NPC靶區(qū)勾畫備課講稿課件

NPC靶區(qū)勾畫備課講稿課件

Background

遵循原則對靶區(qū)進行定義，有助于建立共同的標準，有利多中心的交流

2Background2一、鼻咽部MRI所見3一、鼻咽部MRI所見3正常解剖(信號特征）MR：T2WI-軟組織分辨率高肌肉、咽顱底筋膜：低信號粘膜和淋巴濾泡組織：偏高信號粘液：明亮的高信號咽鼓管圓枕透明軟骨：高信號血管：流空效應：低信號Gd-DTPA增強：高信號致密骨：低信號松質(zhì)骨：取決于骨髓成分紅骨髓為主：中等信號黃骨髓為主：高信號（枕骨斜坡、頸椎椎體）4正常解剖(信號特征）MR：T2WI-軟組織分辨率高4正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不對稱，左側(cè)咽隱窩變淺T2WI：左側(cè)咽隱窩為唾液，高信號5正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不對稱，左側(cè)咽

正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷：鼻咽上部咽鼓管圓枕（軟骨端、T2W↑）表面：粘膜覆蓋前：咽鼓管咽口后：咽隱窩腭帆提肌（后外側(cè)）腭帆張?。ㄇ巴鈧?cè)）翼外肌、顳肌、咬肌椎前?。^長肌、頸長?。?正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷：6正常解剖及MRI表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽上部）咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩腭帆張肌、腭帆提肌翼外肌、顳肌、咬肌T2WIT1WI＋CT1WIGd+7正常解剖及MRI表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽上部）T2WIT1WI正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽中部）咽旁間隙（腭帆提肌外側(cè)）邊界清楚，內(nèi)有咽靜脈翼內(nèi)肌軟腭、上頜骨牙槽嵴T2WIT1WIT1WI＋C8正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽中部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽下部）Passavant’s嵴（軟腭．腭帆提、張肌匯合而成)咽旁間隙頰肌頸內(nèi)動、靜脈T2WIT1WIT1WI＋C9正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽下部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽偏前部）：后鼻孔、軟腭、后舌部翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌、咬肌顱底骨、翼板、翼腭窩、眶上裂T1WIT1WI＋C10正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽偏前部）：T1WIT1W正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽中部）：標志是咽鼓管圓枕圓孔NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬P側(cè)壁為中縮肌及扁桃腺咽旁間隙（顱底－頜下腺）T1WIT1WI＋C11正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽中部）：T1WIT1WI正常解剖：鼻咽腔冠狀：鼻咽中部標志是咽鼓管圓枕圓孔視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼胝體側(cè)腦室12正常解剖：鼻咽腔冠狀：視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼胝體正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼胝體側(cè)腦室冠狀：海綿竇13正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀：鼻咽偏后部標志為腭帆提、張肌縮肌深部為腭帆提、張肌NP頂側(cè)壁為上縮肌、淋巴組織T1WIT1WI＋C14正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀：鼻咽偏后部T1WIT1正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔矢狀旁正中鼻咽頂后外側(cè)壁(粘膜.淋巴)動眼神經(jīng)頭長肌T1WIT1WI＋C15正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔矢狀T1WIT1WI＋C15正常解剖及MR表現(xiàn)：咽旁間隙咽顱底筋膜致密結締組織膜橫斷面：起于：翼內(nèi)板后緣向后：腭帆張肌、腭帆提肌外側(cè)通過，至頸動脈孔前方走行：咽后壁、頸長肌前方與椎前筋膜形成潛在的咽后間隙16正常解剖及MR表現(xiàn)：咽旁間隙咽顱底筋膜16正常解剖及MR表現(xiàn)

咽旁間隙上方：臨近咽隱窩下方：扁桃體窩相對應外側(cè)：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜相貼內(nèi)側(cè)：咽顱底筋膜內(nèi)部結構：頸外動脈和靜脈叢頸動脈鞘間隙頸內(nèi)、動靜脈迷走神經(jīng)Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)17正常解剖及MR表現(xiàn)咽旁間隙17正常解剖及MR表現(xiàn):咽后間隙咽后間隙：

咽后的正中前壁為咽顱底筋膜后壁為椎前筋膜18正常解剖及MR表現(xiàn):咽后間隙咽后間隙：18鼻咽癌的MR表現(xiàn)腔內(nèi)病變：鼻咽粘膜局部增厚：T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織T2WI：信號高于肌肉、低于鼻甲和積液Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化鼻咽部腫塊：鼻咽腔形態(tài)：不對稱、變窄腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻超腔侵犯：腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結構?！獭?9鼻咽癌的MR表現(xiàn)腔內(nèi)病變：√19鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表現(xiàn)：20鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表現(xiàn)：20鼻咽癌的MR表現(xiàn):鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WICTLN21鼻咽癌的MR表現(xiàn):鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WI鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤侵犯筋膜

