及時搶救，致死急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!4.氧樂果為無色至黃色油狀液體，帶菲（fei）蔥味。為高效、廣譜的有機磷殺蟲殺螨劑。商品為25～80％的乳油。氧樂果抑制膽堿酯酶作用較樂果強，易引起“中間綜合征”（intermediatesyndrome,IMS,肌無力癥侯群），易出現(xiàn)病情“反跳”，是危險較高的有機磷殺蟲劑，不可過早停用阿托品治療，輸新鮮血液可得到較好效果。5.硫特普:純品為淡黃色液體，商品為40％乳油、煙熏劑。人口服最低致死量5mg/kg,為高毒、廣譜殺蟲劑和殺螨劑。硫特普口服中毒時，不宜用高錳酸鉀等氧化劑溶液洗胃，以免轉變成毒性更強的氧化物，可用等體溫生理鹽水或清水洗胃。本品易經皮膚吸收，生產性中毒多見于皮膚污染及缺乏呼吸道防護者。中毒時發(fā)病較快，早期有明顯抑制癥狀，之后轉為運動性興奮，呼吸變慢，最終因呼吸麻痹而死亡。膽堿酯復能劑對其療效較好。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!痛等癥狀，持續(xù)時間長，且易發(fā)生反復。中毒后24--36h可出現(xiàn)神經肌肉麻痹癥狀（intermediatesyndrome,中間綜合征），康復時間長。五、輔助檢查

1.全血膽堿酯酶活力測定采用光電比色法或試紙法，前者較精確，后者簡易快速，可用于現(xiàn)場測定，如膽堿酯酶活力下降為正常人的80％以下，對診斷有重要參考價值。（CHE正常值為100％）△有機磷農藥中毒的癥狀和體征是由于神經系統(tǒng)、肌肉和內分泌腺的膽堿酯酶受抑制而引起的。因此，癥狀與血漿或紅細胞膽堿酯酶被抑制的程度不一定一致，特別是慢性中毒的患者和數天內反復染毒的患者。有的在癥狀消失后，紅細胞膽堿酯酶活力仍長期處于低水平。血漿膽堿酯酶在某種程度上也是這樣。2.嘔吐物或洗胃液毒物鑒定及尿中有機磷農藥分解產物的測定。3.部分患者心電圖、腦電圖可出現(xiàn)異常。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!4血膽堿酯酶活力降低。、5阿托品試驗陽性。靜脈注射阿托品1mg，10分鐘后如未出現(xiàn)臉面潮紅、瞳孔散大、心動過速、口鼻干燥等反應，則表示有有機磷中毒的可能，反之，則表明并非有有機磷中毒。

（二）病情危重指標1進入機體的有機磷農藥量過大，發(fā)現(xiàn)過晚，深度昏迷長達8小時以上。2兩肺廣泛羅音，氣道分泌物黏稠，引起氣道窒息。3持久昏迷，伴血壓升高，及頑固的四肢強直性抽搐。4心動過速或心律紊亂，伴急性心力衰竭表現(xiàn)。5陣發(fā)性抽搐，伴呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸肌抑制表現(xiàn)。6經搶救神志清醒后，再度陷入昏迷，伴中樞性呼吸衰竭。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!解磷定過量等因素所致。③有機磷呼吸肌麻痹與阿托品呼吸肌麻痹：呼吸加快、減慢或停止+無肺羅音、昏迷或抽搐。前者發(fā)生在入院后數小時至3-4天。若伴有低血鉀則有低血鉀呼吸肌麻痹參與。若伴有阿托品中毒的表現(xiàn)，則為阿托品呼吸肌麻痹。阿托品呼吸肌麻痹的發(fā)生機制為大劑量阿托品對N1受體產生抑制作用。2與其它疾病之間的鑒別診斷：其它疾病均不可能出現(xiàn)膽堿酯酶活力異常。①食物中毒發(fā)病前有不潔飲食史，有急性胃腸炎表現(xiàn)，但無肉跳、瞳孔縮小、肺水腫等癥狀。②乙型腦炎：有發(fā)熱，多見于秋季，無腹瀉、嘔吐、肉跳、瞳孔縮小等表現(xiàn)。③安眠藥中毒：可有服藥史，發(fā)病緩慢，昏迷，以中樞神經系統(tǒng)高度抑制及反射減退、消失為特征，無肉跳、血壓升高及肺水腫癥狀。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!