休克教學講解課件

第六章外科休克山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科楊玲2022/11/191第六章外科休克山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科楊玲202第一節(jié)概述2022/11/192第一節(jié)概述2022/11/112

休克是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。休克發(fā)病急，進展快，若不能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則發(fā)展至不可你逆階段引起死亡。一休克(Shock)的定義2022/11/193休克是機體在各種有害因素侵襲下引起的以

有效循環(huán)血量

指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。

依賴于：（1）充足的血容量（2）有效的心排血量（3）良好的周圍血管張力2022/11/194有效循環(huán)血量2022/11/二休克的分類低血容量性休克:感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克創(chuàng)傷性失血性2022/11/195二休克的分類低血容量性休克:創(chuàng)傷性失血性2022/11/三休克的病理生理各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。2022/11/196三休克的病理生理各類休克的共同病（一）、微循環(huán)的變化2022/11/197（一）、微循環(huán)的變化2022/11/1172022/11/1982022/11/1182022/11/1992022/11/1192022/11/19102022/11/1110（二）、代謝改變1、無氧代謝引起代謝性酸中毒ATP↓、乳酸↑,代酸2、能量代謝障礙

蛋白質(zhì)分解↑合成↓

血糖↑脂肪分解↑兒茶酚胺↑腎上腺皮質(zhì)激素

↑糖異生細胞腫脹變性壞死Bun,Cr尿酸2022/11/1911（二）、代謝改變1、無氧代謝引起代謝性酸中毒血糖↑（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變由于內(nèi)臟器官細胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導致臟器功能障礙甚至衰竭。若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙或衰竭（MODSorMODF)，是休克病人死亡的主要因素。2022/11/1912（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變由于內(nèi)臟器官細胞持續(xù)處于缺血、缺1.肺低灌注，缺氧毛細血管的內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞血管壁通透性肺間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)局限性肺不張彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流急性呼吸窘迫綜合癥2022/11/19131.肺低灌注，缺氧毛細血管的內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞血管壁通2.腎臟：腎小球濾過率↓，腎內(nèi)血流重新分布，腎衰3心：

心肌損害2022/11/19142.腎臟：3心：2022/11/11146胃腸道：

腸源性感染，應激性潰瘍5肝：肝缺血、缺氧性損害4腦：缺氧→腦水腫，顱內(nèi)壓增高,腦疝2022/11/19156胃腸道：腸源性感染，應激性潰瘍5肝：肝缺血、缺氧性損害四休克的臨床表現(xiàn)2022/11/1916四休克的臨床表現(xiàn)2022/11/1116休克代償期當失血量少于循環(huán)血量的20％以下時，由于機體的代償作用，交感－腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓可升高，脈壓差減小。2022/11/1917休克代償期當失血量少于循環(huán)血量的20％以下時，由于機體的代償休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少或無尿。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)DIC或ARDS.2022/11/1918休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷，2022/11/19192022/11/1119休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測

腦組織灌注全身循環(huán)情況皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表灌注情況尿量腎臟血液灌流情況2022/11/1920休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測腦組織灌注皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表五休克的監(jiān)測血壓脈率SBP<90mmHg，脈壓<20mmHg并非反映休克最敏感的指標

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）

0.5：無休克﹥1.0~1.5：有休克﹥2.0：嚴重休克較血壓敏感2022/11/1921五休克的監(jiān)測血壓脈率SBP<90mmHg，脈壓<20m1.中心靜脈壓（CVP）(centralvenouspressure)

正常值：5~10cmH2O

反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系（二）特殊監(jiān)測2022/11/19221.中心靜脈壓（CVP）（二）特殊監(jiān)測2022/11/1122022/11/19232022/11/1123血容量靜脈血管張力右心室排血功能胸腔或心包內(nèi)壓力靜脈回心血量CVP主要影響因素2022/11/1924CVP主要影響因素2022/11/1124血容量不足心功能不全

血管收縮、肺循環(huán)阻力↑充血性心衰

在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP<5

>15

>20CVP單位：cmH2O低血壓2022/11/1925血容量不足在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP<5>1肺毛細血管楔壓（PCWP）(pulmonarycapillarywedgepressure)

