心力衰竭課件

進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)，總會(huì)想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見(jiàn)的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個(gè)個(gè)手持一把，忽閃忽閃個(gè)不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹(shù)下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周?chē)芘芴?，熱得滿(mǎn)頭大汗，不時(shí)聽(tīng)到“強(qiáng)子，別跑了，快來(lái)我給你扇扇”。孩子們才不聽(tīng)這一套，跑個(gè)沒(méi)完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過(guò)了，這時(shí)母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時(shí)這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國(guó)傳統(tǒng)工藝品，在我國(guó)已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹(shù)，制作簡(jiǎn)單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會(huì)在上面作畫(huà)。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實(shí)即今日的蒲扇，江浙稱(chēng)之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個(gè)世紀(jì)，也走過(guò)了我們的半個(gè)人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間隧道，裊2014心力衰竭課件進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)1右心房右心室左心室右心房右心室左心室2概念

心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。概念心力衰竭(heart3心力衰竭課件4心力衰竭課件5心力衰竭課件6心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。B期(pre-clinicalheartfailure,前臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀、體征。C期(clinicalheartfailure,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀、體征。D期(refractoryend-stageheartfailure,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心7心功能的分級(jí)（NYHA）

Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。

心功能的分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受8心衰1度：不能干體力活，日常生活不受影響；心衰2度：靜臥時(shí)呼吸平穩(wěn)；心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫心衰1度：不能干體力活，96分鐘步行試驗(yàn)

輕度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：<150m6分鐘步行試驗(yàn)輕度心功能不全：426-550m10病因

1.基本病因

原發(fā)性心肌損害

心臟負(fù)荷過(guò)重2.誘因

病因1.基本病因11原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害2.心肌炎和心肌病3.心肌代謝障礙性疾病

原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害12心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓，瓣膜狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重:

心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvularinsufficiency）左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓，瓣膜13心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心臟結(jié)構(gòu)完整性被破壞：重構(gòu)、肥厚、功能失代償,出現(xiàn)心衰.原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟射血費(fèi)力心肌疲勞心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心臟結(jié)構(gòu)完整14誘因

感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病

誘因感染(infection)15病理生理

代償機(jī)制

:F-S機(jī)制，肥厚，交感興奮。體液因子的改變：交感興奮RAS激活。舒張功能不全，心肌損害和心室重塑病理生理代償機(jī)制:F-S機(jī)制，肥厚，交感興奮。16代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制

代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制17神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)18Frank-Starling機(jī)制Frank-Starling機(jī)制19

心肌肥厚

20心室重塑

心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心肌肥厚代償過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過(guò)程。

心室重塑心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心21心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管22舒張功能不全

主動(dòng)舒張功能障礙

其原因多為Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。心室肌的順應(yīng)性減退心肌肥厚

舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙23心力衰竭課件24體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml（<35pg/ml）

氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP)<300pg/ml（<125pg/ml）內(nèi)皮素（endothelin）細(xì)胞因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-

炎性細(xì)胞因子

腫瘤壞死因子體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopres25慢性心力衰竭慢性心力衰竭26

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)27左心衰竭癥狀

程度不同的呼吸困難

勞力性呼吸困難（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸（orthopnea）：夜間陣發(fā)性呼吸困難（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水腫（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血

乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀左心衰竭癥狀程度不同的呼吸困難28左心衰竭體征

肺部濕性羅音心臟體征心臟擴(kuò)大，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全

P2亢進(jìn)舒張期奔馬律（diastolicgallop）左心衰竭體征肺部濕性羅音29右心衰竭癥狀

消化道癥狀右心衰竭癥狀30右心衰竭體征

水腫頸靜脈征（jugularsign）肝大心臟體征

右心衰竭體征水腫31心力衰竭課件32

全心衰竭全心衰竭33BNP/NT-proBNP腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)

氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)BNP/NT-proBNP腦鈉肽（brainnatriu34心衰時(shí)心電圖檢查最常見(jiàn)的異常異常原因臨床意義竇性心動(dòng)過(guò)速失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動(dòng)過(guò)緩Β阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過(guò)速/房撲/房顫甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過(guò)量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD心肌缺血/梗死

冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血壓、主動(dòng)脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評(píng)估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS低電壓

肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR,99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期≥120ms并呈LBBB圖形

心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRT-P,CRT-D心衰時(shí)心電圖檢查最常見(jiàn)的異常異常原因臨床意義竇性心動(dòng)35X線檢查心影大小及外形肺淤血間質(zhì)性肺水腫（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水腫（pulmonaryalveolaredema）胸腔積液（pleuraleffussion）X線檢查心影大小及外形36心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿(mǎn)足3個(gè)條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿(mǎn)足4個(gè)條件條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF正常或輕度降低，LV無(wú)擴(kuò)大4．相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿(mǎn)足3個(gè)條件1．H37表3心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)心臟雜音踝部水腫不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過(guò)速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分）意識(shí)模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥表3心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓38對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG可能胸片BNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖疑似心衰急性起病非急性起病39診斷左心衰竭(leftheartfailure)右心衰竭(rightheartfailure)全心衰竭(totalheartfailure)診斷左心衰竭(leftheartfailure)40鑒別診斷

