骨傷科跟師筆記

..骨傷科跟師筆記筋出槽：筋都有其相對(duì)的固定解剖位置,由于損傷或體位改變的關(guān)系,筋的位置〔槽發(fā)生改變,并出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀,甚至影響到全身的活動(dòng)功能的協(xié)調(diào)者,稱之為筋出槽。骨錯(cuò)縫：骨與骨之間靠臼或縫隙相連,通過(guò)軟組織〔肌腱、韌帶、軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌肉及滑液囊的維系而穩(wěn)定有序,由于外力損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等原因而使骨縫發(fā)生錯(cuò)亂、絞雜從而出現(xiàn)功能異常者稱為骨錯(cuò)縫。無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)改變指征〔如X線征,如一過(guò)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、胸部岔氣、骶骼關(guān)節(jié)扭挫傷、腰椎鉤椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、胸肋關(guān)節(jié)絞雜、第五胸椎綜合征、脊椎后關(guān)節(jié)紊亂等。但個(gè)別顯型病例亦可拍攝到錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)X線征,例如腰滑膜嵌頓拍45°斜位〔同側(cè)可見(jiàn)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)隙〔縫。筋出槽與骨錯(cuò)縫的關(guān)系：筋出槽一般可以自行恢復(fù)解剖位置,而骨錯(cuò)縫常須手法糾正才能整復(fù)。筋出槽可以單發(fā),但有骨錯(cuò)縫必然伴隨筋出槽,而筋出槽久之可引起骨錯(cuò)縫。因此臨床上常將筋出槽、骨錯(cuò)縫合并診斷。因?yàn)殡y以一一對(duì)應(yīng)西醫(yī)病名,而暫存如是診斷,有利臨床骨傷的診療實(shí)施。診斷有損傷史,但無(wú)明顯暴力傷害,常于體位改變、持續(xù)勞損或年老體弱或無(wú)力型體格發(fā)生。臨床癥狀:疼痛、局郭活動(dòng)不順暢,個(gè)別癥狀明顯者會(huì)出現(xiàn)劇痛。但多酸痛、粘滯痛、隱痛為主,試圖改變體位尋找舒適的無(wú)痛位而出現(xiàn)特殊體征,常于發(fā)病數(shù)天而就診。無(wú)腫脹、畸形、紅熱癥狀,偶有并發(fā)于感冒、勞累、久臥之后。X線檢查：無(wú)明顯x線征。血液生化檢查：正常。<血沉、白細(xì)胞均不高>體征檢查：功能障礙,但無(wú)神經(jīng)放射痛征,壓痛點(diǎn)與痛感點(diǎn)分離,反覆檢查壓痛出現(xiàn)離散現(xiàn)象,自身健側(cè)對(duì)照可鑒別。鑒別診斷：二頭肌長(zhǎng)頭滑脫。髕骨脫位、肩關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)痛：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、急?性肌筋膜炎、皮神經(jīng)炎、淋巴結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。腰肌勞損、梨狀肌損傷綜合征、腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥。孕婦三個(gè)月左右下腰痛。治療手法整復(fù)：可選擇推拿、按、摩、滾、搖、扳、拍等法進(jìn)行局部松解、整復(fù)其錯(cuò)位的筋骨。手法是其治療最佳的手段。固定：一般不需固定,可建議避免大動(dòng)作,重體力活動(dòng),休息3天左右即可,在一個(gè)月內(nèi)注意適當(dāng)防護(hù)。用藥：可外用洗傷或熱敷,涂擦外用正骨水或XX白藥噴霧劑等,對(duì)皮膚無(wú)刺激作用的藥水。內(nèi)服藥可辨證處方,如柴葛解肌湯等。練功：可于治療后采用與手法治療相類似的運(yùn)動(dòng)方式練習(xí),每組12次左右為宜,每日一趟,每趟4組。治療的評(píng)價(jià)絕大部分的筋出槽、骨錯(cuò)縫可于日久自愈,但易引發(fā)功能減退。手法治療有效,但不像關(guān)節(jié)脫位那樣立竿見(jiàn)影,常于手法整后幾分鐘自覺(jué)好轉(zhuǎn),并于第2天有明顯療效,因此建議當(dāng)天不應(yīng)做其它太多樣的治療,給予1-3天的時(shí)間恢復(fù)為好。