多層次養(yǎng)老保障體系

多層次養(yǎng)老保障體系孫袁明慧1500072第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。01我國(guó)養(yǎng)老保障的根本現(xiàn)狀目錄02多層次養(yǎng)老保障體系概況03商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)開展戰(zhàn)略與思考04小結(jié)05參考文獻(xiàn)第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.我國(guó)養(yǎng)老保障的根本現(xiàn)狀第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.1老齡人口根本現(xiàn)狀資料來(lái)源：中國(guó)養(yǎng)老金融50人論壇?重構(gòu)我國(guó)養(yǎng)老金體系的戰(zhàn)略思考?第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022年末全國(guó)參加根本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為84232萬(wàn)人，比上年末增加2263萬(wàn)人。全年根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入27620億元，比上年增長(zhǎng)11.7%，其中征繳收入21100億元，比上年增長(zhǎng)9.5%。全年根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支出23326億元，比上年增長(zhǎng)17.7%。2022年末根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存35645億元。資料來(lái)源：人社部?2022年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)開展統(tǒng)計(jì)公報(bào)?1.2根本養(yǎng)老保險(xiǎn)現(xiàn)狀第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022年末全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為34124萬(wàn)人，比上年末增加1906萬(wàn)人。其中，參保職工25531萬(wàn)人，參保離退休人員8593萬(wàn)人，分別比上年末增加1354萬(wàn)人和552萬(wàn)人。年末參加城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為5472萬(wàn)人，比上年末增加577萬(wàn)人。年末企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為31946萬(wàn)人，比上年末增加1896萬(wàn)人。全年城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金總收入25310億元，比上年增長(zhǎng)11.6%，其中征繳收入20434億元，比上年增長(zhǎng)9.7%。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金3548億元。全年基金總支出21755億元，比上年增長(zhǎng)17.8%。年末城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存31800億元。城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022年末城鄉(xiāng)居民根本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)50107萬(wàn)人，比上年末增加357萬(wàn)人。其中實(shí)際領(lǐng)取待遇人數(shù)14313萬(wàn)人。全年城鄉(xiāng)居民根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入2310億元，比上年增長(zhǎng)12.6%。其中個(gè)人繳費(fèi)666億元，比上年增長(zhǎng)4.7%?；鹬С?571億元，比上年增長(zhǎng)16.5%。基金累計(jì)結(jié)存3845億元。城鄉(xiāng)居民根本養(yǎng)老保險(xiǎn)第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。中國(guó)社科院?中國(guó)養(yǎng)老金開展報(bào)告2022?指出，截至2022年底，城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶累計(jì)記賬額到達(dá)40974億元，而城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余額為31800億元。1.3養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶現(xiàn)狀城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。如果只考慮征繳收入，也就是扣除財(cái)政補(bǔ)貼后，2022年全國(guó)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)余比2022年減少了1484.26億元，已經(jīng)出現(xiàn)了高達(dá)-1321.09億元的當(dāng)期赤字。31個(gè)省份中，只有8個(gè)省份2022年的征繳收入大于支出，比上一年少了4個(gè)。其中廣東結(jié)余634.25億元，為各省份中最高。此外，北京、浙江、江蘇、上海、福建、新疆和西藏也有結(jié)余。另外23個(gè)省份都出現(xiàn)了當(dāng)期扣除財(cái)政補(bǔ)貼養(yǎng)老金收不抵支的情況，排在最后的遼寧、黑龍江、湖北、河北、湖南和吉林6個(gè)省份缺口供給1666.82億元。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。?中國(guó)養(yǎng)老金開展報(bào)告2022?