急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰需與心41治療目標(biāo)

防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率與住院率。治療目標(biāo)防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；42治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制—病因治療。調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制—病因治療。43一般治療生活方式管理：患者教育

體重管理

飲食管理休息與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因一般治療生活方式管理：患者教育44藥物治療藥物治療45利尿劑

通過(guò)排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。利尿劑通過(guò)排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減46心力衰竭課件47利尿劑的作用

皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管

噻嗪類(lèi)抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Ｎa

保鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑抑制髓襻升支排Na、K利尿劑的作用皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管噻嗪類(lèi)48袢利尿劑

作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，口服后2～4h達(dá)高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)3～4h。袢利尿劑作用于H49袢利尿劑呋塞米（furosemide）20～100mgqd或qod、bidpoiv.袢利尿劑呋塞米（furosemide）50噻嗪類(lèi)利尿劑

作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和Henle袢的升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR<30ml/min時(shí)作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。噻嗪類(lèi)利尿劑作用于腎遠(yuǎn)51噻嗪類(lèi)利尿劑

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

12.5～50mgqd，qod或2/Wpo噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪（hydrochlorothiazi52保鉀利尿劑

螺內(nèi)酯（aldactone）氨苯蝶啶

阿米諾利

保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（aldactone）53螺內(nèi)酯

作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿。

20mgtidpo

螺內(nèi)酯作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮54ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體ACE抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT255ACEI常用藥物

卡托普利（captopril）

12.5～25mgbidpo苯那普利（benazepril）

5～10mgqdpo培哚普利

（perindopril）

2～4mgqdpoACEI常用藥物卡托普利（captopril）56ACEI副作用

低血壓腎功能一過(guò)性惡化高血鉀干咳：50%（<4W，>12W）ACEI副作用低血壓57禁用ACEI無(wú)尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對(duì)ACEI藥物過(guò)敏者

（血管性水腫）禁用ACEI無(wú)尿性腎功能衰竭58慎用ACEI雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄CREA>225μmol/LK+>5.5mol/LSBp<90mmHg

慎用ACEI雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄59AT1拮抗劑

纈沙坦（valsartan）

80～160mg1～2/dpo坎地沙坦（candesartan）

2～4mg1～2/dpoAT1拮抗劑

60醛固酮受體拮抗劑

螺內(nèi)酯

20mg1～2/dpo

依普利酮醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯61β受體阻滯劑

卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾

（bisoprolol）β受體阻滯劑卡維地洛（carvedilol）62β受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/分)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的周?chē)芗膊ˇ率荏w阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病63β受體阻滯劑起始劑量卡維地洛

3.125mgbidpo

美托洛爾

6.25mgbidpo

比索洛爾

1.25mgqdpo

β受體阻滯劑起始劑量卡維地洛64β受體阻滯劑目標(biāo)劑量

卡維地洛

25mgbidpo

美托洛爾

50mgbidpo

比索洛爾

5mgqdpo

β受體阻滯劑目標(biāo)劑量卡維地洛65洋地黃類(lèi)藥物

可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但不影響生存率。洋地黃類(lèi)藥物可明顯改善癥狀，減少住院率66洋地黃藥理作用

抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ATP酶正性肌力作用：電生理作用：迷走神經(jīng)興奮作用：作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。

洋地黃藥理作用抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ATP酶67心力衰竭課件68常用洋地黃制劑

地高辛（digoxin）

毛花苷丙（lanatosideC）

常用洋地黃制劑地高辛（digoxin）69地高辛

0.125mg-0.25mgqdpo

口服后經(jīng)小腸吸收2～3h血濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/236h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率4～11%。

地高辛0.125mg-0.25m70毛花苷丙0.2～0.4mgiv.q2～4h，

0.8～1.2mg/24h

注射后10min起效，1～2h達(dá)高峰，負(fù)荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。中毒發(fā)生率20～30%。

毛花苷丙0.2～0.4mgiv.71洋地黃適應(yīng)證

心力衰竭快速性室上性心律失常

洋地黃適應(yīng)證心力衰竭72洋地黃禁忌證

絕對(duì)禁忌證

洋地黃中毒相對(duì)禁忌證

洋地黃禁忌證絕對(duì)禁忌證73洋地相對(duì)黃禁忌證肥厚梗阻型心肌?。╤ypertrophicobstructivecardiomyoopathy，HOCM）單純性二尖瓣狹窄二、三度房室傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia，VT）急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI），<24h預(yù)激伴房顫。洋地相對(duì)黃禁忌證74洋地黃中毒

洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10～20%。洋地黃中毒洋地75洋地黃中毒表現(xiàn)