肺動脈壓（PAP）(pulmonaryarterialpressure)

2022/11/1926肺毛細血管楔壓（PCWP）2022/11/1126PCWP急性肺水腫

血容量不足

PCWPPCWP正常值:6~15mmHgPAP正常值:10~22mmHg2022/11/1927PCWPPCWPPCWP正常值:6~15mmHg202心排出量（cardiacoutputCO）心臟指數(shù)（cardiacindexCI）CO=心率(次/分)×每搏排出量（L）

成人正常值：4~6L/minCI：單位體表面積上的心排出量

正常值：2.5~3.5L/

min/m2

平均動脈壓－中心靜脈壓SVR=————————————×80

心排出量總外周血管阻力（SVR）正常值：100~130kPa·s/L2022/11/1928心排出量（cardiacoutputCO）CO=心

混合靜脈血氧飽和度（SVO2）(mixedvenousoxygensaturation)

正常值：0.75

降低反映氧供應不足：COHbSaO2

氧供應（deliveryofoxygenDO2）

正常值：400~500ml/min/m2

氧消耗（consumptionofoxygenVO2）

正常值：120~140ml/min/m22022/11/1929

5動脈血氣分析6動脈血乳酸鹽的測定

正常值：1~1.5mmol/LL/P正常值：10:12022/11/19305動脈血氣分析6動脈血乳酸鹽的測定2022/11/1

7.DIC的實驗室檢查

（1）血小板低于80x109；（2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；（4）血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）陽性；（5）血涂片中破碎RBC超過2%。

有三項以上異常有診斷意義2022/11/19317.DIC的實五休克的處理原則治療程序盡早去除原因迅速恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能恢復人體正常代謝2022/11/1932五休克的處理原則治療程序盡早去除原因2022/11/1（一）一般緊急措施

1.解除致病因素2.保持呼吸道通暢3.采取休克體位，以增強回心血量及減輕呼吸困難4.其他2022/11/1933（一）一般緊急措施1.解除致病因素2022/11/1

（二）補充血容量是糾正低灌注和缺氧的關(guān)鍵

維持收縮壓＞80~90mmHg,脈壓＞20~30mmHg,尿量＞30ml/h2022/11/1934

（二）補充血容量是糾正低灌注補液種類：全血、血漿及血漿代用品、晶體液、高滲鹽溶液

補液的總原則：

（1）先輸注晶體液，然后再輸注膠體液及血液。（2）連續(xù)監(jiān)測BP、CVP、尿量的基礎(chǔ)上，需要多少，補充多少。2022/11/1935補液種類：2022/11/1135觀察項目血容量不足血容量充足神志皮膚粘膜色澤毛細血管充盈時間頸靜脈充盈（平臥）四肢溫度脈搏呼吸

收縮壓血壓脈壓

舒張壓中心靜脈壓尿量煩躁、淡漠或昏迷蒼白、花紋、紫紺或瘀斑延長不良塌陷厥冷細速＞100次/分淺快潮式或嘆氣式＜90mmHg

＜30mmHg

＜40mmHg＜5cmH2O少＜30ml/h清醒安靜紅潤正常良好溫暖有力＜100次/分正常＞90mmHg

＞30mmHg

＞40mmHg正常＞30ml/h休克期補充血容量時的監(jiān)護項目2022/11/1936觀察項目血容量不足（三）積極處理原發(fā)病2022/11/1937（三）積極處理原發(fā)病2022/11/1137（四）糾正酸堿平衡失調(diào)切忌糾酸過度2022/11/1938（四）糾正酸堿平衡失調(diào)2022/11/1138（五）血管活性藥物的應用主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物2022/11/1939（五）血管活性藥物的應用主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物適用范圍

1.血管收縮劑不能及時補充血容量嚴重休克輸血補液無效血容量充足,血壓仍低,CVP不高與血管擴張藥同時使用（五）血管活性藥物的應用2022/11/19401.血管收縮劑不能及時補充血容量（五）血管活性藥物的應用2小劑量低濃度BP維持低水平用藥期間注意觀察微循環(huán)與尿量

