呼吸衰竭診療方案

呼吸衰竭診療方案診斷要點主要是缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。呼吸困難、發(fā)纟甘?？捎猩窠?jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)嗜睡、抽搐、意識喪失甚至昏迷等。心慌、心動過速常見,有時可伴有心絞痛。嚴(yán)重、持續(xù)呼吸衰竭可導(dǎo)致上消化道出血、尿量減少、水鈉潴留、水腫甚至急性腎衰。動脈血氣分析示PaO2低于8kPa(60mmHg),伴或不伴有PaCO2高于6.65kPa(50mmHg)。治療方案預(yù)案1：通暢氣道、緩解痙攣0.5*沙丁胺醇溶液霧化吸入。氨茶堿0.25~0.5g生理鹽水250ml靜脈滴注甲潑尼龍40?80mg生理鹽水100ml靜脈滴注a-糜蛋白酶10萬U慶大霉素8萬U地塞米松5mg注射用水20ml霧化吸入預(yù)案2：抗感染治療經(jīng)驗性治療時應(yīng)首先選用喳諾酮類或氨基糖廿類聯(lián)合下列藥物之?①抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（如頭如他嚏、頭拖哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等）；②廣譜p-內(nèi)酰胺類/8-內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭拖哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯類（如亞胺培南）；④必要時聯(lián)合萬古霉素（針對MRSA）；⑤當(dāng)估計真菌感染可能性較大時應(yīng)選用有效的抗真菌藥物。有條件者應(yīng)盡快行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，明確致病菌和選用敏感有效的抗生素。但是必須明確痰培養(yǎng)的結(jié)果并不完全代表肺部感染病原菌。所以對于痰培養(yǎng)的結(jié)果一定也要結(jié)合病史、臨床綜合分析判斷。預(yù)案3：呼吸中樞興奮劑尼可剎米1.125g洛貝林9mg5%葡萄糖液（或0.9生理鹽水）500ml靜脈滴注說明①應(yīng)用呼吸興奮劑時要密切觀察患者的神志改變，呼吸頻率、幅度和節(jié)律，定時復(fù)查動脈血氣。如出現(xiàn)皮膚瘙癢、煩躁等副反應(yīng)，須減慢滴速。若經(jīng)24h未見效或出現(xiàn)肌肉抽搐等反應(yīng)，則應(yīng)停用，此時應(yīng)改換機(jī)械通氣。呼衰患者通氣若因中樞抑制為主，呼吸興奮劑療效較好；例如慢性阻塞性肺病呼衰時，因支氣管-肺病變、中樞反應(yīng)性低下或呼吸肌疲勞而引起低通氣量，此時可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。而肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者，則呼吸興奮劑不宜使用。應(yīng)用呼吸興奮劑時，必須盡可能地減輕胸、肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷，如分泌物的引流、支氣管解痙劑的應(yīng)用、消除肺間質(zhì)水腫和其他影響胸肺順應(yīng)性的因素。否則應(yīng)用呼吸興奮劑會增加呼吸功和耗氧量，加速呼吸肌疲勞,使呼衰進(jìn)一步惡化。在呼吸道通暢條件下，如呼吸停止，應(yīng)立即做人工呼吸(包括口對口人工呼吸、手控簡易呼吸囊人工通氣等)。如發(fā)生心臟驟停，還應(yīng)予體外心臟按摩等有關(guān)心肺復(fù)蘇的搶救措施。呼衰診斷明確后應(yīng)進(jìn)一步明確原發(fā)病的診斷。呼吸道通暢條件下，維持適當(dāng)?shù)耐夂臀鯘舛仁呛羲ブ委煹年P(guān)鍵。而原發(fā)病的治療是呼衰治療的根本。臨床醫(yī)師對慢性呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，以下標(biāo)準(zhǔn)可供臨床參考：a.PaC02進(jìn)行性升高，或較緩解期明顯升高且絕對值超過70~80mmHg;b.嚴(yán)重的低氧血癥，合理氧療后，PaCO2<40mmHg;c.呼吸頻率>35次/min,或出現(xiàn)呼吸抑制；d.并發(fā)肺性腦病。氧療的方法慢性呼吸衰竭病人臨床上最常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量l~3L/minz其吸氧濃度(FiO2)=21%+4%X(1~3)=25*~33%。有條件者也可用面罩吸氧。吸氧濃度：對于慢性呼吸衰竭應(yīng)采用控制性氧療，其吸氧濃度通常為25%~33%o對于I型呼吸衰竭病人吸氧濃度可適當(dāng)提高，盡快使PaO2>60mmHgz但一般也不超過40*。對于II型呼吸衰竭病人，宜從低吸氧濃度開始，逐漸加大吸氧濃度，一般不超過33*。其最終目標(biāo)是PaO2>60mmHgo而對升高的PaCO2沒有明顯加重趨勢。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的治療：原則上不需要補(bǔ)堿性藥物。但是當(dāng)pH<7.20時，為了減輕酸血癥對機(jī)體的損害，能夠適當(dāng)補(bǔ)5導(dǎo)碳酸氫鈉，一次量為40?60ml,以后再根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果酌情補(bǔ)充。只要將pH升至7.20以上即可。當(dāng)呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒時，補(bǔ)堿量可適當(dāng)加大，在pH<7.20時，一次補(bǔ)5%碳酸氫鈉量可控制在80?100m丄，以后再根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果再酌情處理。只要病人尿量500ml/d以上，常規(guī)補(bǔ)氯化鉀3.0-4.5g/d,牢記見“見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無尿不補(bǔ)”的原則。應(yīng)注意二氧化碳不要排出過快，特別是機(jī)械通氣治療時，避免二氧化碳排出后堿中毒的發(fā)生。慢性呼吸衰竭病人因為缺氧、二氧化碳潴留以及使用糖皮質(zhì)激素和氨茶堿等因素，?？刹l(fā)消化道出血。其防治原則為病因治療和對癥治療：a.盡快糾正缺氧和解除二氧化碳潴留；b.應(yīng)慎用或禁用對胃腸道有刺激的藥物或食物；c.預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑，如氫氧化鋁凝膠、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑以控制胃液酸度，減少出血機(jī)會；d.對有消化道出血先兆者，及早安置胃管，先抽盡胃