Gd+T1WT1WI22鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤侵犯筋膜T1WI22鼻咽腫塊鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤23鼻咽腫塊鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤23鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤鼻咽腫塊24鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤鼻咽腫塊24

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤超腔侵犯

頸動脈鞘區(qū)----判斷標準MRI判斷標準：有、無軟組織影25

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：咽后淋巴結26鼻咽癌的MR表現(xiàn)：咽后淋巴結26鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

后鼻孔、頭長肌27鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

后鼻孔、頭長肌27

鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)鼻咽癌骨質(zhì)侵犯：MRI-T1、T2WI：早期骨髓浸潤正常骨髓脂肪信號消失、被低信號的腫瘤組織取代信號強度與腫瘤組織相似CT：骨質(zhì)破壞顱神經(jīng)出顱孔道的侵犯：局部增寬、有軟組織影支配肌肉的萎縮顱內(nèi)侵犯：局部腦膜增厚（可能是反應性的）、強化軟組織腫塊、強化明顯副鼻竇侵犯注意與局部副鼻竇炎癥鑒別28鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)鼻咽癌骨質(zhì)侵犯：2鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

蝶骨、枕骨斜坡29鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，MRI顯示明顯骨質(zhì)侵犯和局部腦膜增厚30鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇31鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇31鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇32鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇32鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：頸靜脈孔、枕骨頸靜脈孔枕骨斜坡舌肌萎縮33鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：頸靜脈孔、枕骨頸靜脈孔枕骨斜坡舌肌鼻咽癌的MR表現(xiàn)：破裂孔侵犯正常破裂孔34鼻咽癌的MR表現(xiàn)：破裂孔侵犯正常破裂孔34鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：圓孔三叉神經(jīng)上頜支35鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：圓孔三叉神經(jīng)上頜支35鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：蝶竇36鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：蝶竇36

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：淋巴結

淋巴結----判斷標準淋巴結轉(zhuǎn)移大小標準：咽后淋巴結不限大小頸深上淋巴≥10mm淋巴鏈或壞死可以適當放松表現(xiàn)：信號與鼻咽癌組織相似增強后強化37鼻咽癌的MR表現(xiàn)：淋巴結

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：頸淋巴結T1WGd+T138鼻咽癌的MR表現(xiàn)：頸淋巴結T1W二、淋巴結分區(qū)指引：

CTVnd(negative)DAHANCA,EORTC,GORTECinEurope,NCIC,RTOGinNorthAmerica(2003)39二、淋巴結分區(qū)指引：

CTVnd(negative)DA

Background1.Twoproposals:BrusselsguidelinesandRotterdamguidelines.2.Toreviewtheirguidelinesandderiveacommonsetofrecommendationsfordelineationofnecknodelevels.40Background1.Twoproposals:B頸部淋巴CT斷層分區(qū)TheGuidelinesofCTVS:

1.

totranslateasaccuratelyaspossiblethesurgicalguidelinesintoradiologicguidelines2.

basedonaxialCTsections.AllthelandmarksusedtodelineatethevariousnodelevelsduringaneckdissectionwerelocatedonaxialCTslices.

41頸部淋巴CT斷層分區(qū)TheGuidelinesof

推薦的邊界

42推薦的邊界

42Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋巴結

頭：顱底

足：舌骨上緣

前：腭帆張肌

后：椎前肌

內(nèi)：中線

外：血管鞘內(nèi)緣43Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋4444454546464747LevelIa

頭：下頜骨下緣

足：舌骨體

前：下頜骨內(nèi)緣、皮膚

后：口底、舌骨體

內(nèi)：中線

外：下頜骨內(nèi)緣48LevelIa頭：下頜骨下緣48LevelIb

頭：下頜骨支中部或口底

足：舌骨體

前：下頜骨內(nèi)緣、頸闊肌、皮膚

后：二腹肌、翼內(nèi)肌、頜下腺

內(nèi)：二腹肌外緣

外：下頜骨內(nèi)緣、頸闊肌、皮膚49LevelIb頭：下頜骨支中部或口底50505151LevelIIa

頭：C1足：舌骨體下緣前：頜下腺后緣后：IIb內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣52LevelIIa頭：C152LevelIIb

頭：C1足：舌骨體下緣前：IIa后：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣53LevelIIb頭：C153LevelII1.RobbinsoriginallydescribedthecraniallimitofLevelIIasthebaseofskull.2.BrusselsguidelinesusedthebottomedgeofthebodyofC1.3.Surgeonsusedtheinsertionoftheposteriorbellyofthedigastricmuscletothemastoid.