指出，2022年全國(guó)城鄉(xiāng)居民根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入2310.22億元，其中財(cái)政補(bǔ)助為1498億元，占基金總收入的64.9%。其中山東城鄉(xiāng)居民根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余最多，有109.02億元，而新疆兵團(tuán)只有0.61億元。這意味著，在這項(xiàng)覆蓋城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍5億多非從業(yè)人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，其將近2/3的收入來(lái)源是依靠財(cái)政的補(bǔ)助。真正個(gè)人繳費(fèi)只占到基金總收入28.8%。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)“這使得制度看上去屬于帶有很強(qiáng)福利性的保障工程，而不是真正意義上的保險(xiǎn)工程〞第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。另一方面，一些地方的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)支出收入比奇高，如2022年上海城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的支出收入比雖已經(jīng)有所下降，但仍然高達(dá)94.88%。浙江也有92.71%。華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授孫永勇解釋，這說(shuō)明收上來(lái)的錢根本上全花出去了。廣東的這一數(shù)字為58.62%。這一局面讓上海2022年的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老基金當(dāng)期結(jié)余僅2.19億元，較上一年度減少了859.02%。江西減少了291.36%，此外有21個(gè)省的當(dāng)期結(jié)余增長(zhǎng)率為負(fù)?！按缶植渴》葜С鍪杖氡绕卟⒗^續(xù)上升的狀況應(yīng)該得到一定改變，否那么會(huì)影響未來(lái)居民根本養(yǎng)老保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)可持續(xù)性〞第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.4養(yǎng)老金替代率現(xiàn)狀第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.多層次養(yǎng)老保障體系概況第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。養(yǎng)老保障體系三支柱在絕大多數(shù)國(guó)家，養(yǎng)老保障制度由三個(gè)支柱構(gòu)成：第一支柱為國(guó)家舉辦的根本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度；第二支柱為企業(yè)舉辦的企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，在中國(guó)包括企業(yè)年金和職業(yè)年金；第三支柱為個(gè)人購(gòu)置的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.1三支柱養(yǎng)老保障體系的內(nèi)涵第一支柱——公共養(yǎng)老保險(xiǎn)公共養(yǎng)老保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)并強(qiáng)制執(zhí)行，覆蓋全社會(huì)。目前，大局部國(guó)家采用現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，屬于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)范疇。其目標(biāo)是有限度的緩解老年貧困，提供各種風(fēng)險(xiǎn)保障，表達(dá)了社會(huì)互濟(jì)原那么。第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。第二支柱——企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)方案，是一種完全積累制的并由私人管理的養(yǎng)老金方案，它既可以是強(qiáng)制執(zhí)行也可以是自愿實(shí)施。如果第二支柱運(yùn)作的比較成功的話，將會(huì)減少人們對(duì)第一支柱的依賴，減輕政府的財(cái)政壓力。很多國(guó)家的第二支柱一般采用個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄積累的籌資模式，如美國(guó)的雇主補(bǔ)充養(yǎng)老金方案，澳大利亞的職業(yè)養(yǎng)老金保障制度。這一支柱養(yǎng)老基金的運(yùn)營(yíng)管理市場(chǎng)化，一般由商業(yè)保險(xiǎn)公司、基金管理公司、信托、投資金融機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理基金。世界上大多數(shù)國(guó)家將這一層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)方案列入商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的范疇。2.1三支柱養(yǎng)老保障體系的內(nèi)涵第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。第三支柱——個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)主要是為那些想在老年得到更多收入及保險(xiǎn)的人提供額外保護(hù)，一般由商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理，個(gè)人自愿投保，政府給予稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)人們把錢存進(jìn)養(yǎng)老金儲(chǔ)蓄賬戶。