腦性癱瘓兒童言語障礙課件

章腦癱兒童的言語障礙章腦癱兒童的言語障礙1概述腦癱的早期診斷及鑒別診斷腦癱兒童語言障礙的評定腦癱兒童的語言訓(xùn)練概述2（一）腦癱的概念腦性癱瘓（CP）簡稱腦癱指出生前至出生一個月內(nèi)大腦發(fā)育過程中各種致病因素所導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征常伴有不同程度的智力、言語、聽力、行為和感知異常等障礙在我國的發(fā)病率為千分之二（一）腦癱的概念腦性癱瘓（CP）簡稱腦癱3（二）常見病因出生前因素：基因異常、染色體異常、胎兒期的外因?qū)е履X形成異常、腦損傷圍生期因素：胎齡<32周、出生體重<2000g、胎齡>42周、出生體重>4000g、異常產(chǎn)、產(chǎn)程過長或急產(chǎn)、臀位分娩、雙胎或多胎、窒息、胎位異常、臍帶過短、產(chǎn)傷等出生后因素：新生兒期驚厥、新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、敗血癥、缺血缺氧性腦病、嬰幼兒期的腦部感染等（二）常見病因出生前因素：基因異常、染色體異常、胎兒期的外4（三）腦癱的分類1.根據(jù)運(yùn)動障礙的性質(zhì)可分為：痙攣型不隨意運(yùn)動型（手足徐動型）共濟(jì)失調(diào)型強(qiáng)直型肌張力低下型混合型（三）腦癱的分類1.根據(jù)運(yùn)動障礙的性質(zhì)可分為：52.根據(jù)肢體障礙部位分為：四肢癱雙癱截癱偏癱重復(fù)偏癱三肢癱單癱2.根據(jù)肢體障礙部位分為：6第六章腦性癱瘓兒童言語障礙課件7（四）腦癱的臨床表現(xiàn)1.痙攣型此型在腦癱患兒中最常見，占50%~60%是大腦皮層損害的結(jié)果，呈錐體束受損體征病因多為腦缺氧、缺血、出血、腦損傷等臨床表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育較同齡兒明顯落后、異常姿勢、肌張力增高、緊張甚至痙攣、僵硬、強(qiáng)直，下肢檢查可見折刀征、膝腱反射亢進(jìn)（四）腦癱的臨床表現(xiàn)1.痙攣型82.手足徐動型此型腦癱患兒占20％~25%主要損傷部位為錐體外系或基底神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為難以用意志控制的全身性不自主運(yùn)動顏面肌肉、發(fā)音及構(gòu)音器官均受累，因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語言障礙病因主要為窒息、缺氧及新生兒黃疸2.手足徐動型93.共濟(jì)失調(diào)型主要損傷部位為小腦表現(xiàn)以平衡功能障礙為主的小腦癥狀步態(tài)不穩(wěn)，不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒眼球震顫極為常見指鼻試驗、對指試驗、跟脛膝試驗難完成肌張力低下語言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩3.共濟(jì)失調(diào)型104.強(qiáng)直型癥狀類似痙攣型，但程度更重全身肌張力增加，呈強(qiáng)直狀，肢體僵直，運(yùn)動嚴(yán)重障礙，常伴有角弓反張狀態(tài)檢查時可見鉛管樣或齒輪樣抵抗患兒可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣或強(qiáng)直，肢體無隨意運(yùn)動，常伴有智力低下4.強(qiáng)直型115.肌張力低下型臨床以肌張力低下為顯著特征患兒肢體肌張力低下，關(guān)節(jié)活動度比正常兒大，抬頭無力，坐或站立困難5.肌張力低下型126.混合型同時兼有上述兩型以上的特點(diǎn)兩種或兩種以上癥狀同時存在時，可能以一種類型表現(xiàn)為主，也可以大致相同6.混合型13（五）腦癱的合并障礙智力低下語言障礙聽力障礙感覺和認(rèn)知異?？诿妗⒀拦δ苷系K其它（五）腦癱的合并障礙智力低下14（一）早期診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)早期指征腦癱兒童語言障礙特點(diǎn)（一）早期診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)15診斷標(biāo)準(zhǔn)我國小兒腦癱會議（1988）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嬰兒期內(nèi)出現(xiàn)中樞性癱瘓2、可伴智力低下、驚厥、行為異常、感知覺異常以及其他3、需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過運(yùn)動發(fā)育落后診斷標(biāo)準(zhǔn)我國小兒腦癱會議（1988）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)16早期指征妊娠期、分娩期及新生兒期存在腦癱高危因素嬰兒小兒出生不久常少哭、少動、反應(yīng)遲鈍或激惹無力或多哭、易激惹、易驚嚇喂養(yǎng)困難，常表現(xiàn)為吮吸無力吞咽不協(xié)調(diào)，特別容易嗆奶運(yùn)動發(fā)育落后，常伴有動作或姿勢異常正常的：