用藥注意事項常用藥物多巴胺去甲腎上腺素間羥胺1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應用2022/11/1941用藥注意事項常用藥物多巴胺1.血管收縮劑（五）血管活性藥物多巴胺（DA）：

α受體β受體DA受體強心，擴內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量大劑量作用與劑量有關(guān)多巴酚丁胺：正性肌力作用較DA強1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應用2022/11/1942多巴胺（DA）：α受體強心，擴內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量去甲腎上腺素（NA）：興奮α為主興奮心肌，收縮血管，升高血壓間羥胺（阿拉明）

間接興奮α、β，作用較NA弱

異丙腎：興奮β受體增強心肌收縮力，增快心率

1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應用2022/11/1943去甲腎上腺素（NA）：1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應

2.血管擴張劑

適用范圍

⑴血容量已補足,血壓未改善,CVP>15cmH2O

⑵低排高阻型休克（五）血管活性藥物的應用2022/11/19442.血管擴張劑適用范圍（五）血管活性藥物的應用2022/1用藥注意事項

應用前，應補足血容量常用藥物

⑴α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明⑵抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿

2.血管擴張劑

（五）血管活性藥物的應用2022/11/1945用藥注意事項2.血管擴張劑（五）血管活性藥物的應用20223.

強心藥物的應用：

α、β受體興奮藥-----DA、多巴酚丁胺強心甙------西地蘭（五）血管活性藥物的應用2022/11/19463.強心藥物的應用：（五）血管活性藥物的應用2022/11

（六）改善微循環(huán)：1肝素抗凝2抗纖溶藥的應用：氨甲苯酸、氨基己酸3抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁2022/11/1947（六）改善微循環(huán)：1肝素抗凝2022/11/1147

（七）皮質(zhì)激素的應用

主要作用:1.擴張血管,改善微循環(huán)2.保護溶酶體，防止溶酶體破裂3.增強心肌收縮力，增加心排血量4.增進線粒體功能，防止白細胞凝集5.促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖

2022/11/19481.擴張血管,改善微循環(huán)2022/11/1148第二節(jié)低血容量性休克（hypovolemicshock）是外科最常見的休克類型.主要由于各種原因引起短時間內(nèi)大量出血或體液丟失，導致有效循環(huán)血量降低所致.分類：創(chuàng)傷性休克失血性休克2022/11/1949第二節(jié)低血容量性休克是外科最常見的休克類型.主要由于各種低血容量性休克的主要表現(xiàn)：①回心血量CVP心排量低血壓②外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快③器官功能不全2022/11/19502022/11/1150一失血性休克1病因：大量出血：短時間內(nèi)出血超過全身血量的20%2022/11/1951一失血性休克1病因：2022/11/1151（1）積極處理原發(fā)病，制止出血（2）迅速補充血容量：根據(jù)BP、HR、CVP的變化估計失血量快速輸注平衡鹽溶液、膠體液2處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導補液2022/11/19522處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導補液2022/11/

血壓、CVP與補液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量相對不足適當補液高低心功能不全或強心，糾正酸中毒血容量相對過多舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗：將250ml等滲鹽水于5~10分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高3~5cmH2O心功能不全2022/11/1953血壓、CVP與補液的關(guān)系CVPBP二損傷性休克特點：1血液和血漿同時丟失致低血容量2血管活性物質(zhì)釋放，引起炎性腫脹和體液滲出3創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可直接損傷器官4損傷組織的壞死和分解可產(chǎn)生毒素,并發(fā)感染多見于各種嚴重創(chuàng)傷.2022/11/1954二損傷性休克特點：多見于各種嚴重創(chuàng)傷.2022/11治療：

1同失血性休克：注意準確估計失血量2鎮(zhèn)痛、受傷部位制動、緊急處理危及生命的外傷3預防感染2022/11/1955治療：2022/11/1155第三節(jié)感染性休克常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦稱內(nèi)毒素性休克2022/11/1956第三節(jié)感染性休克常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦1.低動力型（低排高阻型、冷休克）特征：外周血管收縮，阻力↑，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出，血容量心排血量↓。表現(xiàn)：體溫降低，躁動不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白，發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細數(shù)，血壓降低，脈壓差減小<30mmHg，尿量減小<25ml/h。一分類2022/11/19571.低動力型（低排高阻型、冷休克）一分類2022/11/2.高排低阻型（高動力型、暖休克）常見于革蘭氏陽性菌感染引起的休克早期，后期可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘颂卣鳎和庵苎軘U張,阻力↓，心排血量正常或稍↑,表現(xiàn):

