麻醉性鎮(zhèn)痛藥(臨床應(yīng)用)課件

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（臨床應(yīng)用）北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科晏馥霞麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（臨床應(yīng)用）北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科1簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic)narcotic來源于希臘語，意為麻木或失活泛指阿片類藥嗎啡或強效嗎啡類鎮(zhèn)痛藥目前最有效的鎮(zhèn)痛藥消除或減輕疼痛并能改變對疼痛的情緒反應(yīng)簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic)2簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指阿片受體激動劑阿片從草本植物罌粟未成熟的果實中提取的。阿片含20多種生物堿。阿片(opium)希臘語“漿汁”簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指阿片受體激動劑3麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類按藥物的來源天然的阿片生物堿－嗎啡，可待因。半合成的衍生物－二乙酰嗎啡（海洛因），雙氫可待因。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥苯基哌啶－哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。嗎啡南類－羥甲左嗎南苯并嗎啡烷類－噴他佐辛二苯甲烷類－美沙酮麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類按藥物的來源4阿片類藥物分類按藥物結(jié)合阿片受體阿片受體激動藥嗎啡，哌替啶，苯哌利啶，芬太尼族阿片受體激動－拮抗藥激動為主：噴他佐啡，丁丙諾啡拮抗為主：烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥（拮抗）納洛酮，納曲酮，納美芬阿片類藥物分類按藥物結(jié)合阿片受體5阿片受體激動不同受體不同效應(yīng)目前阿片受體5種（μκδσε）激動藥主要激動μ受體受體激動－拮抗藥激動κ和σ受體，拮抗μ受體受體拮抗藥拮抗μ受體，部分拮抗κ和σ受體阿片受體激動不同受體不同效應(yīng)6阿片受體區(qū)別阿片受體激動或拮抗藥－體外實驗指標鈉指數(shù)(sodiumindex)指在有和無鈉的條件下藥物與受體親和力指標（IC50）的比值。IC50是對高度選擇性配基產(chǎn)生50％抑制的濃度。在鈉存在的條件下拮抗藥與受體結(jié)合力加強，而激動藥的結(jié)合力則減弱；激動藥的鈉指數(shù)高，而拮抗藥的鈉指數(shù)低。阿片受體區(qū)別阿片受體激動或拮抗藥－體外實驗指標鈉指數(shù)(sod7常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