舉例說(shuō)明：?6.1髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎〔髖部筋出槽?6.1.1診斷：以14-40歲男性多見(jiàn),常為瘦小體質(zhì),髖部活動(dòng)受限,無(wú)明顯疼痛,休息不能緩解數(shù)天而就診,X線正常。?6.1.2手法：仰臥位屈髖屈膝90°,醫(yī)者用肘拔伸1－3分鐘。?〔1內(nèi)收活動(dòng)3次,然后繼續(xù)屈髖屈膝,外展接近至床面漸伸至0°位。?〔2囑自主屈伸髖關(guān)節(jié)3-5次,無(wú)障礙。?〔3醫(yī)者將患肢屈髖屈膝,然后被動(dòng)伸直1次〔慢。?〔4醫(yī)者將患肢屈髖屈膝,然后被動(dòng)伸直3次〔快。6.1.3紅外線照射或薰洗20分鐘。6.1.4囑休息避免負(fù)重3－7天。?6.2胸肋關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫?6.2.1診斷：18－48歲女性多見(jiàn),常于晨起自覺(jué)胸悶,上肢活動(dòng)乏力,上舉時(shí)胸助關(guān)節(jié)處疼痛,應(yīng)與肋間神經(jīng)痛鑒別。?6.2.2手法：坐位,醫(yī)者帶動(dòng)患者雙手向內(nèi)交叉于胸前,然后于交叉位上舉過(guò)頭,雙手置于腦后,搬雙肘向后展肩同時(shí)用膝頂患者胸椎〔T5為主,使之?dāng)U胸1次,然后將雙手從頭后向外于體例放下,可重覆1-2次。?6.2.3注意：手法宣輕巧,避免拉傷肩部腱袖。?6.3胸部岔氣?6.3.1診斷：未充分準(zhǔn)備時(shí),突然用力搬重物或不慎背部被沖擊或猛然轉(zhuǎn)身而出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶不適。?6.3.2手法：<1>理順胸背部肌肉?〔2患者取坐位,醫(yī)者雙手搬肩臂部,膝頂于背部〔肩胛內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)連線處,向后提拉雙臂,使之展胸1次。?〔3雙肩擠搖5-6次。?〔4點(diǎn)前心穴1-3分鐘〔拇指點(diǎn),向上推至天突。?〔5仰臥屈臂壓胸1次,側(cè)壓1次,斜壓1次,并提托放下震背一次。?〔6背部拍擊法〔空掌拍1-3分鐘。?6.4第五胸椎綜合征〔背部骨錯(cuò)縫?6.4.1診斷：背部反覆發(fā)作,T5突起明顯,壓痛〔棘突、上、旁以年輕男性多見(jiàn)。?6.4.2手法〔1坐位膝頂展胸法1次。?〔2旋背推棘法〔左右2次。?〔3俯臥壓背3遍。?6.5骶骼關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫?6.5.1診斷：于提重物或下蹲作業(yè)時(shí),突感一側(cè)骶骼關(guān)節(jié)彈響而扭傷,活動(dòng)受限,檢查"4"字試驗(yàn)〔+>。?6.5.2手法：〔1仰臥位,屈髖屈膝位,一手握踝,一手扶膝下壓,可有彈響聲。?〔2俯臥位,托腿后伸,一手切壓骶骼部,向后扳髖帶動(dòng)髖骨向背側(cè)伸1次。?6.6腰椎滑膜嵌頓〔腰部骨錯(cuò)縫?6.6.1診斷：好發(fā)于18-38歲年輕瘦長(zhǎng)體形男性。多于晨起下地穿鞋時(shí),突發(fā)腰部劇痛,特殊體位絞鎖,于扶腰彎向一側(cè),無(wú)法坐下及躺下而就診,X線無(wú)明顯異常。?6.6.2手法：〔1俯臥,腹部墊枕,雙人于肩腋一雙踝牽引1-3分鐘。?〔2點(diǎn)按痛點(diǎn)〔肘按法1-2分鐘。?〔3點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。?〔4腰部斜扳左右各1次。?〔5俯臥于患處紅外線照射20分鐘。?6.6.3藥物：桃紅四物湯4g、金鈴子散2g/tid×3。?6.7腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥<后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫>?6.7.1診斷:腰痛反復(fù)發(fā)作,平腰畸形,腰肌痙攣,棘突偏歪。多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員及腰部作業(yè)者,常由腰椎急性扭挫傷或勞損未得到及時(shí)治療,反復(fù)發(fā)作而然。X線可見(jiàn)后關(guān)節(jié)退行性變化。?6.7.2手法：〔1推揉：疊掌推法3-5分鐘。?〔2肘點(diǎn)L3橫突1-3分鐘,肘刮法1次。?〔3拍擊法、壓法各1遍。?〔4腰部斜扳、伸腰3次,伸腿3次。?〔5俯臥點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。?〔6腰部空提法1-3分鐘。?6.7.3藥物：大活絡(luò)丹1＃Bidx15?6.7.4練功：腰背、腹肌鍛煉鏈20次×4組,×Qn×30?7小結(jié)：?