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走早期指征妊娠期、分娩期及新生兒期存在腦癱高危因素嬰兒17語言障礙的特點(diǎn)腦癱患兒約80%左右具有不同程度的語言障礙主要是由于大腦損傷所致，大部分語言輸入系統(tǒng)與輸出系統(tǒng)均有不同程度的障礙腦損傷部位和程度不同，臨床表現(xiàn)各不相同小兒腦癱的語言障礙特點(diǎn)主要表現(xiàn)有構(gòu)音障礙、語言發(fā)育遲緩遲滯和聽覺障礙語言障礙的特點(diǎn)腦癱患兒約80%左右具有不同程度的語言障礙18構(gòu)音障礙（articulationdisorders）由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的病變或構(gòu)造的異常使發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律異常表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不準(zhǔn)，咬字不清，聲響、音調(diào)及速率、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變腦癱兒童的構(gòu)音障礙主要為運(yùn)動性構(gòu)音障礙，分以下6種類型：構(gòu)音障礙（articulationdisorders19痙攣型：上運(yùn)動神經(jīng)元損傷說話緩慢費(fèi)力、字音不清、鼻音重，如為雙側(cè)大腦損傷，伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑，吞咽困難病因主要有外傷、中風(fēng)、腦腫瘤、腦癱等運(yùn)動失調(diào)型：小腦或腦干傳導(dǎo)束病變發(fā)音不清、含糊，語音語調(diào)差，聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)，言語速度減慢。發(fā)音低平、單調(diào)可有顫音，音量控制差

弛緩型：下運(yùn)動神經(jīng)元損傷鼻音過重、音量低、吐字不清伴吞咽困難病因主要有外傷、炎癥、變性性疾病、循環(huán)障礙、代謝障礙等痙攣型：上運(yùn)動神經(jīng)元損傷20運(yùn)動過少型：椎體外系病變構(gòu)音肌群不自主運(yùn)動和肌張力改變構(gòu)音肌群強(qiáng)直造成發(fā)音低平，單調(diào)多見于帕金森氏綜合癥運(yùn)動過多型：椎體外系病變，如舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃裕肿阈靹影Y腦癱等發(fā)音高低、長短、快慢不一嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢，構(gòu)音肌不自主運(yùn)動造成混合型：上下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，如肌萎縮側(cè)索硬化癥、腦干病變等運(yùn)動過少型：椎體外系病變21語言發(fā)育遲緩遲滯患兒學(xué)話時，就表現(xiàn)出明顯的語言缺陷，有時只能發(fā)出一些單音，但不能組成詞，也記不住普通的詞，他們的詞匯十分貧乏，不能用完整的句子去描述自己所要求的東西容易情緒煩躁、愛哭，對學(xué)習(xí)語言興趣差，不愿學(xué)說話，但對語言的理解力正常語言發(fā)育遲緩遲滯22聽覺障礙而導(dǎo)致的語言障礙腦癱兒童聽覺障礙發(fā)生率很高，特別是既往有核黃疸病史的手足徐動型患兒，大多伴有高頻障礙型的感音性耳聾，由于母親在孕期受到風(fēng)疹等病毒感染的結(jié)果，使小兒聽神經(jīng)在宮體內(nèi)受到損傷，出生后出現(xiàn)特殊頻率上的聽力敏感性低下等聽力問題臨床上表現(xiàn)為聽力低下，吐字不清，詞匯量不足，組詞量不足，組詞能力不足，因此不能正確掌握周圍人所講的內(nèi)容，同時也難以閱讀理解文章。即使去除構(gòu)音障礙，講話或者寫文章時也很難正確表達(dá)其意圖聽覺障礙而導(dǎo)致的語言障礙23其他語言心理障礙腦癱患兒由于隨意運(yùn)動障礙，發(fā)音及用上肢進(jìn)行手勢表達(dá)等功能均有一定障礙，表達(dá)意愿能力低下隨年齡增長，常出現(xiàn)自卑心理，不喜歡在人前說話尤其是在陌生人面前更容易表現(xiàn)消極的態(tài)度內(nèi)化性語言功能障礙有些腦癱患兒可以理解言語，但不能用口語或文字表達(dá)；有些患兒可以聽到聲音，但不能理解話語的內(nèi)容，稱“兒童失語癥”有些因為情緒困擾而導(dǎo)致的自閉癥其他24（二）鑒別診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良小兒麻痹先天性肌遲緩嬰兒型脊髓性進(jìn)行性肌萎縮癥遺傳性痙攣性截癱共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（二）鑒別診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良25進(jìn)行性營養(yǎng)不良肌肉處于一種進(jìn)行性無力的狀態(tài)占癱瘓兒童的2.86%，多由遺傳因素造成3—5歲時出現(xiàn)早期癥狀：動作笨拙，遲緩，或由于腳無法平放而開始踮著腳走路，易摔跤，隨后幾年內(nèi)，病情逐漸惡化，出現(xiàn)肌肉無力，最終變得無法行走，也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮或畸形等體檢時，腱反射不易引出，沒有病理性反射常見的早期表現(xiàn)為患兒從地上爬起時，常需用手撐在大腿上才能站起進(jìn)行性營養(yǎng)不良26小兒麻痹癥由病毒感染所致發(fā)病年齡主要在8—24個月的嬰兒發(fā)生癱瘓的肢體多見于下肢，膝腱反射或其他腱反射減弱或消失此種癱瘓表現(xiàn)為弛緩型，一般不影響患兒的智力、思維、感覺系統(tǒng)，也不會加重小兒麻痹癥27先天性肌弛緩患兒出生后即有明顯的肌張力低下，肌無力深反射減弱或消失平時常易并發(fā)呼吸道感染本病有時誤診為肌張力低下型腦癱但后者腱反射一般能引出先天性肌弛緩28嬰兒進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥于嬰兒期起病肌無力呈進(jìn)行性加重，肌萎縮明顯，腱反射減退或消失，常因呼吸肌功能不全而反復(fù)患呼吸道感染肌肉活組織檢查可助確診嬰兒進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥29腦癱兒童語言障礙的評定構(gòu)音器官形態(tài)與功能評定口腔反射與進(jìn)食檢查語言障礙評定腦癱兒童語言障礙的評定構(gòu)音器官形態(tài)與功能評定30構(gòu)音器官形態(tài)與功能的評定1、呼吸器官的形態(tài)及功能（1）胸腹部發(fā)育的情況肋骨下端是否有異常突起或凹陷肋骨形態(tài)左右是否對稱腹部有無凹陷腹直肌是否過度緊張是否肌張力低下構(gòu)音器官形態(tài)與功能的評定1、呼吸器官的形態(tài)及功能31（2）呼吸狀況1分鐘呼吸的次數(shù)胸腹部運(yùn)動的節(jié)律與呼吸類型的穩(wěn)定性有無反相呼吸有無口鼻呼吸分離狀況該檢查適合5個月以上的腦癱兒童隨意性呼吸此檢查主要用于簡單評估腦癱兒童的肺功能檢查時令患兒做深呼吸，分別記錄吸氣時間吸氣保持時間及呼氣持續(xù)時間（2）呼吸狀況322、發(fā)音器官形態(tài)及功能主要檢查腦癱兒童靜止時發(fā)音器官形態(tài)是否異常下頜、口唇、舌、軟腭的運(yùn)動功能是否受損3、發(fā)音功能檢查主要檢查聲音的大小、高低、音質(zhì)、流暢度從意欲發(fā)音到發(fā)出聲音所需的時間發(fā)音的持續(xù)時間與吸氣情況等2、發(fā)音器官形態(tài)及功能334、構(gòu)音檢查主要的評定量表有A、中康研究中心構(gòu)音障礙檢查法B、Frenchay構(gòu)音障礙評定C、計算機(jī)輔助檢查腦癱兒童的構(gòu)音障礙除輔音障礙外，大多同時有元音障礙，因此檢查時必須檢查元音構(gòu)音時下頜、口唇、舌的協(xié)調(diào)運(yùn)動，而且要在抑制異常姿勢或反射的基礎(chǔ)上進(jìn)行4、構(gòu)音檢查34口腔檢查與進(jìn)食檢查與評定1、口腔檢查主要有吮吸反射、咬合反射、嘔吐反射、覓食反射吸吮反射：用手指輕觸小兒唇部或伸入口內(nèi)，嬰兒張口并出現(xiàn)口唇及舌的吸吮動作咬合反射：檢查者將手指放入嬰兒口內(nèi)，并觸摸牙床的咬合面，嬰兒會作出上下牙咬合的反應(yīng)嘔吐反射：檢查者將手指放入嬰兒口內(nèi)，觸碰舌根部，正常的嬰兒會產(chǎn)生嘔吐，并延續(xù)終身覓食反射：檢查者用手指觸摸嬰兒口周皮膚或上下唇，嬰兒將頭轉(zhuǎn)向受刺激的方向，用嘴作側(cè)向運(yùn)動并試圖吃手指口腔檢查與進(jìn)食檢查與評定1、口腔檢查352、進(jìn)食檢查與評定正常進(jìn)食包括口前相、口相、咽相、食管相、胃相前兩者是意識支配，屬主動；后者是被動新生兒進(jìn)食方式主要是舌的伸縮運(yùn)動吮吸進(jìn)食，受原始反射支配；3~4個月出現(xiàn)舌的側(cè)方運(yùn)動，可主動進(jìn)食；6~8個月出現(xiàn)咀嚼運(yùn)動，2歲達(dá)成人水平腦癱兒童進(jìn)食障礙主要表現(xiàn)在口前相、口相口相：受口運(yùn)動的影響，包括舌外推食物，吞咽不充分，用口呼吸等口前相：受進(jìn)食姿勢和運(yùn)動障礙的影響，不能將食物送入口中2、進(jìn)食檢查與評定363、語言障礙的評定A、語言發(fā)育的評定可參照中國康復(fù)研究中心在日本S-S發(fā)育遲緩的檢查的基礎(chǔ)上設(shè)計的CRRC法，該法主要包括基礎(chǔ)性過程、符號形式與指示內(nèi)容的關(guān)系、交流態(tài)度B、語言交流評價通過詢問患兒日常生活中的表現(xiàn)及觀察和患兒交流、互動時患兒表現(xiàn)來評價患兒語言交流態(tài)度C、智力檢查常用的有韋氏兒童智力量表等3、語言障礙的評定37腦性癱瘓兒童的語言訓(xùn)練（一）語言訓(xùn)練的基本條件（二）運(yùn)動性構(gòu)音障礙的訓(xùn)練抑制異常姿勢反射訓(xùn)練口腔知覺訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練交流輔助系統(tǒng)應(yīng)用訓(xùn)練腦性癱瘓兒童的語言訓(xùn)練（一）語言訓(xùn)練的基本條件38語言治療的基本條件語