服藥量大，為爭取及時有效解毒，必要時可采取緊急手術，切開胃進行徹底清洗或胃造口清洗。洗胃后可用50％硫酸鈉溶液30-70ml導瀉。禁用油類瀉劑。洗胃液可選擇2％碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）或0.02％高錳酸鉀溶液（對硫磷等硫代硫酸酯類忌用）。最簡便的方法是用大量清水（但易致水中毒），最好用1％鹽水洗胃。研究資料表明，在中毒后72h體內仍有游離的有機磷成分存在，仍能從胃內洗出有機磷農藥。因有機磷可在肝內生成毒性更強的物質，并通過肝-腸循環(huán)再吸收，不斷產生磷?；疌hE，所以，對于重度口服中毒者，最好留置胃管3天，間歇反復洗胃，每4-6h一次。若呼氣或嘔吐物仍有臭蒜氣味，則認為洗胃不徹底。洗胃與特效解毒治療應同時進行。對于就診較早的患者，因毒物尚未完全吸收，臨床表現(xiàn)較輕，此時，完不可經初步處理就讓患者回家，或在長途轉運時停止治療，待出現(xiàn)急性膽堿能危象癥狀時，急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!不安、譫妄、幻覺，嚴重中毒可由興奮轉入昏迷，出現(xiàn)肺水腫或者呼吸肌麻痹。搶救阿托品中毒應用擬膽堿藥如毛果云香堿，抗膽堿酯酶藥毒扁豆堿（它與新斯的明不同，可通過血腦屏障），呼吸抑制可用尼可剎米。在有機磷農藥中毒時搶救阿托品中毒，只能選用毛果云香堿，而不能用新斯的明和毒扁豆堿，因為后者抑制膽堿酯酶活力，從而加重有機磷農藥中毒的癥狀。阿托品禁用于青光眼及前列腺肥大患者，嚴格地說，禁用于40歲以上的病人。阿托品是解救有機磷農藥中毒的關鍵性藥物。使用原則為早期、足量、反復給藥及快速阿托品化而避免阿托品中毒。阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力的恢復沒有作用。一般首次用藥劑量輕度中毒為1-2mg,皮下或肌肉注射；中度中毒為3-5mg，肌肉或靜脈注射；重度中毒為5-急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!化與阿托品中毒的界限是有無煩躁和高熱。一旦診斷為阿托品中毒應：立即停用阿托品，輸液、利尿促進阿托品排泄；高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療；抽搐者可用安定或苯巴比妥類藥物；阿托品中毒致肺水腫、腦水腫、者可用呋噻米（速尿）、地塞米松靜注，單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴；如選用擬膽堿藥，可用阿托品拮抗劑—毛果云香堿，5-10mg皮下注射，6-8小時1次，至癥狀消失；重度中毒；用毛果云香堿5-10mg皮下注射，20-30分鐘1次，直到阿托品中毒癥狀消失；必要時行血液灌流。待中毒癥狀消失后在酌情用維持量阿托品。有條件可監(jiān)測阿托品濃度，以指導治療。禁用新斯的明、毒扁豆堿等ChE抑制藥物。急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!阿托品依賴現(xiàn)象：中毒癥狀重，有長期大劑量阿托品應用史；多在發(fā)病7-10天用阿托品治療病情穩(wěn)定后，當阿品減量或停用時出現(xiàn)面色蒼白、出汗、腹痛和嘔吐等M受體興奮表現(xiàn)；用小劑量阿托品（1-3mg）可消除癥狀；監(jiān)測ChE活性和血中毒物濃度，排除中毒反跳可診斷為阿托品依賴。明確為阿托品依賴造成的撤藥反應，應小劑量用阿托品，緩慢減少劑量和逐漸延長給藥時間。減藥速度應根據臨床癥狀及患者耐受情況而定，最后停藥以患者能耐受為宜。阿托品所致的低滲血癥和肺水腫：主要因輸入大量低濃度劑型的阿托品導致低滲性水過多所致。應選用高濃度劑型的阿托品（5mg/ml,10mg/ml）,避免使用0.5mg/ml\1mg/ml低濃度制劑。治療要根據血鈉和血漿滲透壓測定結果，限制水的攝入，補鈉，給3%高滲鹽水，用量先按2ml/kg或100ml靜滴，以后根據病情需要及血鈉情況，可重復滴住上述劑量2-3次。