神志清楚，疲乏，面色潮紅，手足溫暖，血壓下降，脈率慢，搏動清楚。2022/11/19582.高排低阻型（高動力型、暖休克）特征：2022/11/11二臨床表現(xiàn)2022/11/1959二臨床表現(xiàn)2022/11/1159三處理原則1補充血容量

首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當?shù)哪z體液、血漿或全血。要求：維持CVP正常，Hb100g/L，HCT30%~35%2控制感染3糾正酸堿失衡

在補充血容量的同時，經(jīng)另一靜脈通路滴注5%NaHCO3200ml，并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，再作補充。2022/11/1960三處理原則1補充血容量2022/11/11604血管活性藥物的應用低排高阻：以擴血管藥為主高排低阻：可用縮血管藥，或兩者配合使用改善心功能5皮質(zhì)激素治療應早期應用，用量宜大，可達正常用量的10~20倍，維持不宜超過48小時。2022/11/19614血管活性藥物的應用2022/11/1161第四節(jié)護理一.護理評估

(一)健康史(二)身體狀況1.意識和表情2.皮膚色澤及溫度3.血壓與脈壓4.脈搏5.呼吸6.體溫7.尿量和尿比重2022/11/1962第四節(jié)護理一.護理評估2022/11/1162(三)輔助檢查1.周圍血檢查2.動脈血氣分析3.動脈血乳酸鹽測定4.血漿電解質(zhì)測定5.DIC的監(jiān)測6.中心靜脈壓7.肺毛細血管楔壓8.心排出量(四)心理和社會支持狀況2022/11/1963(三)輔助檢查2022/11/1163二.護理診斷/問題1.體液不足2.心輸出量減少3.組織灌注量改變4.氣體交換受損5.有感染的危險6.體溫過高7.有受傷的危險

2022/11/1964二.護理診斷/問題2022/11/1164三.預期目標1.體液平衡,生命體征平穩(wěn)2.心輸出量維持正常3.組織灌注量得到改善4.呼吸道通暢,氣體交換正常5.免疫力增強,感染得以預防或無感染表現(xiàn)6.體溫控制在正常的范圍內(nèi)7.未發(fā)生意外的損傷2022/11/1965三.預期目標202

四.護理措施(一)補充血容量,恢復有效循環(huán)血量

1.專人護理2.建立靜脈通路3.合理補液

2022/11/1966四.護理措施2022BP、CVP與補液的關(guān)系2022/11/1967BP、CVP與補液的關(guān)系2022/11/11674.記錄出入量5.嚴密觀察病情變化(二)改善組織灌注

1.休克體位2.使用抗休克褲3.應用血管活性藥物2022/11/19684.記錄出入量2022/11/1168(三)增強心肌功能(四)保持呼吸道通暢(五)預防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程2.遵囑全身應用有效抗生素3.協(xié)助病人咳嗽咳痰4.保持床單清潔干燥平整

2022/11/1969(三)增強心肌功能2022/11/1169(六)調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化2.保暖3.庫存血的復溫4.降溫(七)預防意外損傷2022/11/1970(六)調(diào)節(jié)體溫(七)預防意外損傷2022/11/1170

五.護理評價

1.病人生命體征是否平穩(wěn)2.病人休克是否得到控制3.病人的組織灌注量是否改善4.病人是否維持正常的氣體交換功能5.病人有無感染發(fā)生6.病人體溫有無升高7.病人有無發(fā)生意外損傷2022/11/19712022/11/1171THEEND

THANKS2022/11/1972THEEND2022/11/1172第六章外科休克山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科楊玲2022/11/1973第六章外科休克山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科楊玲202第一節(jié)概述2022/11/1974第一節(jié)概述2022/11/112

休克是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。休克發(fā)病急，進展快，若不能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則發(fā)展至不可你逆階段引起死亡。一休克(Shock)的定義2022/11/1975休克是機體在各種有害因素侵襲下引起的以