言治療的基本條件39抑制異常姿勢反射訓(xùn)練對患兒訓(xùn)練之前，要先抑制其的異常姿勢只有全身趨于正常時，患兒才可以正常發(fā)音口腔知覺訓(xùn)練患兒多數(shù)有口腔內(nèi)的觸覺異常敏感，觸摸這些部位或進(jìn)食都可能引起患兒反感，甚至?xí)?dǎo)致全身痙攣所以要先對口腔進(jìn)行脫敏，如冰刺激，各種形狀、硬度物體的刺激也可用手指對口腔的不同部位進(jìn)行按摩抑制異常姿勢反射訓(xùn)練40進(jìn)食訓(xùn)練—下肢過度伸展時進(jìn)食訓(xùn)練—下肢過度伸展時41進(jìn)食訓(xùn)練—控制嘴的功能進(jìn)食訓(xùn)練—控制嘴的功能42進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食正確姿勢：頭和肩向前，髖關(guān)節(jié)彎曲90°食物的選擇：嬰兒飲食—軟食—固體—正常飲食若患兒有明顯的吞咽障礙，應(yīng)從糊狀食物開始進(jìn)食訓(xùn)練43構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練①放松訓(xùn)練痙攣型構(gòu)音障礙患兒往往存在咽喉肌緊張性損壞，同時表現(xiàn)為同側(cè)肢體肌張力增高的體征放松訓(xùn)練主要是要求患兒將注意力放在要放松的部位，鼓勵患兒通過緊張與放松，體驗松弛感可從頭向足放松，也可根據(jù)患兒的情況選擇某部位構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練44構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練②呼吸訓(xùn)練呼吸是構(gòu)音動力，呼吸氣流量與氣流控制是正確發(fā)音的基礎(chǔ)注意呼吸的控制還可以減低咽喉部的緊張深呼吸訓(xùn)練將患兒口鼻同時堵住，屏住呼吸，一定時間后迅速放開，從而加深呼吸腹式呼吸訓(xùn)練囑患兒平靜由口吸氣，然后由鼻呼出每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣對于不配合的患兒，也可對鏡子吸氣，然后呼氣構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練45構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練②呼吸訓(xùn)練呼吸時間及力量訓(xùn)練囑患兒深吸一口氣后緩慢將氣體呼出，呼氣時盡可能延長時間，或讓患兒練習(xí)吹紙片/蠟燭、用吸管吹水泡等，或在呼氣時數(shù)數(shù)，盡可能長的發(fā)S、F摩擦音將呼氣與發(fā)音結(jié)合起來深控制氣流訓(xùn)練呼氣發(fā)摩擦音時做強(qiáng)弱變化或一長一短、一長兩短等節(jié)奏變化，并在一口氣內(nèi)盡量做多次強(qiáng)度或節(jié)奏的改變，直到患兒能感受膈部運(yùn)動和壓力，這表明其能對進(jìn)出氣流進(jìn)行控制口鼻呼吸分離訓(xùn)練在水杯中放一吸管，讓患兒含著吸管吸水，進(jìn)行口鼻呼吸分離訓(xùn)練構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練46構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練③發(fā)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練下頜及口唇的運(yùn)動訓(xùn)練腦癱患兒下頜運(yùn)動障礙，口唇難以正常關(guān)閉，因而無法正常構(gòu)音對智力較好者，可囑其做張口、閉口、齜牙咧嘴、鼓腮等動作。此外用吸管、奶嘴或在口中放入一些食物等都可較好的增加口唇力量對張口、口唇閉合不能者，可用以下促進(jìn)其閉合：a、壓舌板刺激法b、冰刺激法c、毛刷法d、拍打法構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練47構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練③發(fā)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練舌運(yùn)動訓(xùn)練包括外伸回縮、上抬下降等在患兒熟練后可用壓舌板進(jìn)行抗阻訓(xùn)練對不能配合者，可用食物在口唇周圍進(jìn)行引誘動作交替運(yùn)動唇舌運(yùn)動，是早期發(fā)音訓(xùn)練的主要部分包括舌的伸出縮回、舌尖于口腔內(nèi)抬高降低和舌由一側(cè)向另一側(cè)的運(yùn)動鼓勵患兒盡快重復(fù)這些動作，隨后交替發(fā)下列音：u-i,da-ta,ga-ka,ba-pa,ka-la,te-ke,le-te,p-t-k,b-d-g構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練48構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練③發(fā)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練軟腭抬高訓(xùn)練構(gòu)音障礙常