筋出槽、骨錯(cuò)縫是一種骨關(guān)節(jié)順應(yīng)性差,功能障礙為特點(diǎn),但沒(méi)有明顯的解剖結(jié)構(gòu)改變指標(biāo)的臨床癥候群。通過(guò)手法治療效果明顯,但有時(shí)于數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā),若配合功能作業(yè)訓(xùn)練,可以得到有效的預(yù)防。臨床應(yīng)注意鑒別診斷,手法應(yīng)用以輕巧為主,即使未經(jīng)治療亦可一段時(shí)間休息而好轉(zhuǎn),但復(fù)發(fā)率高,練功療法有治本固元的作用,應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行正確鍛煉。骨傷科跟師筆記坊間一般人都將正骨理解為整脊,放松按摩理解為理筋。如果整脊并配合按摩放松認(rèn)為就是正骨理筋。筋骨并重。而其中又有些人認(rèn)為整脊省力費(fèi)時(shí)少。就是搬幾下或壓幾下。而按摩費(fèi)時(shí)費(fèi)力。所以以整脊為主按摩為輔。而自稱以正骨為主,理筋為輔。并言骨正筋自柔。此皆主觀之理解。所謂正骨,就是將偏歪的骨頭糾正。所謂理筋就是將紛亂錯(cuò)位的軟組織理順。現(xiàn)在人多受西醫(yī)局部觀影響,認(rèn)為整脊就是正骨。豈知脊椎偏歪并非頭痛醫(yī)頭,腳疼醫(yī)腳那么簡(jiǎn)單。比如頸椎偏歪,相應(yīng)的一二肋骨,鎖骨也乃至更遠(yuǎn)的骨頭必然會(huì)偏歪。我們知道頸椎有斜角肌、胸鎖肌連于一二肋骨和鎖骨。如果頸椎偏歪勢(shì)必會(huì)通過(guò)肌肉帶動(dòng)這些骨頭偏歪。而提肩胛肌而連接肩胛與上位頸椎。所以肩胛骨有問(wèn)題,頸椎也一定會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。所以患者往往表現(xiàn)在頸肩難受。與其說(shuō)頸椎病,不如說(shuō)是頸肩病?？梢?jiàn)西醫(yī)所謂的整脊太局限化。沒(méi)有整體觀。同理腰椎也然。所以這也是強(qiáng)調(diào)正骨反對(duì)整脊的原因之一。然后再說(shuō)理筋。由于真正掌握理筋技術(shù)的人如鳳毛麟角。所以可以說(shuō)絕大多數(shù)人所理解的理筋都不正確。醫(yī)宗金鑒中講,十二筋經(jīng)之羅列序?qū)?又各不同。故必素知其體相,識(shí)其部位,一旦臨證,機(jī)觸于外,巧生于內(nèi),手從心轉(zhuǎn),法從手出。由于筋的概念是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的東西。很難用西醫(yī)理論解釋。在現(xiàn)代人看來(lái),十二筋經(jīng)和十二筋脈一樣。都是不可知的。然而我們從醫(yī)宗金鑒與筆者所學(xué)來(lái)看。十二筋經(jīng)是可摸知的。是真真實(shí)實(shí)可摸到的。筆者認(rèn)為可不可以這樣解釋。所謂的筋轉(zhuǎn),筋翻。筋離。筋合。筋出槽等是否可以理解為由于外傷,勞損,風(fēng)寒濕,以及內(nèi)臟病變等原因。而使其通行經(jīng)絡(luò)上的軟組織發(fā)生紊亂。而理筋就是將這些軟組織調(diào)整理順。而使其內(nèi)外經(jīng)脈暢通,筋骨內(nèi)臟功能得到恢復(fù)。而很多人將按摩等同于理筋,認(rèn)為理筋費(fèi)力見(jiàn)效慢。殊不知理筋也非常省力,一般只要摸著筋的翻轉(zhuǎn)輕輕繞幾圈筋便理順。而且只要能找到真正的病因多可立桿見(jiàn)影其。還有人以整脊為主,懶的按摩放松肌肉,自認(rèn)為其為重骨不重筋,以骨調(diào)筋。其實(shí)連筋都不知為何物,如何調(diào)。有人認(rèn)為自己既按摩松懈軟組織,又整脊。便認(rèn)為是筋骨并重。其實(shí)如果真正懂得什么是筋出槽就會(huì)明白。筋骨是一整體。骨錯(cuò)轉(zhuǎn)的方向會(huì)影響到筋的翻轉(zhuǎn)。反之亦然。在診斷時(shí),要二者相互應(yīng)證。通過(guò)筋的翻轉(zhuǎn)和骨的錯(cuò)縫來(lái)判斷筋骨是如何旋轉(zhuǎn)錯(cuò)縫的。同理,在治療中要通過(guò)骨的歸位來(lái)調(diào)整筋的旋翻出槽,通過(guò)筋的回槽來(lái)調(diào)整骨的錯(cuò)縫。二者如一。并不能割裂的分開(kāi)。也沒(méi)有重那個(gè)輕那方之理。當(dāng)然也沒(méi)有以何為主之理。另外,除了筋骨外還有筋骨和內(nèi)臟的關(guān)系。由于十二筋脈連通內(nèi)臟。筋經(jīng)又與十二筋脈相通。所以筋經(jīng)問(wèn)題會(huì)牽連到內(nèi)臟。內(nèi)臟問(wèn)題要牽連到筋骨。所以有些久病的筋骨問(wèn)題要通過(guò)調(diào)整肝腎等內(nèi)臟來(lái)調(diào)理才能見(jiàn)效。骨傷科跟師筆記頸椎復(fù)位手法

