肺栓塞的診斷與預(yù)防策略

關(guān)于肺栓塞的診斷與預(yù)防策略第1頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層規(guī)范治療與預(yù)防第2頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五急性PTE臨床可能性評估危險因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診求因第3頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第4頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五對每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等第5頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)

凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國家我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9％原發(fā)性VTE危險因素第6頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險因素第7頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第8頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五CLINICALFEATURES

chameleon

PTE

表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3％）注：516例國人急性PTE分析symptoms:第9頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五VTE的紅色報警信號下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難，低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓/休克或心臟驟停首次出現(xiàn)右心負(fù)荷增加的心電圖改變不明原因肺動脈高壓及右室增大胸片肺野有圓形或有楔狀陰影心力衰竭對洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長制動后首次下地活動發(fā)生第10頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五上述情況提示發(fā)生DVT-PTE當(dāng)VTE高危者（特別是在圍手術(shù)期）不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應(yīng)警惕DVT-PTE發(fā)生，應(yīng)及時進(jìn)行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。第11頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五

動脈血氣分析低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血氣分析結(jié)果正常第12頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析第13頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液第14頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五

經(jīng)胸超聲檢查(TTE)

食道超聲檢查(TEE)

診斷要點間接征象：右心大，室壁、間隔運動異常，TR，PH

直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈昒CG第15頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第16頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五疑診可采取以下兩種方法

1評分法

2臨床經(jīng)驗評估法第17頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五PTE臨床可能性評分（Wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手術(shù)或臥床1.5分DVT臨床體征3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE3.0分預(yù)測可能性分級低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分。第18頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征評分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個下肢的水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹＞3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）既往有DVT病史凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）111111111-2臨床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。第19頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PE臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？

b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性第20頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科大手術(shù)前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；預(yù)測值大于99.5%；對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術(shù)后，排除VTE價值有限;使用ELISA高度敏感的檢測方法第21頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第22頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五敏感性90—97%

特異性90—96%定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查;EBCT兼顧右心功能檢查預(yù)后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。CTPA第23頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA第24頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五

敏感性：75--96.5%

特異性：50-70%

顯示肺血流灌注,高度可能性有重要診斷價值核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上.

不能直接顯示血栓.有假陽性,假陰性存在.

與X胸片結(jié)合提高診斷率.

與CT檢查相輔相成提高檢出率.V/Q第25頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五肺栓塞核素診斷的影響因素造成假陽性因素肺動脈因素：先天性，后得性，手術(shù)后，外壓性肺部疾患：肺氣腫，肺大泡，肺葉（段）切除，COPD，肺間質(zhì)纖維化。肺靜脈高壓－左心衰竭缺氧：肺小動脈痙攣。造成假陰性因素肺栓塞不完全梗阻不能做病因診斷V/Q第26頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五評價敏感性96%

特異性達(dá)98％，金標(biāo)準(zhǔn)造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別可獲血流動力學(xué)資料有創(chuàng)性，并發(fā)癥2－4.5%,死亡率0.5%PAA第27頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五右肺動脈造影正常影像血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象PAA第28頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第29頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五DVTCLINICALFEATURES

DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第30頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲下肢靜脈核素顯像CT-靜脈造影（CTV）靜脈造影第31頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實性回聲多普勒斷流充盈缺損壓迫探頭辯新舊血栓評價：敏感性：88-98%特異性：97－100%股靜脈血栓第32頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析第33頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五CTV第34頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第35頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五歐洲心臟病協(xié)會2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的危險分層PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%＋(＋)a(＋)a溶栓或血栓清除術(shù)非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當(dāng)存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高?；颊?。b:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c:右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動圖示右心擴(kuò)大、運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d:心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性

第36頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五根據(jù)體征、CXR、EKG、危險因素等，進(jìn)行經(jīng)驗或評分系統(tǒng)預(yù)測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是否陽性陰性PAA陽性陰性不確定呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陽性疑似急性非高危PTE診斷流程第37頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五能否急診CTPA休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室負(fù)荷增加否是尋找其他原因病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行CTPA檢查病情穩(wěn)定且可行CTPA檢查CTPA檢查陽性考慮溶栓治療PTE不確定PAA陰性排除PTE陽性陰性疑似高危PTE診斷流程第38頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五DVT可能性評估低度可能性