54LevelII1.Robbinsoriginally5555LevelII

頸內(nèi)靜脈后緣是IIa/IIb分界線56LevelII5657575858LevelII

下頜下腺是Ib/IIa分區(qū)界線59LevelII5960606161LevelIII

頭：舌骨體下緣足：環(huán)狀軟骨前：胸鎖乳突肌前緣后：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣、椎旁肌外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣62LevelIII頭：舌骨體下緣663636464LevelIV

頭：環(huán)狀軟骨下緣足：胸鎖關節(jié)上緣上2cm前：胸鎖乳突肌前緣后：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣、甲狀腺外緣

外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣65LevelIV頭：環(huán)狀軟骨下緣656666LevelIV

CriticalsurgicaldissectionoflevelIVdoesnotgodowntotheClavicleandneverreachesthemedialpotionoftheclavicleatthelevelofsternoclavicularjoint.ItwasagreedtosetthecaudallimitofIV2cmabovethecranialedgeofthesternoclavicularjoint.67LevelIV Criticalsurgicald6868LevelVa

頭：舌骨上緣

足：環(huán)狀軟骨下緣

前：胸鎖乳突肌后緣

后：斜方肌前緣

內(nèi)：椎旁肌

外：頸闊肌、皮膚69LevelVa頭：舌骨上緣69ThecraniallimitoflevelV

*commonlyquestioned.

Hamoiretal.hasrecentlyproposedtousethelowertwo-thirdsoftheSANasthecraniallimitoflevelV.Fromaradiologicalpointofview,ahorizontalplanecrossing

thecranialedgeofthebodyofthehyoidboneappearsasreliablelandmarkforthecraniallimitoflevelV.70ThecraniallimitoflevelV*LevelVRobbins:AfewlymphnodeslyingalongtheupperthirdoftheSANmaybefound.ThesenodesareactuallyincludedinlevelIIb.TheuppermostpartoflevelVcontainssuperficialoccipitallymphnodes.whichcollectlymphaticsfromtheoccipitalscalp,andthepost-auricularregionsetc.Theyarenotinvolvedinthedrainageofheadandneckcancersexceptofskintumor.

71LevelVRobbins:Afewlymph7272LevelIV

胸鎖乳突肌和前斜角肌后緣分III,Ⅳ/Ⅴ

73LevelIV 胸鎖乳突肌和前斜角肌后緣分III,74747575LevelVb

頭：環(huán)狀軟骨下緣足：頸橫血管前：胸鎖乳突肌、前斜角肌后緣后：斜方肌前緣內(nèi)：椎旁肌外：頸闊肌、皮膚76LevelVb頭：環(huán)狀軟骨下緣76ThecaudallimitoflevelVCTslicesoftransversevesselsHo’striangleincludethefattyplanesbelowandaroundtheclavicledowntothetrapeziusmuscle.77ThecaudallimitoflevelVCT7878LevelVI

頭：舌骨體足：胸骨切跡前：皮膚后：椎體內(nèi)：氣管、食管外：頸動脈鞘內(nèi)緣、甲狀腺79LevelVI頭：舌骨體79LevelVI

Anteriorneckcompartmentnodes

Containsthelymphnodeslocatedinthevisceraslspace:thepre-andparatrachealnodes,precrinoidnodeandtheperithyroidnodes.80LevelVIAnteriorneckcompar81818282ScIN

頭：鎖骨上緣

足：第一肋骨上緣

前：胸鎖乳突肌后緣

后：前斜角肌、胸膜頂

內(nèi)：頸血管鞘外緣

外：與鎖骨下靜脈伴行

83ScIN頭：鎖骨上緣8384848585PTV

ThelevelsdelineatedcorrespondtotheCTV,andthusdonotincludeanysecuritymargin.86PTVThelevelsdelineatedcorrWhyusesurgicalguidelines

asbasicframeof

radiotherapyguidelines?

1.

Achievementsinheadandneckoncologyhaveresultedfrominteractionsofsurgeryandradiotherapy.Thisustoadvocatefortheuseofasimilarlanguagetothatalreadyusedbysurgeonsformorethanadecade.87Whyusesurgicalguidelines

aWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.Necknodedissectionperformedaccordingtostandardizedprocedures,removingonlyselectednodallevels,hasproducedhighratesofcontrolinthepathologicallyassessednode-negativeneckwithoutpost-operativeradiotherapy.88WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.

Thisobservationconfirmedthatthelocationsofthelymphaticareasatriskformicroscopicinfiltrationoftenarewell-defined.Thatisasaneffectiveprophylacticirradiation.

89WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

3.