目前，大多數(shù)國(guó)家的第三支柱主要是個(gè)人在人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)置各種商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)方案，并享有特定的政策支持，如美國(guó)、德國(guó)等國(guó)家都給予不同的優(yōu)惠政策。2.1三支柱養(yǎng)老保障體系的內(nèi)涵第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。歸納起來(lái)，第一支柱的公共養(yǎng)老保險(xiǎn)表達(dá)社會(huì)公平，第二、第三支柱的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，表達(dá)效率和個(gè)人的自我保障責(zé)任。這三大支柱有機(jī)的將社會(huì)公平與效率、政府與市場(chǎng)、社會(huì)保障責(zé)任和個(gè)人保障責(zé)任結(jié)合起來(lái)，共同完成養(yǎng)老保險(xiǎn)的三大功能———收入再分配、儲(chǔ)蓄和保險(xiǎn)。收入再分配和儲(chǔ)蓄的功能是別離的，保險(xiǎn)功能那么由這三大支柱共同提供。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2022年12月公布?關(guān)于企業(yè)年金職業(yè)年金個(gè)人所得稅有關(guān)問(wèn)題的通知?，第二支柱企業(yè)年金的稅優(yōu)政策出臺(tái)。2022年即將公布第三支柱商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策，標(biāo)志著三支柱養(yǎng)老保障體系雛形在中國(guó)正式形成。1991年頒發(fā)?國(guó)務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定?，首次提出三層次養(yǎng)老保險(xiǎn)架構(gòu)。>2.2我國(guó)三支柱養(yǎng)老保障體系的開展概況第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.2我國(guó)三支柱養(yǎng)老保障體系的開展概況截至2022年，我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)第一支柱的城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為3.4億人，養(yǎng)老金支出為2.2萬(wàn)億元，而2022年第二支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)的待遇領(lǐng)取人數(shù)還不到50萬(wàn)人，支出總計(jì)不到200億元；根本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)余額高達(dá)3.6萬(wàn)億元，而第二和第三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)合計(jì)還不到2萬(wàn)億元。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明，根本養(yǎng)老保險(xiǎn)“一柱獨(dú)大〞，是我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的骨干制度。目前，第二支柱稅優(yōu)政策日趨完善，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)行10年來(lái)逐步走向正軌。而第三支柱，由于稅收優(yōu)惠政策始終沒(méi)有落地，所以，個(gè)人參與商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的積極性不高，在三支柱框架中顯得很不協(xié)調(diào)，與美國(guó)等興旺國(guó)家比較，更是相差懸殊。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.3我國(guó)企業(yè)年金的開展概況我國(guó)的企業(yè)年金開展經(jīng)歷了企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)階段、企業(yè)年金試點(diǎn)階段和企業(yè)年金階段：1991年，?國(guó)務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定?公布，我國(guó)確定逐步建立國(guó)家根本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)相結(jié)合的三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的目標(biāo)；2000年，企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)更名為“企業(yè)年金〞；2004年，?企業(yè)年金試行方法?和?企業(yè)年金基金管理試行方法?相繼出臺(tái)，相關(guān)運(yùn)作和管理規(guī)章與制度也相繼公布；

第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.3我國(guó)企業(yè)年金的開展概況2022年，?關(guān)于企業(yè)年金職業(yè)年金個(gè)人所得稅有關(guān)問(wèn)題的通知?公布，企業(yè)年金的稅優(yōu)政策出臺(tái)；2022年，?企業(yè)年金試行方法?〔20號(hào)令〕即將修訂，借著修訂20號(hào)令的“東風(fēng)〞，企業(yè)年金、職業(yè)年金的年金基金管理結(jié)構(gòu)和體系將有一次重大的跳躍和升級(jí)。雖然制度條件已經(jīng)具備，但是在實(shí)際運(yùn)行中，我國(guó)的企業(yè)年金制度開展速度緩慢。第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。截至2022年底，全國(guó)只有7.33萬(wàn)戶企業(yè)建立了企業(yè)年金，參保職工人數(shù)為2293萬(wàn)人，僅為職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)參加人數(shù)的6.7%，絕大多數(shù)職工無(wú)法享受企業(yè)年金。