靜脈輸注高滲急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!苯克磷注射液含苯扎托品（benzatropine）2mg,丙環(huán)定（procyclidine）8mg,雙復磷300mg，抗毒效價高、起效快、癥狀控制較全面，副作用少。輕中重度中毒者用量分別為1/2支，1-2支及2-3支。重度中毒加用氯解磷定1g，30分鐘后，若中毒癥狀仍明顯，膽堿酯酶活力較低，可重復給藥1-2支，給藥間隔時間1-2小時。若有毒蕈堿樣癥狀可加用抗膽堿能藥；若有煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力較低，可加用酶復能劑。直到中毒癥狀消失或輕度阿托品化，膽堿酯酶活力高于50％時可停用。2膽堿酯酶復能劑目前常用的膽堿酯酶復能劑有碘解磷定（pyraloximiiodidum,PAM，解磷定）、氯解磷定（pralidoximechloride，氯磷定）、雙復磷（obidoximechloride，TMB4）、和解磷注射液。此類復能劑能使被抑制的膽堿酯酶恢復其活性，但對乙?；憠A酯酶沒有復能作用。復能劑對恢復血膽堿酯酶活力、解除煙堿樣作用（特別是肌纖維顫動）和促使昏迷蘇醒急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!①解磷定（pyraloximiiodidum,pyridineα-AldoximeMethiodede,PAM,碘解磷定，碘磷定，磷敵，派姆）：水溶性差而不穩(wěn)定，盡能用作靜脈注射，不能肌肉注射。T1/2不到1h，故需多次重復用藥。注射后迅速分布全身，經腎臟排泄，部分在肝臟代謝后經腎排出。在體內能與磷?；憠A酯酶中的磷酰基結合，而將其中的膽堿酯酶游離，恢復其水解乙酰膽堿的活性。解磷定尚能與血中有機磷酸酯類直接結合，成為無毒物質由尿排出。它僅對形成不久的磷?；憠A酯酶有作用，但如經過數小時，磷?；憠A酯酶已“老化”，酶活性即難以恢復。故應用此類藥物治療有機磷中毒時，中毒早期用藥效果較好，治療慢性中毒則無效。大劑量時還能通過血腦屏障進入腦組織，由腎臟排出，無蓄積中毒現(xiàn)象。輕度中毒時0.4g置于葡萄糖液中靜脈滴注，必要時重復1次。中度及重度中毒時，首劑0.8-1.2g，靜脈滴注，以后每2-4h再給予0.4-0.8g，24h劑量不應超過8g。重急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!③雙復磷（obidoxime[I],TOXOGONIN,DMO4）;針劑：0.25g：2ml，作用同碘解磷定。其特點為能通過血腦屏障，對中樞神經系統(tǒng)的癥狀消除作用較強。輕度中毒：肌注0.125-0.25g；中度中毒：肌注或靜注0.5g，2-3h后再注射0.25g，必要時可重復2-3次；重度中毒：靜注0.5-0.75g，2h后再注射0.5g，以后酌情使用。注射過快可以出現(xiàn)全身發(fā)熱、口干、顏面潮紅，少數病人有頭脹、口舌發(fā)麻等。應避光儲存。④雙解磷（trimedoxime,TMB4）：針劑0.15g，作用同碘解磷定，但較強而持久，不易透過血腦屏障。輕度中毒：肌注0.15g；中度中毒：肌注或靜注0.3-0.45g;4h后再靜注0.15g，必要時重復2-3次；重度中毒：靜推0.3-0.75g，4h后再給0.3g，以后酌情繼續(xù)使用。副作用為：陣發(fā)性抽搐、心律失常、心動過速、阿斯綜合征，并可引起肝損害。⑤解磷注射液：本品是由阿托品、苯那辛（貝那替急性有機磷農藥中毒描述共44頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!

表4有機磷殺蟲劑中毒解毒藥劑量表雙復磷

首劑0.125-0.25g,im0.5g,im或iv,2-3h0.5-0.75g,緩慢iv,半小時后必要時q2-3h后可