2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸困難發(fā)紺

呼吸困難第一頁，共四十一頁。

男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率(xīnlǜ)152次/分,未聞及雜音病案第二頁，共四十一頁。主觀：患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀：呼吸頻率、深度、節(jié)率改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助(fǔzhù)呼吸肌參加活動呼吸困難(hūxīkùnnán)定義第三頁，共四十一頁。病因第四頁，共四十一頁。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性(dúxìnɡ)呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣(kōngqì)（氧）肺心血病因(bìngyīn)分類第五頁，共四十一頁。

通氣(tōngqì)--換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動障礙

一、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病第六頁，共四十一頁。各種(ɡèzhǒnɡ)原因?qū)е碌男牧λソ咝陌e液二、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)第七頁，共四十一頁。

呼吸中樞(zhōngshū)功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神(jīngshén)因素第八頁，共四十一頁。

代謝疾病(jíbìng):酮癥藥物中毒：嗎啡氣體：CO四、中毒第九頁，共四十一頁。五、血液病重度貧血、白血病、異常(yìcháng)血紅蛋白血癥等第十頁，共四十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制及臨床表現(xiàn)第十一頁，共四十一頁。呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣(tōngqì)、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑一、肺性呼吸困難(hūxīkùnnán)第十二頁，共四十一頁。類型時(shí)像特點(diǎn)(tèdiǎn)病因

吸氣性

吸氣吸氣時(shí)間(shíjiān)延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性

呼氣呼氣時(shí)間(shíjiān)延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性

吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類第十三頁，共四十一頁。胸骨(xiōnggǔ)上窩鎖骨上窩肋間隙(jiànxì)三凹征第十四頁，共四十一頁。第十五頁，共四十一頁。左右(zuǒyòu)心衰所致左心衰竭(shuāijié)呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張(kuòzhāng)、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

二.心源性呼吸困難

第十六頁，共四十一頁。勞力性呼吸困難活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕(jiǎnqīng)或緩解2.端坐呼吸仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕3.夜間陣發(fā)性呼吸困難:

左心衰竭(shuāijié)呼吸困難特點(diǎn)第十七頁，共四十一頁。

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘(qìchuǎn)、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰，稱“心源性哮喘”

夜間(yèjiān)陣發(fā)性呼吸困難第十八頁，共四十一頁。肺淤血(yūxuè)加重冠狀A(yù)收縮(shōusuō)心功↓心肌(xīnjī)供血↓

1.迷走神經(jīng)↑2.臥位回心血量↑機(jī)制

3、仰臥位時(shí)膈肌上升肺活量減少；4、入睡后中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)--對缺氧的敏感性下降--缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞而出現(xiàn)呼吸困難。第十九頁，共四十一頁。

心源性哮喘(xiàochuǎn)與支氣管哮喘(xiàochuǎn)的鑒別支氣管哮喘心源性哮喘起病發(fā)病年齡較小發(fā)病年齡較大病史有家族史和過敏史有心臟病史誘因多發(fā)生于接觸過敏原后多見于勞累、激動或感染后咳痰無痰或少量黏痰白色或粉紅色泡沫樣痰發(fā)作多在固定季節(jié)(jìjié)發(fā)病常在夜間熟睡時(shí)突然憋醒癥狀呼氣性呼吸困難，緩解期無癥狀呼吸淺速，坐位后減輕處理支氣管擴(kuò)張劑效果明顯強(qiáng)心劑及血管擴(kuò)張劑有效第二十頁，共四十一頁。體循環(huán)淤血(yūxuè)

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物(chǎnwù)堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動受限常見于：肺心病、風(fēng)心右心衰竭(shuāijié)發(fā)生呼吸困難的機(jī)制第二十一頁，共四十一頁。

（Kussmaul呼吸）機(jī)制:

血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈(qiánɡliè)刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點(diǎn):

呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒三、酸中毒性大呼吸(hūxī)第二十二頁，共四十一頁。顱壓↑，腦供血↓刺激(cìjī)呼吸中樞R↓

深淺節(jié)律異常常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎精神心理因素呼吸困難，R淺↓過度通氣呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)四.神經(jīng)(shénjīng)精神性呼吸困難第二十三頁，共四十一頁。

嚴(yán)重貧血,紅細(xì)胞增多癥,輸血反應(yīng),大出血休克血氧含量降低,血壓下降

刺激(cìjī)呼吸中樞

呼吸變快

五.血液病第二十四頁，共四十一頁。1.發(fā)作性伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽(késòu)吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

6、伴昏迷：顱腦疾病、感染、中毒（CO)伴隨(bànsuí)癥狀與疾病第二十五頁，共四十一頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)