一．臥位成角定點(diǎn)復(fù)位法

〔一人員：1人即可,不需助手

〔二優(yōu)點(diǎn)：

1.患者平臥,心理平靜,有安全感；

2.頸部伸肌及屈肌均完全放松。<坐位時(shí)總有部分肌肉不能完全放松>

3.由于床面限制,旋轉(zhuǎn)角度最大不會(huì)超過(guò)45’,不易失手,不易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。

〔三程序：手力牽引一成角調(diào)節(jié)--旋轉(zhuǎn)復(fù)位

1．手力牽引

方法：雙手頜一枕牽引,持續(xù)數(shù)分鐘。<利用患者體重作反牽引力>

目的：

<1>頸肌屬橫紋肌<隨意肌>,特點(diǎn)是可隨意支配而自由收縮,但易于疲勞。手力持續(xù)牽引之目的是使頸肌產(chǎn)生疲勞,以消除病理性痙攣,使其失去抵抗,以利頸椎復(fù)位。

<2>持續(xù)牽引,使頸部?jī)蓚?cè)肌肉均保持在均衡的被動(dòng)拉伸狀態(tài),整個(gè)頸椎各椎體猶如被"肌性小夾板"保護(hù)固定,小關(guān)節(jié)處于閉鎖穩(wěn)定狀態(tài),不致因復(fù)位手法而任意移位。

2．成角調(diào)節(jié)：

成角：上段<C1-2>：略低頭<0-15度>

中段〔C3-5：輕度屈頸〔15-35度

下段〔C6_7：中度屈頸<35-50度>

3．復(fù)位手法：

令患者輕輕自動(dòng)側(cè)向轉(zhuǎn)頭至最大限度。術(shù)者一手手掌托住枕部,拇指輕輕定位于患椎橫突部<勿須用力按壓或推頂!>另一手扶持下頜,雙手協(xié)調(diào)調(diào)整屈頸度數(shù),使成角落于患椎<指下會(huì)感到受力支點(diǎn)>,再將下頜繼續(xù)向一側(cè)輕巧用力,頓挫旋轉(zhuǎn),并向后上方輕輕提拉-下,即可聞及"咔嚓"聲響〔拇指下可同時(shí)有關(guān)節(jié)滑動(dòng)到位之感覺(jué),復(fù)位即告成功。其余患椎可按同法逐--復(fù)位矯正。

〔四機(jī)理：

1．由于低頭或屈頸,使相應(yīng)頸椎節(jié)段曲折成角,該部頸肌松馳,失去拉伸力,相應(yīng)椎體暫時(shí)失去保護(hù)而處于失穩(wěn)狀態(tài),給該部手法復(fù)位創(chuàng)造了條件。<而其他不需復(fù)位之椎體仍在牽引保護(hù)之下,仍處于穩(wěn)定狀態(tài)>。

2．根據(jù)患椎所處位置高低,由低頭及屈頸之度數(shù)來(lái)決定成角落點(diǎn)部位,<椎體高位一低位,屈頸度數(shù)小一大>,醫(yī)者可根據(jù)需要靈活調(diào)整選擇。

〔五體會(huì)：

1．患者仰臥,平靜放松,有安全感,能較好配合。

2．頸肌放松,術(shù)者不需用過(guò)大暴力去克服因某些部位肌肉緊張而產(chǎn)生的抵抗,因而患者無(wú)痛苦。

3．屈頸成角于患椎,目的是使該椎體各關(guān)節(jié)處于失穩(wěn)狀態(tài),因而只需輕輕旋轉(zhuǎn)／提拉,即可復(fù)位,符合生物力學(xué)要求且能事半而功倍。

4．其他體位下<如坐位>,某些節(jié)段<如中段>復(fù)位較易成功,而某些節(jié)段<如枕一C1-2,C6-7—T1>則復(fù)位往往較難。若欲達(dá)完全復(fù)位,則常常需用較大力量,并需輔以拇指／食指等用力頂推患椎,患者既感疼痛不適,術(shù)者也易因用力過(guò)猛而失手,若旋轉(zhuǎn)過(guò)度,則可造成損傷,安全系數(shù)相對(duì)較小。

5．某些坐位復(fù)位手法,有時(shí)需使頭頸部處于后仰狀態(tài),但若遇有頸椎間盤突出尤其是有脊髓一硬膜囊受壓的患者,此種體位下再旋轉(zhuǎn)頸椎,因椎體后緣剪力過(guò)大,?？稍斐芍卮笠馔?危險(xiǎn)性較大。故應(yīng)視為禁忌體位、禁忌手法。

6．本法自始至終均使頸椎處于牽引狀態(tài)下,有利于減輕神經(jīng)根之壓迫,操作中不會(huì)加重癥狀,比較安全。

7．臥位成角定點(diǎn)復(fù)位法可根據(jù)需要自上而下,對(duì)任何--個(gè)<或--組>患椎進(jìn)行準(zhǔn)確定位,復(fù)位成功率高,患者-般無(wú)痛苦,也不易造成意外傷害。