Selectionofthetargetvolumesforheadandneckradiotherapymorebytechnicallimitationsthanbypatientanatomy.Leadtounnecessaryirradiationofnormaltissuesbearinglittleornoriskoftumorcellinfiltration.90WhyusesurgicalguidelinesasGuidelineofENI

Theuseofa‘surgicalreferencesystem”guidelinewasmoreappropriatethanatranslationof2Dirradiationtechniquesinto3Dvolumes.91GuidelineofENITheuseoNPC淋巴引流途徑

內(nèi)膜毛細淋巴管→外周淋巴網(wǎng)→集合導管→注入第一站引流淋巴結→鎖骨下靜脈或胸導管（左）、頸靜脈（右）92NPC淋巴引流途徑92ThefirstechelonlymphnodesofNPC

1.Retropharyngealnodes(RP)2.Internaljugularnodes(IJNu)3.Spinalaccessorynodes(SAN)93Thefirstechelonlymphnodes

GuidelinesofCTVnd

Theguidelinesdonotintendtogiveanyrecommendationfortheoptimaltreatmentfor

node-negative

patientswithaheadandneckprimary.94

GuidelinesofCTVnd

TheguNode-positive

Theriskofextracapsularextension(ECE)isportionaltothesizeofthelymphnode:20~40%fornodes<1cm,>75%forbulkynodes>3cm.Node>3cm,additionaladjacentstructuresatriskoftumorInfiltrationshouldbeincludedintheCTV.95Node-positiveTheriskNode-positive

Whenthefasciahasbeendisrupted,thewholemuscleisatrisk.WhethertheentiremuscleshouldbeincludedinCTV,oronlyaportionofitinthevicinityofthenode,isunknown.96Node-positiveWhenthefascNode-positive

Forthenode-positiveneck:1.whetherthecraniallimitandcaudallimitoftheCTVshouldbeenlarged?2.InfiltrationoftheupperpartoflevelII,toincludethejugularfossaintheCTV?ortoincludethesupraclavicularareaincaseoflowerneckinfiltration?

97Node-positiveForthenode-p

GuidelinesofCTVnd

定義CTVnd時，更傾向于勾畫一寬的連續(xù)的區(qū)域，而不斷斷續(xù)續(xù)地勾畫。一些與放射治療很少相關的淋巴結如肌肉間淋巴結不標記。98

GuidelinesofCTVnd

定義CTGuidelinesofCTVnd

鼻咽癌不同T-N-分期應選擇那一淋巴引流區(qū)作為CTV，取決于此區(qū)的淋巴結的受侵的幾率和危險度，以及相鄰敏感器官的NTCP。研究方法主要有幾種形式：

1）臨床治療結果；2）治療失敗的分析；3）尸檢報告；4）有價值的外科的報道99GuidelinesofCTVnd

鼻Suggestedguidelinesforthetreatmentoftheneckofpatientswithheadandnecksquamouscellcarcinomas(AJCC1997)

Appropriatenodelevelstobetreated

N0–N1N2bNasopharynx

II,III,IV,V,II,III,IV,V,andRPandRP100SuggestedguidelinesforthetENI建立勾畫CTVnd的Guidelines十分重要，目的是選擇需預防的高危陰性淋巴引流區(qū)，減少不必要的擴大照射。在此研究基礎上相應改進放療技術，保護唾液腺、咽、喉等正常結構,有利提高治療獲得比。101ENI建立勾畫CTVnd的Guidelines十分三、靶區(qū)勾畫演示結合MRI進行靶區(qū)勾畫102三、靶區(qū)勾畫演示結合MRI進行靶區(qū)勾畫102鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1+C

咽旁、翼內(nèi)肌、口咽軟腭受侵T1+C:蝶竇底壁103鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1+C咽旁、翼鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1

+C:海綿竇、園孔

－C:巖尖破壞104鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1+C:鼻咽癌分期:T4N1M0

SAGITALT1-C:斜坡破壞

T1+C:病灶強化105鼻咽癌分期:T4N1M0SAGITALT1-C:斜掃描范圍：頭頂露空至鎖骨頭下緣2cm方式：螺旋掃描Slicewidth:3mm增強掃描計劃設計：網(wǎng)絡轉(zhuǎn)送至Pinnacle工作站CTsim掃描技術106掃描范圍：頭頂露空至鎖骨頭下緣2cmCTsim掃描技術10

將鼻咽和頸部GTV分開，分別為GTVnx和GTVnd。GTVnx為CT/MRI所顯示的鼻咽原發(fā)腫瘤區(qū)。GTVnd為CT/MRI所顯示的直徑〉1cm的淋巴結。靶區(qū)定義107將鼻咽和頸部GTV分開，分別為GTVn

CTV1:包括GTV及其周圍的亞臨床病灶區(qū)（GTV外擴0.75~1cm）,可根據(jù)周圍組織情況作適當?shù)男薷摹＿€必須包括完整鼻咽腔的全壁，正常的鼻咽粘膜下0.8～1.0cm的軟組織。靶區(qū)定義108CTV1:包括GTV及其周圍的亞臨床CTV2:包括CTV1及其周圍易受侵犯的區(qū)域，可設定為CTV1外0.5~1cm范圍，根據(jù)周圍組織情況作適當?shù)男薷摹１茄?、口咽、咽后淋巴引流區(qū)和頸部陰性淋巴引流區(qū)設置于同一CTV2內(nèi)。靶區(qū)定義109CTV2:包括CTV1及其周圍易受侵犯