有效循環(huán)血量

指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。

依賴于：（1）充足的血容量（2）有效的心排血量（3）良好的周圍血管張力2022/11/1976有效循環(huán)血量2022/11/二休克的分類低血容量性休克:感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克創(chuàng)傷性失血性2022/11/1977二休克的分類低血容量性休克:創(chuàng)傷性失血性2022/11/三休克的病理生理各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。2022/11/1978三休克的病理生理各類休克的共同病（一）、微循環(huán)的變化2022/11/1979（一）、微循環(huán)的變化2022/11/1172022/11/19802022/11/1182022/11/19812022/11/1192022/11/19822022/11/1110（二）、代謝改變1、無氧代謝引起代謝性酸中毒ATP↓、乳酸↑,代酸2、能量代謝障礙

蛋白質(zhì)分解↑合成↓

血糖↑脂肪分解↑兒茶酚胺↑腎上腺皮質(zhì)激素

↑糖異生細胞腫脹變性壞死Bun,Cr尿酸2022/11/1983（二）、代謝改變1、無氧代謝引起代謝性酸中毒血糖↑（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變由于內(nèi)臟器官細胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導致臟器功能障礙甚至衰竭。若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙或衰竭（MODSorMODF)，是休克病人死亡的主要因素。2022/11/1984（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變由于內(nèi)臟器官細胞持續(xù)處于缺血、缺1.肺低灌注，缺氧毛細血管的內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞血管壁通透性肺間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)局限性肺不張彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流急性呼吸窘迫綜合癥2022/11/19851.肺低灌注，缺氧毛細血管的內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞血管壁通2.腎臟：腎小球濾過率↓，腎內(nèi)血流重新分布，腎衰3心：

心肌損害2022/11/19862.腎臟：3心：2022/11/11146胃腸道：

腸源性感染，應激性潰瘍5肝：肝缺血、缺氧性損害4腦：缺氧→腦水腫，顱內(nèi)壓增高,腦疝2022/11/19876胃腸道：腸源性感染，應激性潰瘍5肝：肝缺血、缺氧性損害四休克的臨床表現(xiàn)2022/11/1988四休克的臨床表現(xiàn)2022/11/1116休克代償期當失血量少于循環(huán)血量的20％以下時，由于機體的代償作用，交感－腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓可升高，脈壓差減小。2022/11/1989休克代償期當失血量少于循環(huán)血量的20％以下時，由于機體的代償休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少或無尿。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)DIC或ARDS.2022/11/1990休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷，2022/11/19912022/11/1119休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測

腦組織灌注全身循環(huán)情況皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表灌注情況尿量腎臟血液灌流情況2022/11/1992休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測腦組織灌注皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表五休克的監(jiān)測血壓脈率SBP<90mmHg，脈壓<20mmHg并非反映休克最敏感的指標

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）

0.5：無休克﹥1.0~1.5：有休克﹥2.0：嚴重休克較血壓敏感2022/11/1993五休克的監(jiān)測血壓脈率SBP<90mmHg，脈壓<20m1.中心靜脈壓（CVP）(centralvenouspressure)

正常值：5~10cmH2O

反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系（二）特殊監(jiān)測2022/11/19941.中心靜脈壓（CVP）（二）特殊監(jiān)測2022/11/1122022/11/19952022/11/1123血容量靜脈血管張力右心室排血功能胸腔或心包內(nèi)壓力靜脈回心血量CVP主要影響因素2022/11/1996CVP主要影響因素2022/11/1124血容量不足心功能不全

血管收縮、肺循環(huán)阻力↑充血性心衰

在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP<5

>15

>20CVP單位：cmH2O低血壓2022/11/1997血容量不足在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP<5>1肺毛細血管楔壓（PCWP）(pulmonarycapillarywedgepressure)

肺動脈壓（PAP）(pulmonaryarterialpressure)

2022/11/1998肺毛細血管楔壓（PCWP）2022/11/1126PCWP急性肺水腫

血容量不足

PCWPPCWP正常值:6~15mmHgPAP正常值:10~22mmHg2022/11/1999PCWPPCWPPCWP正常值:6~15mmHg202心排出量（cardiacoutputCO）心臟指數(shù)（cardiacindexCI）CO=心率(次/分)×每搏排出量（L）

