社區(qū)獲得性肺炎CAP課件

社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療大連市兒童醫(yī)院：崔振澤2008年3月6日背景

肺炎是兒童的常見(jiàn)病與多發(fā)病,近年來(lái),由國(guó)外學(xué)者提出了社區(qū)獲得性肺炎(CAP)與院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的概念,這種劃分不僅區(qū)分肺炎所發(fā)生的地點(diǎn),而且包含了病原學(xué)、抗生素選擇及病情輕重程度等多項(xiàng)內(nèi)容,因此備受臨床醫(yī)生的關(guān)注定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）是指無(wú)明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì))炎癥，嚴(yán)格地講應(yīng)是指未使用過(guò)抗生素、在醫(yī)院外獲得的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumoniaHAP)則是指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎CAP診斷的臨床意義明確了肺炎的發(fā)生地是在社區(qū)：CAP是在醫(yī)院外、發(fā)病時(shí)間短、初診在社區(qū)或基層醫(yī)療單位，未用抗生素或抗生素選擇單一或?yàn)檎V多為原發(fā)性肺炎：兒童CAP多為病原體直接侵入呼吸道的原發(fā)性肺炎，炎癥局限在呼吸系統(tǒng)，其他臟器很少受累,也稱(chēng)輕癥肺炎或稱(chēng)普通型肺炎，極少數(shù)也可以重癥肺炎就診CAP診斷的臨床意義輔助檢查項(xiàng)目簡(jiǎn)單：通常只檢查血常規(guī)、攝胸部X線片，初步可判定是病毒或細(xì)菌感染，以及肺部炎變程度。對(duì)于發(fā)熱超過(guò)5～7d者應(yīng)檢測(cè)MP-IgM等以排除肺炎支原體等感染。在分析檢測(cè)結(jié)果時(shí)一定要?jiǎng)討B(tài)觀察、分析與判定，是肺炎支原體現(xiàn)癥感染、再感染或支原體感染持續(xù)狀態(tài)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)予以診斷與治療CAP診斷的臨床意義兒童CAP的病原菌與抗生素選擇：根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)有針對(duì)性選用抗生素是合理用藥的基礎(chǔ)。兒童很難行氣管插管取痰進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，采集呼吸道痰液或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)因受較多因素影響,檢測(cè)結(jié)果只能作為參考。實(shí)際上臨床醫(yī)生治療CAP患兒多數(shù)是憑臨床經(jīng)驗(yàn),參考所在地區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用抗生素，患兒年齡更是判定CAP病原菌的主要因素

CAP病原學(xué)經(jīng)驗(yàn)診斷

兒童CAP診斷的最大問(wèn)題是區(qū)別病毒性和細(xì)菌性：結(jié)合年齡、病史、癥狀、體征、化驗(yàn)和X線胸片分析如患兒有胸痛、咳黃痰、肺部有較多濕羅音，X線胸片有實(shí)變影或有胸腔積液滲出，白細(xì)胞明顯增多或核左移或有敗血癥的表現(xiàn)要高度懷疑細(xì)菌感染；若嬰幼兒肺炎以喘憋為主要表現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主者，則多為病毒性肺炎。當(dāng)然，患兒的病原也可在治療期間發(fā)生變化，尤其需注意嬰幼病初往往以病毒感染為主，而在病程較長(zhǎng)時(shí)則可能合并細(xì)菌感染

CAP的病原譜CAP常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲(chóng)支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）又稱(chēng)非典型肺炎病原，以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌

研究生的數(shù)據(jù)?～細(xì)菌病原

兒童CAP血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅5％～15％，不合理地使用抗生素使我國(guó)小兒CAP血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低。加上難以獲得合格的痰標(biāo)本、又不可能常規(guī)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)或肺穿刺術(shù)，因此較難估算細(xì)菌病原所占比例。細(xì)菌病原在發(fā)展中國(guó)家更是重要，常見(jiàn)細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血桿菌較少見(jiàn)）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC），此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等。要注意結(jié)核分枝桿菌作為小兒CAP病原菌的可能影響病原檢測(cè)結(jié)果的因素

年齡與季節(jié)檢測(cè)技術(shù)的敏感性和特異性，判定標(biāo)準(zhǔn)的非同一性地域、年代和社會(huì)經(jīng)濟(jì)研究期間同時(shí)存在某種病原的流行等

臨床特征

CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示

—細(xì)菌肺炎鏈球菌性肺炎：起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致休克表現(xiàn)葡萄球菌性肺炎：發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。同時(shí)要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示

—細(xì)菌流感嗜血桿菌性肺炎：以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒大腸桿菌性肺炎：見(jiàn)于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見(jiàn)百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示

—病毒多見(jiàn)于嬰幼兒喘鳴癥狀常見(jiàn)腋溫一般﹤38.5℃明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過(guò)渡充氣體征RR正常或加快胸片示肺部過(guò)度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉性肺不張臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示