見的共鳴異常多為鼻音過重，這是由于軟腭運(yùn)動無力所導(dǎo)致的運(yùn)動不協(xié)調(diào)，以及運(yùn)動速度和范圍減弱重復(fù)發(fā)a或爆破音與開元音pa、ba，摩擦音與閉元音si、shu和鼻音與元音ma、ni，可促進(jìn)軟腭上抬注意每次發(fā)音后要休息，也可用細(xì)毛刷或冰刺激軟腭，用以增加肌張力發(fā)元音時要注意鼻是否漏氣構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練49構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練④構(gòu)音訓(xùn)練腦癱患兒構(gòu)音訓(xùn)練個體差異很大，訓(xùn)練原則：在做唇、舌、下頜運(yùn)動的基礎(chǔ)上先做無聲發(fā)音，后做輕聲發(fā)音先元音后輔音先發(fā)雙唇音，后與元音結(jié)合上述熟練后，采用元音+輔音+元音的形式進(jìn)行訓(xùn)練最后訓(xùn)練單詞與句子訓(xùn)練的時候，可讓患兒注意治療師的口型，反復(fù)模仿構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練50構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練⑤克服鼻音化訓(xùn)練鼻音化是軟腭運(yùn)動減弱、腭咽不能適當(dāng)閉合所致可通過訓(xùn)練氣流通過口腔而改進(jìn)，其方法有：吹蠟燭、哨子大齡兒童可用“推撐法”發(fā)a音，促進(jìn)軟腭肌收縮和上抬發(fā)舌根音ka可加強(qiáng)軟腭肌力促進(jìn)腭肌閉合構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練51訓(xùn)練目的

促進(jìn)腦癱兒童語言發(fā)展，使之能充分利用語言符號進(jìn)行交流達(dá)到最大程度地發(fā)揮其語言能力的目的訓(xùn)練內(nèi)容

根據(jù)語言發(fā)育遲緩程度及檢查結(jié)果/特征制定訓(xùn)練計劃和內(nèi)容患兒語言發(fā)育所處階段即是訓(xùn)練開始的出發(fā)點(diǎn)訓(xùn)練時注意朝兩個方面擴(kuò)展：一在同一階段橫向發(fā)展，如患兒可以理解部分名詞的意思，要進(jìn)一步擴(kuò)大名詞的理解二向上一水平擴(kuò)展，如果橫向擴(kuò)展達(dá)到一定水平，便以下一階段的能力為目標(biāo)，即可訓(xùn)練動詞的理解。而且還要使之把已訓(xùn)練的內(nèi)容盡量在生活中應(yīng)用并加以鞏固語言發(fā)育遲緩的治療訓(xùn)練訓(xùn)練目的語言發(fā)育遲緩的治療訓(xùn)練52章腦癱兒童的言語障礙章腦癱兒童的言語障礙53概述腦癱的早期診斷及鑒別診斷腦癱兒童語言障礙的評定腦癱兒童的語言訓(xùn)練概述54（一）腦癱的概念腦性癱瘓（CP）簡稱腦癱指出生前至出生一個月內(nèi)大腦發(fā)育過程中各種致病因素所導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征常伴有不同程度的智力、言語、聽力、行為和感知異常等障礙在我國的發(fā)病率為千分之二（一）腦癱的概念腦性癱瘓（CP）簡稱腦癱55（二）常見病因出生前因素：基因異常、染色體異常、胎兒期的外因?qū)е履X形成異常、腦損傷圍生期因素：胎齡<32周、出生體重<2000g、胎齡>42周、出生體重>4000g、異常產(chǎn)、產(chǎn)程過長或急產(chǎn)、臀位分娩、雙胎或多胎、窒息、胎位異常、臍帶過短、產(chǎn)傷等出生后因素：新生兒期驚厥、新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、敗血癥、缺血缺氧性腦病、嬰幼兒期的腦部感染等（二）常見病因出生前因素：基因異常、染色體異常、胎兒期的外56（三）腦癱的分類1.根據(jù)運(yùn)動障礙的性質(zhì)可分為：痙攣型不隨意運(yùn)動型（手足徐動型）共濟(jì)失調(diào)型強(qiáng)直型肌張力低下型混合型（三）腦癱的分類1.根據(jù)運(yùn)動障礙的性質(zhì)可分為：572.根據(jù)肢體障礙部位分為：四肢癱雙癱截癱偏癱重復(fù)偏癱三肢癱單癱2.根據(jù)肢體障礙部位分為：58第六章腦性癱瘓兒童言語障礙課件59（四）腦癱的臨床表現(xiàn)1.痙攣型此型在腦癱患兒中最常見，占50%~60%是大腦皮層損害的結(jié)果，呈錐體束受損體征病因多為腦缺氧、缺血、出血、腦損傷等臨床表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育較同齡兒明顯落后、異常姿勢、肌張力增高、緊張甚至痙攣、僵硬、強(qiáng)直，下肢檢查可見折刀征、膝腱反射亢進(jìn)（四）腦癱的臨床表現(xiàn)1.痙攣型602.手足徐動型此型腦癱患兒占20％~25%主要損傷部位為錐體外系或基底神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為難以用意志控制的全身性不自主運(yùn)動顏面肌肉、發(fā)音及構(gòu)音器官均受累，因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語言障礙病因主要為窒息、缺氧及新生兒黃疸2.