心臟反應(yīng)洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，最常見(jiàn)為室性前收縮，非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩苑啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃中毒表現(xiàn)心臟反應(yīng)76洋地黃中毒---室性早搏洋地黃中毒---室性早搏77洋地黃中毒---心房顫動(dòng)洋地黃中毒---心房顫動(dòng)78洋地黃中毒表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、食欲不振。中樞神經(jīng)癥狀視力模糊、黃視、綠視、倦怠等。血藥濃度

>2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度為1.0～2.0ng/ml)。洋地黃中毒表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)79影響洋地黃中毒的因素心肌缺血缺氧低血鉀、低血鎂甲狀腺功能減退腎功能不全、低體重藥物相互作用胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、阿斯匹林、ACEI

影響洋地黃中毒的因素心肌缺血80洋地黃中毒的處理

立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動(dòng)消失?？焖傩孕穆墒СＵ?，補(bǔ)鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.5～1.0mgih./iv.。洋地黃中毒的處理立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停81非洋地黃類(lèi)正性肌力藥

腎上腺能β受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺

2～5μg/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)非洋地黃類(lèi)正性肌力藥腎上腺能β受體興奮劑82

心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過(guò)度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的83抗心衰藥物治療進(jìn)展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑：托伐普坦特異性精氨酸拮抗劑腎素拮抗劑：阿利吉侖抗心衰藥物治療進(jìn)展rhBNP：奈西立肽84其他治療血液濾過(guò)或超濾心臟再同步化治療CRT機(jī)械輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左心室機(jī)械輔助裝置心臟移植細(xì)胞替代治療其他治療血液濾過(guò)或超濾85心力衰竭課件86慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)

(按心力衰竭分期)A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、β受體阻滯劑。C期及D期：

按NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行治療。慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)

(按心力衰竭分期)A期：積極治療87慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)

(按NYHA心功能分級(jí))NYHA心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。NYHA心功能Ⅱ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。

慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)

(按NYHA心功能分級(jí))NYH88舒張性心力衰竭的治療

積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。禁用正性肌力藥物舒張性心力衰竭的治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因89急性心力衰竭急性心力衰竭90概念

是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合癥。概念是指心91類(lèi)型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰：

高心排血量綜合征

嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）

嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓類(lèi)型急性左心衰竭92急性左心衰竭病因急性冠脈綜合癥感染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙高血壓急癥嚴(yán)重快速性和緩慢性心律失常急性重癥心肌炎、圍生期心肌病輸液過(guò)多過(guò)快急性左心衰竭病因急性冠脈綜合癥93急性左心衰竭發(fā)病機(jī)制

急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，心排血量急劇減少，左心室舒張末期壓(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)迅速升高，靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性休克。急性左心衰竭發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作或加重的94Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭。Ⅱ級(jí)：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅音<50%肺野。Ⅲ級(jí)：急性肺水腫，肺部羅音>50%肺野。Ⅳ級(jí)：心源性休克。

Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭。95急性左心衰竭臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R30～40次/分,強(qiáng)迫坐位,面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。神志模糊，心源性休克。兩肺滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱

、S3、P2

亢進(jìn)。急性左心衰竭臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重96同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11同一患者治療前后胸片比較男性，70歲，急性心肌梗死患者97急性左心衰竭診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷

急性左心衰竭診斷和鑒別診斷診斷98急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估緊急處理）疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）胸片超聲心動(dòng)圖或利鈉肽（或兩者）ECG氧飽和度血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？a致命心律失常/心動(dòng)過(guò)緩？bBP<85mmHg或休克c急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病e急性冠脈綜合征d·給氧·無(wú)創(chuàng)通氣·氣管插管·電復(fù)律·起搏·正性肌力/升壓藥·MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動(dòng)圖·手術(shù)/經(jīng)皮介入急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估緊急處理）疑似急性心衰99治療

體位:坐位、雙腿下垂吸氧救治準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?~5mgiv

,q15min2~3次快速利尿:呋塞米20~40mgiv

,

q4h氨茶堿正性肌力或升壓藥物：毛花苷丙,米力農(nóng),多巴酚丁胺,多巴胺,去甲腎上腺血管擴(kuò)張劑：硝普鈉,硝酸甘油,奈西立肽超濾機(jī)械輔助循環(huán)病因治療治療體位:坐位、雙腿下垂100靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑劑量主要副作用其它硝酸甘油

開(kāi)始10-20μg/min，增加到200μg/min低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝酸異山梨酯開(kāi)始1mg/h，增加到10mg/h低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝普鈉開(kāi)始0.3μg/kg/min，增加到5μg/kg/min低血壓、異氰酸鹽中毒對(duì)光過(guò)敏奈西立肽a

靜推2μg/kg+0.01μg/kg/min輸注低血壓靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑劑量主要101用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物藥物靜脈推注輸入速率多巴酚丁胺否2–20μg/kg/min(β+)多巴胺否<3μg/kg/min:腎作用(δ+)3–5μg/kg/min;正性肌力作用(β+)>5μg/kg/min:(β+),升壓作用(α+)米力農(nóng)25–75μg/kg持10–20min0.375–0.75μg/kg/min左西孟坦a