PTV：計劃靶體積，PTVnx、PTVnd、PTV1、PTV2分別為GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2及其外擴一定范圍；計算機根據(jù)數(shù)據(jù)自動生成，以保證外擴的三維徑線的準確性。靶區(qū)定義110PTV：計劃靶體積，PTVnx、PTVnd、CTV2:深藍色111CTV2:深藍色111CTV2:深藍色CTV1-淺藍色112CTV2:深藍色112PTV-深藍色CTV-淺藍色CTV2:深藍色CTV1-淺藍色113PTV-深藍色CTV2:深藍色113CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色114CTV2:深藍色114CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色115CTV2:深藍色115CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色116CTV2:深藍色116CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色同上層骨窗117CTV2:深藍色同上層骨窗117CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色118CTV2:深藍色118CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色119CTV2:深藍色119CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色120CTV2:深藍色120CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色121CTV2:深藍色121CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色同上層軟組織窗122CTV2:深藍色同上層軟組織窗122CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色123CTV2:深藍色123CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色同上層骨窗124CTV2:深藍色同上層骨窗124CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色125CTV2:深藍色125CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色同上層骨窗126CTV2:深藍色同上層骨窗126CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色127CTV2:深藍色127CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色128CTV2:深藍色128CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色129CTV2:深藍色129CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色130CTV2:深藍色130CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色131CTV2:深藍色131CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色132CTV2:深藍色132CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色133CTV2:深藍色133CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色Level2134CTV2:深藍色Level2134CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色135CTV2:深藍色135CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色136CTV2:深藍色136CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色137CTV2:深藍色137CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色138CTV2:深藍色138CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色139CTV2:深藍色139CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色140CTV2:深藍色140CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnx紅色141CTV2:深藍色141CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnd－粉紅色142CTV2:深藍色142CTV2:深藍色CTV1-淺藍色GTVnd－粉紅色143CTV2:深藍色143CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色NodesofIa,Ib144CTV2:深藍色Nodes144CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色145CTV2:深藍色145CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色146CTV2:深藍色146CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色147CTV2:深藍色147CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色LevelII/Va148CTV2:深藍色Level148CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色149CTV2:深藍色149CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色150CTV2:深藍色150CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色151CTV2:深藍色151CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色152CTV2:深藍色152CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色153CTV2:深藍色153CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色154CTV2:深藍色154CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色LevelIII/Va155CTV2:深藍色LevelIII/Va155CTV2:深藍色GTVnd－粉紅色156CTV2:深藍色156CTV2:深藍色

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158CTV2:深藍色158CTV2:深藍色

159CTV2:深藍色159CTV2:深藍色

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LevelIV/Vb165CTV2:深藍色Level165CTV2:深藍色

166CTV2:深藍色166CTV2:深藍色

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LevelIV172CTV2:深藍色LevelIV172CTV2:深藍色

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175CTV2:深藍色175CTV2:深藍色

176CTV2:深藍色176CTV2:深藍色

177CTV2:深藍色177CTV2:深藍色

178CTV2:深藍色178179179此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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Background

遵循原則對靶區(qū)進行定義，有助于建立共同的標準，有利多中心的交流

182Background2一、鼻咽部MRI所見183一、鼻咽部MRI所見3正常解剖(信號特征）MR：T2WI-軟組織分辨率高肌肉、咽顱底筋膜：低信號粘膜和淋巴濾泡組織：偏高信號粘液：明亮的高信號咽鼓管圓枕透明軟骨：高信號血管：流空效應：低信號Gd-DTPA增強：高信號致密骨：低信號松質(zhì)骨：取決于骨髓成分紅骨髓為主：中等信號黃骨髓為主：高信號（枕骨斜坡、頸椎椎體）184正常解剖(信號特征）MR：T2WI-軟組織分辨率高4正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不對稱，左側(cè)咽隱窩變淺T2WI：左側(cè)咽隱窩為唾液，高信號185正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不對稱，左側(cè)咽