成人正常值：4~6L/minCI：單位體表面積上的心排出量

正常值：2.5~3.5L/

min/m2

平均動脈壓－中心靜脈壓SVR=————————————×80

心排出量總外周血管阻力（SVR）正常值：100~130kPa·s/L2022/11/19100心排出量（cardiacoutputCO）CO=心

混合靜脈血氧飽和度（SVO2）(mixedvenousoxygensaturation)

正常值：0.75

降低反映氧供應不足：COHbSaO2

氧供應（deliveryofoxygenDO2）

正常值：400~500ml/min/m2

氧消耗（consumptionofoxygenVO2）

正常值：120~140ml/min/m22022/11/19101

5動脈血氣分析6動脈血乳酸鹽的測定

正常值：1~1.5mmol/LL/P正常值：10:12022/11/191025動脈血氣分析6動脈血乳酸鹽的測定2022/11/1

7.DIC的實驗室檢查

（1）血小板低于80x109；（2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；（4）血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）陽性；（5）血涂片中破碎RBC超過2%。

有三項以上異常有診斷意義2022/11/191037.DIC的實五休克的處理原則治療程序盡早去除原因迅速恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能恢復人體正常代謝2022/11/19104五休克的處理原則治療程序盡早去除原因2022/11/1（一）一般緊急措施

1.解除致病因素2.保持呼吸道通暢3.采取休克體位，以增強回心血量及減輕呼吸困難4.其他2022/11/19105（一）一般緊急措施1.解除致病因素2022/11/1

（二）補充血容量是糾正低灌注和缺氧的關(guān)鍵

維持收縮壓＞80~90mmHg,脈壓＞20~30mmHg,尿量＞30ml/h2022/11/19106

（二）補充血容量是糾正低灌注補液種類：全血、血漿及血漿代用品、晶體液、高滲鹽溶液

補液的總原則：

（1）先輸注晶體液，然后再輸注膠體液及血液。（2）連續(xù)監(jiān)測BP、CVP、尿量的基礎(chǔ)上，需要多少，補充多少。2022/11/19107補液種類：2022/11/1135觀察項目血容量不足血容量充足神志皮膚粘膜色澤毛細血管充盈時間頸靜脈充盈（平臥）四肢溫度脈搏呼吸

收縮壓血壓脈壓

舒張壓中心靜脈壓尿量煩躁、淡漠或昏迷蒼白、花紋、紫紺或瘀斑延長不良塌陷厥冷細速＞100次/分淺快潮式或嘆氣式＜90mmHg

＜30mmHg

＜40mmHg＜5cmH2O少＜30ml/h清醒安靜紅潤正常良好溫暖有力＜100次/分正常＞90mmHg

＞30mmHg

＞40mmHg正常＞30ml/h休克期補充血容量時的監(jiān)護項目2022/11/19108觀察項目血容量不足（三）積極處理原發(fā)病2022/11/19109（三）積極處理原發(fā)病2022/11/1137（四）糾正酸堿平衡失調(diào)切忌糾酸過度2022/11/19110（四）糾正酸堿平衡失調(diào)2022/11/1138（五）血管活性藥物的應用主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物2022/11/19111（五）血管活性藥物的應用主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物適用范圍

1.血管收縮劑不能及時補充血容量嚴重休克輸血補液無效血容量充足,血壓仍低,CVP不高與血管擴張藥同時使用（五）血管活性藥物的應用2022/11/191121.血管收縮劑不能及時補充血容量（五）血管活性藥物的應用2小劑量低濃度BP維持低水平用藥期間注意觀察微循環(huán)與尿量

用藥注意事項常用藥物多巴胺去甲腎上腺素間羥胺1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應用2022/11/19113用藥注意事項常用藥物多巴胺1.血管收縮劑（五）血管活性藥物多巴胺（DA）：

α受體β受體DA受體強心，擴內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量大劑量作用與劑量有關(guān)多巴酚丁胺：正性肌力作用較DA強1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應用2022/11/19114多巴胺（DA）：α受體強心，擴內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量去甲腎上腺素（NA）：興奮α為主興奮心肌，收縮血管，升高血壓間羥胺（阿拉明）