12μg/kg持續(xù)10min(可選)b0.1μg/kg/min,可增加到0.05或0.2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2–1.0μg/kg/min腎上腺素復(fù)蘇時(shí)可用1mgi.v.每3-5min可重復(fù)用0.05–0.5μg/kg/min用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物藥物102祝大家身體健康謝謝祝大家身體健康謝謝1032010年鹽城市思想品德《中考說(shuō)明》解讀鹽城市初級(jí)中學(xué)陳巧云2010年鹽城市思想品德鹽城市初級(jí)中學(xué)陳巧云104一、認(rèn)識(shí)《中考說(shuō)明》的地位和作用二、準(zhǔn)確把握和使用《中考說(shuō)明》一、認(rèn)識(shí)《中考說(shuō)明》的地位和作用二、準(zhǔn)確把握和使用《中考說(shuō)明105一、認(rèn)識(shí)《中考說(shuō)明》的地位和作用

《中考說(shuō)明》是規(guī)范中考命題的綱領(lǐng)性文件和指令性要求。它主要發(fā)揮三個(gè)方面功能：一是規(guī)范考試方向(考什么)。如：考試范圍、具體考點(diǎn)、考試的能級(jí)要求等；二是規(guī)范命題形式(怎么考)。如：試卷結(jié)構(gòu)、題型比例、試題難度等。三是指導(dǎo)有效復(fù)習(xí)（教什么）。是教師有效指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行最后總復(fù)習(xí)的指南.一、認(rèn)識(shí)《中考說(shuō)明》的地位和作用《中考說(shuō)明》是規(guī)范中考106二、準(zhǔn)確把握和使用《中考說(shuō)明》㈠關(guān)于考試性質(zhì)與命題依據(jù)㈡關(guān)于考試的要求（命題要求）㈢關(guān)于考試形式及試卷結(jié)構(gòu)(怎么考？)㈣關(guān)于考查范圍與考試內(nèi)容（考什么？）㈤關(guān)于題型示例（六）關(guān)于綜合練習(xí)和樣卷二、準(zhǔn)確把握和使用《中考說(shuō)明》㈠關(guān)于考試性質(zhì)與命題依據(jù)㈡關(guān)于107㈠關(guān)于考試性質(zhì)與命題依據(jù)1.考試性質(zhì)中考是義務(wù)教育階段的終結(jié)性考試?？荚嚨慕Y(jié)果既是衡量學(xué)生是否達(dá)到畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，也是高中階段學(xué)校招生的重要依據(jù)之一。因此，中考兼有初中畢業(yè)考試和高級(jí)中等學(xué)校的選拔性考試雙重性質(zhì)，主要發(fā)揮著導(dǎo)向與甄別選拔兩大功能，這就要求試題既要有較強(qiáng)的信度、效度，還要有必要的區(qū)分度和適當(dāng)難度。㈠關(guān)于考試性質(zhì)與命題依據(jù)1.考試性質(zhì)中考是義務(wù)教育階1082.命題依據(jù)⑴相關(guān)教育文件：如教育部的《初中畢業(yè)考試與普通高中招生制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《中考說(shuō)明》⑵《思想品德課程標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)稿）》的目標(biāo)要求。⑶蘇人版《思想品德》教材。⑷學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活實(shí)際。2.命題依據(jù)⑴相關(guān)教育文件：如教育部的《初中畢業(yè)考試109㈡關(guān)于考試的要求（命題要求）1.體現(xiàn)新課程的基本理念⑴在思想價(jià)值導(dǎo)向方面：堅(jiān)持以學(xué)生的發(fā)展為本，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)過(guò)有意義的生活，做負(fù)責(zé)任的公民，促進(jìn)學(xué)生良好的思想品德形成，體現(xiàn)新的人才觀和教育觀。⑵在立意要求方面：堅(jiān)持“能力立意為主，知識(shí)立意為輔，突出價(jià)值立意”的原則，關(guān)注學(xué)生的情感、態(tài)度、價(jià)值觀，體現(xiàn)三維一體課程目標(biāo)，突出試題導(dǎo)教、導(dǎo)學(xué)、導(dǎo)行的教育價(jià)值。⑶在能力要求方面：注重通過(guò)學(xué)科主干知識(shí)的聯(lián)系與整合，引導(dǎo)學(xué)生在活動(dòng)中探究，注重考查學(xué)生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新精神，重視考核與發(fā)展學(xué)生搜集處理信息的能力、自主獲取新知識(shí)的能力、分析解決簡(jiǎn)單問(wèn)題的能力、交流與合作的能力。㈡關(guān)于考試的要求（命題要求）1.體現(xiàn)新課程的基本理念1102.體現(xiàn)中考性質(zhì)要求。“有利選拔、兼顧水平、平穩(wěn)過(guò)渡、穩(wěn)中求變”的命題指導(dǎo)思想。3.體現(xiàn)“思想性、人文性、綜合性、實(shí)踐性”的學(xué)科性質(zhì)和“教育性、應(yīng)用性”的學(xué)科特點(diǎn)。(1)選材體現(xiàn)時(shí)代性、地域性、應(yīng)用性和探究性。應(yīng)該選取時(shí)代化和生活化突出的話題，引導(dǎo)學(xué)生在真實(shí)的情境中感受、選擇、體驗(yàn)、探究，關(guān)注熱點(diǎn)，重視實(shí)踐。(2)試題及答案具有一定的開(kāi)放性，堅(jiān)持以生為本，體現(xiàn)人文關(guān)懷。2.體現(xiàn)中考性質(zhì)要求?！坝欣x拔、兼顧水平、平穩(wěn)過(guò)渡111㈢關(guān)于考試形式及試卷結(jié)構(gòu)1.考試形式考試仍然采用開(kāi)卷、筆試形式。2.試卷結(jié)構(gòu)