而且許多已經(jīng)建立企業(yè)年金制度的企業(yè)都是電力、通訊、石油、天然氣等壟斷行業(yè)，其他行業(yè)企業(yè)建立年金制度的數(shù)量較少。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.3我國(guó)企業(yè)年金的開展概況我國(guó)企業(yè)年金制度開展緩慢主要有兩方面原因：首先，我國(guó)企業(yè)年金制度并不是強(qiáng)制實(shí)施，而是企業(yè)自愿實(shí)行。另外，在城鎮(zhèn)職工根本養(yǎng)老保險(xiǎn)中，企業(yè)已經(jīng)為員工繳納根本養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌局部，如果建立企業(yè)年金，無(wú)疑會(huì)加重企業(yè)的經(jīng)濟(jì)壓力，中小企業(yè)也就失去了繼續(xù)建立企業(yè)年金的積極性。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.4我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展概況〔1〕商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)密度小第三支柱商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)密度非常小，僅為185.56元/人。保險(xiǎn)密度是指一國(guó)以總?cè)丝谟?jì)算的當(dāng)年人均保費(fèi)收入。2022年我國(guó)保費(fèi)收入為20234.81億元，保險(xiǎn)密度是1479.04元/人。其中，壽險(xiǎn)公司保險(xiǎn)保費(fèi)收入為12690.28億元，即人壽保險(xiǎn)密度是927.77元/人。如果按養(yǎng)老保險(xiǎn)占?jí)垭U(xiǎn)20%的比例來(lái)推算，那么，2022年養(yǎng)老保險(xiǎn)收入應(yīng)為2538.06億元，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)密度應(yīng)為185.56元/人。相比之下，美國(guó)第三支柱個(gè)人退休賬戶〔IRA〕的養(yǎng)老保險(xiǎn)密度高達(dá)1258.7美元/人。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.4我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展概況〔2〕商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)深度低第三支柱商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)深度非常低，僅為0.4%。保險(xiǎn)深度是指當(dāng)年保費(fèi)收入占GDP的比重，依此可算出2022年的保險(xiǎn)深度為3.2%；人壽保險(xiǎn)深度為2.0%。如果剔除80%的理財(cái)產(chǎn)品，按20%的收入結(jié)構(gòu)來(lái)推算養(yǎng)老保險(xiǎn)的收入，那么，2022年養(yǎng)老保險(xiǎn)深度僅為0.4%。相比之下，美國(guó)第三支柱個(gè)人退休賬戶的保險(xiǎn)深度為2.3%。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.4我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展概況〔3〕商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)資產(chǎn)占GDP比重小第三支柱商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)資產(chǎn)占GDP的比重非常小，僅為2.6%。近年來(lái)，人壽保險(xiǎn)增長(zhǎng)速度驚人。根據(jù)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的?2022年保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告?，2022年全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)為101591.47億元，其中，壽險(xiǎn)公司82487.20億元，占總資產(chǎn)的81.2%。但根據(jù)多年來(lái)的比例規(guī)律，在壽險(xiǎn)資產(chǎn)中有80%屬于理財(cái)產(chǎn)品，大多為分紅型養(yǎng)老保險(xiǎn)，只有20%為年金保險(xiǎn)和生存保險(xiǎn)等產(chǎn)品，這些產(chǎn)品是傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)資產(chǎn)。按照這個(gè)比例推算，2022年我國(guó)真正的養(yǎng)老保險(xiǎn)資產(chǎn)僅為1.64萬(wàn)億元，占當(dāng)年GDP的2.6%。相比之下，2022年美國(guó)第三支柱個(gè)人退休賬戶資產(chǎn)為7.4萬(wàn)億美元，占當(dāng)年GDP的比重高達(dá)42.5%。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.4我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展概況