中度/高度可能性D-dimer檢測陽性陰性下肢靜脈超聲檢查排除陽性陰性治療排除下肢靜脈超聲檢查陽性陰性治療下肢靜脈超聲復(fù)查陽性陰性治療影像學(xué)檢查陽性陰性治療排除DVT診斷流程圖第39頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動脈栓塞者?！安荒芙忉尅钡暮粑щy型：由較小面積肺動脈血栓堵塞引起。急性肺源性心臟病型：多見于兩個以上葉肺動脈栓塞或肺動脈廣泛血栓栓塞者。休克型：多見于大面積PTE患者。

“慢性血栓性肺動脈高壓”第40頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第41頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五鑒別診斷肺炎冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗死）血管神經(jīng)性暈厥主動脈夾層急性心包填塞急性呼吸窘迫綜合征非血栓性（脂肪、羊水、空氣、癌栓等）栓塞特發(fā)性肺動脈高壓及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔積液高通氣綜合征第42頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五治療策略抗凝治療（時間、強度）

1.PTE危險分層

2.DVT性質(zhì)、疾病狀態(tài)（特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復(fù)發(fā)）溶栓治療第43頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五44治療VTEESC2000,ESC2008,ACCP2008,AHA2011溶栓

Massive抗凝LowriskSubmassive？第44頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE

藥物：肝素類后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥藥物：VKA第45頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五抗凝方案依據(jù)急性PTE-DVT患者病情及出血風(fēng)險，選擇抗凝治療。

1.UFH：首劑80U/Kg,繼之靜脈泵入18u/kg.h，5天將

APTT控制在1.5~2.5倍正常值,繼用華法令。

2.LMWH：如法安明200U/Kgqd,sc5d，繼用華法令；

3.LMWH：貫穿整個治療過程。

4.磺達(dá)肝葵鈉：7.5mg,sc,qd,5d,繼用華法令第46頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五溶栓治療適應(yīng)征：1.高危PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（1B）

2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷

3.復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的PTE4.廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀《14天，血管功能好，預(yù)期的壽命》1年，出血風(fēng)險低），可以導(dǎo)管溶栓（2B）

5髂股DVT7天內(nèi)可導(dǎo)管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動脈局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療第47頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五

藥物用法UK4400IU/kg靜注10min，

2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rt-PA50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓方案第48頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE

藥物：肝素類后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥藥物：VKA第49頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五VTE復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)展期腫瘤制動的慢性疾病患者抗磷脂抗體綜合征原發(fā)性或特發(fā)性VTE近端靜脈殘存血栓易栓癥家族史肥胖（BMI>30）血漿D-dimer持續(xù)陽性腔靜脈濾器置入者第50頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五急性DVT時的濾器使用ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）反對在抗凝治療同時將靜脈濾器的應(yīng)用作為常規(guī)(Grade1A).如果有抗凝出血的風(fēng)險時才推薦下腔靜脈濾器(IVC),以臨時性為好(Grade1C).抗凝治療出血的風(fēng)險如果可以糾正也不推薦應(yīng)用IVC(Grade1C).第51頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五VTE預(yù)防的意義減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費用第52頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五癥狀體征不特異不敏感常規(guī)檢查手段難以確診PE僅有28%患者出現(xiàn)典型肺梗死“胸痛、咯血、氣短”三聯(lián)征容易與患者基礎(chǔ)疾病混淆可在臨床多個科室發(fā)生主肺動脈或右室流出道血栓致死率高1h內(nèi)死亡率約占11%致死性PE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一三分之二VTE可預(yù)防第53頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五基本預(yù)防措施鼓勵患者主動活動，盡早下床改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂補液，多飲水，避免脫水長期臥床準(zhǔn)備下床活動前需進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢第54頁，共59頁，2022年，5月20日，21點59分，星期五物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（