仇法新2015醫(yī)保醫(yī)師培訓2課件

淄博市醫(yī)保醫(yī)師培訓

（二）淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處2015年9月

第一部分住院醫(yī)療費用結算

第二部分大病保險第三部分醫(yī)療康復管理2011年淄博市被確定為全國付費方式改革試點城市后，我們以完善總額控制、引進談判機制為重點，加快推進改革，建立起了“預算管理、總額控制”為主、多種結算方式為補充的復合式付費制度。強化統(tǒng)籌基金收支預算根據前三年參保人人均基金支出水平、就醫(yī)人數(shù)總量，同時考慮參保人數(shù)和繳費基數(shù)變化、醫(yī)療費用上漲等因素，本著收支平衡、略有結余的原則，統(tǒng)籌安排年度基金收支總量預算加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度Companyname1一是加強對區(qū)縣醫(yī)保基金支付總額控制2二是加強對醫(yī)保項目支付總額控制3三是加強對定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額控制加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度加強對區(qū)縣基金支付總額控制我市市級統(tǒng)籌實行“基金調劑”模式，市局每年依據全市人均基金支出數(shù)和各區(qū)縣參保人數(shù)，綜合考慮區(qū)縣經濟發(fā)展和消費水平、醫(yī)療費管理情況等因素，合理確定每個區(qū)縣年度統(tǒng)籌基金支付總額。對一個年度內醫(yī)療費用控制情況較好，且完成基金征繳和上解任務的區(qū)縣，其基金支付超出總額的，由市里給予基金調劑，反之，則由當?shù)貐^(qū)縣政府負擔。市里每年下達的區(qū)縣收支計劃完成情況納入對區(qū)縣政府考核的重要指標。加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度加強對醫(yī)保項目支付總額控制在留取一定比例風險儲備金后，我市每年按照資金支出內容不同，合理確定總額醫(yī)療費用、單病種醫(yī)療費用、門診慢性病補助、大病病種結算以及危重病大額醫(yī)療費用補貼等支出計劃，實行總額控制，在實施中遇到政策調整或重大變化的，適時對項目支付總額進行調整，確保醫(yī)?；鸬目傮w平衡加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度Companyname1科學確定所有定點醫(yī)院總額費用全市定點醫(yī)院支出統(tǒng)籌醫(yī)療費用計劃中，扣除規(guī)定大病病種限額結算、單病種結算和門診慢性病補助及危重病大額住院醫(yī)療費用補貼、不合理醫(yī)療費用等醫(yī)療費支出后，剩余部分為年度所有定點醫(yī)院總額費用加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度Companyname2合理確定各醫(yī)院總額費用以各定點醫(yī)院基金支出額占全市定點醫(yī)院總額基金支出的實際比例，綜合前3年住院醫(yī)療費用上漲幅度、住院人數(shù)和人次上漲幅度，參考物價上漲等因素，確定各定點醫(yī)院年度計劃統(tǒng)籌基金支付總額。同時，根據同級別、同類別醫(yī)院近3年參保人平均住院醫(yī)療費用實際基金支付率，確定各醫(yī)院年度醫(yī)療支出總費用加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度Companyname各醫(yī)院總控費用指標各醫(yī)院年度總控住院費用指標=各醫(yī)院年度總控住院基金支出計劃額/前三年同級別同類別醫(yī)院參保人住院醫(yī)療費用基金平均支付率加強預算管理，建全三個層面的總額控制制度Companyname1月度支付與年底清算2年終彈性決算強化措施落實醫(yī)療費用總額控制計劃Companyname1月度支付與年終清算相結合強化措施落實醫(yī)療費用總額控制計劃以各定點醫(yī)院每月實際發(fā)生醫(yī)療費用核減不合理費用后，與月度計劃醫(yī)療費用相比小者為基數(shù)，綜合月度基金支付率、考核保證金進行計算，按月預付給定點醫(yī)院。年終清算時對各醫(yī)院月發(fā)生費用進行全年修正，實行多退少補Companyname強化措施落實醫(yī)療費用總額控制計劃

月度預支付

總控住院費用結算月度撥付資金=（月度基金支付能力×月度總控住院費用計劃額或月度納入總控住院實際醫(yī)療費用額×月度實際住院醫(yī)療費用基金支付率-不合理費用-月度外購藥品、轉外檢查基金應支付額）×95%。月度總控住院費用指標或月度實際住院費用額，以最小數(shù)值為準。Companyname強化措施落實醫(yī)療費用總額控制計劃年終清算全年總控住院費用應撥付資金=［全年基金支付能力×（年度總控住院費用指標或年度總控住院費用實際發(fā)生額×年度實際住院醫(yī)療費用基金支付率）-不合理費用合計-全年外購藥品、轉外檢查基金應支付額］×95%。其中，總控住院費用指標或年度實際住院費用額，以最小數(shù)值為準。Companyname引進談判機制，推行計劃與市場相結合的控費新辦法

