2022年醫(yī)學專題-古航-重度子癇前期并發(fā)癥

重度子癇前期(qiánqī)并發(fā)癥的防治第二軍醫(yī)大學附屬(fùshǔ)長海醫(yī)院古航第一頁，共六十一頁。子癇(zǐxián)前期

輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小時或隨機尿蛋白≥（+）。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來還特別注意(zhùyì)起病的孕周。

第二頁，共六十一頁。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：⑴血壓持續(xù)(chíxù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24小時或隨機蛋白尿≥（++）；⑶持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；⑷持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑸肝酶異常：血ALT或AST升高；第三頁，共六十一頁。⑹腎臟(shènzàng)功能異常：少尿（24小時尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴腹水或胸水；⑻血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水腫；⑽胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周前發(fā)病。第四頁，共六十一頁。治療(zhìliáo)原則

治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shìshí)終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。第五頁，共六十一頁。解痙首選硫酸鎂

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。

對于非重度子癇前期患者也可考慮(kǎolǜ)應用硫酸鎂。第六頁，共六十一頁。

控制子癇：

靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛞归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射(zhùshè)。

24小時硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時(I-A)。用法(yònɡfǎ)第七頁，共六十一頁。

預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：

負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(xiǎoshí)，24小時總量不超過25g。

用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。第八頁，共六十一頁。降壓(jiànɡyā)重度高血壓應降壓治療，以預防心腦血管不良事件(shìjiàn)，這是治療指南和相關文章普遍接受的觀點。中輕度高血壓應用降壓治療，沒有證據(jù)表明可以預防子癇前期發(fā)生，但有研究指出降壓治療可以減輕病情發(fā)展至重度高血壓，對胎兒預后（新生兒死亡、早產(chǎn)或低齡兒）沒有影響。第九頁，共六十一頁。降壓(jiànɡyā)指征、目標血壓重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg，應降壓治療；非重度高血壓：

收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。

孕婦無并發(fā)臟器功能損傷：目標血壓：收縮壓應控制在130～155mmHg，舒張壓應控制在80～105mmHg；

孕婦并發(fā)臟器功能損傷：目標血壓：收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證(bǎozhèng)子宮胎盤血流灌注。第十頁，共六十一頁。一般(yībān)不推薦擴容治療既往觀點：子癇前期患者擴張血容量(róngliàng)可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結局。近年觀點：隨機對照研究認為血漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結局。4第十一頁，共六十一頁。分娩時機(shíjī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時機：①小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。②孕26～28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)?dāngdì)圍生期母兒診治能力決定是否可以行期待治療。

2第十二頁，共六十一頁。③孕28～34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以(kěyǐ)考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構。④孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34～36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論。⑤孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。⑥子癇控制2小時后可考慮終止妊娠。第十三頁，共六十一頁。妊娠(rènshēn)高血壓性心臟病妊娠高血壓性心臟病伴心衰是子癇前期(qiánqī)的嚴重并發(fā)癥之一高阻低排性沒有及時診斷和治療妊娠高血壓疾病第十四頁，共六十一頁。子癇前期的液體(yètǐ)管理第十五頁，共六十一頁。子癇前期孕婦需要(xūyào)限制補液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B)子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(I-D)第十六頁，共六十一頁。麻醉時液體(yètǐ)攝入的管理

在區(qū)域阻滯/麻醉前不需要(xūyào)給予產(chǎn)婦靜脈補充固定的容量負荷

(

III-3D)第十七頁，共六十一頁。心電圖心率，心律，各種心律失常右心室肥大不完全性或完全性右束支傳導阻滯心電軸右偏P波增高或增大(zēnɡdà)，P-R間期延長第十八頁，共六十一頁。心動能的客觀(kèguān)評價心臟(xīnzàng)彩超BNP肌鈣蛋白CK-MB第十九頁，共六十一頁。2維超聲心動圖利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑ICD，CRT建立(jiànlì)診斷控制(kòngzhì)容量減緩疾病(jíbìng)進展,降低死亡率心力衰竭處理步驟醛固酮拮抗劑治療殘余癥狀地高辛BNP/NT-proBNP第二十頁，共六十一頁。減輕心臟(xīnzàng)負荷第二十一頁，共六十一頁。利尿劑緩解癥狀較其他藥迅速：數(shù)小時到數(shù)天見效唯一可以控制液體潴留的藥物其他藥物治療(zhìliáo)心力衰竭的基礎第二十二頁，共六十一頁。擴血管(xuèguǎn)藥1、擴靜脈硝酸甘油：舌下、油膏外敷(wàifū)、VD、貼膜消心痛：舌下、PO2、擴小動脈肼苯達嗪PO酚妥拉明VD3、擴動脈和靜脈硝普鈉VD哌唑嗪PO血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