是阿片(鴉片)所含重要生物堿嗎啡在阿片中的含量10～15％1806年法國化學家首次分離出來嗎啡－希臘神話中睡眠之神(Morphus)常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)是阿片(鴉片)8常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用起效時間15～30分鐘，持續(xù)4小時。中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛：脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)軀體和內(nèi)臟的疼痛都有效持續(xù)性鈍痛優(yōu)于間斷性銳痛疼痛出現(xiàn)前使用效果更佳消除疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用9常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)縮瞳作用－動眼神經(jīng)核中自主神經(jīng)成分瞳孔呈針尖樣－急性中毒的特征性體征延髓孤束核－抑制咳嗽極后區(qū)化學感受器－惡心、嘔吐抑制多突觸傳導(dǎo)，興奮單突觸傳導(dǎo)脊髓反射和肌張力增強靜注大劑量嗎啡（2mg/kg）腹壁肌肉強直，胸壁順應(yīng)性降低常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用10常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用呼吸系統(tǒng)呼吸抑制延髓呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性降低腦橋呼吸調(diào)整中樞受抑制降低化學感受器對缺氧的反應(yīng)周期性的類似陳－施氏呼吸，但可喚醒并按指令呼吸。常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用11常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用呼吸系統(tǒng)釋放組胺和對平滑肌的直接作用支氣管痙攣激發(fā)哮喘發(fā)作肺血管阻力增加抑制咳嗽反射耐受清醒氣管插管常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用12常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統(tǒng)不影響心肌收縮力迷走神經(jīng)興奮－心率減慢外周血管擴張常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用13常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統(tǒng)50年代后期心臟手術(shù)開展－阿片麻醉大劑量嗎啡(0.5~3mg/kg)不抑制循環(huán)阿片麻醉的局限性不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)低血壓術(shù)中覺醒常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用14常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用消化系統(tǒng)迷走神經(jīng)的興奮和胃腸道平滑肌的直接作用增加平滑肌和括約肌的張力，減弱推進性蠕動。增加膽道平滑肌張力使Oddi括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力升高。阿托品和納洛酮可以對抗嗎啡引起的膽道內(nèi)壓力的增加。泌尿系統(tǒng)增加輸尿管平滑肌張力，膀胱括約肌收縮－尿潴留。常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用15常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)臨床使用術(shù)前藥平衡麻醉大劑量嗎啡麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛嚴重創(chuàng)傷心肌梗死心源性哮喘常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)臨床使用16常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)禁忌證支氣管哮喘上呼吸道梗阻顱內(nèi)高壓嚴重肝功能障礙臨產(chǎn)婦、哺乳期婦女1歲以下嬰兒常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)禁忌證17常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)1939年第一個人工合成的阿片類制劑藥理作用作用與嗎啡類似，鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/10。維持時間較短2－4小時消除半衰期2.4~4小時沒有縮瞳作用常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)1939年第18常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)藥理作用增高膽內(nèi)壓作用比嗎啡弱對心肌有直接的抑制作用組胺釋放作用明顯抑制呼吸對抗寒戰(zhàn)反應(yīng)，嗎啡和芬太尼作用不明顯。常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)藥理作用19常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)臨床應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛0.1~1mg/kg有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)25~50mg避免癲癇劑量小于1000mg/24h常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)臨床應(yīng)用20常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床麻醉使用最多的阿片類藥物1960年合成，強度為嗎啡的50～100倍。藥理作用呼吸抑制同嗎啡抑制咳嗽反射消除半衰期4h肌強直常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床麻醉使用最21常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用全憑靜脈麻醉（與異丙酚合用）大劑量芬太尼麻醉（心血管手術(shù)）冠心病，大血管手術(shù)近年來新藥的發(fā)展術(shù)中知曉封頂效應(yīng)：大劑量對于強刺激仍有反應(yīng)與其他麻醉藥合用，明顯影響循環(huán)的穩(wěn)定。與其他麻醉藥合用常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用22常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用術(shù)前藥麻醉誘導(dǎo)芬太尼最大效應(yīng)給藥后3－5分鐘合用其他藥物減輕插管反應(yīng)藥物組合技巧麻醉維持單次用藥，選定時機。靜注后持續(xù)時間30分鐘常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用23常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛和治療癌痛病人自控鎮(zhèn)痛持續(xù)靜脈泵入貼劑氟芬合劑（局麻加強化）人工流產(chǎn)（芬太尼0.1mg＋異丙酚1~2mg/kg）常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用24常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)出現(xiàn)于70年代中期作用強度嗎啡的2000～4000倍芬太尼的10～15倍，持續(xù)時間2倍。藥理作用消除半衰期2.5h類似于芬太尼無組胺釋放常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)出現(xiàn)于725常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)臨床應(yīng)用意識消失（1.3~2.8μg/kg）氣管插管（0.3~1.0μg/kg）與芬太尼比較術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制輕。常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)臨床應(yīng)用26常用阿片受體激動藥

阿芬太尼(alfentanil)80年代進入臨床作用強度嗎啡的10倍芬太尼1/4~1/10藥理作用消除半衰期1.2~1.5h 起效快，作用持續(xù)時間為芬太尼的1/3。常用阿片受體激動藥

阿芬太尼(alfentanil)80年代27常用阿片受體激動藥

阿芬太尼(alfentanil)臨床應(yīng)用用于麻醉誘導(dǎo)短小外科手術(shù)麻醉維持－持續(xù)輸入常用阿片受體激動藥

阿芬太尼(alfentanil)臨床應(yīng)用28常用阿片受體激動藥

瑞芬太尼(remifentanil)90年代初合成作用強度阿芬太尼的22～47倍劑量依賴性鎮(zhèn)痛藥理作用非特異性酯酶水解最大效果在1～3分鐘恢復(fù)迅速，消除半衰期9.5分鐘。常用阿片受體激動藥

瑞芬太尼(remifentanil)9029常用阿片受體激動藥

瑞芬太尼(remifentanil)臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)：短效，速效全憑靜脈麻醉停用后需鎮(zhèn)痛常用阿片受體激動藥