正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷：鼻咽上部咽鼓管圓枕（軟骨端、T2W↑）表面：粘膜覆蓋前：咽鼓管咽口后：咽隱窩腭帆提肌（后外側(cè)）腭帆張?。ㄇ巴鈧?cè)）翼外肌、顳肌、咬肌椎前?。^長肌、頸長?。?86正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷：6正常解剖及MRI表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽上部）咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩腭帆張肌、腭帆提肌翼外肌、顳肌、咬肌T2WIT1WI＋CT1WIGd+187正常解剖及MRI表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽上部）T2WIT1WI正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽中部）咽旁間隙（腭帆提肌外側(cè)）邊界清楚，內(nèi)有咽靜脈翼內(nèi)肌軟腭、上頜骨牙槽嵴T2WIT1WIT1WI＋C188正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽中部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽下部）Passavant’s嵴（軟腭．腭帆提、張肌匯合而成)咽旁間隙頰肌頸內(nèi)動、靜脈T2WIT1WIT1WI＋C189正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔橫斷（鼻咽下部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽偏前部）：后鼻孔、軟腭、后舌部翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌、咬肌顱底骨、翼板、翼腭窩、眶上裂T1WIT1WI＋C190正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽偏前部）：T1WIT1W正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽中部）：標志是咽鼓管圓枕圓孔NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬P側(cè)壁為中縮肌及扁桃腺咽旁間隙（顱底－頜下腺）T1WIT1WI＋C191正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀（鼻咽中部）：T1WIT1WI正常解剖：鼻咽腔冠狀：鼻咽中部標志是咽鼓管圓枕圓孔視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼胝體側(cè)腦室192正常解剖：鼻咽腔冠狀：視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼胝體正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼胝體側(cè)腦室冠狀：海綿竇193正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔視交叉頸內(nèi)V垂體柄蝶竇圓孔上頜N胼正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀：鼻咽偏后部標志為腭帆提、張肌縮肌深部為腭帆提、張肌NP頂側(cè)壁為上縮肌、淋巴組織T1WIT1WI＋C194正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔冠狀：鼻咽偏后部T1WIT1正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔矢狀旁正中鼻咽頂后外側(cè)壁(粘膜.淋巴)動眼神經(jīng)頭長肌T1WIT1WI＋C195正常解剖及MR表現(xiàn)：鼻咽腔矢狀T1WIT1WI＋C15正常解剖及MR表現(xiàn)：咽旁間隙咽顱底筋膜致密結締組織膜橫斷面：起于：翼內(nèi)板后緣向后：腭帆張肌、腭帆提肌外側(cè)通過，至頸動脈孔前方走行：咽后壁、頸長肌前方與椎前筋膜形成潛在的咽后間隙196正常解剖及MR表現(xiàn)：咽旁間隙咽顱底筋膜16正常解剖及MR表現(xiàn)

咽旁間隙上方：臨近咽隱窩下方：扁桃體窩相對應外側(cè)：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜相貼內(nèi)側(cè)：咽顱底筋膜內(nèi)部結構：頸外動脈和靜脈叢頸動脈鞘間隙頸內(nèi)、動靜脈迷走神經(jīng)Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)197正常解剖及MR表現(xiàn)咽旁間隙17正常解剖及MR表現(xiàn):咽后間隙咽后間隙：

咽后的正中前壁為咽顱底筋膜后壁為椎前筋膜198正常解剖及MR表現(xiàn):咽后間隙咽后間隙：18鼻咽癌的MR表現(xiàn)腔內(nèi)病變：鼻咽粘膜局部增厚：T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織T2WI：信號高于肌肉、低于鼻甲和積液Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化鼻咽部腫塊：鼻咽腔形態(tài)：不對稱、變窄腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻超腔侵犯：腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結構。√√199鼻咽癌的MR表現(xiàn)腔內(nèi)病變：√19鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表現(xiàn)：200鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表現(xiàn)：20鼻咽癌的MR表現(xiàn):鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WICTLN201鼻咽癌的MR表現(xiàn):鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WI鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤侵犯筋膜

Gd+T1WT1WI202鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤侵犯筋膜T1WI22鼻咽腫塊鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤203鼻咽腫塊鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤23鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤鼻咽腫塊204鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤鼻咽腫塊24

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：腫瘤超腔侵犯

頸動脈鞘區(qū)----判斷標準MRI判斷標準：有、無軟組織影205

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：咽后淋巴結206鼻咽癌的MR表現(xiàn)：咽后淋巴結26鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

后鼻孔、頭長肌207鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

后鼻孔、頭長肌27

鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)鼻咽癌骨質(zhì)侵犯：MRI-T1、T2WI：早期骨髓浸潤正常骨髓脂肪信號消失、被低信號的腫瘤組織取代信號強度與腫瘤組織相似CT：骨質(zhì)破壞顱神經(jīng)出顱孔道的侵犯：局部增寬、有軟組織影支配肌肉的萎縮顱內(nèi)侵犯：局部腦膜增厚（可能是反應性的）、強化軟組織腫塊、強化明顯副鼻竇侵犯注意與局部副鼻竇炎癥鑒別208鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)鼻咽癌骨質(zhì)侵犯：2鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

蝶骨、枕骨斜坡209鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，MRI顯示明顯骨質(zhì)侵犯和局部腦膜增厚210鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇211鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇31鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇212鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：海綿竇32鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：頸靜脈孔、枕骨頸靜脈孔枕骨斜坡舌肌萎縮213鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：頸靜脈孔、枕骨頸靜脈孔枕骨斜坡舌肌鼻咽癌的MR表現(xiàn)：破裂孔侵犯正常破裂孔214鼻咽癌的MR表現(xiàn)：破裂孔侵犯正常破裂孔34鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：圓孔三叉神經(jīng)上頜支215鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：圓孔三叉神經(jīng)上頜支35鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：蝶竇216鼻咽癌超腔侵犯的MR表現(xiàn)：蝶竇36