8．一般情況下,患側(cè)在下,先行復(fù)位,然后健側(cè)同法調(diào)整,以求兩側(cè)平衡。

9．在進(jìn)行手法復(fù)位時(shí),應(yīng)把頸椎當(dāng)作一個(gè)整體來(lái)調(diào)整,而不應(yīng)僅局限于某一兩個(gè)椎體單純進(jìn)行復(fù)位。另外,整個(gè)脊柱也應(yīng)該看成是一個(gè)整體,而不應(yīng)把眼光僅僅局限于頸椎、胸椎或腰椎某一局部節(jié)段來(lái)看待。

〔附：順便介紹幾種比較流行的手法供參考

二．拇指推壓旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：<以棘突左偏為例>

〔一體位：患者坐位,醫(yī)者站立于患者身后,胸部抵住并固定患者背部,勿使其傾斜移動(dòng)。〔二手法：醫(yī)者左手拇指抵住左偏之棘突部位。其余四指向上扶住患者枕后頭部,右手掌托住患者下頜部,令患者低頭45‘,再將頭向左側(cè)傾斜45‘,此時(shí)右手順勢(shì)將患者下頜部轉(zhuǎn)向右側(cè),待頭部轉(zhuǎn)動(dòng)至最大限度時(shí),醫(yī)者兩手協(xié)調(diào)用力,右手向右上方以輕巧之力頓挫旋轉(zhuǎn)提拉,左手拇指同時(shí)稍用力將左偏之棘突向?qū)?cè)推壓,此時(shí)即可聞及復(fù)位聲響,術(shù)畢。三．肘抱下頜旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：<以棘突左偏為例>

〔一體位：患者坐位,醫(yī)者站立于患者身后,胸部抵住患者背部,勿使傾斜。

〔二手法：醫(yī)者拇指抵住左偏之患椎棘突,然后令患者低頭30’,醫(yī)者右手肘部自患者前方托住其下頜,手掌伸向左耳后部抱住患者枕后部,并徐徐將患者下頜轉(zhuǎn)向右側(cè),當(dāng)達(dá)到最大限度時(shí),再以一輕巧之力繼續(xù)向右上方頓挫提旋,左手拇指同時(shí)將左偏之棘突向?qū)?cè)推壓,此時(shí)即可聞復(fù)位聲響,術(shù)畢。四．推頭拉頸側(cè)扳法體位：患者坐位,醫(yī)者站于患者一側(cè)。

手法：醫(yī)者一手掌抱扶于患者對(duì)側(cè)頸椎,另一手掌壓住患者近側(cè)耳顳部,兩手協(xié)調(diào)用力,反向頓挫推-拉<提>,聞及響聲,復(fù)位成功。

注意：此法對(duì)老幼體弱及骨質(zhì)疏松者不宜采用。

五．臥位搖正法：〔一體位：分仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位三種,根據(jù)患椎偏移方向,決定取何種臥姿。

〔二手法：醫(yī)者坐于床頭,兩手協(xié)調(diào)進(jìn)行側(cè)方或前、后方向擺動(dòng)頭頸部,完成復(fù)位

胸椎復(fù)位手法由于胸廓結(jié)構(gòu)特殊,胸椎后方除了有一對(duì)后小關(guān)節(jié)外,還有肋—椎關(guān)節(jié),肋—橫突關(guān)節(jié)等,加上肋骨的支撐作用及胸骨的固定作用,使胸椎的穩(wěn)定性大大增強(qiáng),但各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度則較頸、腰椎明顯減小<屬微動(dòng)關(guān)節(jié)>,因此由于外傷勞損、風(fēng)寒濕邪致軟組織炎癥、粘連及體位不良等,一旦導(dǎo)致胸椎椎體偏歪錯(cuò)位,其復(fù)位矯正的難度亦較頸、腰椎要大得多。

另一方面,胸段脊神經(jīng)及脊柱前方之交感神經(jīng)鏈<叢>分布范圍廣泛,不但包括軀干,而且大部分胸腹腔臟器均受其支配,因此,胸椎不同節(jié)段病變還可造成呼吸、消化、循環(huán)等多系統(tǒng)、多臟器的復(fù)雜病變,形成所謂"脊柱相關(guān)疾病",容易給臨床診斷工作帶來(lái)復(fù)雜性和增加治療上的難度。

由此,我們認(rèn)為,胸椎<及其他節(jié)段椎體>的整脊復(fù)位手法乃成為治療許多脊柱相關(guān)內(nèi)臟疾病的重要手段。但由于胸椎屬微動(dòng)關(guān)節(jié),復(fù)位難度較大,因此,臨床上,我們常常聯(lián)合采用兩種以上手法,以達(dá)到完全復(fù)位之目的。在許多情況下,還首先要對(duì)明顯疤痕、粘連的組織進(jìn)行必要的針刀松解,在此基礎(chǔ)上再施以手法復(fù)位,兩者相互配合,相輔相成,則可明顯縮短療程,提高療效。