全市已60多家醫(yī)院，就16個病種通過談判進行單病種結算，大大降低了醫(yī)療費用，受到了各方歡迎。Companyname實例：1、在市婦幼保健院試行子宮肌瘤治療單病種結算，每例減輕患者負擔近2000元，醫(yī)療費用總額下降28％。2、在市八院、山鋁醫(yī)院對尿毒病人血液透析實行單病種結算，患者負擔由原來的每次150元降為20元，報銷比例由原來的80%提高到96%。引進談判機制，推行計劃與市場相結合的控費新辦法第二部分大病保險一、居民大病醫(yī)保1.《淄博市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見》（淄人社發(fā)〔2015〕34號）依據：2.《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號）3.《關于印發(fā)山東省居民大病保險工作實施方案的通知》（魯人社發(fā)〔2014〕48號）居民大病醫(yī)保運作模式：居民大病保險制度按省統(tǒng)一規(guī)定實行省級統(tǒng)籌、商業(yè)保險機構運作的管理模式。商業(yè)保險機構：中國太平洋人壽保險股份有限公司淄博中心支公司保障對象：居民大病保險的保障對象為當年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當年度享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。居民大病醫(yī)保基金籌集和補償比例2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險按每人32元標準籌集，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保個人不繳費。2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予60%的補償；20萬元（含20萬元）以上部分給予65%的補償。一個醫(yī)療年度內，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。居民大病醫(yī)保就醫(yī)結算一、保險公司進駐前，城鄉(xiāng)居民在具備即時結算條件的定點醫(yī)療機構，大病補償醫(yī)療費用與居民基本醫(yī)療保險一并即時結算；不能實現(xiàn)即時結算的，由參保關系所在醫(yī)療保險處進行手工結算，居民大病保險費用由醫(yī)療保險處暫行墊支，待保險公司進駐后，再進行清算。居民大病醫(yī)保二、對于今年年初參保居民在市內聯(lián)網醫(yī)院就醫(yī)達到居民大病保險支付范圍而未聯(lián)網結算的，以及外轉就醫(yī)、異地就醫(yī)的，由參保人持相關材料到參保關系所在醫(yī)保處進行手工報銷。三、參保人在省內聯(lián)網平臺就醫(yī)達到居民大病支付標準的，參保人持社?？ǖ絽⒈ｊP系所在醫(yī)保處辦理報銷手續(xù)。職工大病醫(yī)保二、個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金按以下辦法進行補助：大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分補助比例為70%；大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）補助比例為50%。第三部分醫(yī)療康復管理一、關于加強住院醫(yī)療康復項目支付管理有關問題的通知（淄人社發(fā)〔2014〕49號）二、關于加強協(xié)議康復醫(yī)療機構管理的通知（淄人社字〔2014〕119號）附件、表格、要求1、《淄博市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目》2、《淄博市基本醫(yī)療保險其他疾病醫(yī)療康復申請表》3、《淄博市基本醫(yī)療保險延長醫(yī)療康復建議書》4、《淄博市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復備案表》5、《淄博市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復記錄表》

一、醫(yī)療康復項目及限定支付范圍（九類）二、適用人群及條件1、參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2、具有醫(yī)療康復價值3、在醫(yī)療保險經辦機構選擇的康復醫(yī)療機構住院醫(yī)療康復三、適用疾病范圍（一）神經系統(tǒng)損傷：腦出血、腦梗死、腦癱、顱腦外傷、脊柱脊髓損傷、格林巴利綜合癥、中樞神經系統(tǒng)感染、周圍神經損傷、帕金森綜合癥（二）運動系統(tǒng)損傷：關節(jié)腔內骨折、四肢長骨骨折、髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、截肢、斷肢再植（三）風濕、類風濕、心臟術后、慢性阻塞性肺氣腫、重度燒傷。患其他疾病需醫(yī)療康復的，持由協(xié)議康復醫(yī)療機構填寫的《淄博市基本醫(yī)療保險其他疾病醫(yī)療康復申請表》，向參保人所屬醫(yī)療保險經辦機構提出其他疾病醫(yī)療康復申請，經醫(yī)療保險經辦機構組織醫(yī)療康復專家確認組確認，具有醫(yī)療康復價值的，納入醫(yī)療康復范圍。四、醫(yī)療康復期管理（一）在一個疾病過程中，從首次介入康復治療之日起，90天之內的醫(yī)療康復項目費用。腦癱肢體綜合訓練（限兒童。3歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付不超過3個月。支付總年限不超過5年。與運動療法同時使用時只支付其中1項）（二）超過90天醫(yī)療康復期，仍需住院醫(yī)療康復的，應申請延長醫(yī)療康復期。經組織醫(yī)療康復專家確認組確認，最長不超過60天。（三）因病情需要仍需延長醫(yī)療康復期的，上報市醫(yī)療保險經辦機構，經市醫(yī)療康復專家確認組確認，需延長的，最長不超過30天。（四）延長醫(yī)療康復期的，僅限在二級以下協(xié)議康復醫(yī)療機構住院醫(yī)療康復。醫(yī)療康復費用藥占比不超過30%，超出部分由協(xié)議康復醫(yī)療機構承擔。二協(xié)議醫(yī)療康復機構管理協(xié)議康復醫(yī)療機構應具備的條件

（一）具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的康復醫(yī)學診療資質、與醫(yī)保經辦機構簽訂服務協(xié)議（二）二級及以上綜合醫(yī)院：5名康復醫(yī)師、10名治療師一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心：2名專（兼）職康復醫(yī)師、3名治療師