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：淋巴結

淋巴結----判斷標準淋巴結轉(zhuǎn)移大小標準：咽后淋巴結不限大小頸深上淋巴≥10mm淋巴鏈或壞死可以適當放松表現(xiàn)：信號與鼻咽癌組織相似增強后強化217鼻咽癌的MR表現(xiàn)：淋巴結

鼻咽癌的MR表現(xiàn)：頸淋巴結T1WGd+T1218鼻咽癌的MR表現(xiàn)：頸淋巴結T1W二、淋巴結分區(qū)指引：

CTVnd(negative)DAHANCA,EORTC,GORTECinEurope,NCIC,RTOGinNorthAmerica(2003)219二、淋巴結分區(qū)指引：

CTVnd(negative)DA

Background1.Twoproposals:BrusselsguidelinesandRotterdamguidelines.2.Toreviewtheirguidelinesandderiveacommonsetofrecommendationsfordelineationofnecknodelevels.220Background1.Twoproposals:B頸部淋巴CT斷層分區(qū)TheGuidelinesofCTVS:

1.

totranslateasaccuratelyaspossiblethesurgicalguidelinesintoradiologicguidelines2.

basedonaxialCTsections.AllthelandmarksusedtodelineatethevariousnodelevelsduringaneckdissectionwerelocatedonaxialCTslices.

221頸部淋巴CT斷層分區(qū)TheGuidelinesof

推薦的邊界

222推薦的邊界

42Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋巴結

頭：顱底

足：舌骨上緣

前：腭帆張肌

后：椎前肌

內(nèi)：中線

外：血管鞘內(nèi)緣223Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋22444225452264622747LevelIa

頭：下頜骨下緣

足：舌骨體

前：下頜骨內(nèi)緣、皮膚

后：口底、舌骨體

內(nèi)：中線

外：下頜骨內(nèi)緣228LevelIa頭：下頜骨下緣48LevelIb

頭：下頜骨支中部或口底

足：舌骨體

前：下頜骨內(nèi)緣、頸闊肌、皮膚

后：二腹肌、翼內(nèi)肌、頜下腺

內(nèi)：二腹肌外緣

外：下頜骨內(nèi)緣、頸闊肌、皮膚229LevelIb頭：下頜骨支中部或口底2305023151LevelIIa

頭：C1足：舌骨體下緣前：頜下腺后緣后：IIb內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣232LevelIIa頭：C152LevelIIb

頭：C1足：舌骨體下緣前：IIa后：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣233LevelIIb頭：C153LevelII1.RobbinsoriginallydescribedthecraniallimitofLevelIIasthebaseofskull.2.BrusselsguidelinesusedthebottomedgeofthebodyofC1.3.Surgeonsusedtheinsertionoftheposteriorbellyofthedigastricmuscletothemastoid.

234LevelII1.Robbinsoriginally23555LevelII

頸內(nèi)靜脈后緣是IIa/IIb分界線236LevelII562375723858LevelII

下頜下腺是Ib/IIa分區(qū)界線239LevelII592406024161LevelIII

頭：舌骨體下緣足：環(huán)狀軟骨前：胸鎖乳突肌前緣后：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣、椎旁肌外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣242LevelIII頭：舌骨體下緣62436324464LevelIV

頭：環(huán)狀軟骨下緣足：胸鎖關節(jié)上緣上2cm前：胸鎖乳突肌前緣后：胸鎖乳突肌后緣內(nèi)：頸動脈鞘內(nèi)緣、甲狀腺外緣

外：胸鎖乳突肌內(nèi)緣245LevelIV頭：環(huán)狀軟骨下緣6524666LevelIV

CriticalsurgicaldissectionoflevelIVdoesnotgodowntotheClavicleandneverreachesthemedialpotionoftheclavicleatthelevelofsternoclavicularjoint.ItwasagreedtosetthecaudallimitofIV2cmabovethecranialedgeofthesternoclavicularjoint.247LevelIV Criticalsurgicald24868LevelVa

頭：舌骨上緣

足：環(huán)狀軟骨下緣

前：胸鎖乳突肌后緣

后：斜方肌前緣

內(nèi)：椎旁肌

外：頸闊肌、皮膚249LevelVa頭：舌骨上緣69ThecraniallimitoflevelV

*commonlyquestioned.

Hamoiretal.hasrecentlyproposedtousethelowertwo-thirdsoftheSANasthecraniallimitoflevelV.Fromaradiologicalpointofview,ahorizontalplanecrossing

thecranialedgeofthebodyofthehyoidboneappearsasreliablelandmarkforthecraniallimitoflevelV.250ThecraniallimitoflevelV*LevelVRobbins:AfewlymphnodeslyingalongtheupperthirdoftheSANmaybefound.ThesenodesareactuallyincludedinlevelIIb.TheuppermostpartoflevelVcontainssuperficialoccipitallymphnodes.whichcollectlymphaticsfromtheoccipitalscalp,andthepost-auricularregionsetc.Theyarenotinvolvedinthedrainageofheadandneckcancersexceptofskintumor.

