抗凝的應(yīng)用課件

血液凈化的抗凝治療濟寧魯抗醫(yī)院信景蘭

目前血液透析(血液凈化)是慢性腎功能不全患者的主要治療手段，作為一種體外循環(huán)的治療模式多數(shù)情況下需要抗凝治療；但在我國血液透析抗凝治療方案多為經(jīng)驗性，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案——如何選擇血液凈化的抗凝治療方案

定義（目的）：血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液透析的順利實施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液的丟失；預(yù)防因血液透析引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；防止血液透析過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液透析的生物相容性。保障血液凈化的有效性和安全性。血液凈化的抗凝治療

尿毒癥患者一方面普遍存在凝血活性亢進及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)，易于血栓形成；另一方面又因各種代謝產(chǎn)物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常導(dǎo)致尿毒癥患者的出血傾向。因此，尿毒癥患者實施血液透析治療時首先應(yīng)正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)，才能合理應(yīng)用抗凝劑。一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)

（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險

（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險（三）凝血指標(biāo)的檢測與評估一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)

1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)。（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險（三）凝血指標(biāo)的檢測與評估怎樣評價血液透析患者的凝血狀態(tài)

（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險（三）凝血指標(biāo)的檢測與評估怎樣評價血液透析患者的凝血狀態(tài)

4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。5、血小板活性狀態(tài)的評估檢測全血血小板計數(shù)和出血時間（BT）初步評估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時間延長提示患者止血功能異常，易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板性血栓。對于單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低的患者，推薦檢測血漿血小板膜糖蛋白-140或血中GMP-140陽性血小板數(shù)量，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測上述2項指標(biāo)時，如果患者伴有血漿D雙聚體水平升高，也提示血小板活化。凝血指標(biāo)的檢測與評估（一）肝素或低分子肝素

1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史

2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病

4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。抗凝劑的使用禁忌

（二）枸櫞酸鈉1、嚴(yán)重肝功能障礙。2、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。（三）阿加曲班合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。（四）抗血小板藥物存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；而血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應(yīng)加強抗血小板治療抗凝劑的使用禁忌

一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)二、抗凝劑的使用禁忌三、合理選擇抗凝藥物四、合理選擇抗凝藥物劑量五、合理選擇抗凝藥物的使用方式六、抗凝治療的監(jiān)測七、血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題八、抗凝治療的并發(fā)癥與處理如何選擇血液透析的抗凝治療方案

（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計數(shù)、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊撸扑]選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。合理選擇抗凝藥物

（三）對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。（四）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。合理選擇抗凝藥物一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)二、抗凝劑的使用禁忌三、合理選擇抗凝藥物四、合理選擇抗凝藥物劑量五、合理選擇抗凝藥物的使用方式六、抗凝治療的監(jiān)測七、血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題八、抗凝治療的并發(fā)癥與處理如何選擇血液透析的抗凝治療方案

（一）普通肝素1、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg(0.4mg)，追加劑量5～10mg/h(6mg)，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。

2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實施前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。合理選擇抗凝藥物劑量（三）枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。合理選擇抗凝藥物劑量（四）阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。合理選擇抗凝藥物劑量一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)二、抗凝劑的使用禁忌三、合理選擇抗凝藥物四、合理選擇抗凝藥物劑量五、合理選擇抗凝藥物的使用方式六、抗凝治療的監(jiān)測七、血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題八、抗凝治療的并發(fā)癥與處理如何選擇血液透析的抗凝治療方案凝血反應(yīng)為瀑布效應(yīng)，一旦啟動將產(chǎn)生逐級放大效應(yīng)。因此在血液進入透析管路和濾器時充分阻斷凝血反應(yīng)最為重要。并且，由于各種抗凝藥物的體內(nèi)代謝過程和藥理學(xué)特點不同，因此各種抗凝藥物的使用方式有所差別。合理選擇抗凝藥物的使用方式

１

普通肝素為相對分子質(zhì)量５０００～２００００的粘多糖蛋白，很少為血濾器清除。因此，選擇普通肝素作為血液透析的抗凝劑，推薦在血濾器前給藥以達到體外抗凝作用強于患者體內(nèi)抗凝作用的效果。為能充分阻斷血液流經(jīng)透析管路和血濾器誘發(fā)的凝血活化，推薦給予初始劑量。尿毒癥患者普通肝素半衰期為３０ｍｉｎ～１ｈ，為在透析結(jié)束后恢復(fù)患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，建議在透析結(jié)束前１ｈ～３０ｍｉｎ停止追加劑量。合理選擇抗凝藥物的使用方式

３

阿加曲班主要在肝臟代謝，２５％從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝，半衰期為１５～２０ｍｉｎ。選擇合適劑量的阿加曲班從血濾器前輸入，在血濾器中充分發(fā)揮抗凝作用，而流入體內(nèi)后因稀釋作用而失活并被快速代謝，從而不影響患者體內(nèi)凝血狀態(tài)。阿加曲班雖是全身抗凝藥物，但合理應(yīng)用能達到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。因此，阿加曲班一定要從血濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入患者體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應(yīng)在透析結(jié)束前２０ｍｉｎ停止追加劑量，可保證血液透析結(jié)束后患者恢復(fù)透析前的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物的使用方式