骨傷科跟師筆記常用手法：一．俯臥疊掌推按法：

〔一體位：采用頭端挖有窗洞之治療床<洞徑150mm>,患者俯臥位,口鼻置于洞中,以利呼吸。胸下可墊薄枕,兩臂平放于身體兩側(cè),可使全身肌肉放松。醫(yī)者站于患者頭端〔順式,或尾端一側(cè)〔逆式。

〔二手法：醫(yī)者雙掌重疊,掌根置于胸椎棘突上,與皮膚成60‘角,先令患者吸氣,然后屏住‘氣,醫(yī)者趁機(jī)短促用力,頓挫地向前下方推按,并沿脊柱有節(jié)奏地自上而下<順式>,或自下而上<逆式>地邊推按邊移動(dòng)手掌。對(duì)偏歪錯(cuò)位之椎體則應(yīng)作重點(diǎn)按壓。說(shuō)明：

1、一些流行手法多令患者吸氣后再呼氣,或吸氣后突然咳嗽呼氣,當(dāng)呼氣盡時(shí)醫(yī)者突然用力向下按壓。作者經(jīng)研究后對(duì)此加以改進(jìn)。即令患者吸氣后憋住氣,再按壓。理由是：我們認(rèn)為,肺吸足氣后憋住,猶如輪胎打足了氣,才能經(jīng)受得住外力按壓,且內(nèi)外反向作用力恰好交匯于背部胸壁<猶輪胎壁>,才能達(dá)到使胸椎復(fù)位之目的。如果呼氣盡再用力按壓,則此時(shí)肺被相對(duì)壓縮變實(shí),醫(yī)者按壓之外力將很容易沿背部胸壁傳導(dǎo)到胸膜及被壓縮變實(shí)之肺臟,反易造成胸膜肺心等內(nèi)臟損傷,安全系數(shù)較小。

2、掌根與皮膚成60°角時(shí)推按較90°垂直下壓復(fù)位效果要好,因胸椎后關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)面呈冠狀面,前后重疊排列,且棘突向尾端傾斜互呈疊瓦狀覆蓋,若垂直下壓,反使錯(cuò)位之胸椎小關(guān)節(jié)面互相緊貼,不利于復(fù)位成功。

3、如有牽引床或助手協(xié)助,使椎體關(guān)節(jié)處于拉伸展開(kāi)狀態(tài),則復(fù)位效果更好。

二．俯臥反向推按法：

〔一體位：俯臥,雙臂置于體側(cè),醫(yī)者站于床旁一側(cè)。

〔二手法：

1．醫(yī)者雙掌根分別置于錯(cuò)位胸椎兩側(cè)相當(dāng)于小關(guān)節(jié)之部位,指尖分別指向頭端與尾端。令患者深吸氣后憋住,醫(yī)者雙掌根與皮膚成60‘角,瞬間用力向<頭側(cè)>上方及<尾側(cè)>下方反向頓挫按壓,此時(shí)可聞后小關(guān)節(jié)<也包括胸—肋關(guān)節(jié)與肋—椎關(guān)節(jié)>復(fù)位響聲,術(shù)畢。

2．按照上述手法,自胸椎上端依次有節(jié)奏地向下端按壓,或自下向上逆向按壓。

三．仰臥對(duì)沖法

〔一體位：患者仰臥,雙手交叉用力抱住雙肩或上臂<起固定肩關(guān)節(jié)及保護(hù)胸廓的作用>。

〔二手法：醫(yī)者立于患者一側(cè),近患者頭端之手手握空拳,掌心向上,墊于患者背后需復(fù)位之椎體棘突之下；前胸頂住患者肘部,另一手抱握住患者對(duì)側(cè)肩部,上身前傾,將體重通過(guò)前胸及上肢壓于患者肘臂之上。令患者深吸一口氣,然后憋住氣,醫(yī)者通過(guò)患者肘臂用力向下彈壓,并與墊于患者背部之手,形成雙手瞬間對(duì)沖復(fù)位力量,此時(shí)即可聞及復(fù)位響聲,手下亦有椎體復(fù)位之滑動(dòng)感,手法即告成功。也可按上法沿整個(gè)胸椎自上而下有節(jié)奏地邊對(duì)沖彈壓復(fù)位,邊移動(dòng)背后之空拳,使整個(gè)胸椎得到整體調(diào)蹩。

〔三說(shuō)明：

1、此法主要借助于醫(yī)者上身體重及在上之手用巧力彈壓,通過(guò)患者上肢的杠桿作用,將下壓力量對(duì)稱地由患者雙肘部→上臂→肩胛骨→背部胸壁→錯(cuò)位椎體,進(jìn)行鏈?zhǔn)絺鲗?dǎo)。而墊于患者背部之手作為支點(diǎn),并形成反作用力,兩手之作用力瞬間交匯于錯(cuò)位之椎體,即可達(dá)到復(fù)位之目的。

2、令患者雙手用力抱肩,其目的有二：一是為了固定肩關(guān)節(jié),不讓其滑動(dòng),使自由上肢與上肢帶形成一個(gè)杠桿整體,便于力之有效傳導(dǎo),以達(dá)到椎體；二是依靠患者雙手用力自我保護(hù),防止醫(yī)者用力下壓時(shí)損傷肩關(guān)節(jié)而引起疼痛。