251LevelVRobbins:Afewlymph25272LevelIV

胸鎖乳突肌和前斜角肌后緣分III,Ⅳ/Ⅴ

253LevelIV 胸鎖乳突肌和前斜角肌后緣分III,2547425575LevelVb

頭：環(huán)狀軟骨下緣足：頸橫血管前：胸鎖乳突肌、前斜角肌后緣后：斜方肌前緣內(nèi)：椎旁肌外：頸闊肌、皮膚256LevelVb頭：環(huán)狀軟骨下緣76ThecaudallimitoflevelVCTslicesoftransversevesselsHo’striangleincludethefattyplanesbelowandaroundtheclavicledowntothetrapeziusmuscle.257ThecaudallimitoflevelVCT25878LevelVI

頭：舌骨體足：胸骨切跡前：皮膚后：椎體內(nèi)：氣管、食管外：頸動脈鞘內(nèi)緣、甲狀腺259LevelVI頭：舌骨體79LevelVI

Anteriorneckcompartmentnodes

Containsthelymphnodeslocatedinthevisceraslspace:thepre-andparatrachealnodes,precrinoidnodeandtheperithyroidnodes.260LevelVIAnteriorneckcompar2618126282ScIN

頭：鎖骨上緣

足：第一肋骨上緣

前：胸鎖乳突肌后緣

后：前斜角肌、胸膜頂

內(nèi)：頸血管鞘外緣

外：與鎖骨下靜脈伴行

263ScIN頭：鎖骨上緣832648426585PTV

ThelevelsdelineatedcorrespondtotheCTV,andthusdonotincludeanysecuritymargin.266PTVThelevelsdelineatedcorrWhyusesurgicalguidelines

asbasicframeof

radiotherapyguidelines?

1.

Achievementsinheadandneckoncologyhaveresultedfrominteractionsofsurgeryandradiotherapy.Thisustoadvocatefortheuseofasimilarlanguagetothatalreadyusedbysurgeonsformorethanadecade.267Whyusesurgicalguidelines

aWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.Necknodedissectionperformedaccordingtostandardizedprocedures,removingonlyselectednodallevels,hasproducedhighratesofcontrolinthepathologicallyassessednode-negativeneckwithoutpost-operativeradiotherapy.268WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.

Thisobservationconfirmedthatthelocationsofthelymphaticareasatriskformicroscopicinfiltrationoftenarewell-defined.Thatisasaneffectiveprophylacticirradiation.

269WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

3.

Selectionofthetargetvolumesforheadandneckradiotherapymorebytechnicallimitationsthanbypatientanatomy.Leadtounnecessaryirradiationofnormaltissuesbearinglittleornoriskoftumorcellinfiltration.270WhyusesurgicalguidelinesasGuidelineofENI

Theuseofa‘surgicalreferencesystem”guidelinewasmoreappropriatethanatranslationof2Dirradiationtechniquesinto3Dvolumes.271GuidelineofENITheuseoNPC淋巴引流途徑

內(nèi)膜毛細淋巴管→外周淋巴網(wǎng)→集合導管→注入第一站引流淋巴結→鎖骨下靜脈或胸導管（左）、頸靜脈（右）272NPC淋巴引流途徑92ThefirstechelonlymphnodesofNPC

1.Retropharyngealnodes(RP)2.Internaljugularnodes(IJNu)3.Spinalaccessorynodes(SAN)273Thefirstechelonlymphnodes

GuidelinesofCTVnd

Theguidelinesdonotintendtogiveanyrecommendationfortheoptimaltreatmentfor

node-negative

patientswithaheadandneckprimary.274

GuidelinesofCTVnd

TheguNode-positive

Theriskofextracapsularextension(ECE)isportionaltothesizeofthelymphnode:20~40%fornodes<1cm,>75%forbulkynodes>3cm.Node>3cm,additionaladjacentstructuresatriskoftumorInfiltrationshouldbeincludedintheCTV.275Node-positiveTheriskNode-positive

Whenthefasciahasbeendisrupted,thewholemuscleisatrisk.WhethertheentiremuscleshouldbeincludedinCTV,oronlyaportionofitinthevicinityofthenode,isunknown.276Node-positiveWhenthefascNode-positive

Forthenode-positiveneck:1.whetherthecraniallimitandcaudallimitoftheCTVshouldbeenlarged?2.InfiltrationoftheupperpartoflevelII,toincludethejugularfossaintheCTV?ortoincludethesupraclavicularareaincaseoflowerneckinfiltration?

277Node-positiveForthenode-p

GuidelinesofCTVnd

定義CTVnd時，更傾向于勾畫一寬的連續(xù)的區(qū)域，而不斷斷續(xù)續(xù)地勾畫。一些與放射治療很少相關的淋巴結如肌肉間淋巴結不標記。278

GuidelinesofCTVnd

定義CTGuidelinesofCTVnd