４

枸櫞酸鈉的作用在于螯合濾器中的鈣離子，阻斷血濾器內(nèi)凝血活化；并在血液回流體內(nèi)前經(jīng)管路靜脈端補充鈣制劑，而不影響患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，達到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。因此，枸櫞酸鈉必須從血濾器前持續(xù)輸入，直至透析結(jié)束。合理選擇抗凝藥物的使用方式一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)二、抗凝劑的使用禁忌三、合理選擇抗凝藥物四、合理選擇抗凝藥物劑量五、合理選擇抗凝藥物的使用方式六、抗凝治療的監(jiān)測七、血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題八、抗凝治療的并發(fā)癥與處理如何選擇血液透析的抗凝治療方案由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個體化的抗凝治療方案，應(yīng)實施凝血狀態(tài)監(jiān)測。抗凝治療的監(jiān)測血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測不同抗凝劑的檢測指標(biāo)監(jiān)測時機抗凝治療的監(jiān)測血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測。從血液凈化管路動脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項凝血指標(biāo)的檢測可反映患者的全身凝血狀態(tài)。血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測

血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測不同抗凝劑的檢測指標(biāo)監(jiān)測時機抗凝治療的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項凝血指標(biāo)的檢測可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測

血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測不同抗凝劑的檢測指標(biāo)

監(jiān)測時機抗凝治療的監(jiān)測1、以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進行監(jiān)測；也可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。2、以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進行監(jiān)測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時檢測，臨床指導(dǎo)作用有限。不同抗凝劑的檢測指標(biāo)

3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應(yīng)監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。不同抗凝劑的檢測指標(biāo)

4、以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監(jiān)測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。不同抗凝劑的檢測指標(biāo)血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測不同抗凝劑的檢測指標(biāo)監(jiān)測時機

抗凝治療的監(jiān)測1、對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。2、對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個月）評估。監(jiān)測時機一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)二、抗凝劑的使用禁忌三、合理選擇抗凝藥物四、合理選擇抗凝藥物劑量五、合理選擇抗凝藥物的使用方式六、抗凝治療的監(jiān)測七、血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題八、抗凝治療的并發(fā)癥與處理如何選擇血液透析的抗凝治療方案１

由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測下實施個體化治療。而對于某個患者來說，每次透析過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次透析過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（１～３個月）評估。血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題２

雖然與普通肝素相比，低分子肝素誘發(fā)出血的風(fēng)險降低，但應(yīng)用低分子肝素仍然有出血的可能，對于臨床上合并出血性疾病或極高出血風(fēng)險的患者，不易選擇低分子肝素作為抗凝藥物。并且，魚精蛋白僅能與具有１６～１８個糖鏈以上的肝素結(jié)合，不能中和小分子質(zhì)量低分子肝素的抗凝血因子Ｘａ的作用，僅能中和低分子肝素制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子質(zhì)量低分子肝素的抗凝血因子Ｘａ的作用。因此，如采用魚精蛋白拮抗也不能選擇１：１的劑量比，１ｍｇ魚精蛋白可抑制達肝素鈉１００ＩＵ抗Ｘａ活性。血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題３

阿加曲班主要在肝臟代謝，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜選擇阿加曲班作為抗凝藥物，因為此時阿加曲班半衰期明顯延長而喪失其優(yōu)點。如果血液透析過程動脈端的血漿部分活化凝血酶原時間明顯延長，則應(yīng)暫停輸入阿加曲班２０ｍｉｎ，待體內(nèi)阿加曲班快速代謝后再重新輸入以減少出血風(fēng)險。血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題一、正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)二、抗凝劑的使用禁忌三、合理選擇抗凝藥物四、合理選擇抗凝藥物劑量五、合理選擇抗凝藥物的使用方式六、抗凝治療的監(jiān)測七、血液透析抗凝治療中應(yīng)注意的問題八、抗凝治療的并發(fā)癥與處理如何選擇血液透析的抗凝治療方案（一）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。（二）出血（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝治療的并發(fā)癥與處理1、常見原因2、預(yù)防與處理抗凝不足引起的并發(fā)癥1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物?？鼓蛔阋鸬牟l(fā)癥2、預(yù)防與處理（1）對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療?？鼓蛔阋鸬牟l(fā)癥（一）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。（二）出血

（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝治療的并發(fā)癥與處理1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病?？鼓委煹牟l(fā)癥與處理2、預(yù)防與處理（1）血液凈化實施前應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險。（2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎(chǔ)上，確立個體化抗凝治療方案。（3）對于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴(yán)重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。抗凝治療的并發(fā)癥與處理（