瑞芬太尼(remifentanil)臨床30治療癌癥疼痛三階梯止痛法WHO在1986年提出目前癌痛治療的基本方法第一步非麻醉性鎮(zhèn)痛藥第二步弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥第三步強麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療癌癥疼痛三階梯止痛法31阿片受體拮抗藥納洛酮藥理作用與阿片受體的親和力大阿片類藥的解毒劑增加呼吸頻率對抗鎮(zhèn)痛作用升高血壓阿片受體拮抗藥納洛酮藥理作用32阿片受體拮抗藥納洛酮臨床適應(yīng)癥麻醉性鎮(zhèn)痛藥解救拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用急性酒精中毒腦梗死阿片受體拮抗藥納洛酮臨床適應(yīng)癥33阿片受體拮抗藥納洛酮臨床適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜催眠藥過量新生兒窒息急救診斷麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴阿片受體拮抗藥納洛酮臨床適應(yīng)癥34阿片受體拮抗藥納洛酮臨床禁忌癥高血壓心肺實質(zhì)病變阿片受體拮抗藥納洛酮臨床禁忌癥35謝謝！謝謝！36麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（臨床應(yīng)用）北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科晏馥霞麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（臨床應(yīng)用）北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科37簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic)narcotic來源于希臘語，意為麻木或失活泛指阿片類藥嗎啡或強效嗎啡類鎮(zhèn)痛藥目前最有效的鎮(zhèn)痛藥消除或減輕疼痛并能改變對疼痛的情緒反應(yīng)簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic)38簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指阿片受體激動劑阿片從草本植物罌粟未成熟的果實中提取的。阿片含20多種生物堿。阿片(opium)希臘語“漿汁”簡介麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指阿片受體激動劑39麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類按藥物的來源天然的阿片生物堿－嗎啡，可待因。半合成的衍生物－二乙酰嗎啡（海洛因），雙氫可待因。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥苯基哌啶－哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。嗎啡南類－羥甲左嗎南苯并嗎啡烷類－噴他佐辛二苯甲烷類－美沙酮麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類按藥物的來源40阿片類藥物分類按藥物結(jié)合阿片受體阿片受體激動藥嗎啡，哌替啶，苯哌利啶，芬太尼族阿片受體激動－拮抗藥激動為主：噴他佐啡，丁丙諾啡拮抗為主：烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥（拮抗）納洛酮，納曲酮，納美芬阿片類藥物分類按藥物結(jié)合阿片受體41阿片受體激動不同受體不同效應(yīng)目前阿片受體5種（μκδσε）激動藥主要激動μ受體受體激動－拮抗藥激動κ和σ受體，拮抗μ受體受體拮抗藥拮抗μ受體，部分拮抗κ和σ受體阿片受體激動不同受體不同效應(yīng)42阿片受體區(qū)別阿片受體激動或拮抗藥－體外實驗指標鈉指數(shù)(sodiumindex)指在有和無鈉的條件下藥物與受體親和力指標（IC50）的比值。IC50是對高度選擇性配基產(chǎn)生50％抑制的濃度。在鈉存在的條件下拮抗藥與受體結(jié)合力加強，而激動藥的結(jié)合力則減弱；激動藥的鈉指數(shù)高，而拮抗藥的鈉指數(shù)低。阿片受體區(qū)別阿片受體激動或拮抗藥－體外實驗指標鈉指數(shù)(sod43常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

是阿片(鴉片)所含重要生物堿嗎啡在阿片中的含量10～15％1806年法國化學家首次分離出來嗎啡－希臘神話中睡眠之神(Morphus)常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)是阿片(鴉片)44常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用起效時間15～30分鐘，持續(xù)4小時。中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛：脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)軀體和內(nèi)臟的疼痛都有效持續(xù)性鈍痛優(yōu)于間斷性銳痛疼痛出現(xiàn)前使用效果更佳消除疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用45常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)縮瞳作用－動眼神經(jīng)核中自主神經(jīng)成分瞳孔呈針尖樣－急性中毒的特征性體征延髓孤束核－抑制咳嗽極后區(qū)化學感受器－惡心、嘔吐抑制多突觸傳導(dǎo)，興奮單突觸傳導(dǎo)脊髓反射和肌張力增強靜注大劑量嗎啡（2mg/kg）腹壁肌肉強直，胸壁順應(yīng)性降低常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用46常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)