—沙眼衣原體

新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續(xù)咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見(jiàn)，胸片有浸潤(rùn)陰影。有特征意義的是50％的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸粒細(xì)胞升高嚴(yán)重度評(píng)估年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫＜38.5℃呼吸增快，但＜70次/min正常進(jìn)食腋溫≥38.5℃RR≥70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響）胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟拒食年長(zhǎng)兒腋溫＜38.5℃呼吸增快，但＜50次/min無(wú)脫水征象腋溫≥38.5℃RR≥50次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響）鼻扇、紫紺、呼吸呻吟有脫水征象液體療法

輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量因呼吸困難、全身衰弱、難以喂食和吞咽者、頻繁咳嗽伴嘔吐以及可能誤吸者可經(jīng)鼻導(dǎo)管乳汁喂養(yǎng)對(duì)不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量80％，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)液體種類(lèi)；5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：1，補(bǔ)液速度應(yīng)該是24h勻速，控制在5ml/（kg.h）以下患兒同時(shí)有中度以上脫水者，補(bǔ)液總量可先按脫水分度推薦量的1/2～2/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減胸部物理療法

胸部拍擊和頭低位引流、定期更換體位、呼吸道濕化療法等抗病原微生物治療

—細(xì)菌（經(jīng)驗(yàn)性治療）兒童CAP最常用的兩大類(lèi)抗生素為β內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（1）3個(gè)月以下有沙眼衣原體性肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒CAP病原菌。（2）對(duì)4個(gè)月～5歲CAP尤其重癥患兒時(shí)，必須考慮病原菌是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)高度耐藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素所有CAP患兒在選擇抗生素時(shí)應(yīng)排除肺結(jié)核的可能性，高度懷疑者可給予抗結(jié)核藥物的診斷性治療。抗病原微生物治療

—細(xì)菌（針對(duì)病原）肺炎鏈球菌：PSSP（青霉素敏感）首選青霉素，PISP（青霉素中度敏感）首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP（青霉素高度耐藥）首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)葡萄球菌：MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合用利福平腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）：不產(chǎn)ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等；產(chǎn)ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC（染色體酶）酶者可首選頭孢吡肟?？共≡⑸镏委?/p>

—細(xì)菌（針對(duì)病原）銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素聯(lián)合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那，鑒于藥物可能引起不良反應(yīng)，使用前應(yīng)告知家長(zhǎng)、征得同意并簽署知情同意書(shū)。B組鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林。單核細(xì)胞增多性李司特菌：首選按阿莫西林、氨芐西林。嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上可選擇多西環(huán)素。抗病原微生物治療

—病毒支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等在病毒性CAP的治療中仍居重要地位，特異性病毒感染病因治療顯得滯后，有肯定療效的抗病毒藥物也較少。本節(jié)重點(diǎn)介紹流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒等的病因治療

抗病原微生物治療

—病毒

流感病毒

（1）金剛烷胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)甲型流感病毒有效。劑量5mg/（kg.d），最大劑量不超過(guò)150mg/d，分2次口服，療程5～7d（2）奧斯他韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)甲型、乙型流感病毒均有效。奧斯他韋2mg/（kg.次），口服，每天2次，連服5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后36～48h內(nèi)用藥，否則療效不佳。兒童耐受性好，最常見(jiàn)的副反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng)。抗病原微生物治療

—病毒

呼吸道合胞病毒

（1）三蛋唑核苷（病毒唑）：霧化吸入，以20mg/ml濃度作氧驅(qū)動(dòng)或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12h，療程3～7d。也可濃度提高至60mg/ml，每次持續(xù)吸入2h，每天吸入3次，療程3～7d。（2）高RSV中和抗體滴度的靜脈用免疫球蛋白（RSV-IVIG）：劑量1.5～2.0g/kg，1次靜脈滴注；也有用RSV-IVIG吸入療法，0.05g/（kg.次），吸20min，間歇30～60min再吸入1次（3）RSV單克隆抗體：劑量為15mg/（kg.次），每月1次肌注，連用5個(gè)月，多始于每年11月分或12月份?？共≡⑸镏委?/p>

—病毒

巨細(xì)胞病毒

更昔洛韋（GCV）即丙氧鳥(niǎo)苷，先作誘導(dǎo)治療，5mg/（kg.次），每12小時(shí)1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10mg/（kg.次），每周3次，持續(xù)3個(gè)月或5mg/（kg.次），每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療10d以上。要注意該藥的骨髓毒性致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L時(shí)必須停藥。

抗病原微生物治療

—病毒腺病毒

目前用α干擾素、人血丙種球蛋白和聚肌胞等。α干擾素劑量100萬(wàn)U/次，每日1次，肌肉注射，連用3～5d。聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量：≤3個(gè)月0.075～0.100mg/次，～6個(gè)月0.1～0.3mg/次，～3歲0.2～0.6mg/次，～8歲0.25～0.80mg/次，≥9歲0.5～1.5mg/次，隔日1次，肌肉注射。重癥則可考慮應(yīng)用人血丙種球蛋白400mg/（kg.d），連用3～5d。

預(yù)后

CAP患兒預(yù)后良好，無(wú)肺外并發(fā)癥與多器官功能不全或多臟器