第二十三頁，共六十一頁。加強心肌(xīnjī)收縮力第二十四頁，共六十一頁。(一)洋地黃(二)－受體興奮劑多巴酚丁胺VD多巴胺VD舒喘靈(2)PO

吡丁醇(2)PO(三)磷酸二酯酶(III型)抑制劑(PDEI)氨力農(nóng)VD米力農(nóng)VD(四)胰高糖素

第二十五頁，共六十一頁。急性(jíxìng)肺水腫處理(一)坐位(zuòwèi)(二)供氧消泡(三)嗎啡3～5mgiv;5～10mg皮下注射(四)速尿20～40mgiv(六)西地蘭0.4mg+25%GS20mliv(七)地米10mgiv(八)擴血管藥(九)其他第二十六頁，共六十一頁。腦溢血第二十七頁，共六十一頁。子癇:子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因(yuányīn)解釋的抽搐50%產(chǎn)前20%產(chǎn)時11-44%產(chǎn)后診斷:為臨床診斷有典型的子癇前期表現(xiàn)影像學檢查:頭顱CTMRI擴散加權成像(DWI)有助于鑒別其他疾病:

腦出血、腦梗死、大腦靜脈栓塞等第二十八頁，共六十一頁。下列現(xiàn)象(xiànxiàng)考慮顱內(nèi)出血發(fā)生在產(chǎn)后48h后的抽搐血壓不高時抽搐抽搐后有定位癥狀長時間昏迷抽搐后觀察1-2h區(qū)別子癇或腦血管意外一旦抽搐停止,孕婦(yùnfù)多在15-30min清醒,否則可發(fā)生

顱腦損傷第二十九頁，共六十一頁。腦出血的治療應由神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理不失時機的外科處理更為重要，保守治療適用于少量出血（小于30ml）注重(zhùzhòng)鎮(zhèn)靜，不宜用抑制呼吸的嗎啡類制劑。第三十頁，共六十一頁。產(chǎn)科的處理經(jīng)驗是胎兒達可存活期且胎肺已成熟、近足月、產(chǎn)程中發(fā)病或病情持續(xù)惡化(èhuà)預后不佳應行剖宮產(chǎn)分娩，且酌情先行剖宮產(chǎn)再作顱腦手術，或同時進行。第三十一頁，共六十一頁。急性(jíxìng)腎功能衰竭第三十二頁，共六十一頁。