藥理作用呼吸系統(tǒng)呼吸抑制延髓呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性降低腦橋呼吸調(diào)整中樞受抑制降低化學感受器對缺氧的反應(yīng)周期性的類似陳－施氏呼吸，但可喚醒并按指令呼吸。常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用47常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用呼吸系統(tǒng)釋放組胺和對平滑肌的直接作用支氣管痙攣激發(fā)哮喘發(fā)作肺血管阻力增加抑制咳嗽反射耐受清醒氣管插管常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用48常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統(tǒng)不影響心肌收縮力迷走神經(jīng)興奮－心率減慢外周血管擴張常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用49常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統(tǒng)50年代后期心臟手術(shù)開展－阿片麻醉大劑量嗎啡(0.5~3mg/kg)不抑制循環(huán)阿片麻醉的局限性不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)低血壓術(shù)中覺醒常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用50常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用消化系統(tǒng)迷走神經(jīng)的興奮和胃腸道平滑肌的直接作用增加平滑肌和括約肌的張力，減弱推進性蠕動。增加膽道平滑肌張力使Oddi括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力升高。阿托品和納洛酮可以對抗嗎啡引起的膽道內(nèi)壓力的增加。泌尿系統(tǒng)增加輸尿管平滑肌張力，膀胱括約肌收縮－尿潴留。常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)藥理作用51常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)臨床使用術(shù)前藥平衡麻醉大劑量嗎啡麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛嚴重創(chuàng)傷心肌梗死心源性哮喘常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)臨床使用52常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)禁忌證支氣管哮喘上呼吸道梗阻顱內(nèi)高壓嚴重肝功能障礙臨產(chǎn)婦、哺乳期婦女1歲以下嬰兒常用阿片受體激動藥

嗎啡(morphine)禁忌證53常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)1939年第一個人工合成的阿片類制劑藥理作用作用與嗎啡類似，鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/10。維持時間較短2－4小時消除半衰期2.4~4小時沒有縮瞳作用常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)1939年第54常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)藥理作用增高膽內(nèi)壓作用比嗎啡弱對心肌有直接的抑制作用組胺釋放作用明顯抑制呼吸對抗寒戰(zhàn)反應(yīng)，嗎啡和芬太尼作用不明顯。常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)藥理作用55常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)臨床應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛0.1~1mg/kg有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)25~50mg避免癲癇劑量小于1000mg/24h常用阿片受體激動藥

哌替啶(pethidine)臨床應(yīng)用56常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床麻醉使用最多的阿片類藥物1960年合成，強度為嗎啡的50～100倍。藥理作用呼吸抑制同嗎啡抑制咳嗽反射消除半衰期4h肌強直常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床麻醉使用最57常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用全憑靜脈麻醉（與異丙酚合用）大劑量芬太尼麻醉（心血管手術(shù)）冠心病，大血管手術(shù)近年來新藥的發(fā)展術(shù)中知曉封頂效應(yīng)：大劑量對于強刺激仍有反應(yīng)與其他麻醉藥合用，明顯影響循環(huán)的穩(wěn)定。與其他麻醉藥合用常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用58常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用術(shù)前藥麻醉誘導(dǎo)芬太尼最大效應(yīng)給藥后3－5分鐘合用其他藥物減輕插管反應(yīng)藥物組合技巧麻醉維持單次用藥，選定時機。靜注后持續(xù)時間30分鐘常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用59常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛和治療癌痛病人自控鎮(zhèn)痛持續(xù)靜脈泵入貼劑氟芬合劑（局麻加強化）人工流產(chǎn)（芬太尼0.1mg＋異丙酚1~2mg/kg）常用阿片受體激動藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用60常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)出現(xiàn)于70年代中期作用強度嗎啡的2000～4000倍芬太尼的10～15倍，持續(xù)時間2倍。藥理作用消除半衰期2.5h類似于芬太尼無組胺釋放常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)出現(xiàn)于761常用阿片受體激動藥

蘇芬太尼(sufentanil)臨床應(yīng)用意識消失（1.3~2.8μg/kg）氣管插管（0.3~1.0μg/kg）與芬太尼比較術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制輕。常用阿片受體激動