1、發(fā)病的情況(qíngkuàng)：起病的急緩2、呼吸困難的特點(diǎn)3、與活動關(guān)系4、伴隨癥狀第二十六頁，共四十一頁。發(fā)紺第二十七頁，共四十一頁。一、概念是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。

廣義發(fā)紺還包括由于血液中含有較多的異常血紅蛋白增多，而致皮膚黏膜出現(xiàn)青紫的現(xiàn)象。

發(fā)紺多在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)豐富的部位明顯，如口唇、鼻尖、頰部、甲床等。

第二十八頁，共四十一頁。第二十九頁，共四十一頁。二、發(fā)生(fāshēng)機(jī)制1．血液中缺氧血紅蛋白的絕對含量(hánliàng)增多當(dāng)血液中還原血紅蛋白>50g／L，即會出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺是缺氧的表現(xiàn)，但缺氧并不一定出現(xiàn)發(fā)紺如嚴(yán)重貧血；而RBC增多的病人，無論缺氧與否，只要血中還原血紅蛋白的含量超過50g／L，即可出現(xiàn)發(fā)紺，如真性紅細(xì)胞增多癥。2．血液中含有異常血紅蛋白如果血液中高鐵血紅蛋白含量大于30g／L或硫化血紅蛋白大于5g／L，亦可使皮膚黏膜呈現(xiàn)青紫色。

第三十頁，共四十一頁。三、病因臨床上可將其分為兩大類：1．血液中脫氧血紅蛋白含量增多(1)肺性發(fā)紺(2)心性發(fā)紺(3)周圍循環(huán)障礙(zhàngài)引起的發(fā)紺(4)真性紅細(xì)胞增多癥第三十一頁，共四十一頁。2．血液中存在(cúnzài)異常血紅蛋白衍生物(1)藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒如伯氨喹啉、亞硝酸鹽(2)先天性高鐵血紅蛋白(3)硫化血紅蛋白血癥第三十二頁，共四十一頁。四、臨床表現(xiàn)1、中心性發(fā)紺：發(fā)紺的特點(diǎn)是全身性的，除四肢(sìzhī)與顏面外，同時(shí)也累及皮膚與黏膜，發(fā)紺部位的皮膚溫暖，局部和按摩后發(fā)紺不消失。分類：肺性—重癥肺炎、肺水腫心性—先心第三十三頁，共四十一頁。中心(zhōngxīn)性發(fā)紺第三十四頁，共四十一頁。2．周圍性發(fā)紺：發(fā)紺的特點(diǎn)是常見四肢的末梢，發(fā)紺部位的皮膚發(fā)涼，經(jīng)局部加溫(jiāwēn)或按摩后，發(fā)紺可消退。分類：淤血性—右心衰缺血性—閉塞性脈管炎

3．混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時(shí)存在稱為混合性發(fā)紺。第三十五頁，共四十一頁。周圍(zhōuwéi)性發(fā)紺第三十六頁，共四十一頁。閉塞性周圍(zhōuwéi)動脈粥樣硬化足底紫紺第三十七頁，共四十一頁。4．高鐵血紅蛋白血癥：其特點(diǎn)是驟然出現(xiàn)，多為暫時(shí)性，經(jīng)氧療青紫不退，抽出的靜脈血為深棕色，暴露于空氣中不能變成鮮紅色，但靜脈滴注美藍(lán)、大量維生素C后，可消退。稱“腸原性青紫”

5．硫化血紅蛋白：

特點(diǎn)是：①發(fā)紺持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)幾個(gè)月或更長時(shí)間，是由于(yóuyú)硫化血紅蛋白形成后，不能還原，直到紅細(xì)胞死亡為止；②抽出的靜脈血呈藍(lán)褐色。

第三十八頁，共四十一頁。五、伴隨(bànsuí)癥狀

1．發(fā)紺伴呼吸見于嚴(yán)重的心、肺疾患。2．發(fā)紺伴杵狀指(趾)見于先心和某些慢性肺部疾患。3．突然(tūrán)出現(xiàn)的發(fā)紺伴昏迷見于某些藥物引起的急性中毒、休克、呼衰。第三十九頁，共四十一頁。六、問診要點(diǎn)(yàodiǎn)

1．發(fā)病情況起病的年齡、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)紺出現(xiàn)(chūxiàn)的急緩。2．發(fā)紺分布范圍與溫度是全身性還是局部性，是冷還是暖。3．重點(diǎn)詢問病史有無心肺疾病史，有無服用相關(guān)藥物、食物以及便秘等病史。4．伴隨癥狀對鑒別診斷有