3、此法醫(yī)者勞動(dòng)強(qiáng)度大,比較辛苦,但復(fù)位效果確實(shí)可靠<較其他方法成功率更高>。無(wú)論對(duì)于何種類型、何種方向的移位均有效。〔以不變應(yīng)萬(wàn)變也

四．坐位扳肩法

體位：患者坐于凳子前緣<或騎跨于窄條凳上>,醫(yī)者站于患者前面,兩腿夾住患者雙膝,以固定患者骨盆。

〔二手法：醫(yī)者兩手掌分別置于患者兩肩之前方及后方,所需復(fù)位之患椎,由低頭／彎腰的角度來(lái)定點(diǎn),患者采取自然呼吸,然后,醫(yī)者雙手協(xié)調(diào)一致地順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)患者肩部,待身體旋轉(zhuǎn)達(dá)最大限度時(shí),再用力瞬間頓挫扳旋一下,即可聽(tīng)到錯(cuò)位關(guān)節(jié)復(fù)位聲響,同樣手法再反方向扳推一下,手法即告成功。說(shuō)明：

1．病變胸椎復(fù)位時(shí)的定點(diǎn)可由低頭及彎腰度數(shù)來(lái)決定。一般規(guī)律是：位置越高,彎腰／低頭度數(shù)越小；位置越低,彎腰度數(shù)越大,并可以肉眼觀察軀體旋轉(zhuǎn)螺紋與正中線交叉處來(lái)定點(diǎn),同時(shí)以拇指觸摸棘上韌帶張力變化來(lái)判斷定點(diǎn)。

2、此法方便易行,只需1人操作,不需助手,且不受場(chǎng)地條件限制。

3、若患者體胖,或醫(yī)者力量較小,可將患者一肩頂于醫(yī)者胸前作為支點(diǎn),兩手合抱于另一肩腋下作為力點(diǎn),進(jìn)行反向扳旋復(fù)位。

五．改良膝頂法

體位：患者取坐位。背向醫(yī)者。

手法：醫(yī)者立于患者身后,雙手分別穿過(guò)患者兩腋下,手掌鉤抱于兩肩前,患者雙臂自然下垂,或兩手輕輕對(duì)握于胸前,上身后仰60‘,醫(yī)者右膝頂住患椎棘突,令患者深吸氣后屏住氣,醫(yī)者兩手將患者雙肩及胸廓向后上方呈60‘提拉,同時(shí)右膝稍用力向前方頂壓,?？陕劶绊懧?復(fù)位成功。

〔三說(shuō)明：

"膝頂法"早已在臨床廣泛使用,但實(shí)踐中尚存在某些不足,因此作者對(duì)其進(jìn)行了一定改進(jìn),主要在以下幾個(gè)方面：

1．流行手法多采患者雙手十指交叉于頸后,醫(yī)者將患者雙肘部垂直后拉之方法。本人將其改為患者雙上肢下垂或兩手交叉于胸前,術(shù)者穿過(guò)腋下抱住肩前部再向后上方呈60°角提拉。前者的弊端是,當(dāng)雙手置頸后時(shí),上肢處于后伸狀態(tài),兩肩胛骨處于內(nèi)收內(nèi)旋位而互相靠攏,脊柱中央將形成一條"背溝",加上背肌處于緊張收縮狀態(tài),此時(shí)胸椎被掩蓋和保護(hù)于溝中,膝蓋難以直接接觸移位椎體,復(fù)位不易成功；而且向后拉伸上肢,易損傷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織,患者往往易感到疼痛。經(jīng)改良后,患者背肌放松,胸椎暴露充分,直接與醫(yī)者膝部接觸。復(fù)位易于成功,且患者不會(huì)感到肩部痛。

2．患者上身后仰60’靠于醫(yī)者膝部,醫(yī)者再向后上方呈60‘角提拉雙肩和胸廓,這樣使患部胸椎小關(guān)節(jié)處于拉伸展開(kāi)和一定程度失穩(wěn)狀態(tài),符合力學(xué)方向,復(fù)位易于成功。

3．令患者吸氣及憋氣,目的為不傷及胸膜及肺部,理由已如前述。

六．槌擊法

對(duì)于有明顯側(cè)方移位之個(gè)別胸椎,而應(yīng)用上述幾種手法仍未能復(fù)位時(shí),可用槌擊法進(jìn)一步補(bǔ)充矯正。．

方法：以左手拇指指腹抵住側(cè)凸方之棘突側(cè)板,右手以橡皮叩診縋輕輕敲擊拇指指甲,指下可感到棘突滑動(dòng),或以特別圓頭小棒代替拇指,置于棘突側(cè)方,再以小縋敲擊木棒另一端,使椎體偏歪得以糾正。骨傷科跟師筆記腰椎復(fù)位手法腰椎復(fù)位手法有數(shù)十種,各具特色,且均有效。但扈全德認(rèn)為手法應(yīng)力求精煉準(zhǔn)確、高效輕巧,務(wù)求實(shí)用,而不宜過(guò)于繁雜,更不必?cái)[花架子。盡可能不依賴助手或牽引器械等特殊設(shè)備。一．側(cè)臥斜扳法：<最常用>