間接興奮α、β，作用較NA弱

異丙腎：興奮β受體增強心肌收縮力，增快心率

1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應用2022/11/19115去甲腎上腺素（NA）：1.血管收縮劑（五）血管活性藥物的應

2.血管擴張劑

適用范圍

⑴血容量已補足,血壓未改善,CVP>15cmH2O

⑵低排高阻型休克（五）血管活性藥物的應用2022/11/191162.血管擴張劑適用范圍（五）血管活性藥物的應用2022/1用藥注意事項

應用前，應補足血容量常用藥物

⑴α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明⑵抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿

2.血管擴張劑

（五）血管活性藥物的應用2022/11/19117用藥注意事項2.血管擴張劑（五）血管活性藥物的應用20223.

強心藥物的應用：

α、β受體興奮藥-----DA、多巴酚丁胺強心甙------西地蘭（五）血管活性藥物的應用2022/11/191183.強心藥物的應用：（五）血管活性藥物的應用2022/11

（六）改善微循環(huán)：1肝素抗凝2抗纖溶藥的應用：氨甲苯酸、氨基己酸3抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁2022/11/19119（六）改善微循環(huán)：1肝素抗凝2022/11/1147

（七）皮質(zhì)激素的應用

主要作用:1.擴張血管,改善微循環(huán)2.保護溶酶體，防止溶酶體破裂3.增強心肌收縮力，增加心排血量4.增進線粒體功能，防止白細胞凝集5.促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖

2022/11/191201.擴張血管,改善微循環(huán)2022/11/1148第二節(jié)低血容量性休克（hypovolemicshock）是外科最常見的休克類型.主要由于各種原因引起短時間內(nèi)大量出血或體液丟失，導致有效循環(huán)血量降低所致.分類：創(chuàng)傷性休克失血性休克2022/11/19121第二節(jié)低血容量性休克是外科最常見的休克類型.主要由于各種低血容量性休克的主要表現(xiàn)：①回心血量CVP心排量低血壓②外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快③器官功能不全2022/11/191222022/11/1150一失血性休克1病因：大量出血：短時間內(nèi)出血超過全身血量的20%2022/11/19123一失血性休克1病因：2022/11/1151（1）積極處理原發(fā)病，制止出血（2）迅速補充血容量：根據(jù)BP、HR、CVP的變化估計失血量快速輸注平衡鹽溶液、膠體液2處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導補液2022/11/191242處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導補液2022/11/

血壓、CVP與補液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量相對不足適當補液高低心功能不全或強心，糾正酸中毒血容量相對過多舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗：將250ml等滲鹽水于5~10分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高3~5cmH2O心功能不全2022/11/19125血壓、CVP與補液的關(guān)系CVPBP二損傷性休克特點：1血液和血漿同時丟失致低血容量2血管活性物質(zhì)釋放，引起炎性腫脹和體液滲出3創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可直接損傷器官4損傷組織的壞死和分解可產(chǎn)生毒素,并發(fā)感染多見于各種嚴重創(chuàng)傷.2022/11/19126二損傷性休克特點：多見于各種嚴重創(chuàng)傷.2022/11治療：

1同失血性休克：注意準確估計失血量2鎮(zhèn)痛、受傷部位制動、緊急處理危及生命的外傷3預防感染2022/11/19127治療：2022/11/1155第三節(jié)感染性休克常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦稱內(nèi)毒素性休克2022/11/19128第三節(jié)感染性休克常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦1.低動力型（低排高阻型、冷休克）特征：外周血管收縮，阻力↑，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出，血容量心排血量↓。表現(xiàn)：體溫降低，躁動不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白，發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細數(shù)，血壓降低，脈壓差減小<30mmHg，尿量減小<25ml/h。一分類2022/11/191291.低動力型（低排高阻型、冷休克）一分類2022/11/2.高排低阻型（高動力型、暖休克）常見于革蘭氏陽性菌感染引起的休克早期，后期可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘颂卣鳎和庵苎軘U張,阻力↓，心排血量正?；蛏浴?表現(xiàn):

神志清楚，疲