健康管理高危兒篩查及

高危兒篩查及健康管理兒童高危兒健康管理內(nèi)容1高危兒篩查2高危兒健康管理方法3高危兒轉(zhuǎn)診4?？平ㄔO(shè)5內(nèi)容提要高

危

兒廣義上指已發(fā)生和可能發(fā)生危重現(xiàn)象的新生兒，因此高危兒并不一定都危重，其定義的條件范圍十分廣泛，而狹義上指的是在新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)接受監(jiān)護(hù)和治療的患兒稱為高危兒在

期或新生兒期存在

的活產(chǎn)兒稱為高危兒約占活產(chǎn)兒的60%-70%他們潛在的

是腦損傷高危兒篩查需要特殊的醫(yī)療

服務(wù).隨著圍產(chǎn)醫(yī)療

技術(shù)及新生兒救治水平的提高，新生兒死亡率顯著降低，高危兒存活率亦明顯提高，但是由于早產(chǎn)、低出生體重、窒息等因素造成腦損傷，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（如腦癱、智力低下等）卻越來越多。

顯示，存

的高

常留下不同程度的近期或者遠(yuǎn)期后遺癥，將給家庭帶來巨大的壓力，給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)我國

于2009

年制定的《

兒童

工作規(guī)范》中提出:

“對早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營養(yǎng)不良、單純性肥胖、中重度貧血、活動期佝僂病、先心病等高危兒童進(jìn)行

管理；開展高危兒童篩查、監(jiān)測、干預(yù)及轉(zhuǎn)診工作，對殘障兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)?！痹谖覈?，每年出生的新生兒大約有兩千萬，約10%～20%的新生兒被

為高危兒，其中，早產(chǎn)兒約占7．8%，足月窒息兒約占1．67%極低體重兒的存活率由1952年4%提高到了50%～60%然而存活率提高的同時，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也隨之增高，存活的高運動和語言發(fā)育留有不同程度的近期或遠(yuǎn)期后遺癥，如精神，聽覺或視覺損傷或喪失，注意力缺陷，社會交往

等，特別是致其殘障的腦損傷發(fā)生率高達(dá)6.2‰，遠(yuǎn)比1.8‰～2.0‰的正常兒發(fā)生率高中華全科醫(yī)學(xué)2012年9月第10卷第9期高危兒篩查高危因素在期或新生兒期對或新生兒的生長發(fā)育(尤其是腦發(fā)育)有潛在的因素叫高危因素包括期、分娩期和新生兒期的高危兒篩查產(chǎn)前(

期)高危因素孕早期孕期：如弓形體、風(fēng)疹、單純皰疹、水痘、巨細(xì)胞病毒等（TORCH）射線、化學(xué)物質(zhì)和藥物母妊高征窘迫其他：不良環(huán)境、貧血、臍帶繞頸、多胎妊娠、胎盤功能不良等高危兒篩查產(chǎn)時（分娩期）高危因素產(chǎn)時窒息剖宮產(chǎn)其他難產(chǎn)產(chǎn)傷產(chǎn)后（新生兒期）早產(chǎn)、低出生體重缺氧缺血性腦病顱內(nèi)性疾病寒冷損傷高膽紅素血癥高危兒篩查高危兒篩查高危環(huán)境因素和高危生物學(xué)因素根據(jù)

的來源可分為高危環(huán)境因素和高危生物學(xué)因素高危環(huán)境因素是指不良的家庭和社會環(huán)境因素，如貧窮家庭、單親家庭、青少年父母家庭、低文化父母、

或殘疾父母家庭、孤兒院等高危生物學(xué)因素指產(chǎn)前、圍產(chǎn)期以及出生后的母親或兒童自身的病理因素，如早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、顱內(nèi)

等。高危兒篩查高危環(huán)境因素和高危生物學(xué)因素這兩類常常“雙重”存在研究表明，“雙重

”的兒童發(fā)生智殘的 度是非高危兒的2倍，是智殘期前干預(yù)的重點對象高危兒篩查高危因素腦發(fā)育不良腦缺氧缺血腦、產(chǎn)傷腦損傷腦結(jié)構(gòu)改變腦功能高危兒篩查高危兒腦損傷腦癱瘓智力低下行為異常癲癇感知覺發(fā)育?腦重占出生體重腦/成人腦出生時350-400克8%25%六個月700-800克50%一歲60-70%四歲1400-1600克接近成人腦重兒童大腦的發(fā)育不同階段大腦皮層細(xì)胞從