由于妊娠期特殊的生理特點，妊娠期女性發(fā)生腎功能衰竭(shuāijié)的機會遠高于非妊娠期，產(chǎn)科腎功衰以腎前性和腎性多見。妊娠并發(fā)腎功能不全的診斷標準即腎功的評判標準存在一些爭議，需動態(tài)監(jiān)測腎功改變。第三十三頁，共六十一頁。多數(shù)患病孕婦年輕，早期診斷及及時處理，急性腎功能不全的死亡率較非孕婦低。病程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應由產(chǎn)科與腎科醫(yī)師協(xié)同處理。若48h無好轉(zhuǎn)，無論妊娠月份(yuèfèn)大小，均應結束分娩。第三十四頁，共六十一頁。預防性透析，是指在尚未發(fā)生明顯的電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)及尿毒癥前施行，適用于胎兒尚未成熟，需要延長妊娠者。治療性透析，用于保守治療效果欠佳的重癥患者，通過透析糾正高血鉀、低血鈉、體液超負荷、嚴重酸中毒或氮質(zhì)血癥，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。第三十五頁，共六十一頁。一般認為妊娠合并腎功不全者宜在33－36周終止妊娠，以減少(jiǎnshǎo)繼續(xù)妊娠對母兒的危險。在妊娠任何時期，確診急性腎功能不全，應于24～48h內(nèi)終止妊娠。第三十六頁，共六十一頁。HELLP綜合征第三十七頁，共六十一頁。命名(mìngmíng)1982年Weinstein溶血（hemolysis)肝酶升高(shēnɡɡāo)（elevatedliverenzymes)血小板減少（lowplatelets）第三十八頁，共六十一頁。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。有先兆子癇體征的任何(rènhé)病人血常規(guī)和肝酶測定第三十九頁，共六十一頁。（一）診斷1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，膽紅素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清結合珠蛋白<25mg/dL；2.肝酶升高(shēnɡɡāo)：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L；3.血小板減少：血小板計數(shù)<100×109/L。第四十頁，共六十一頁。LDH升高和血清結合珠蛋白降低(jiàngdī)是診斷HELLP綜合征的敏感指標，常在血清未結合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。第四十一頁，共六十一頁。完全性三項均異常部分性二項異常美國Temessee大學標準(biāozhǔn)：血小板減少、溶血或肝酶升高任何一項第四十二頁，共六十一頁。妊娠晚期(wǎnqī)肝病的臨床特征AFLP伴有肝損害(sǔnhài)的子癇前期HELLP綜合癥三者之間有些癥狀重疊40％的急性脂肪肝可出現(xiàn)(chūxiàn)子癇癥狀少數(shù)者尚有HELLP綜合癥的實驗室改變第四十三頁，共六十一頁。（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A)。在按重度子癇前期(qiánqī)治療的基礎上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：第四十四頁，共六十一頁。1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計數(shù)①＞50×109/L且不存在過度失血或者(huòzhě)血小板功能異常時不建議預防性輸注血小板或者(huòzhě)剖宮產(chǎn)術前輸注血小板(Ⅱ-2D)；第四十五頁，共六十一頁。②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)；③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降(xiàjiàng)或者存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。第四十六頁，共六十一頁。2.適時終止妊娠（1）時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。只有當胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療單位進行期待(qīdài)治療(Ⅱ-2C)。（2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征(Ⅲ-B)。第四十七頁，共六十一頁。（3）麻醉：血小板計數(shù)>75×109/L，如無凝血功能紊亂和進行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療：目前尚無足夠證據(jù)評估血漿置換或者(huòzhě)血液透析在HELLP治療中的價值(Ⅲ-I)。第四十八頁，共六十一頁。胎盤(tāipán)早期剝離第四十九頁，共六十一頁。第五十頁，共六十一頁。前置(qiánzhì)胎盤大出血的臨床預測宮頸管的長度：通過(tōngguò)陰道超聲測量宮頸管長度以預測<34周孕婦因大出血急診剖宮產(chǎn)手術的風險，宮頸長度小于3cm將會增加出血。胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤，如果在胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風險是其它類型前置胎盤的10倍。第五十一頁，共六十一頁。胎盤植入的處理(chǔlǐ)建議產(chǎn)科超聲是診斷胎盤植入的主要手段(shǒuduàn)，結果不確定或是懷疑有胎盤植入時，使用MRI有助于診斷（Ⅲ－B）處理產(chǎn)時嚴重出血所需設備和資源極其重要，產(chǎn)前高度懷疑為胎盤植入時，可以接受計劃性早產(chǎn)（Ⅱ2－B）第五十二頁，共六十一頁。

術中嚴密腹腔(fùqiāng)和陰道出血量，及早輸注血制品，擴容，增加氧攜帶能力，糾正凝血因子至正常，能夠減少圍手術期的并發(fā)癥（Ⅱ－B）已行外科治療，但仍持續(xù)盆腔內(nèi)出血，在血液動力學穩(wěn)定的情況下行動脈栓塞，對于血流動力學不穩(wěn)定的病人，不適合從手術室轉(zhuǎn)運去完成栓塞治療（Ⅱ－B）第五十三頁，共六十一頁。凝血功能障礙第五十四頁，共六十一頁。輸血(shūxuè)時機對何時輸血有爭議有研究表明(biǎomíng)：HCT﹤0.24或HB﹤8g應輸血HCT在0.27－0.33，病死率最低評估輸血的指征，二者缺一不可：當前的紅細胞壓積進一步失血的危險性第五十五頁，共六十一頁。休克(xiūkè)指數(shù)脈率/收縮壓