手足徐動型613.共濟(jì)失調(diào)型主要損傷部位為小腦表現(xiàn)以平衡功能障礙為主的小腦癥狀步態(tài)不穩(wěn)，不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒眼球震顫極為常見指鼻試驗、對指試驗、跟脛膝試驗難完成肌張力低下語言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩3.共濟(jì)失調(diào)型624.強(qiáng)直型癥狀類似痙攣型，但程度更重全身肌張力增加，呈強(qiáng)直狀，肢體僵直，運(yùn)動嚴(yán)重障礙，常伴有角弓反張狀態(tài)檢查時可見鉛管樣或齒輪樣抵抗患兒可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣或強(qiáng)直，肢體無隨意運(yùn)動，常伴有智力低下4.強(qiáng)直型635.肌張力低下型臨床以肌張力低下為顯著特征患兒肢體肌張力低下，關(guān)節(jié)活動度比正常兒大，抬頭無力，坐或站立困難5.肌張力低下型646.混合型同時兼有上述兩型以上的特點(diǎn)兩種或兩種以上癥狀同時存在時，可能以一種類型表現(xiàn)為主，也可以大致相同6.混合型65（五）腦癱的合并障礙智力低下語言障礙聽力障礙感覺和認(rèn)知異常口面、牙功能障礙其它（五）腦癱的合并障礙智力低下66（一）早期診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)早期指征腦癱兒童語言障礙特點(diǎn)（一）早期診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)67診斷標(biāo)準(zhǔn)我國小兒腦癱會議（1988）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嬰兒期內(nèi)出現(xiàn)中樞性癱瘓2、可伴智力低下、驚厥、行為異常、感知覺異常以及其他3、需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過運(yùn)動發(fā)育落后診斷標(biāo)準(zhǔn)我國小兒腦癱會議（1988）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)68早期指征妊娠期、分娩期及新生兒期存在腦癱高危因素嬰兒小兒出生不久常少哭、少動、反應(yīng)遲鈍或激惹無力或多哭、易激惹、易驚嚇喂養(yǎng)困難，常表現(xiàn)為吮吸無力吞咽不協(xié)調(diào)，特別容易嗆奶運(yùn)動發(fā)育落后，常伴有動作或姿勢異常正常的：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走早期指征妊娠期、分娩期及新生兒期存在腦癱高危因素嬰兒69語言障礙的特點(diǎn)腦癱患兒約80%左右具有不同程度的語言障礙主要是由于大腦損傷所致，大部分語言輸入系統(tǒng)與輸出系統(tǒng)均有不同程度的障礙腦損傷部位和程度不同，臨床表現(xiàn)各不相同小兒腦癱的語言障礙特點(diǎn)主要表現(xiàn)有構(gòu)音障礙、語言發(fā)育遲緩遲滯和聽覺障礙語言障礙的特點(diǎn)腦癱患兒約80%左右具有不同程度的語言障礙70構(gòu)音障礙（articulationdisorders）由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的病變或構(gòu)造的異常使發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律異常表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不準(zhǔn)，咬字不清，聲響、音調(diào)及速率、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變腦癱兒童的構(gòu)音障礙主要為運(yùn)動性構(gòu)音障礙，分以下6種類型：構(gòu)音障礙（articulationdisorders71痙攣型：上運(yùn)動神經(jīng)元損傷說話緩慢費(fèi)力、字音不清、鼻音重，如為雙側(cè)大腦損傷，伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑，吞咽困難病因主要有外傷、中風(fēng)、腦腫瘤、腦癱等運(yùn)動失調(diào)型：小腦或腦干傳導(dǎo)束病變發(fā)音不清、含糊，語音語調(diào)差，聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)，言語速度減慢。發(fā)音低平、單調(diào)可有顫音，音量控制差