5個月開始分化，3歲時分化完成，出生后大腦皮層細(xì)胞的數(shù)目不再增加。兒童從出生時已具備接受教育的條件孩子出說：“請俄羅斯偉大的生理學(xué)家

的學(xué)生問他：“生已經(jīng)3天了，可以進(jìn)行早期教育了嗎？”你進(jìn)行吧，不過已經(jīng)晚了3天了！”4歲前——智力發(fā)育的快速期著名的兒童心理學(xué)家B.S.Bloom根據(jù)近千名兒童長期的觀察后認(rèn)為：如果把17歲的青少年的智力水平定為100%：50%是在出生到4歲內(nèi)完成的；30%是在4~8歲時完成的；20%是在8~17歲完成的。腦神經(jīng)元圖出生時突觸密度遠(yuǎn)低于成人出生幾個月后突觸數(shù)目迅速增加，包圍神經(jīng)元軸突的髓鞘在生后大量增加兒童時突觸密度保持在遠(yuǎn)高于成人的水平神經(jīng)回路的發(fā)育，形成信息傳遞和加工的網(wǎng)絡(luò)，可塑性強(qiáng)，用進(jìn)廢退出生時6個月

2歲神經(jīng)元的發(fā)育從出生到2歲，神經(jīng)纖維組織快速發(fā)育為什么早期干預(yù)能有效防治高危兒智力低下大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)過治療能代償其功能而6個月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強(qiáng),此為治療的黃金期,對促進(jìn)腦恢復(fù)、防治傷殘可達(dá)到事半功倍的效果如果錯過治療時機(jī),療效將大幅度下降.研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強(qiáng)的時期，給予適當(dāng)?shù)拇碳?，就能最大限度地挖掘大腦潛力，促進(jìn)代償性恢復(fù)，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復(fù)到正常兒的狀況大部分中輕度智力低下的兒童得到了可能康復(fù)的機(jī)會因此高危兒

己成為兒童學(xué)科、綜合性、防治結(jié)合的醫(yī)療的一項新課題，屬于跨服務(wù)，對于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質(zhì)具有重要意義高危兒健康管理內(nèi)容對高危兒在新生兒期和日后發(fā)育期的

服務(wù)稱為高危兒。其內(nèi)容包括：?

1、高危兒家庭監(jiān)護(hù)2、高危兒的一般3、高危兒定期醫(yī)學(xué)檢查、篩查4、腦損傷的早期

、早期治療5、高危兒監(jiān)測網(wǎng)（高危兒的社區(qū)>一、高危兒的家庭監(jiān)護(hù)（1）家長發(fā)現(xiàn)嬰兒有以下情況，提示有腦損傷可疑，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)療

單位就診1、手腳經(jīng)常“打挺”、用力屈曲或伸直2、滿月后,頭往后仰,豎頭不穩(wěn)3、3個月還不能抬頭4、4個月緊握拳,拇指內(nèi)收高危兒的家庭監(jiān)護(hù)（2）n5、5個月前臂不能支撐n6、6個月扶立時尖足n7、7個月不能發(fā)pa、ma聲n8、8個月不能獨坐n9、頭和手頻繁抖動n10、整日哭鬧不安或太安靜，很少哭二、高危兒的一般,三、高危兒定期篩查內(nèi)容l除一般健康檢查和功能、肌張力、指導(dǎo)外，應(yīng)進(jìn)行視、聽感覺功能、運動、神經(jīng)反射等檢查l必要時進(jìn)行頭顱CT、MRI檢查在社區(qū)兒童

或兒科門診中對每個高危兒進(jìn)行“高危兒腦損傷篩查”，以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷兒高危兒醫(yī)學(xué)檢查時間和次數(shù)高危兒存在腦損傷的潛在

。通過定期醫(yī)學(xué)檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷。根據(jù)高危因素及其影響程度確定醫(yī)學(xué)檢查的時間和次數(shù)0-6個月：每個月檢查一次6個月后：每2個月檢查一次（一）、視、聽感覺檢查l視反應(yīng)檢查l聽反應(yīng)檢查l人臉反應(yīng)（視聽結(jié)合）（二）、神經(jīng)運動檢查例如5個月的嬰兒l大運動： 手支撐打轉(zhuǎn)l精細(xì)動作：敲打玩具l認(rèn)知能力：撕紙片l語言能力：模仿口部動作

l行為能力：自喂餅干（三）、肌張力檢查肌張力指肢體在狀態(tài)下肌肉的緊張度，可通過被動運動肢體和關(guān)節(jié)活動度了解肌張力的高低。肌張力異常是腦損傷最常見、最早出現(xiàn)的體征肌張力異常表現(xiàn)為：肌張力增高肌張力低下肌張力

（高低不定）正常嬰兒的關(guān)節(jié)活動度（度）部位1~3月4~6月7~9月內(nèi)收肌角40~8070~110100~140摑窩角80~10090~120110~160足背屈角60~7060~7060~70足跟耳角80~10090~130120~150肌張力增高是活動肢體時感到有阻力。評定肌張力增高的程度可用Ashworth痙攣量表。Ashworth痙攣量表等級01234標(biāo)肌張力不增加，張力輕度增加，肌張力中度增加，肌張力重度增加，準(zhǔn)活動肢體無阻力肌活動有輕微阻力活動肢體阻力較大，仍容易活動活動肢體比較肌張力極度增加，肢體僵硬于屈曲或伸展位肌張力增高與痙攣分級（四）、異常

