冠心病病歷書寫要點課件

冠心病的病例書寫要點冠心病的病例書寫要點1

無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型

猝死型冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型2急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗慢性穩(wěn)定型冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征3胸痛：(部位、性質、放射部位、持續(xù)時間、誘發(fā)方式和緩解因素，發(fā)作次數(shù))誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側。性質：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個體差異較大。持續(xù)時間：＜30min＞30min緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內緩解次數(shù)：評估穩(wěn)定與不穩(wěn)定伴隨癥狀：汗出、惡心嘔吐、黑曚暈厥等不適現(xiàn)病史胸痛：現(xiàn)病史4心悸：誘因及時間。

呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、右上腹疼痛和消化不良。近期用藥情況，特別是強心甙類、利尿劑心悸：誘因及時間。5既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、間歇性跛行、動脈粥樣硬化病史

個人史：吸煙、酗酒

家族史：冠心病等心血管疾病家族史既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、間歇性跛行、動脈粥樣硬化病6體格檢查1）心臟體征：心尖搏動位置、震顫心界大小心音強弱、分裂、S3、S4心音雜音：部位、性質、出現(xiàn)和持續(xù)時間、強度分級、傳導方向、與體位呼吸運動關系2）體重、體位、鞏膜、頸靜脈、肺部濕羅音、肝臟有無增大、肝頸靜脈回流征、水腫（身體下垂部位，對稱性、壓陷性）、胸腔積液、腹腔積液、心包積液；外周動脈搏動血壓、脈搏、頭面部體征，心音、外周動脈體格檢查7輔助檢查：無創(chuàng)檢查：心電圖胸部x線檢查超聲心動圖負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等其他：冠脈CTA、運動超聲心動圖、運動核素顯像等有創(chuàng)檢查:冠狀動脈造影血管內超聲波檢查冠脈內壓力導絲輔助檢查：8冠心病的診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常（陣發(fā)性房顫）左室擴大慢性左心功能不全心功能NYHA分級III級

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心功能Killip分級II級冠心病的診斷：9心功能NHYA分級I級:有心臟病，但體力活動不受限制。II級:體力活動輕微受限制，休息時無癥狀。III級:體力活動明顯受限制，輕微活動有癥狀，休息時無癥狀。IV級:休息時有癥狀，不能從事任何體力活動。心功能NHYA分級I級:有心臟病，但體力活動不受限制。10急性心肌梗死Killip分級Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化。急性心肌梗死Killip分級Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；11NST-ACS的危險分層TIMI危險評分(1)年齡>65歲；(2)3個或3個以上冠心病危險因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)；(3)已知有冠心病史；(4)心電圖的ST段改變>O．05mV；(5)近24h內有嚴重的心絞痛發(fā)作；(6)近7d內有口服阿司匹林史；(7)心肌損傷標志物(cTnI或cTnT)升高。存在1個變量時計1分，然后累計其變量的數(shù)量和，評分范圍為O～7分。低危(0～2分)組、中危(3～4分)組與高危(5～7分)組。NST-ACS的危險分層TIMI危險評分(1)年齡>12診療計劃：冠心病的ABCD治療方案：A阿司匹林、ACEI或ARBBβ受體阻滯劑C他汀類上述藥物不運用，須寫明不運用原因PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高?；颊?，須告知有PCI指征診療計劃：13出院小結

出院后用藥及建議：服用阿司匹林等抗血小板藥物，注意有無黑便、皮膚有無瘀斑、胃部反酸等不適服用他汀類調脂藥，須按期隨訪肝功能，注意有無乏力、肌痛等不適服用β受體阻滯劑，出現(xiàn)心室率顯著下降須及時就醫(yī)出院小結14ThankYouThankYou15冠心病的病例書寫要點冠心病的病例書寫要點16

無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型

猝死型冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型17急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗慢性穩(wěn)定型冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征18胸痛：(部位、性質、放射部位、持續(xù)時間、誘發(fā)方式和緩解因素，發(fā)作次數(shù))誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側。性質：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個體差異較大。持續(xù)時間：＜30min＞30min緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內緩解次數(shù)：評估穩(wěn)定與不穩(wěn)定伴隨癥狀：汗出、惡心嘔吐、黑曚暈厥等不適現(xiàn)病史胸痛：現(xiàn)病史19心悸：誘因及時間。

呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、右上腹疼痛和消化不良。近期用藥情況，特別是強心甙類、利尿劑心悸：誘因及時間。20既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、間歇性跛行、動脈粥樣硬化病史

個人史：吸煙、酗酒

家族史：冠心病等心血管疾病家族史既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、間歇性跛行、動脈粥樣硬化病21體格檢查1）心臟體征：心尖搏動位置、震顫心界大小心音強弱、分裂、S3、S4心音雜音：部位、性質、出現(xiàn)和持續(xù)時間、強度分級、傳導方向、與體位呼吸運動關系2）體重、體位、鞏膜、頸靜脈、肺部濕羅音、肝臟有無增大、肝頸靜脈回流征、水腫（身體下垂部位，對稱性、壓陷性）、胸腔積液、腹腔積液、心包積液；外周動脈搏動血壓、脈搏、頭面部體征，心音、外周動脈體格檢查22輔助檢查：無創(chuàng)檢查：心電圖胸部x線檢查超聲心動圖負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等其他：冠脈CTA、運動超聲心動圖、運動核素顯像等有創(chuàng)檢查:冠狀動脈造影血管內超聲波檢查冠脈內壓力導絲輔助檢查：23冠心病的診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常（陣發(fā)性房顫）左室擴大慢性左心功能不全心功能NYHA分級III級

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心功能Killip分級II級冠心病的診斷：24心功能NHYA分級I級:有心臟病，但體力活動不受限制。II級:體力活動輕微受限制，休息時無癥狀。III級:體力活動明顯受限制，輕微活動有癥狀，休息時無癥狀。IV級:休息時有癥狀，不能從事任何體力活動。心功能NHYA分級I級:有心臟病，但體力活動不受限制。25急性心肌梗死Killip分級Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化。急性心肌梗死Killip分級Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；26NST-ACS的危險分層TIMI危險評分(1)年齡>65歲；(2)3個或3個以上冠心病危險因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)；(3)已知有冠心病史；(4)心電圖的ST段改變>O．05mV；(5)近24h內有嚴重的心絞痛發(fā)作；(6)近7d內有口服阿司匹林史；(7)心肌損傷標志物(cTnI或cTnT)升高。存在1個變量時計1分，然后累計其變量的數(shù)量和，評分范圍為O～7分。低危(0～2分)組、中危(3～4分)組與高危(5～7分)組。NST-ACS的危險分層TIMI危險評分(1)年齡>27診療計劃：冠心病的ABCD治療方案：A阿司匹林、ACEI或ARBBβ受體阻滯劑C他汀類上述藥物不運用，須寫