上述數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)第三支柱商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)模太小，可以忽略不計(jì)，這與我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量世界排名第二的地位很不相稱。在三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)架構(gòu)嚴(yán)重失衡的情況下，退休人員的收入結(jié)構(gòu)單一，收入水平難有根本改善，國(guó)家負(fù)擔(dān)較為沉重，這既不利于拉動(dòng)內(nèi)需，也不利于提高人民的生活水平。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)開展的戰(zhàn)略與思考第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.1商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)開展的戰(zhàn)略選擇十八屆五中全會(huì)上明確提出，“十三五〞時(shí)期是全面建成小康社會(huì)決定階段，要建立更加公平、更可持續(xù)的社會(huì)養(yǎng)老、社會(huì)保障制度，開展企業(yè)年金、職業(yè)年金、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)。2022年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出，2022年的重點(diǎn)工作為“去產(chǎn)能、去庫(kù)存、去杠桿、降本錢、補(bǔ)短板〞。其中“補(bǔ)短板〞里有相當(dāng)?shù)钠劦搅巳绾瓮晟粕鐣?huì)養(yǎng)老保障體系問(wèn)題，這也是中央提出從供給側(cè)改革里面的一個(gè)重要內(nèi)容。這都為今后一個(gè)階段社會(huì)養(yǎng)老保障體系建設(shè)指明了方向。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.1商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)開展的戰(zhàn)略選擇2022年12月26日，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)保障論壇暨?中國(guó)養(yǎng)老金開展報(bào)告2022?發(fā)布式在京召開，主題既是“商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)〞。在主題報(bào)告“商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)開展戰(zhàn)略：頂層設(shè)計(jì)與模式選擇〞中，社科院的研究團(tuán)隊(duì)分析了全球福利體制三類模式中商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的作用，提出了我國(guó)實(shí)行“多層次混合型〞養(yǎng)老保障體系的開展道路。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的地位亟需加強(qiáng)，這是新時(shí)期實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型、儲(chǔ)蓄和消費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整的現(xiàn)實(shí)需要，也是資本市場(chǎng)健康開展和優(yōu)化家庭財(cái)富結(jié)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)需要。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。多層次是指國(guó)家舉辦的根本養(yǎng)老保障為主體，雇主舉辦的企業(yè)年金和機(jī)關(guān)事業(yè)單位舉辦的職業(yè)年金為補(bǔ)充，個(gè)人投資購(gòu)置的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)為根底的三層次養(yǎng)老保障體系，意指國(guó)家、企業(yè)與個(gè)人共同支撐和三位一體的多層次養(yǎng)老保障制度。實(shí)際上多層次還包括非繳費(fèi)型的制度，社會(huì)救助等等非繳費(fèi)型制度也是應(yīng)該包括在內(nèi)的?；旌闲褪侵敢岳U費(fèi)型的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度為骨干，非繳費(fèi)型的老年救助制度為兜底，慈善事業(yè)和社會(huì)力量，扶老助殘為增益的，養(yǎng)老基金、保險(xiǎn)基金、財(cái)政轉(zhuǎn)移支付多種融資來(lái)源的PPP型的養(yǎng)老保障模式。多層次混合型〞養(yǎng)老保障體系第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.2商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展原那么加快開展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，需要明確三個(gè)原那么：一是堅(jiān)持政策引導(dǎo)，要完善財(cái)稅、監(jiān)管等支持政策，在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)購(gòu)置、投資、積累和待遇領(lǐng)取等各個(gè)階段給予相應(yīng)的政策支持。二是堅(jiān)持市場(chǎng)化方向，創(chuàng)造平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)、誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)環(huán)境，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過(guò)有序、有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)真正給老百姓帶來(lái)實(shí)惠。三是堅(jiān)持改革創(chuàng)新，注重以人為本，以需求為導(dǎo)向，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新和擴(kuò)大商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)效勞。