弛緩型：下運(yùn)動神經(jīng)元損傷鼻音過重、音量低、吐字不清伴吞咽困難病因主要有外傷、炎癥、變性性疾病、循環(huán)障礙、代謝障礙等痙攣型：上運(yùn)動神經(jīng)元損傷72運(yùn)動過少型：椎體外系病變構(gòu)音肌群不自主運(yùn)動和肌張力改變構(gòu)音肌群強(qiáng)直造成發(fā)音低平，單調(diào)多見于帕金森氏綜合癥運(yùn)動過多型：椎體外系病變，如舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃?，手足徐動癥腦癱等發(fā)音高低、長短、快慢不一嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢，構(gòu)音肌不自主運(yùn)動造成混合型：上下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，如肌萎縮側(cè)索硬化癥、腦干病變等運(yùn)動過少型：椎體外系病變73語言發(fā)育遲緩遲滯患兒學(xué)話時，就表現(xiàn)出明顯的語言缺陷，有時只能發(fā)出一些單音，但不能組成詞，也記不住普通的詞，他們的詞匯十分貧乏，不能用完整的句子去描述自己所要求的東西容易情緒煩躁、愛哭，對學(xué)習(xí)語言興趣差，不愿學(xué)說話，但對語言的理解力正常語言發(fā)育遲緩遲滯74聽覺障礙而導(dǎo)致的語言障礙腦癱兒童聽覺障礙發(fā)生率很高，特別是既往有核黃疸病史的手足徐動型患兒，大多伴有高頻障礙型的感音性耳聾，由于母親在孕期受到風(fēng)疹等病毒感染的結(jié)果，使小兒聽神經(jīng)在宮體內(nèi)受到損傷，出生后出現(xiàn)特殊頻率上的聽力敏感性低下等聽力問題臨床上表現(xiàn)為聽力低下，吐字不清，詞匯量不足，組詞量不足，組詞能力不足，因此不能正確掌握周圍人所講的內(nèi)容，同時也難以閱讀理解文章。即使去除構(gòu)音障礙，講話或者寫文章時也很難正確表達(dá)其意圖聽覺障礙而導(dǎo)致的語言障礙75其他語言心理障礙腦癱患兒由于隨意運(yùn)動障礙，發(fā)音及用上肢進(jìn)行手勢表達(dá)等功能均有一定障礙，表達(dá)意愿能力低下隨年齡增長，常出現(xiàn)自卑心理，不喜歡在人前說話尤其是在陌生人面前更容易表現(xiàn)消極的態(tài)度內(nèi)化性語言功能障礙有些腦癱患兒可以理解言語，但不能用口語或文字表達(dá)；有些患兒可以聽到聲音，但不能理解話語的內(nèi)容，稱“兒童失語癥”有些因為情緒困擾而導(dǎo)致的自閉癥其他76（二）鑒別診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良小兒麻痹先天性肌遲緩嬰兒型脊髓性進(jìn)行性肌萎縮癥遺傳性痙攣性截癱共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（二）鑒別診斷進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良77進(jìn)行性營養(yǎng)不良肌肉處于一種進(jìn)行性無力的狀態(tài)占癱瘓兒童的2.86%，多由遺傳因素造成3—5歲時出現(xiàn)早期癥狀：動作笨拙，遲緩，或由于腳無法平放而開始踮著腳走路，易摔跤，隨后幾年內(nèi)，病情逐漸惡化，出現(xiàn)肌肉無力，最終變得無法行走，也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮或畸形等體檢時，腱反射不易引出，沒有病理性反射常見的早期表現(xiàn)為患兒從地上爬起時，常需用手撐在大腿上才能站起進(jìn)行性營養(yǎng)不良78小兒麻痹癥由病毒感染所致發(fā)病年齡主要在8—24個月的嬰兒發(fā)生癱瘓的肢體多見于下肢，膝腱反射或其他腱反射減弱或消失此種癱瘓表現(xiàn)為弛緩型，一般不影響患兒的智力、思維、感覺系統(tǒng)，也不會加重小兒麻痹癥79先天性肌弛緩患兒出生后即有明顯的肌張力低下，肌無力深反射減弱或消失平時常易并發(fā)呼吸道感染本病有時誤診為肌張力低下型腦癱但后者腱反射一般能引出先天性肌弛緩80嬰兒進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥于嬰兒期起病肌無力呈進(jìn)行性加重，肌萎縮明顯，腱反射減退或消失，常因呼吸肌功能不全而反復(fù)患呼吸道感染肌肉活組織檢查可助確診嬰兒進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥81腦癱兒童語言障礙的評定構(gòu)音器官形態(tài)與功能評定口腔反射與進(jìn)食檢查語言障礙評定腦癱兒童語言障礙的評定構(gòu)音器官形態(tài)與功能評定82構(gòu)音器官形態(tài)與功能的評定1、呼吸器官的形態(tài)及功能（1）胸腹部發(fā)育的情況肋骨下端是否有異常突起或凹陷肋骨形態(tài)左右是否對稱腹部有無凹陷腹直肌是否過度緊張是否肌張力低下構(gòu)音器官形態(tài)與功能的評定1、呼吸器官的形態(tài)及功能83（2）呼吸狀況1分鐘呼吸的次數(shù)胸腹部運(yùn)動的節(jié)律與呼吸類型的穩(wěn)定性有無反相呼吸有無口鼻呼吸分離狀況該檢查適合5個月以上的腦癱兒童隨意性呼吸此檢查主要用于簡單評估腦癱兒童的肺功能檢查時令患兒做深呼吸，分別記錄吸氣時間吸氣保持時間及呼氣持續(xù)時間（2）呼吸狀況842、發(fā)音器官形態(tài)及功能主要檢查腦癱兒童靜止時發(fā)音器官形態(tài)是否異常下頜、口唇、舌、軟腭的運(yùn)動功能是否受損3、發(fā)音功能檢查主要檢查聲音的大小、高低、音質(zhì)、流暢度從意欲發(fā)音到發(fā)出聲音所需的時間發(fā)音的持續(xù)