〔一體位：

患側(cè)在上,上半身側(cè)臥,雙下肢伸直,臀部以下前傾呈俯臥狀,腹部貼于床面,醫(yī)者立于床邊。面向患者。

手法：醫(yī)者左手從患者腋下穿過(guò),前臂抵于胸大肌肌腱部,手掌抵于背部作為支點(diǎn)以固定上身。<為防止患者肩關(guān)節(jié)疼痛,還可令患者雙手抱住醫(yī)者上臂>。醫(yī)者右手前臂平放置于患者臀部,上身前傾,將體重通過(guò)上肢壓于其上；左手引患者上半身略后仰,右手將臀部向下按壓,使患者整個(gè)身體呈"麻花狀"縱向旋擰,當(dāng)達(dá)到最大限度時(shí),醫(yī)者雙臂借助于杠桿作用同時(shí)反向用力,頓挫按壓,此時(shí)即可聞腰椎復(fù)位響聲,手法成功。

說(shuō)明：

1．此法可借助腰部屈曲程度來(lái)決定需要復(fù)位腰推節(jié)段之高低,高位者腰部基本仰直,向下逐步加大屈曲弧度,即可定位。

2．有明顯隱性脊柱裂及嚴(yán)重腰椎滑脫者,禁用扭腰斜扳手法。

3．手法熟練后則不必拘泥于節(jié)段定位,無(wú)論上下段均可一次成功。

4．健側(cè)需同法調(diào)整,以達(dá)到雙側(cè)力學(xué)平衡。

5．針刀松解后再手法復(fù)位,效果會(huì)更好。二．抱腋轉(zhuǎn)腰法

〔一體位：患者坐位,助手在前扶住患者兩側(cè)髂前上棘或大腿外側(cè)根部以固定骨盆。

〔二手法：醫(yī)者從后方穿過(guò)腋下抱住?雙肩,令患者上身后仰,醫(yī)者在拉伸牽引狀態(tài)下,以腰椎為樞鈕,將患者上半身向患側(cè)旋轉(zhuǎn),至最大限度時(shí),再用力頓挫旋扭一下,可聞及復(fù)拉聲響；同法再向?qū)?cè)旋扭一下,術(shù)畢。

〔三說(shuō)明：以上兩法適用于急性腰扭傷,小關(guān)節(jié)交鎖,腰肌勞損,腰間盤突出等所致之疼痛及腰椎偏歪錯(cuò)位,腰椎側(cè)彎等癥。前一種方法更常用,也更方便。

三．仰臥屈膝壓腹法

〔一體位:患者仰臥,臀部〔骶部墊枕,枕頭上緣與病變腰椎之下一椎體上緣平齊,患者屈髖屈膝,兩踝關(guān)節(jié)交叉,雙手重疊,置于腹部。

〔二手法：醫(yī)者站立床旁,一手扶住患者雙膝,一手扶住踝部,令患者深吸氣后憋住,醫(yī)者用力將患者雙膝向腹部彈壓3次,術(shù)畢。

四．俯臥壓骶法

〔一體位：患者俯臥,雙臂置于體側(cè),腹部墊枕,使枕頭下緣與病椎下緣平齊。

〔二手法：患者深吸氣后憋住,醫(yī)者雙前臂置于骶骨部,先震動(dòng)顫壓數(shù)次,然后借助上身體重,向下用力彈壓3次,術(shù)畢。

〔三說(shuō)明：

以上四、五兩法,適用于I°一Ⅱ°腰椎向前滑脫<滑移>而無(wú)椎弓根崩裂者<X線斜位片,"狗頸"無(wú)斷裂>。

2、患者深吸氣后屏氣,腹壓增大<猶如"皮球"充足氣,可以耐受高壓>,當(dāng)醫(yī)者瞬間用力下壓時(shí),此壓力可通過(guò)患者雙手傳導(dǎo)至膚壁,再通過(guò)腹腔內(nèi)高壓而傳遞至所需復(fù)位之患椎,但不會(huì)傷及腹腔及盆腔臟器,原理同前述胸椎復(fù)位手法。

3、無(wú)論仰臥位或俯臥位,手法復(fù)位后應(yīng)即予以腰圍固定2周以上。

4、腰椎I°一Ⅱ°滑脫者,椎體一般多無(wú)骨折,只是前后縱韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織損傷、松馳,致使椎體由于前凸剪力而向前滑移<如肥胖者重心前移,腰凸加大,剪力隨之增大>,因此手法復(fù)位之后,應(yīng)絕對(duì)臥床休息3—4周<后期可在床上功能鍛煉>,使損傷的韌帶及軟組織得以修復(fù),以鞏固腰骶椎的復(fù)位狀態(tài)。

5、若腰椎滑脫超過(guò)Ⅲ°以上,則多有