(1)題型（基本穩(wěn)定）全試卷包括Ⅰ卷和Ⅱ卷。Ⅰ卷為選擇題；Ⅱ卷為非選擇題。非選擇題包括簡(jiǎn)要分析題和實(shí)踐與探究題兩種題型。其中的選擇題，在四個(gè)備選答案中，只有一個(gè)最符合題意的答案（即四選一）。㈢關(guān)于考試形式及試卷結(jié)構(gòu)1.考試形式考試仍然采用開(kāi)卷、筆試形112單項(xiàng)選擇題簡(jiǎn)要分析題實(shí)踐與探究題一般組合題量分值題量分值題量分值題量分值2009年16166122(6)181(4)142010年1020242(3)141(3)12注：?jiǎn)雾?xiàng)選擇題由22題調(diào)整為12題，分值由28分調(diào)整為24分；簡(jiǎn)要分析題題量由6小問(wèn)減為3小問(wèn)，分值由18分調(diào)整為約14分；實(shí)踐與探究題仍為1題，題量由4小問(wèn)減為3小問(wèn)，分值約14分變?yōu)?2分。（2）題量與分值（變化不小）單項(xiàng)選擇題簡(jiǎn)要分析題實(shí)踐與探究題一般組合題分題分題分題分20113⑶試題的難易度(與去年要求一樣)

容易題、較易題、中等難度題分值比例仍然和以前一樣為7：2：1⑶試題的難易度(與去年要求一樣)容易題、較易題、中等難114㈣關(guān)于考查范圍和目標(biāo)要求（考什么？）1.不同年級(jí)教材內(nèi)容所占比例：

(與2009年相比變化不小)備注：一年來(lái)重大時(shí)事政治作為命題素材的試題，在試卷中要占有一定的比例。60%45%九年級(jí)25%30%八年級(jí)15%25%七年級(jí)2010年2009年教材㈣關(guān)于考查范圍和目標(biāo)要求（考什么？）1.不同年級(jí)教材內(nèi)容所占115(1)《中考說(shuō)明》中只有15個(gè)主題單元的解釋(2)《中考說(shuō)明》中知識(shí)要點(diǎn)從去年57個(gè)減到今年46個(gè)，少11個(gè)的說(shuō)明2.考試范圍：包括17個(gè)“生活主題單元”。涉及46個(gè)知識(shí)要素系列。3.考點(diǎn)變化情況：(1)《中考說(shuō)明》中只有15個(gè)主題單元的解釋116七.四熱愛(ài)生活166.了解青春期的生理變化和心理變化，掌握青春期的基本護(hù)理常識(shí)。七.三學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)135.懂得具有良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣的重要性，自覺(jué)養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。七.二關(guān)于交往104.了解文化習(xí)俗的多樣性和豐富性；學(xué)會(huì)正確對(duì)待各國(guó)、各民族的文化習(xí)俗，促進(jìn)同世界各國(guó)人民的友好交往。七.二關(guān)于交往83.學(xué)會(huì)用恰當(dāng)?shù)姆绞脚c異性同學(xué)交往。七.二關(guān)于交往62.了解愛(ài)心的表現(xiàn)形式；懂得愛(ài)不僅是一種內(nèi)心的感動(dòng)，更是一種行動(dòng)，并懂得愛(ài)是有原則的。七.一自尊自信11.了解優(yōu)良班風(fēng)的主要表現(xiàn)，懂得建立良好班風(fēng)的重要性，積極參與良好班集體的建設(shè)。2009年的所在考點(diǎn)位置2010年刪去的考點(diǎn)內(nèi)容七.四熱愛(ài)生活166.了解青春期的生理變化和心1172010年刪去的考點(diǎn)內(nèi)容2009年的所在考點(diǎn)位置7.初步了解我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的變化發(fā)展，感悟改革開(kāi)放的重要意義。七.六愛(ài)我中華248.了解我國(guó)現(xiàn)在達(dá)到的小康狀況；理解全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)途徑。七.六愛(ài)我中華259.懂得信守承諾的重要性；養(yǎng)成誠(chéng)實(shí)做人、做事講信用的好習(xí)慣。八.三學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)3410.知道我國(guó)是一個(gè)統(tǒng)一的多民族國(guó)家，自覺(jué)維護(hù)民族團(tuán)結(jié)；了解中華民族的傳統(tǒng)美德及其作用。八.六復(fù)興中華43備注：刪去共10個(gè)考點(diǎn)，另去年的第19個(gè)考點(diǎn)“學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)和控制情緒”被并到18個(gè)考點(diǎn)中了。因而現(xiàn)有的考點(diǎn)與去年相比少了11個(gè)。從去年的57個(gè)刪減成了46個(gè)。2010年刪去的考點(diǎn)內(nèi)容2009年的所在7.初步了解1182010年考點(diǎn)序號(hào)與2009年相關(guān)考點(diǎn)相比刪減或增添情況考點(diǎn)17刪去：“了解習(xí)慣的含義”考點(diǎn)19刪去：“懂得堅(jiān)強(qiáng)意志的作用”考點(diǎn)28刪去：“了解休閑的功效”考點(diǎn)35增加：特別是改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)社會(huì)的巨大變化，考點(diǎn)36增加：“知道漢字的特點(diǎn)及作用；把握中華文化的形成、特點(diǎn)及與世界文化的關(guān)系，感受中華文化的博大精深?？键c(diǎn)37增加：創(chuàng)新與挫折的關(guān)系考點(diǎn)40增加：依法治國(guó)的核心考點(diǎn)41增加：把握公民行使監(jiān)督權(quán)的重要意義考點(diǎn)42增加：了解中國(guó)特色社會(huì)主義理論體系的主要內(nèi)容(3)對(duì)部分考點(diǎn)內(nèi)容微調(diào)的說(shuō)明：2010年考點(diǎn)序號(hào)與2009年相關(guān)考點(diǎn)相比刪減或增添情況考點(diǎn)119啟示：