檢查，常由于原始反射和異常肌張力的影響而出現(xiàn)異常見的異常

有：頭背屈、角弓反張、緊握拳、拇指內(nèi)收、上臂硬性后伸、尖足、下肢內(nèi)收交叉、足內(nèi)翻等（五）、異常反射??2-3質(zhì)量控制起始控制環(huán)節(jié)控制終末控制質(zhì)量控制

高風(fēng)險出生體重<1000g

，胎齡<28

周率高，比如慢性肺病、顱內(nèi)

、腦室周圍白質(zhì)軟化3圍產(chǎn)期窒息-5分鐘Apgarscore小于等于3分或缺氧缺血性腦病小于胎齡兒(<3rd

百分位)，大于胎齡兒(>97th

百分位)機(jī)械通氣超過24

小時持續(xù)的低血糖或低血鈣驚厥化膿性腦膜炎需要血管活性藥物支持的休克母親HIV陽性胎胎輸血膽紅素腦病多

畸形代謝病或遺傳病出院前神經(jīng)系統(tǒng)檢查存在異常結(jié)果NICU高危兒篩查結(jié)果分析高危兒篩查5項中有一項異常者列為篩查異常，需進(jìn)一步作腦損傷檢查

高危兒篩查一次正常，需在1個月后復(fù)查，因有些異常表現(xiàn)會逐步出現(xiàn)高危兒篩查的

符合率為90.0%，靈敏度為97.8%，特異度為94.7%。

度高，方法簡單，有實用價值環(huán)節(jié)質(zhì)控CCD

條件?

1、新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）<35分?

2、運動發(fā)育?

3、肌張力改變（增高、降低或

）?

4、

異?；騐ojta

反射異常?

5、輔助

：頭顱B超、CT、MRI、EEG腦損傷的早期1、中樞性協(xié)調(diào)（Central

Coordination

Disturbance，CCD）：CCD是小嬰兒腦損傷的臨床綜合征，表現(xiàn)為運動發(fā)育

、肌張力改變。是對6個月以下的小嬰兒腦損傷早期2、發(fā)育

：對僅有運動發(fā)育

的小嬰兒的早期異常和的名稱。名稱嬰兒腦損傷發(fā)現(xiàn)途徑?

1、危重新生兒搶救治療后繼續(xù)康復(fù)治療（早期）?

2、家庭監(jiān)護(hù)中由家長或社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)（早期）?

3、兒保、兒科門診經(jīng)高危兒篩查發(fā)現(xiàn)（早期）?

4、典型的腦癱、智力低下患兒腦損傷的治療原則早期綜合整體長期?????醫(yī)院強(qiáng)化治療和家庭康復(fù)治療相結(jié)合高危兒監(jiān)測網(wǎng)?

1.新生兒科、兒童科：新生兒疾病的治療和早期康復(fù)，NBNA，嬰兒撫觸，指導(dǎo)定期檢查；?

2.家庭和社區(qū)

：高危兒家庭監(jiān)護(hù),高危兒基本篩查,健康教育?

3.區(qū)\鎮(zhèn)醫(yī)院兒保，兒科門診：?

高危兒篩查、高危兒

與健康教育?

4.市級婦幼

機(jī)構(gòu)、醫(yī)院康復(fù)中心：?

腦損傷早期

，早期綜合治療，評估，?

技術(shù)培訓(xùn)，科研及高危兒

管理院甘肅省婦幼高危兒健康管理流程新生兒科NICU住院患兒社區(qū)篩查轉(zhuǎn)診的高危兒兒?？泼恐苋バ律鷥嚎平ǖ怯?、與高危兒家長簽訂協(xié)議按要求時間（育齡）在高危兒

門診就診高危兒管理獲取資料預(yù)約建立醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)

介一、獲取資料從病案室新生兒出院卡片獲取二、預(yù)約n

方法：n

1、

辦理出生證前，先接受高危兒相關(guān)知識的培訓(xùn)（時間約30分鐘，形式包括多

條件的講座、宣傳資料的講解、醫(yī)患溝通等）n

2、簽定《高危兒管理協(xié)議》n，并使其簽字備案。3、告知

管理者分工：每位醫(yī)生輪流責(zé)任：誰預(yù)約誰管理三、建立填寫《高危兒登記卡》辦理《高危兒監(jiān)測表》四、醫(yī)學(xué)n

每位小兒出生至3歲，連續(xù)定期接受監(jiān)測。n

監(jiān)測內(nèi)容包括：n

①