肺結節(jié)及處理對策

關于肺結節(jié)及處理對策第1頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六背景在CT檢查中，常常能夠檢出肺部的小結節(jié)樣病灶。原因：MDCT圖象與傳統(tǒng)X光片比較具有的高空間和密度分辨率，且無圖象重疊第2頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)后的對策

1、臨床復診

2、直接導致針對結節(jié)的其它臨床侵襲性或非侵襲性的檢查第3頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六臨床處置的后果

1、患者的憂慮

2、醫(yī)保負擔的加重北美外科學會統(tǒng)計，一個肺結節(jié)所導致的最終人均費用為22000美元第4頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六定義指CT偶然發(fā)現(xiàn)的圓形或不規(guī)則形不透光物質(zhì)，直徑在3cm以下，且周圍被肺組織完全包繞。它可以是固態(tài)、部分固態(tài)或非固態(tài)（磨玻璃結節(jié)）而這些結節(jié)中，診斷的難點往往實質(zhì)至今在1cm以下病灶。第5頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六流行病學調(diào)查肺部非鈣化性結節(jié)呈現(xiàn)出三個主要特征

1、8－51％的CT胸部檢查病人中能夠發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)

2、這些結節(jié)常常多發(fā)

3、結節(jié)的直徑常常小于1cm

而且，近期研究發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的檢出與患者是否吸煙無明顯相關性第6頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六由于本項研究所采用的檢查技術的限制（掃描層厚限制），1.25－5mm結節(jié)的檢出率被低估了。隨著MDCT的出現(xiàn)，掃描野在三個軸的檢出率達到0.5－0.7mm，可能導致檢出率提高第7頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六將北美洲的篩查結果與歐洲、日本等國的結果進行比對發(fā)現(xiàn)，肺結節(jié)的發(fā)生率并無明顯的地區(qū)差異。原因：

1、在一些諸如肺結核等流行病高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)呈現(xiàn)出良性鈣化的特征

2、該項檢查大多在人口聚集的大城市展開，從而淡化了遺傳及地理因素的影響第8頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六良性結節(jié)的影像學特征致密、均勻的鈣化是良性結節(jié)可靠的特征。標準：1、鈣化值應大于164HU。

2、或與肋骨比較。（至今小于5mm的結節(jié)只要密度均勻，且高于肋骨）第9頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六缺陷從CT值來定義良性結節(jié)的不足之處。增強后，陽性造影劑可能使某些結節(jié)密度增高，從而造成假陽性。所以利用CT值定義鈣化必須在非增強狀態(tài)下進行。第10頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六良性結節(jié)特征均勻一致的鈣化以外特征

1、層狀鈣化

2、中央型鈣化

3、爆米花樣鈣化

1、2常見于感染性結節(jié)病變，3使錯構瘤的典型改變。第11頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六錯構瘤特征性診斷標準：爆米花鈣化；脂肪密度（CT值－44－－120HU）；直徑小于2.5cm，且形態(tài)規(guī)則。第12頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六中心性鈣化，高度提示先前感染性病變，尤其是組織胞漿菌病，提示良性病變第13頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六鈣化不總是提示良性病變小斑點狀鈣化可見于良性或惡性結節(jié)（惡性結節(jié)比例超過15％）其病理基礎可能是腫瘤組織的營養(yǎng)不良性鈣化，或是腫瘤周圍的疤痕或肉芽腫組織的鈣化第14頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六無鈣化結節(jié)定性指標：

1、發(fā)生部位

2、形態(tài)

3、結節(jié)相對分布

第15頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六通過對照病理提示的良惡性結節(jié)的CT特征顯示：多邊形結節(jié)的良性可能性更大（24％）原因：可能源自局部液化、不張或者局部纖維化引起第16頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六A、胸膜下多邊形結節(jié)，B、3個月后復查顯示結節(jié)模糊、消失，據(jù)此推測該結節(jié)可能源自感染第17頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六同樣的研究顯示結節(jié)的3D形態(tài)特征在一定程度上反應結節(jié)的良惡性3D顯示結節(jié)最大橫徑/最大垂直徑大于1.78者，良性可能性更大。如圓形結節(jié)較長條形結節(jié)更易定性為惡性。第18頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六胸膜下3mm管狀結節(jié)，a、軸位，b、冠狀位重建，c、矢狀位重建第19頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六綜合以上兩特征：肺內(nèi)多邊形結節(jié)，且3D比例大于1.78被診斷為肺良性結節(jié)的敏感性為61％，特征性為100％。其它良性特征：串狀分布的結節(jié)，間距小于10mm，能提示良性診斷（感染性）第20頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六第21頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六肺內(nèi)淋巴結（IPLNs）肺內(nèi)淋巴結逐漸被認為是良性結節(jié)。特征性CT改變：

1、3－6mm大小，有時可達12mm，呈咖啡豆狀

2、分布于胸膜下15mm以內(nèi)

3、單發(fā)或串狀分布

4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）

5、非常小的結節(jié)（3－5mm）呈多邊形（位于小葉間隔間）

6、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處（與肺內(nèi)淋巴回流分布有關）第22頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六第23頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六肺內(nèi)6mm淋巴結，a、周圍，b、矢狀位。