從刪減的部分知識(shí)要素，可以看出中考的導(dǎo)向在淡化知識(shí)目標(biāo)，突出能力立意為主的傾向，同時(shí)注重社會(huì)熱點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)心社會(huì)，樹(shù)立正確的情感、態(tài)度、價(jià)值觀。啟示：1204.目標(biāo)要求的把握：

(主要從行為動(dòng)詞上來(lái)理解)

⑴表述情感、態(tài)度、價(jià)值觀目標(biāo)的行為動(dòng)詞：

養(yǎng)成、樹(shù)立、尊重、關(guān)心、體驗(yàn)、體會(huì)、領(lǐng)悟、感悟、感受等。

⑵表述能力目標(biāo)的行為動(dòng)詞：

參與、制定、對(duì)待、解決、嘗試、運(yùn)用、理解、把握、學(xué)會(huì)、認(rèn)識(shí)等。

⑶表述知識(shí)目標(biāo)的行為動(dòng)詞：

區(qū)分、懂得、了解、知道等。4.目標(biāo)要求的把握：121舉例：不同的動(dòng)詞表達(dá)不同的目標(biāo)要求：舉例去年的目標(biāo)要求今年的目標(biāo)要求改動(dòng)原因考點(diǎn)35考點(diǎn)43與教材添加的內(nèi)容相配套學(xué)會(huì)關(guān)心社會(huì)、親近社會(huì)和服務(wù)社會(huì)和奉獻(xiàn)社會(huì)(能力)懂得關(guān)心社會(huì)、親近社會(huì)和服務(wù)社會(huì)的意義(知識(shí))了解我國(guó)民族區(qū)域自治制度的含義和意義理解我國(guó)民族區(qū)域自治制度的含義和意義體現(xiàn)關(guān)注社會(huì)熱點(diǎn)，突出思想性、時(shí)代性舉例：不同的動(dòng)詞表達(dá)不同的目標(biāo)要求：舉例去年的目標(biāo)要求今年的122㈤關(guān)于題型示例（重點(diǎn)和核心內(nèi)容）1.第一部分單項(xiàng)選擇題（共24題）按一定的標(biāo)準(zhǔn)提供了以下一些類(lèi)型的樣題：圖片漫畫(huà)類(lèi)、啟示類(lèi)、理解認(rèn)識(shí)類(lèi)、表明（說(shuō)明）類(lèi)、表格分析類(lèi)、因果類(lèi)、組合類(lèi)等。在平時(shí)的復(fù)習(xí)中，要能夠給學(xué)生一些解答選擇題的方法和技巧。如常見(jiàn)的排除法可分為:排謬法（題肢本身就是錯(cuò)誤的）、排異法(與題意無(wú)關(guān))、排倒法(如與題干的因果關(guān)系倒置的題項(xiàng))、排重法(題肢與題干變相重復(fù)、排亂法(不存在因果關(guān)系等)……㈤關(guān)于題型示例（重點(diǎn)和核心內(nèi)容）1.第一部分單項(xiàng)選擇題（1232.第二部分簡(jiǎn)要分析題（共14題）