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.3商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展路徑第一，應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)和制度頂層設(shè)計(jì)，充分認(rèn)識(shí)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)開展的重要意義，切實(shí)把商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)放到更重要的位置上。借鑒西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定出符合我國(guó)國(guó)情的開展戰(zhàn)略和開展道路。堅(jiān)持以政策為導(dǎo)向，完善財(cái)稅、監(jiān)管等支持政策，在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)購(gòu)置、投資、積累和待遇領(lǐng)取等各個(gè)階段給予相應(yīng)的政策支持。通過(guò)強(qiáng)有力的政策引導(dǎo)改變目前自主養(yǎng)老儲(chǔ)蓄為主的模式，改為以商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)為主的專業(yè)機(jī)構(gòu)管理養(yǎng)老，有效防止老年致貧。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.3商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展路徑第二，要實(shí)行商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系。政府應(yīng)鼓勵(lì)并多用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)開展補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步完善商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的稅收政策支持。通過(guò)稅收優(yōu)惠政策來(lái)撬動(dòng)更多的個(gè)人、家庭、企業(yè)以及社會(huì)資源來(lái)更好地提供保障，為多層次混合型養(yǎng)老保障體系的開展創(chuàng)造良好的環(huán)境。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.3商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展路徑第三，推進(jìn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)廣覆蓋的開展，使不同的社會(huì)階層都應(yīng)成為商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)廣覆蓋開展的參與者、奉獻(xiàn)者、受益者。不同社會(huì)階層支付能力和經(jīng)濟(jì)水平有差異，在同一覆蓋目標(biāo)下應(yīng)該承擔(dān)共同干預(yù)區(qū)別的責(zé)任。要兼顧到高中低等收入老年人的不同需求，提供適合不同收入群體的養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高中低收入階層的代表性和發(fā)言權(quán)，賦予不同社會(huì)階層參與養(yǎng)老保險(xiǎn)政策決定的權(quán)利。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。3.3商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展路徑第四，保險(xiǎn)公司應(yīng)以需求為導(dǎo)向，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新和擴(kuò)大商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)效勞。隨著社會(huì)開展和人們需求的多樣化，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)不僅要提供養(yǎng)老資金的保障，而且要根據(jù)老年人的不同需求提供各種養(yǎng)老效勞，如老年醫(yī)療效勞、健康保健效勞、護(hù)理效勞、臨終護(hù)理效勞等等。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。4.小結(jié)隨著人口老齡化的日益嚴(yán)峻，養(yǎng)老保障體系的第一支柱面臨著巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此必須大力開展養(yǎng)老保障體系的第二支柱和第三支柱，提高商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的地位，構(gòu)建政府、企業(yè)、個(gè)人共擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任的多層次養(yǎng)老保障體系，既是經(jīng)濟(jì)增速換擋之后，財(cái)政收入壓力加大的現(xiàn)實(shí)需要，也是保持企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力和國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力的必然要求，更是塑造可持續(xù)良好和長(zhǎng)治久安的社會(huì)保障體系的必由之路。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。5.參考文獻(xiàn)[1]鄭秉文.第三支柱商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì):稅收的作用及其深遠(yuǎn)意義[J].中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2022(01):2-11.[2]中國(guó)社會(huì)科學(xué)院.中國(guó)養(yǎng)老金開展報(bào)告2022[EB/0L].://cs/hyzb/2022ylj.[3]王延中.中國(guó)“十三五〞時(shí)期社會(huì)保障制度建設(shè)展望[J].