時間與吸氣情況等2、發(fā)音器官形態(tài)及功能854、構(gòu)音檢查主要的評定量表有A、中康研究中心構(gòu)音障礙檢查法B、Frenchay構(gòu)音障礙評定C、計算機(jī)輔助檢查腦癱兒童的構(gòu)音障礙除輔音障礙外，大多同時有元音障礙，因此檢查時必須檢查元音構(gòu)音時下頜、口唇、舌的協(xié)調(diào)運(yùn)動，而且要在抑制異常姿勢或反射的基礎(chǔ)上進(jìn)行4、構(gòu)音檢查86口腔檢查與進(jìn)食檢查與評定1、口腔檢查主要有吮吸反射、咬合反射、嘔吐反射、覓食反射吸吮反射：用手指輕觸小兒唇部或伸入口內(nèi)，嬰兒張口并出現(xiàn)口唇及舌的吸吮動作咬合反射：檢查者將手指放入嬰兒口內(nèi)，并觸摸牙床的咬合面，嬰兒會作出上下牙咬合的反應(yīng)嘔吐反射：檢查者將手指放入嬰兒口內(nèi)，觸碰舌根部，正常的嬰兒會產(chǎn)生嘔吐，并延續(xù)終身覓食反射：檢查者用手指觸摸嬰兒口周皮膚或上下唇，嬰兒將頭轉(zhuǎn)向受刺激的方向，用嘴作側(cè)向運(yùn)動并試圖吃手指口腔檢查與進(jìn)食檢查與評定1、口腔檢查872、進(jìn)食檢查與評定正常進(jìn)食包括口前相、口相、咽相、食管相、胃相前兩者是意識支配，屬主動；后者是被動新生兒進(jìn)食方式主要是舌的伸縮運(yùn)動吮吸進(jìn)食，受原始反射支配；3~4個月出現(xiàn)舌的側(cè)方運(yùn)動，可主動進(jìn)食；6~8個月出現(xiàn)咀嚼運(yùn)動，2歲達(dá)成人水平腦癱兒童進(jìn)食障礙主要表現(xiàn)在口前相、口相口相：受口運(yùn)動的影響，包括舌外推食物，吞咽不充分，用口呼吸等口前相：受進(jìn)食姿勢和運(yùn)動障礙的影響，不能將食物送入口中2、進(jìn)食檢查與評定883、語言障礙的評定A、語言發(fā)育的評定可參照中國康復(fù)研究中心在日本S-S發(fā)育遲緩的檢查的基礎(chǔ)上設(shè)計的CRRC法，該法主要包括基礎(chǔ)性過程、符號形式與指示內(nèi)容的關(guān)系、交流態(tài)度B、語言交流評價通過詢問患兒日常生活中的表現(xiàn)及觀察和患兒交流、互動時患兒表現(xiàn)來評價患兒語言交流態(tài)度C、智力檢查常用的有韋氏兒童智力量表等3、語言障礙的評定89腦性癱瘓兒童的語言訓(xùn)練（一）語言訓(xùn)練的基本條件（二）運(yùn)動性構(gòu)音障礙的訓(xùn)練抑制異常姿勢反射訓(xùn)練口腔知覺訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練交流輔助系統(tǒng)應(yīng)用訓(xùn)練腦性癱瘓兒童的語言訓(xùn)練（一）語言訓(xùn)練的基本條件90語言治療的基本條件語言治療的基本條件91抑制異常姿勢反射訓(xùn)練對患兒訓(xùn)練之前，要先抑制其的異常姿勢只有全身趨于正常時，患兒才可以正常發(fā)音口腔知覺訓(xùn)練患兒多數(shù)有口腔內(nèi)的觸覺異常敏感，觸摸這些部位或進(jìn)食都可能引起患兒反感，甚至?xí)?dǎo)致全身痙攣所以要先對口腔進(jìn)行脫敏，如冰刺激，各種形狀、硬度物體的刺激也可用手指對口腔的不同部位進(jìn)行按摩抑制異常姿勢反射訓(xùn)練92進(jìn)食訓(xùn)練—下肢過度伸展時進(jìn)食訓(xùn)練—下肢過度伸展時93進(jìn)食訓(xùn)練—控制嘴的功能進(jìn)食訓(xùn)練—控制嘴的功能94進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食正確姿勢：頭和肩向前，髖關(guān)節(jié)彎曲90°食物的選擇：嬰兒飲食—軟食—固體—正常飲食若患兒有明顯的吞咽障礙，應(yīng)從糊狀食物開始進(jìn)食訓(xùn)練95構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練①放松訓(xùn)練痙攣型構(gòu)音障礙患兒往往存在咽喉肌緊張性損壞，同時表現(xiàn)為同側(cè)肢體肌張力增高的體征放松訓(xùn)練主要是要求患兒將注意力放在要放松的部位，鼓勵患兒通過緊張與放松，體驗松弛感可從頭向足放松，也可根據(jù)患兒的情況選擇某部位構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練96構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練②呼吸訓(xùn)練呼吸是構(gòu)音動力，呼吸氣流量與氣流控制是正確發(fā)音的基礎(chǔ)注意呼吸的控制還可以減低咽喉部的緊張深呼吸訓(xùn)練將患兒口鼻同時堵住，屏住呼吸，一定時間后迅速放開，從而加深呼吸腹式呼吸訓(xùn)練囑患兒平靜由口吸氣，然后由鼻呼出每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣對于不配合的患兒，也可對鏡子吸氣，然后呼氣構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練97構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練②呼吸訓(xùn)練呼吸時間及力量訓(xùn)練囑患兒深吸一口氣后緩慢將氣體呼出，