⑴內(nèi)容涉及心理、道德、法律、國(guó)情四大板塊。

⑵材料呈現(xiàn)多樣化——如常見(jiàn)的有文字材料類(lèi)、漫畫(huà)圖表類(lèi)、圖文結(jié)合類(lèi)、活動(dòng)情景類(lèi)等。⑶問(wèn)題設(shè)置體現(xiàn)學(xué)科特點(diǎn)，設(shè)問(wèn)類(lèi)型多種多樣。如:列舉類(lèi)；說(shuō)明、表明、反映、體現(xiàn)類(lèi)（如體現(xiàn)教材中哪些觀點(diǎn)？可以得出哪些重要結(jié)論？）；概括類(lèi)；做法、措施類(lèi)；評(píng)析言行類(lèi)；辨析類(lèi)；看法、認(rèn)識(shí)、理解類(lèi)；體會(huì)、感受、感悟、收獲類(lèi)；關(guān)系類(lèi)等。2.第二部分簡(jiǎn)要分析題（共14題）⑴內(nèi)容涉及心理1243.第三部分實(shí)踐與探究題（共8題）實(shí)踐與探究題設(shè)計(jì)上，努力做到既貼近教材，又結(jié)合學(xué)生實(shí)際，重在考查學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，具有“創(chuàng)新性、實(shí)踐（探究）性、參與性、綜合性、開(kāi)放性強(qiáng)，能力要求高”的特點(diǎn)，是對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“活動(dòng)建議”的貫徹落實(shí)，已經(jīng)在很大程度上取代分析說(shuō)明題而成為試卷的“壓軸題”，因此，應(yīng)該高度重視這種新題型。。3.第三部分實(shí)踐與探究題（共8題）實(shí)踐與探究題設(shè)125本人建議：每位初三政治教師都要認(rèn)真研讀。因?yàn)轭}例的詳細(xì)分析能讓我們真正把握和吃透《中考說(shuō)明》的意圖和作用，從而領(lǐng)悟到中考可能會(huì)怎樣命題以及為什么要這樣命題，并讓我們掌握怎樣指導(dǎo)學(xué)生答題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)答題的方法和技巧。從而能真正做到有效教學(xué)。關(guān)于題例：本人建議：關(guān)于題例：126(六)關(guān)于“綜合練習(xí)”和樣卷（主體部分）中考說(shuō)明的主體部分是七份“綜合練習(xí)”和一份樣卷。這是周主任分工給編寫(xiě)組成員結(jié)合教材各冊(cè)的考點(diǎn)內(nèi)容和要求有所側(cè)重而編寫(xiě)的?！毒C合一》和《綜合二》分別側(cè)重于七年級(jí)上和七年級(jí)下，《綜合三》和《綜合四》分別側(cè)重于八年級(jí)上和八年級(jí)下，《綜合五》側(cè)重于九年級(jí)的內(nèi)容?！毒C合六》和《綜合七》以及樣卷均為綜合性模擬試卷。(六)關(guān)于“綜合練習(xí)”和樣卷（主體部分）中考說(shuō)明的主127謝謝大家！謝謝大家！128進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)，總會(huì)想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見(jiàn)的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個(gè)個(gè)手持一把，忽閃忽閃個(gè)不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹(shù)下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周?chē)芘芴瑹岬脻M(mǎn)頭大汗，不時(shí)聽(tīng)到“強(qiáng)子，別跑了，快來(lái)我給你扇扇”。孩子們才不聽(tīng)這一套，跑個(gè)沒(méi)完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過(guò)了，這時(shí)母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時(shí)這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國(guó)傳統(tǒng)工藝品，在我國(guó)已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹(shù)，制作簡(jiǎn)單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會(huì)在上面作畫(huà)。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實(shí)即今日的蒲扇，江浙稱(chēng)之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個(gè)世紀(jì)，也走過(guò)了我們的半個(gè)人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間隧道，裊2014心力衰竭課件進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)129右心房右心室左心室右心房右心室左心室130概念

心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。概念心力衰竭(heart131心力衰竭課件132心力衰竭課件133心力衰竭課件134心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。B期(pre-clinicalheartfailure,前臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀、體征。C期(clinicalheartfailure,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀、體征。D期(refractoryend-stageheartfailure,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心135心功能的分級(jí)（NYHA）

Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。

心功能的分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受136心衰1度：不能干體力活，日常生活不受影響；心衰2度：靜臥時(shí)呼吸平穩(wěn)；心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫心衰1度：不能干體力活，1376分鐘步行試驗(yàn)

輕度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：<150m6分鐘步行試驗(yàn)輕度心功能不全：426-550m138病因