遼寧大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2022(01):1-14.[4]鄭秉文.2022:養(yǎng)老金三支柱全面深化改革——金融市場(chǎng)影響力的視角[J].當(dāng)代金融家，2022(07).[5]屈燕,鄭秉文.養(yǎng)老金改革:戰(zhàn)略之辯——2022:養(yǎng)老金三支柱全面深化改革[J].當(dāng)代金融家，2022(07):70-74.第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。5.參考文獻(xiàn)[6]董克用,孫博.從多層次到多支柱:養(yǎng)老保障體系改革再思考[J].公共管理學(xué)報(bào)，2022(01):1-9+122.[7]王玲智,聶子潞,路城.如何完善我國(guó)養(yǎng)老保障“三支柱〞體系[J].管理觀察，2022(07):166-167.[8]張晶,黃本笑.商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠模式的最優(yōu)選擇——基于一般均衡的角度[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)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紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

概述

紅細(xì)胞葡糖糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏是一種遺傳性溶血性疾病。本病分布于世界各地，估計(jì)全世界約有2億人患有G-6-PD缺陷，但各地區(qū)、各民族間的發(fā)病率差異很大、高發(fā)地區(qū)為地中海沿岸國(guó)家、東印度、菲律賓、巴西和古巴等。在我國(guó)，此病主要見于長(zhǎng)江流域及其以南各?。ㄗ灾螀^(qū)），以四川、廣東、廣西、云南、福建、等?。ㄗ灾螀^(qū)）的發(fā)病率較高，北方地區(qū)較為少見。3歲以下患者占70％，男性占90％。成人患者比較少見，但也有少數(shù)病人至中年或老年才首次發(fā)病。由于G6PD缺乏屬遺傳性，所以40％以上的病例有家族史。本病常發(fā)生于初夏蠶豆成熟季節(jié)。絕大多數(shù)病人因進(jìn)食新鮮蠶豆而發(fā)病。本病因南北各地氣候不同而發(fā)病有遲有早。

遺傳學(xué)本病為X連鎖不完全顯性遺傳病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的發(fā)病率高于女性。雜合子具有不同的表現(xiàn)度，男性雜合子和女性純合子均發(fā)病；女性雜合子亦可發(fā)病，取決于其缺乏G-6-PD的紅細(xì)胞數(shù)量在細(xì)胞群中所占的比例，在臨床上有不同的表現(xiàn)度，故稱之為不完全顯性。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)化的生化方法研究，迄今已發(fā)現(xiàn)400多種G-6-PD變異型，其中有20多種能發(fā)生溶血，其余的則酶活力正常，且無(wú)臨床癥狀。正常白種人和黃種人的G-6-PD為B型，正常黑種人約30%為A+型。我國(guó)人中已發(fā)現(xiàn)的變異型達(dá)40種以上，如香港型、廣州型、臺(tái)灣客家型等。遺傳學(xué)根據(jù)酶活性和臨床表現(xiàn)可將G-6-PD分為5大類：①酶活性嚴(yán)重缺乏伴有代償性慢性溶血，這一類屬非球形細(xì)胞溶血性貧血，其酶活性幾乎為0，無(wú)誘因亦可發(fā)生慢性溶血，我國(guó)人中的香港型屬于此類；②酶活性嚴(yán)重缺乏（＜正常的10%），攝食蠶豆或服用伯氨喹琳類藥物可誘發(fā)溶血，我國(guó)人的臺(tái)灣型屬于此類；③酶活性輕度至中度缺乏（正常的10%-60%），伯氨喹琳類藥物可致溶血，我國(guó)人的廣州型屬于此類；④酶活性輕度降低或正常，（正常的60%-100%），一般不發(fā)生溶血，正常人的A和B型屬于此類；⑤酶活性增高，此類極為罕見，且無(wú)臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制本病發(fā)生溶血的機(jī)制尚未完全明了。㈠服用氧化性藥物（如伯氨喹啉）誘發(fā)溶血的機(jī)制G-6-PD是紅細(xì)胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代謝中所必需的脫氫酶，它使6-磷酸葡萄糖釋出H+，從而使輔酶Ⅱ（NADP）還原成還原型輔酶Ⅱ（NADPH）。NADPH是紅細(xì)胞內(nèi)抗氧化的重要物質(zhì)，它能使紅細(xì)胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原成還原型谷胱甘肽（GSH）和維持過(guò)氧化氫酶（Cat)的活性。G-6-PD缺乏時(shí)，NADPH生成不足，GSH和Cat減少，因此，機(jī)體受到氧化性物質(zhì)侵害時(shí)，氧化作用產(chǎn)生的H2O2不能被及時(shí)還原成水，過(guò)多的H2O2導(dǎo)致Hb變性、沉淀，形成不溶的變性珠蛋白小體沉積于紅細(xì)胞膜上，改變了紅細(xì)胞膜的電荷、形態(tài)及變形性；過(guò)多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，膜脂質(zhì)成分也發(fā)生變化。上述作用最終造成紅細(xì)胞膜的氧化損傷和溶血。發(fā)病機(jī)制㈡蠶豆誘發(fā)溶血的機(jī)制蠶豆浸液中含有多巴、多巴胺、蠶豆嘧啶類、異脲咪等類似氧化劑物質(zhì)，可能與蠶豆病的發(fā)病有關(guān)，但很多G-6-PD缺乏者在進(jìn)食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認(rèn)為還有其他因素參與，尚有待于進(jìn)一步研究。臨床表現(xiàn)患者在進(jìn)食蠶豆后數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)突然發(fā)病，前驅(qū)期主要表現(xiàn)為不適、厭食、精神疲倦、低熱、眩暈、惡心、煩躁、口渴、胸悶、腹痛，繼之出現(xiàn)黃疸、貧血、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，此后體溫升高，倦怠乏力加重，可持續(xù)3日左右。與溶血性貧血出現(xiàn)的同時(shí)，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉和腹痛加劇，肝臟腫大，肝功能異常，約50%患者脾大。嚴(yán)重病例可見昏迷、驚厥和急性腎衰竭，若急救不及時(shí)常于1～2日內(nèi)死亡。輕者出現(xiàn)上述癥狀后可自愈。臨床上主要癥狀和體征為面色蒼白、輕度黃疽、尿呈紅茶色或醬油色、肝脾腫大等；重者如不及時(shí)搶救或處理不恰當(dāng)，可因循環(huán)衰竭而死亡。

臨床表現(xiàn)根據(jù)誘發(fā)溶血的不同，可分為以下5種臨床類型㈠伯氨喹琳型藥物性溶血性貧血是由于服用某些具有氧化特性的藥物而引起的急性溶血。此類藥物包括：抗瘧藥（伯氨喹琳、奎寧等），鎮(zhèn)痛退熱藥（安替比林、非那西?。?，硝基呋喃類（呋喃西林、呋喃唑酮），磺胺類藥，砜類藥（噻唑砜等），萘，苯胺，維生素K3、K4，奎尼丁、丙磺舒、川連、臘梅花等。常于服藥后1-3天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。有頭暈、厭食、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿，溶血嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、酸中毒和急性腎功能衰竭、溶血呈自限性是本病的特點(diǎn)，輕癥的溶血持續(xù)1-2天或1周左右，臨床癥狀逐漸改善而自愈。臨床表現(xiàn)㈡蠶豆病常見于小于10歲小兒，男孩多見，常在蠶豆成熟季節(jié)流行，進(jìn)食蠶豆或蠶豆制品（如粉絲）均可致病，母親食蠶豆后哺乳可使嬰兒發(fā)病。通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，其臨床表現(xiàn)與伯氨喹琳型藥物性溶血相似。臨床表現(xiàn)㈢新生兒黃疸在G-6-PD缺乏高發(fā)地區(qū)由G-6-PD缺乏引起的新生兒黃疸并不少見。感染、病理產(chǎn)、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化性藥物、或新生兒穿戴有樟腦丸氣味的衣服等均可誘發(fā)溶血，但也有不少病例無(wú)誘因可查。主要癥狀為蒼白、黃疸，大多于出生2-4天后達(dá)高峰，半數(shù)患兒可有肝脾大。貧血大多為輕度或中度。血清膽紅素含量升高，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)

㈣感染誘發(fā)的溶血細(xì)菌、病毒感染如沙門氏菌感染、細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥等均可誘發(fā)G-6-PD缺乏者發(fā)生溶血，一般于感染后幾天之內(nèi)突然發(fā)生溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不顯著。㈤先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血(CNSHA)可分為兩型：磷酸已糖旁路中酶的缺陷所致者稱為Ⅰ型，其中以G-6-PD缺乏所致者較為常見；糖無(wú)氧酵解通路中酶缺乏所致者稱為Ⅱ型，以丙酮酸激酶缺乏較為常見。Ⅰ型患者自幼年起出現(xiàn)慢性溶血性貧血，表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大；可因感染或服藥而誘發(fā)急性溶血。實(shí)驗(yàn)室檢查㈠紅細(xì)胞G-6-PD缺乏的篩選試驗(yàn)⑴高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：正常還原率＞0.75；中間型為0.74-0.31；顯著缺乏者＜0.30。此試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，故應(yīng)配合其他相關(guān)試驗(yàn)室檢查。⑵熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：NADPH在波長(zhǎng)340nm紫外線激發(fā)下可見熒光；缺乏G-6-PD的紅細(xì)胞因NADPH減少，故熒光減弱或不發(fā)光。正常10min內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間型者10-30min出現(xiàn)熒光；嚴(yán)重缺乏者30min內(nèi)扔不出現(xiàn)熒光。⑶硝基四氮唑藍(lán)（NBT）紙片法：正常濾紙片呈紫藍(lán)色，中間型呈淡藍(lán)色，顯著缺乏者呈紅色。實(shí)驗(yàn)室檢查㈡紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定這是特異性的直接診斷方法，正常值隨測(cè)定方法而不同。近年來(lái)開展G-6-PD/6-磷酸葡糖糖脫氫酶（6-PGD）比值測(cè)定正常為1.00-1.67（臍血正常為1.10-2.30）㈢變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)（Heinz小體）生成試驗(yàn)在溶血時(shí)陽(yáng)性細(xì)胞＞0.05；溶血停止時(shí)呈陰性。診斷要點(diǎn)㈠有家族史或既往類似發(fā)作時(shí)。㈡有溶血性貧血的表現(xiàn)：出現(xiàn)黃疸、蒼白、肝脾大、畏寒、發(fā)熱、血紅蛋白尿。嚴(yán)重者神志不清，循環(huán)衰竭和急性腎功衰。㈢誘發(fā)因素為發(fā)病前數(shù)小時(shí)至15d有進(jìn)食過(guò)蠶豆或蠶豆制品，通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48h內(nèi)發(fā)病，亦有服用氧化性藥物（如磺胺類、水楊酸制劑等），含萘制品接觸史或感染史，新生兒還可因缺氧，母親服用上述食物或藥物后哺乳而致發(fā)病。㈣實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷㈠新生兒ABO溶血癥血型不合，母親多為O型血，新生兒A或B型，血清特異性血型抗體檢查有助于診斷。㈡紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷常染色體隱性遺傳，丙酮酸激酶篩選試驗(yàn)（熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)）陽(yáng)性，丙酮酸激酶定量測(cè)定活性降低。㈢不穩(wěn)定血紅蛋白病本病包括HbH病，亦可因服用伯氨喹啉型藥物