結節(jié)呈多邊形，且有線樣陰影連接于胸膜第24頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六惡性結節(jié)的影像學特征在一項對肺癌結節(jié)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，毛刺和分葉癥象出現(xiàn)的頻率為33％－100％不等，同時，有50％邊緣規(guī)則、光整的結節(jié)為惡性。磨玻璃現(xiàn)象的出現(xiàn)被認為增加惡性結節(jié)診斷的可能性。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六肺內(nèi)磨玻璃結節(jié)，在一年的隨訪中，病灶形態(tài)、密度無明顯變化，這種情況下，醫(yī)生決定再繼續(xù)觀察6個月第26頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六在對一組肺癌病人回顧性研究表明，19％的無鈣化結節(jié)具有磨玻璃成分，而其中34％為惡性。當磨玻璃結節(jié)為惡性時，通常表現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。第27頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六有時候磨玻璃結節(jié)也有可能實性變原因：感染、局限性纖維化，有吸煙史的患者野可能源自呼吸性毛細支氣管炎單純的毛玻璃結節(jié)在3個月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結節(jié)的良惡性診斷中起著非常重要的作用

第28頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六惡性結節(jié)特征1、空泡癥：為結節(jié)內(nèi)多發(fā)較小的透亮區(qū)（尚未被癌組織破壞的肺結構支架）2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區(qū)出現(xiàn)在50％的肺泡細胞癌中；它也是轉(zhuǎn)移性腺癌的特征，其組織學特征表現(xiàn)為顯著擴張的支氣管組織有關）有研究表明80％的惡性結節(jié)表現(xiàn)出上述一種或多種特點第29頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六邊緣特征：毛刺、分葉等。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六總之，惡性結節(jié)的影像學特點是多變的，只要不具備明確的良性結節(jié)的特點就必須加以重視，并視為惡性結節(jié)加以對待。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六第32頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六2005年，國際多學科聯(lián)合會制定了一個針對肺結節(jié)的處理臨床處理意見，對高危人群及低危人群區(qū)別對待。高危：有主動吸煙史及其它危險因素（如年齡）低危：無吸煙史及已知的危險因素第33頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六1、結節(jié)本身的形態(tài)特征是判斷的主要因素。2、吸煙和其它高危因素增加惡性結節(jié)的幾率。3、結節(jié)越小，惡性可能也越小。4、實質(zhì)性結節(jié)如果2年沒有變化則可判定危良性第34頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六第35頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六現(xiàn)行高危因素分類模式

1、吸煙7.9（影響因子）

2、年齡2.2/10歲

3、結節(jié)直徑1.1/mm4、戒煙時間0.6/10年第36頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六結節(jié)大小大于20mm64－82％惡性

5－10mm6－28％惡性小于5mm小于1％可能惡性第37頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六結節(jié)生長速度（VDT）

dt是體積倍增時間；t是兩次掃描間隔時間；d2指掃描時結節(jié)直徑；d1指t時間以前結節(jié)直徑比如，一個4mm結節(jié)直徑增加1mm，它的體積就增加一倍dt=(t×log2)/(3×

log[d2/d1]）第38頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六結節(jié)生長率與其病理類型及血液供應有關以下是一組對于肺內(nèi)惡性結節(jié)生長速度的研究結果

33％的惡性結節(jié)VDT為100天

40%VDT100-400天

27％VDT大于400天第39頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六所以VDT在30－400天之間要高度懷疑惡性結節(jié)可能感染性結節(jié)VDT可能小于30天肉芽腫及錯構瘤VDT更長第40頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六該分類方法的局限性

1、僅用于胸腔內(nèi)結節(jié)

2、多結節(jié)時可能導致定性困難

3、沒有考慮性別因素有研究表明，支氣管肺泡細胞癌女性病人病灶生長較男性慢第41頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六有研究表明，在CT診斷中，我們只能發(fā)現(xiàn)50％的結節(jié)灶。雖然漏診的主要是一些小于5mm的結節(jié)，而且惡性的可能性不大，但這不可避免的導致一些早期肺癌病灶的漏診。第42頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六結節(jié)漏診原因1、結節(jié)不明顯，如磨玻璃結節(jié)或部分磨玻璃結節(jié)灶緊鄰高密度組織（如血管）2、可能源于診斷醫(yī)生滿足于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的結節(jié)，而忽視了尋找更小的結節(jié)灶3、病人檢查圖象的明顯增多及診斷醫(yī)生的視覺疲勞第43頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六補救方法1、MIP重建2、VR重建3、CAD第44頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六測量誤差及補救辦法結節(jié)測量局限性：通常我們要測出結節(jié)的最大長徑及寬徑，但是在結節(jié)較小且生長速度不是很快時，測量誤差較大補救措施：計算機輔助測量技術（更高的空間分辨率。易受心臟、呼吸運動，周圍，結節(jié)密度等影響）第45頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六VDT210天第46頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六檢查間隔時間1、在臨床工作中不可能嚴格按照規(guī)則制定時時間間隔對病灶進行復查。2、資深放射醫(yī)務工作者往往建議病人進行間隔更短、更加頻繁的復查第47頁，共50頁，2022年，5月20日，0點40分，星期六

電離輻射影響。有研究表明，現(xiàn)有癌癥患者中有1.5-2％源自CT。低計量CT小于120KV40－80mAs

一次檢查的放射計量約5.2mGy，對于一