1.基本病因

原發(fā)性心肌損害

心臟負(fù)荷過(guò)重2.誘因

病因1.基本病因139原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害2.心肌炎和心肌病3.心肌代謝障礙性疾病

原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害140心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓，瓣膜狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重:

心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvularinsufficiency）左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓，瓣膜141心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心臟結(jié)構(gòu)完整性被破壞：重構(gòu)、肥厚、功能失代償,出現(xiàn)心衰.原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟射血費(fèi)力心肌疲勞心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心臟結(jié)構(gòu)完整142誘因

感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病

誘因感染(infection)143病理生理

代償機(jī)制

:F-S機(jī)制，肥厚，交感興奮。體液因子的改變：交感興奮RAS激活。舒張功能不全，心肌損害和心室重塑病理生理代償機(jī)制:F-S機(jī)制，肥厚，交感興奮。144代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制

代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制145神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)146Frank-Starling機(jī)制Frank-Starling機(jī)制147

心肌肥厚

148心室重塑

心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心肌肥厚代償過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過(guò)程。

心室重塑心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心149心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管150舒張功能不全

主動(dòng)舒張功能障礙

其原因多為Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。心室肌的順應(yīng)性減退心肌肥厚

舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙151心力衰竭課件152體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml（<35pg/ml）

氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP)<300pg/ml（<125pg/ml）內(nèi)皮素（endothelin）細(xì)胞因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-

炎性細(xì)胞因子

腫瘤壞死因子體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopres153慢性心力衰竭慢性心力衰竭154

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)155左心衰竭癥狀

程度不同的呼吸困難

勞力性呼吸困難（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸（orthopnea）：夜間陣發(fā)性呼吸困難（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水腫（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血

乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀左心衰竭癥狀程度不同的呼吸困難156左心衰竭體征

肺部濕性羅音心臟體征心臟擴(kuò)大，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全

P2亢進(jìn)舒張期奔馬律（diastolicgallop）左心衰竭體征肺部濕性羅音157右心衰竭癥狀

消化道癥狀右心衰竭癥狀158右心衰竭體征

水腫頸靜脈征（jugularsign）肝大心臟體征

右心衰竭體征水腫159心力衰竭課件160

全心衰竭全心衰竭161BNP/NT-proBNP腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)

氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)BNP/NT-proBNP腦鈉肽（brainnatriu162心衰時(shí)心電圖檢查最常見(jiàn)的異常異常原因臨床意義竇性心動(dòng)過(guò)速失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動(dòng)過(guò)緩Β阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過(guò)速/房撲/房顫甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過(guò)量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD心肌缺血/梗死

冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血壓、主動(dòng)脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評(píng)估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS低電壓

肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR,99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期≥120ms并呈LBBB圖形

心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRT-P,CRT-D心衰時(shí)心電圖檢查最常見(jiàn)的異常異常原因臨床意義竇性心動(dòng)163X線檢查心影大小及外形肺淤血間質(zhì)性肺水腫（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水腫（pulmonaryalveolaredema）胸腔積液（pleuraleffussion）X線檢查心影大小及外形164心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿(mǎn)足3個(gè)條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿(mǎn)足4個(gè)條件條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF正常或輕度降低，LV無(wú)擴(kuò)大4．相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿(mǎn)足3個(gè)條件1．H165表3心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)心臟雜音踝部水腫不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過(guò)速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分）意識(shí)模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥表3心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓166對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG可能胸片BNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖疑似心衰急性起病非急性起病167診斷左心衰竭(leftheartfailure)右心衰竭(rightheartfailure)全心衰竭(totalheartfailure)診斷左心衰竭(leftheartfailure)168鑒別診斷

急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰需與心169治療目標(biāo)

防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率與住院率。治療目標(biāo)防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；170治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制—病因治療。調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制—病因治療。171一般治療生活方式管理：患者教育

體重管理

飲食管理休息與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因一般治療生活方式管理：患者教育172藥物治療藥物治療173利尿劑

通過(guò)排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。利尿劑通過(guò)排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減174心力衰竭課件175利尿劑的作用

皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管

噻嗪類(lèi)抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Ｎa

保鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑抑制髓襻升支排Na、K利尿劑的作用皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管噻嗪類(lèi)176袢利尿劑

作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，口服后2～4h達(dá)高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)3～4h。袢利尿劑作用于H177袢利尿劑呋塞米（furosemide）20～100mgqd或qod、bidpoiv.袢利尿劑呋塞米（furosemide）178噻嗪類(lèi)利尿劑

作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和Henle袢的升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR<30ml/min時(shí)作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。噻嗪類(lèi)利尿劑作用于腎遠(yuǎn)179噻嗪類(lèi)利尿劑

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

12.5～50mgqd，qod或2/Wpo噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪（hydrochlorothiazi180保鉀利尿劑

螺內(nèi)酯（aldactone）氨苯蝶啶

阿米諾利

保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（aldactone）181螺內(nèi)酯

作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿。

20mgtidpo

螺內(nèi)酯作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮182ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體ACE抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷ACE血